CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol.

1 ⎪ Nº 6 ⎪ 2009 47

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Noviembre 2009: Quincena 2

Hematología No es broma, chuparse el dedo disminuye el riesgo de linfoma.

Geriatría Las endoprótesis coronarias son al menos tan seguras y eficaces en octogenarios que en sujetos más
jóvenes.
Endocrinología El control estrecho de la glucemia, cuando se combina con un control estricto de la presión arterial
sí disminuye el riesgo de muerte cardiovascular y daño renal.
Infectología No sólo el manejo de metas tempranas, sino también la elección apropiada de antibióticos mejora la
supervivencia en el choque séptico.
Neurología La historia familiar de melanoma se asocia a un riesgo mayor de presentar enfermedad de Parkinson.
Ciencias básicas Tanto los hepatocitos como las células de Kupffer son responsables de la eliminación de las
plaquetas de un concentrado refrigerado antes de la transfusión.
Medicina Crítica La posición prona no es benéfica y puede establecer importantes riesgos en el manejo de
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria / edema pulmonar no cardiogénico.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y RIESGO DE

ENFERMEDAD DE PARKINSON Comentario e interpretación

Debido a cierta evidencia de la presencia de niveles
elevados de mediadores pro-inflamatorios y actividad
microglial, así como de proteínas relacionadas con
apoptosis en las regiones dopaminérgicas en cerebros
post-mortem de pacientes con enfermedad de Parkinson
(EP), los autores de este estudio se propusieron
dilucidar si las enfermedades autoinmunes (EA)
aumentan el riesgo de desarrollar EP en un estudio
poblacional danés de casos y controles.
Hechos
Los resultados de este estudio no soportan la hipótesis
de que las EA aumenten el riesgo de desarrollar EP. La
disminución del riesgo observado en pacientes con AR
puede deberse a los sesgos que imponen, por ejemplo,
los síntomas de la AR y que pueden enmascarar a la EP,
o bien, a que el tratamiento prolongado con anti-
inflamatorios tenga una papel protector. La controversia
respecto a si la inflamación en el cerebro de pacientes
con EP es causa o efecto de la propia enfermedad es una
asignatura pendiente con implicaciones pronósticas y
terapéuticas importantes.

Un total de 13,695 pacientes con diagnostico de EP
idiopático, registrados en el Hospital Nacional Danés
durante 1986-2006, fueron comparados y pareados por
año de nacimiento y sexo en una relación de 1:5 con
población general seleccionada al azar y que estuviese
viva al momento del diagnostico de EP. El principal
parámetro fue el diagnostico de 1 de 32 EA cinco años o
más antes de la fecha de registro, divididas en 3
categorías: A) auto-anticuerpos detectables y afección
sistémica, B) auto-anticuerpos detectables y afección
orgánica y C) auto-anticuerpos no detectables.
No se observó asociación entre enfermedades
autoinmunes y riesgo de desarrollar EP (OR: 0.96, IC al
95%: 0.85-1.08). Solamente en los pacientes de la
categoría A con artritis reumatoide (AR), se observó
disminución del 30% en el riesgo para desarrollar EP.
Revisor: Dr. Jorge Manuel Navarro Bonnet
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Rugbjerg K, et al. Autoimmune disease and risk for Parkinson
disease: A population-based case-control study. Neurology.
2009;73:1462-8.
RIESGO DE ARRITMIAS AURICULARES
CON EL USO DE CORTICOIDES
Los corticosteroides tienen un amplio rango de efectos
adversos, sobre todo con uso de dosis altas, y se ha
reportado que aumentan el riesgo de infartos, EVC, e
insuficiencia cardíaca, deteriorando el perfil de riesgo
cardiovascular por aterosclerosis, hipertensión o
dislipidemia, entre otros. Por otra parte, la fibrilación

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

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auricular (FA) se asocia a un aumento de 3 a 4 veces
más el riesgo de EVC, empeorando su pronóstico, y hay
reportes sobre que el uso de los corticosteroides
aumenta el riesgo de padecer FA, incluso en estudios de
casos y controles, pero con resultados cuestionables.
Hechos
Se realizó un estudio poblacional de casos y controles en
Dinamarca, con 20,221 pacientes con diagnóstico
incidental de FA o flutter, de ellos >6% (1,288) eran
usuarios actuales de corticosteroides (<60 días) y >11%
(2,375) usuarios a largo plazo (>60 días), en su mayoría
prednisolona. Un total de 35% de los casos tenían
diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular, y sólo
18.5% de los controles. Con análisis de regresión
logística se calculó que el uso actual de corticosteroides
se asoció a un odds ratio (OR, razón de momios, una
medida de riesgo relativo) de hospitalización por FA o
flutter de 1.92 (IC al 95%: 1.79-2.06), en todos los
grupos de edades, excepto en los menores de 50 años.
En los que ya tenían diagnóstico previo de FA o flutter,
el OR fue de 1.6 (IC al 95% 1.43-1.78). El uso a largo
plazo no implicó mayor riesgo que los controles (OR:
1.0, IC al 95%: 0.96-1.06). El aumento de riesgo persistió
aún después de ajustarse los resultados a edad, género,
comorbilidades, hospitalizaciones y cardioversión.
Comentario e interpretación
Los resultados no se pueden tomar como rotundos,
siendo este un estudio de casos y controles, basado en
registros nacionales, con sesgos probables de errores en
registro de diagnósticos o indicaciones terapéuticas,
adherencia a la prescripción, etc. El mejor para valorar
el efecto de un fármaco es uno de diseño experimental,
controlado, a doble ciego, prospectivo y aleatorizado. Y
no hay una teoría que explique por qué el riesgo
aumenta solamente con el uso reciente, ya que hasta
ahora se atribuía el riesgo aumentado a los efectos
cardiovasculares como dislipidemia, hipertensión,
disglucemia, etc., pero a largo plazo.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Christiansen CF. Glucocorticoid use and risk of atrial
fibrillation or flutter: a population-based, case-control study.
Arch Intern Med. 2009;169:1677-83.
ES EL HÍGADO EL ÓRGANO RESPONSABLE DE LA ELIMINACIÓN
DE PLAQUETAS REFRIGERADAS
A pesar de los notables avances en medicina
transfusional desde su introducción en la práctica clínica
en la década de 1950, permanece sin ser resuelto un
importante problema: los concentrados de plaquetas no
pueden ser almacenados en refrigeración ya que este
proceso acorta importantemente su vida media una vez
transfundidas. Por otro lado, se tiene estimado que la
posibilidad de transmitir agentes infecciosos mediante
una transfusión de plaquetas sin refrigerar es unas 50
veces el riesgo que impone un paquete globular
48
refrigerado. Así, la vida de almacenamiento de un
concentrado de plaquetas (en realidad, plasma rico en
plaquetas) no refrigerado en banco de sangre es de
máximo 5 días después de la donación (un mayor
periodo eleva el riesgo de sepsis postransfusional). Esta
limitación impone un reto en la práctica clínica, pues de
no ser empleados los concentrados plaquetarios casi
inmediatamente después de su donación, éstos son
desechados, provocando escasez de este recurso en el
hospital. Por lo tanto, el conocimiento de los
mecanismos que median la eliminación in vivo de
plaquetas refrigeradas podría conducir eventualmente a
la creación de una estrategia para contrarrestarlo,
permitiendo así almacenar por más tiempo concentrados
plaquetarios y disminuir los tan problemáticos periodos
de carencia de plaquetas en bancos de sangre donde la
donación no es continua o es menor a la demanda. En
este estudio, investigadores norteamericanos, suecos y
daneses se propusieron a estudiar el órgano, células y
moléculas que intervienen en la destrucción in vivo de
plaquetas refrigeradas.
Hechos
En un modelo murino se confirmaron observaciones
previas (del mismo grupo) de que las plaquetas
refrigeradas a 0ºC por ≤4 h sobreexpresan grupos de
glicanos (β-N-acetilglucosamina) presentes en GPIb y el
factor de von Willebrand y son reconocidos por las
integrinas β2 presentes en las células de Kupffer
(macrófagos hepáticos). En este estudio
específicamente se descubrió que, cuando las plaquetas
son refrigeradas a 4ºC por ≥48 h, sorprendentemente,
los glicanos sobreexpresados en la superficie de las
plaquetas son reconocidos también por los hepatocitos,
mediante el receptor de asialoglicoproteína de Ashwell-
Morell. Así, macrófagos y hepatocitos destruyen a las
plaquetas refrigeradas simplemente porque éstas
sobreexpresan glicanos en su superficie (las plaquetas
frescas, no refrigeradas, no las sobreexpresan),
fenómeno que de alguna manera es provocado por el
enfriamiento.
Comentario e interpretación
Ahora que ya se conoce el mecanismo principal que
media la destrucción de las plaquetas refrigeradas que
son transfundidas, quizá sea posible eventualmente
someter los concentrados de plaquetas a procesos que
eliminen los glicanos de la superficie plaquetaria,
permitiendo así su almacenamiento por largos periodos
a temperaturas bajas, con el fin de disminuir el riego de
infecciones y aumentar la disponibilidad de
concentrados plaquetarios para su uso clínico.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Rumjantseva V, et al. Dual roles for hepatic lectin receptors in
the clearance of chilled platelets. Nat Med. 2009;15:1273-80.
SEGURIDAD Y EFICACIA DEL EMPLEO DE STENS
INTRACORONARIOS MEDICADOS EN EL PACIENTE
OCTOGENARIO
CyM
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El uso de endoprótesis coronarias medicadas no ha sido
muy estudiado en pacientes octogenarios porque se cree
que pueden presentar más efectos secundarios y
complicaciones a largo plazo. En este estudio se incluye
a pacientes mayores de 80 años remitidos al laboratorio
de hemodinámia para coronariografía por sospecha de
cardiopatía isquémica entre marzo de 2002 y noviembre
del 2006, se trataron con endoprótesis coronarias 176
octogenarios (90 con endoprótesis medicadas y 86 con
endoprótesis convencionales). La elección del tipo de
intervensionismo y el tipo de endoprótesis fue por el
intervencionista responsable. Se realizó un seguimiento
telefónico.
Hechos
Los pacientes tratados con endoprótesis medicadas
presentaron significativamente mayor número de vasos
dañados (2.28 ± 0.85 vs. 1.87 ± 0.87; p=0.002),
enfermedad de multivasos (79% vs. 59%; p=0.005),
tratamiento del tronco común (20% vs. 1%; p<0.0005),
número de vasos tratados (1.74 ± 0.79 vs. 1.17 ± 0.47;
p<0.0005), mayor longitud (26.6 ± 6.7 vs. 16.6 ± 4.9
mm; p<0.0005) y menor diámetro (2.91 ± 0.4 vs. 3.04 ±
0.4 mm; p=0.049), de las lesiones tratadas. Se obtuvo un
seguimiento medio de 26.3 ± 12.9 meses (el 98.3% de los
pacientes). Tras ajustar el resto de las variables y la
probabilidad de recibir endoprótesis medicadas
(propensity score), el tipo de endoprótesis recibida no
se asoció a distinta mortalidad ni presentación de
eventos clínicos adversos al año de seguimiento.
Comentario e interpretación
Se trata de un estudio retrospectivo, observacional de
una cohorte histórica de pacientes. La edad avanzada no
se ha asociado en ningún estudio a un mayor riesgo de
trombosis de la endoprótesis. Aun con eventos
angiográficos más desfavorables no se encontraron
diferencias significativas en la mortalidad, trombosis de
la endoprótesis y eventos relacionados con la muerte. El
empleo de endoprótesis medicadas en pacientes
octogenarios con un perfil angiográfico muy
desfavorable puede ser tan seguro y eficaz como el de la
endoprótesis convencional en pacientes con lesiones
coronarias de menor riesgo. ¿Por qué negar el empleo de
endoprótesis medicadas al paciente octogenario?
Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera
Kurella M, et al. Functional Status of Elderly Adults before and
after Initiation of Dialysis. N Engl J Med. 2009;361:1539-47.
EFECTO DE LA POSICIÓN PRONA EN PULMÓN DE CHOQUE
La base de protección pulmonar y optimización de la
oxigenación para los pacientes críticos en estado de
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA,
edema pulmonar no cardiogénico, pulmón de choque,
etc.) son un volumen corriente bajo y PEEP
suficientemente alta para un reclutamiento alveolar
CIENCIA Y MEDICINA
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adecuado, e incluso algunos recomiendan la posición
prona intermitente, siendo ésta última maniobra en la
que hay mas controversia por la discrepancia entre los
estudios existentes, incluso prospectivos, en cuanto a
mortalidad.
Hechos
A 342 adultos con SIRA moderado y severo [índice de
Kirby (cociente PaO2/FiO2) >100 y <100,
respectivamente] en centros de Italia y España, se les
aleatorizó a posicionamiento prono por 20 horas/día
(n=168) o supino (n=174) con rescate de prono en casos
de hipoxemia severa durante la ventilación mecánica.
Analizándose la mortalidad por cualquier causa,
disfunción orgánica y complicaciones. A pesar de que el
Kirby fue mejor (230 vs. 192, a los 7 días), la
disminución de mortalidad en el grupo prono no alcanzó
a ser significativa (RR: 0.97, p=0.72), ni a 28 días o 6
meses, sin diferencias en disminución de
días/ventilador, severidad de disfunción orgánica
[valorada por SOFA (Sepsis-related Organ Faliure
Assessment)], o estancia en terapia intensiva,
independientemente de la severidad de hipoxemia. Un
94% del grupo prono presentó al menos una
complicación relacionado al procedimiento, comparado
con 74% del grupo supino (p<0.001), siendo las más
comunes mayor necesidad de sedación/relajación (68%),
inestabilidad hemodinámica (63%) y desaturación
transitoria (57%), con extubación accidental del (7%).
Comentarios e interpretación
El diseño de este estudio superó las limitantes de los
previos, como la falta de estandarización de la terapia
ventilatoria, poco tiempo de exposición a la pronación,
el retraso de iniciar prono al diagnóstico de SIRA y el
bajo grado de severidad en los pacientes incluidos. A
pesar de esto no se pudo demostrar mejoría en
mortalidad en ningún subgrupo de análisis. Por lo que se
puede concluir que esta maniobra no es benéfica de
forma rutinaria, sólo podría utilizarse en pacientes
selectos, con hipoxemia muy severa, valorando el
riesgo/beneficio, por la tasa de complicaciones,
tomando en cuenta los recursos de infraestructura
locales (camas rotacionales, dispositivos especiales de
sujeción de cánulas, etc.) y sobre todo personal
capacitado.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Taccone P, et al. Prone Positioning in Patients With Moderate
and Severe Acute Respiratory Distress Syndrome: A
Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;302:1977-84.
EFECTOS COMBINADOS DEL MANEJO DE LA HAS Y EL
CONTROL DE GLUCOSA SOBRE LAS COMPLICACIONES
VASCULARES EN DM2
(UN ANÁLISIS DEL ESTUDIO ADVANCE)
Recientemente el estudio ADVANCE estudió a 11,140
pacientes con DM tipo 2 demostrando por separado los
beneficios del control de la presión arterial y el control
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intensivo de la glucosa después de 5 años de
seguimiento. En este reporte se presenta un nuevo
análisis que explora la combinación de estos dos
regímenes y su impacto sumado e independiente en las
complicaciones micro y macrovasculares en DM después
de 4.3 años de seguimiento.
Hechos
Se trató de un estudio multicéntrico, aleatorizado con
perindopril-indapamida contra placebo (doble ciego) y
control intensivo de glucosa con un régimen con
glicazida (objetivo HbA1c: 6.5%) contra control de
glucosa intensivo en 11,140 participantes con DM tipo 2.
Los resultados primarios estudiados fueron las
complicaciones macrovasculares (mortalidad
cardiovascular, infarto al miocardio e infarto cerebral
y microvasculares (nefropatía nueva o empeoramiento
de la misma y retinopatía). Las secundarias fueron
muerte por todas las causas. Se reportaron eventos
anuales y riesgos juntos y por separado durante un
promedio de 4.3 años. El resultado de la combinación de
estas dos estrategias de intervención fue sobre todo
significativo para protección renal en donde se observó
que comparado con ninguna intervención la combinación
disminuyó el riesgo de progresión de la nefropatía en un
33% (p=0.005), inicio de macroalbuminuria en un 54%
(p=0.0001) e inicio de microalbuminuria en un 26%
(p=0.0001). El tratamiento combinado se asoció a un
18% de reducción en el riesgo de mortalidad por todas
las causas.
Comentario e interpretación
El estudio ADVANCE ha demostrado que una intervención
combinada de control de presión arterial y control
intensivo de glucosa ha resultado en reducciones
substanciales en la mayoría de los eventos renales y las
causas de mortalidad (no así el sólo control intensivo de
glucosa). Los efectos de las dos intervenciones fueron
aditivos en beneficio de los eventos renales. Este
estudio aporta más evidencia de que el manejo
multifactorial de la DM tipo 2 debe incorporar el
control de rutina de la presión arterial y control más
intensivo de la glucosa para reducir las secuelas clínicas
adversas en individuos con DM tipo 2 establecida.
Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz
Zoungas S, et al. Combined effects of routine blood pressure
lowering and intensive glucose control on macrovascular and
microvascular outcomes in patients With Type 2 diabetes. New
results from the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2009;32:2068-
74.
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORILES DURANTE LA
HIPOTERMIA POSTERIOR A RCP
El pronóstico neurológico en pacientes que reciben
resucitación cardiopulmonar (RCP) ha sido objeto de
estudio en las últimas décadas. Actualmente las guías de
tratamiento incluyen la inducción de hipotermia leve
(32-34 °C) acompañada casi siempre de administración
50 CyM
de sedantes, dificultando la valoración neurológica. Este
estudio intentó probar la hipótesis de que la ausencia
bilateral de respuestas corticales en los potenciales
evocados somatosensoriales (SSEP, por sus siglas en
inglés) del nervio mediano 24 h después de recibir RCP
se relaciona invariablemente con un mal pronóstico
neurológico (definido como muerte o estado
vegetativo). Esto con la intención de normar la conducta
terapéutica en estos pacientes.
Hechos
Entre julio de 2006 y abril de 2008 se incluyeron a 75
pacientes. Los SSEP se realizaron en hipotermia con un
rango de 20 h después de recibir RCP. En pacientes que
permanecieron comatosos después de eutermia se
realizaron nuevamente. Se valoró el estado neurológico
30 días después de la admisión. En 17% la respuesta
durante la hipotermia estuvo ausente, y aunque sólo en
algunos fue posible repetirlos en eutermia, el resultado
no cambió, obteniendo un valor predictivo positivo
(VPP) para la ausencia de actividad durante los SSEP de
1.00 (IC al 95%: 0.70-1.00) y mostrando un mal
pronóstico neurológico con un VPP de 1.00 (IC al 95%:
0.77-1.00). Los resultados muestran que la ausencia
bilateral de respuesta cortical a la estimulación del
nervio mediano en hipotermia es un factor de mal
pronóstico neurológico confiable, aún después de
inducir la eutermia.
Comentario e interpretación
Dada la facilidad para realizar los SSEP y suponiendo que
todo hospital de tercer nivel cuenta con el equipo
necesario, este procedimiento se postula como la mejor
opción en todo paciente que sobrevive a RCP,
considerando su accesibilidad, superioridad y
especificidad pronóstica sobre cualquier otro estudio.
No sólo resulta útil para el personal médico, facilitando
la toma de decisiones en cuanto al intervencionismo en
este tipo de pacientes cuyo pronóstico era incierto
previo al empleo de esta herramienta, lo es también
para los familiares del afectado, pues en menos de 24 h
posteriores a las maniobras de RCP podrán conocer de
forma más precisa el estado del paciente y predecir el
desenlace, disminuyendo así la incertidumbre.
Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González
Dr. Hugo Ceja Moreno
Bouwes A, et al. Somatosensory evoked potentials during mild
hypothermia after cardiopulmonary resucitation. Neurology.
2009;73;1457-61.
“El pensamiento es como nunca el capital más
preciado por el individuo y la sociedad”
E. Morin
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TMP/SMX PREVIENE ITU EN NIÑOS SUSCEPTIBLES
Las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan a 2% de
los niños y 8% de niñas menores de 7 años, algunos de
ellos con secuelas importantes, como el daño renal
irreversible. Durante mucho tiempo se han utilizado
antibióticos como profilaxis diaria, pero hacía falta un
estudio bien diseñado, a largo plazo, que demostrara la
eficacia de esta práctica.
Hechos
En este estudio australiano multicéntrico se estudiaron
a 576 niños con ITU sintomática y cultivos positivos. De
ellos, 42% tenían reflujo vesicoureteral. Posterior a
recibir tratamiento, se aleatorizaron 2 grupos:
Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) vs. placebo,
por los siguientes 12 meses; retirando la profilaxis al
presentarse otra ITU. Se analizó la tasa de ITU en los
siguientes 12 meses, y como putos secundarios ITU con
fiebre, hospitalización por ITU, hospitalizaciones por
otra causa, uso de antibióticos por otra causa y
deterioro de la corteza renal por gammagrama; con sub-
análisis de grupo en enfermedad por reflujo
vesicoureteral (ERVU). El grupo de TMP/SMX presentó
significativamente menos ITUs que el grupo placebo
(13% vs. 19% p=0.02). Aunque hubo pocos con
empeoramiento funcional en el gammagrama, no hubo
diferencias significativas entre ambos grupos. La
profilaxis resultó más efectiva en aquellos con ERVU
severa.
Comentario e interpretación
TMP/SMX parece reducir la incidencia de ITU en niños en
6%. Parece ser más efectivo en los primeros 6 meses de
vida. Aunque el estudio tiene limitantes como pocos
niños circuncidados (4%), no incluye niños con
bacteriurias y se limita a flora bacteriana de un país
desarrollado. En conclusión, se recomienda tratar a los
niños susceptibles de tener secuelas como son: niñas, y
casos de ERVU e ITU repetitivas, no así en el niño
debutante. Decidir profilaxis con base en los efectos
adversos del medicamento y la susceptibilidad a ITU por
otras bacterias que adquiere el hospedero al utilizar
este medicamento parece ser un verdadero reto para el
clínico antes de iniciar TMP/SMX como profilaxis.
Revisor: Jonathan Samuel Chávez Iñiguez
Craig JC, et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary
tract infection in children. N Engl J Med. 2009;361:1748-59.
CHOQUE SÉPTICO Y ANTIBIOTICOTERAPIA INAPROPIADA
INICIAL… ¿MAYOR MORTALIDAD?
Además de cumplir las metas tempranas establecidas
(presión venosa central 8-12mmHg, presión arterial
media >65mmHg, diuresis >0.5mL/K/h, saturación
venosa central >70%, hematocrito >30%, saturación
arterial >93%) en el choque séptico, el iniciar con una
antibioticoterapia apropiada es fundamental, por lo que
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 6 ⎪ 2009 51
un grupo de investigadores canadienses,
estadounidenses y árabes, realizaron un estudio
retrospectivo multicéntrico en el que evaluaron el
impacto en la mortalidad con la selección inadecuada de
antibióticos.
Hechos
Incluídos cerca de 6,000 pacientes con diagnóstico de
choque séptico, se definió "terapia apropiada" si ésta
tenía actividad in vitro para él o los patógenos aislados,
o en casos de cultivos negativos si se apegaba a las guías
internacionales y modificadas a la flora local, así como
iniciarla al presentar hipotensión arterial o 6 h después
de la administración del primer antibiótico empírico. De
no cumplir estos criterios, considerándose
“inapropiada”. El 82% de los casos tuvo infecciones
documentadas con cultivos positivos y en 71% se
identificó el patógeno. En el 80% de los casos se inició
con una antibioticoterapia apropiada, la sobrevida con
ésta fue de 52% vs. 10% con la inapropiada [(OR (razón
de momios): 9.45, IC al 95%: 7.74-11.54; p<0.001)]. Al
análisis multivariado, ajustando las comorbilidades
grados de severidad del choque séptico (APACHEII), uso
de vasopresores y otras variables, persistió la asociación
con mayor mortalidad, y la antibioticoterapia
inapropiada fue una de las variables más significativas
(OR: 8.99, IC al 95%: 6.60-12.23; p<0.0001).
Comentario e interpretación
A pesar de las limitantes de ser un estudio
retrospectivo, se demuestra claramente que además de
cumplir las metas tempranas en el choque séptico
debemos iniciar adecuada y tempranamente la
antibioticoterapia, ya que es claro que si es inapropiada
se reduce la sobrevida en casi 5 veces más. Es
importante comenzar con antibióticos de amplio
espectro (según las guías internacionales), de acuerdo al
origen de la infección, sin embargo es más importante
tratar de aislar él o los patógenos causantes y así
continuar o cambiar de antibióticos de acuerdo a su
sensibilidad.
Revisor: Juan Manuel Aldana Ledesma
Kumar A, et al. Initiation of Inappropriate Antimicrobial
Therapy Results in a Fivefold Reduction of Survival in Human
Septic Shock. CHEST 2009;136:1237–48.
AUMENTA EL RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL CON NIVELES
SÉRICOS "NORMALES BAJOS" DE PROTEÍNA C
Actualmente está bien establecido el papel causal de la
deficiencia de proteína C (no confundir con la proteína
C reactiva) y el incremento del riesgo, con niveles
bajos, para el desarrollo de tromboembolismo venoso,
sin embargo, permanece incierto si un nivel normal bajo
(no en rangos de deficiencia) incrementa el riesgo de
aterotrombosis.
Hechos
residentes-hcg.org
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52 residentes-hcg.org
En un periodo de seguimiento de 16.9 años, incluyendo
13,879 pacientes (de Japón y Estados Unidos) con
niveles de proteína C en límites inferiores, sin
enfermedad cardiovascular previa; se documentaron 613
eventos isquémicos cerebrales (EVC) y 1257 síndromes
coronarios en personas de 45 a 64 años. Los niveles más
bajos se registraron en hombres jóvenes,
afroamericanos y fumadores; un nivel menos bajo en
hipertensos, diabéticos, con dislipidemia y niveles de
fibrinógeno ó factor de von Willebrand (FvW) bajos. La
proteína C fue inversamente, pero no linealmente,
asociada con mayor incidencia (1.5 veces) de EVC
cardioembólico y no lacunar; no multiplicado por sexo,
raza ó edad, y puede contribuir al embolismo
paradójico. Pero hubo un leve sinergismo con
hipertensión y bajos niveles de FvW. No se encontró
asociación con EVC lacunar ni síndromes coronarios
después del ajuste con dislipidemia, pero podría ser un
factor de riesgo sinérgico, sugiriendo un rol patogénico
para la formación del trombo en grandes arterias y el
corazón.
Comentario e interpretación
Ningún estudio previo había alcanzado la evidencia ni el
poder estadístico suficiente para demostrar que el bajo
nivel de proteína C (no en rangos “patológicos
deficientes”), es un factor de riesgo para trombosis
arterial. La incidencia podría ser mayor, ya que sólo se
evaluó cuantitativamente y no funcionalmente.
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Folsom AR, et al. Low protein C and incidence of ischemic
stroke and coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study. J Thromb Haemost. 2009;7:1771-8.
HISTORIA FAMILIAR DE MELANOMA Y RIESGO DE
ENFERMEDAD DE PARKINSON
La comorbilidad entre enfermedad de parkinson (EP) y
melanoma ha sido reportada en múltiples estudios. Se
ha planteado la posibilidad de la intervención de
mecanismos genéticos, si esto fuera cierto, podría
existir una relación con historia familiar de melanoma
(HFM) y EP, independientemente de los factores
ambientales.
Hechos
Neurólogos estadounidenses examinaron de manera
prospectiva la asociación entre HFM y EP en 157,036
personas sin diagnóstico de EP que participaron en 2
cohortes de EUA: el Estudio de Seguimiento de
Profesionales de la Salud y el Estudio de la Salud de
Enfermeras (HFPS y NHS, respectivamente, por sus siglas
en inglés). Durante 14-20 años de seguimiento,
identificaron una incidencia de 616 casos de EP. La HFM
en un pariente de primer grado fue asociada con mayor
riesgo de EP (Riesgo Relativo multivarado = 1.85;
p=0.004) posterior a ajuste de tabaquismo, etnicidad,
consumo de cafeína y otras covariables. No se
observaron asociaciones significativas entre historia
52
familiar de cáncer colorrectal, pulmonar, prostático o
mamario y riesgo de EP. Las interacciones entre HFM y
edad, tabaquismo o consumo de cafeína, no fueron
significativas. Un análisis de subgrupo de acuerdo a
estos factores generó resultados similares.
Comentario e interpretación
El estudio confirma la sospecha ya antes reportada entre
HFM y EP. La información obtenida proviene de bases de
datos adecuadamente estructuradas, con cohortes y
seguimiento significativos. Presenta 2 importantes
sesgos, siendo el primero, la información fue obtenida
solamente de personal de salud, que podría ser
beneficioso en cuanto al reporte fidedigno de las
comorbilidades, y el segundo, que más del 90% de la
población en estudio era de raza caucásica, lo cual
puede modificar el impacto real de la variable
mulitetnicidad e incrementar la incidencia de HFM. De
manera importante, se reportan resultados que
descartan su relación con EP, como fueron las variables
de índice de masa corporal, tabaquismo, etnicidad, uso
de antiinflamatorios no esteroideos, consumo de
cafeína, lactosa o alcohol. La relación de factores de
riesgo conocidos para HFM como ser caucásico, pelirrojo
y antecedente de quemaduras solares, fueron
confirmados también, pero no relacionados como
factores de riesgo independientes para EP,
exclusivamente. Existe información sobre polimorfismos
relacionados con la comorbilidad en estudio que podrían
ser en un futuro de utilidad para el entendimiento de
dichas entidades patológicas y estrategias terapéuticas
novedosas.
Revisor: Dr. Luis Roberto Rodríguez Rubio
Gao, et al. Family History of Melanoma and Parkinson Disease
Risk. Neurology. 2009;73:1286-91.
CHUPARSE EL DEDO DISMINUYE EL RIESGO DE LINFOMA
El linfoma de Hodgkin (LH) en los adultos jóvenes (LHAJ)
tiene una menor incidencia en familias grandes, de
menor nivel socioeconómico y con niños atendidos en
guarderías. Estos factores parecen estar relacionados
con la exposición temprana a agentes infecciosos
ubicuos por la vía fecal-oral u oral-oral (como chuparse
el dedo).
Hechos
Se estudiaron 203 casos de pacientes con LH (biopsias
revisadas por un solo patólogo) que tuvieran un gemelo
sano, ya que tienen un genoma y nivel socioeconómico
similar, pero interacciones independientes con el medio
ambiente. Se realizó un cuestionario al gemelo,
paciente (solo 15% estaban vivos), padres y otro
familiar, sobre las conductas infantiles orales como
chuparse el dedo, llevarse objetos del piso a la boca,
etc; infecciones, exposición a campos
electromagnéticos, historia médica-farmacológica y
quirúrgica; al menos 5 años antes del diagnóstico. La
mayoría de los casos fueron gemelas monocigotas, y la
CyM
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 6 ⎪ 2009 53

esclerosis nodular fue el subtipo histológico más común.

Una historia de apendicectomía incrementó el riesgo de Comité editorial
3 a 3.6 veces y de eczema 3 veces (que son niños que
crecen en medios ambientes “más limpios”, que
producen una respuesta microbiana anormal tras la Editor en jefe:
exposición con hiperplasia linfoide reactiva exagerada).
No se encontró relación con la mononucleosis ni otras Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
enfermedades exantemáticas. La relativamente más
Editor general adjunto:
frecuente conducta oral en menores de 5 años,
disminuyó el riesgo de LH de un 40 a 80%. Según Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
hipotetizan los autores, esta dramática disminución del
riesgo se podría explicar por la mayor colonización de Editores de sección:
bacterias no patogénicas en el intestino, con una mayor
producción de IL-12 que aumenta una respuesta de tipo Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
T-helper 1 (Th1), balanceando el fenotipo de respuesta Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
inmadura con Th2 (que caracteriza a algunas neoplasias
Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría
hematológicas). Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría
Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología
Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
Comentario e interpretación
Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA
Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
No es el primer estudio al respecto, pero la metodología Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
es asertiva ya que al comparar las respuestas de los Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
cuestionarios de la familia, éstas fueron muy similares, Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez, Nefrología
y la “hipótesis de higiene” que muestra tiene una buena Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
sustentación fisiopatológica. Nos enseña un nuevo punto Dra. Claudia Medina González, Hematología
de vista sobre la proliferación de productos Dra. Ana Carolina Díaz, Endocrinología
antibacteriales para la limpieza, de uso común en los Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
hogares y que día a día tienen mayor difusión por ser Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría
“protectores” contra infecciones comunes que hemos Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
tenido durante toda la vida. Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba, Psiquiatría
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas
Revisor: Dra. Claudia Medina González residentes-hcg.org

Cozen W, et al. A protective role for early oral exposures in

the etiology of young adult Hodgkin lymphoma. Blood.
2009;114: 4014-20.

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

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