Cardiologia e Emoes

As relaes das Emoes com a Doena Coronariana, Infarto do Miocrdio,

Hipertenso e Arritimias.

Em que interessa a Sade Mental para o Cardiologista? Procuramos abordar quadros e problemas emocionais mais
encontrados nos ambulatrios de cardiologia, bem como os principais problemas da cardiologia que aparecem entre a
clientela da psiquiatria. Enaltecemos a importncia da abordagem das questes emocionais, do esclarecimento e do
encaminhamento apropriado destes pacientes, evitando cronificaes somatiformes e/ou psicossomticas, consultas e
exames desnecessrios.
A Sade Mental tende e deveria ser considerada como uma especialidade mdica bsica, tendo em vista sua
contundente presena na relao mdico-paciente, no diagnstico diferencial, na reao do paciente com sua doena,
na perpetuao de sintomas, no desenvolvimento de quadros psicossomticos e/ou somatiformes.
As reaes emocionais e psquicas do paciente so uma realidade constnua do dia-a-dia de cada profissional da
sade, quer o mdico seja ou no sensvel ao problema. Obrigatoriamente o clnico, de qualquer especialidade, deve
considerar 3 aspectos fundamentais que envolvem o paciente:
1. A reao do paciente sua doena. O que representa a doena para o paciente, com que sentimento ele se
depara com a doena, com que grau de otimismo ele lidar com a convalescena?
2. A adeso ao tratamento. Ningum adere a tratamento algum se no souber o mnimo sobre o que esto fazendo
com ele, se no tiver noo dos objetivos mdicos, se no tiver alguma perspectiva.
3. O diagnstico diferencial das somatizaes. S mesmo atravs da ateno s emoes e afetos o mdico pode
fazer um bom diagnstico diferencial entre um quadro orgnico por excelncia, um quadro orgnico agravado pelas
emoes e um quadro eminentemente psquico com sintomatologia orgnica, muito embora a sintomatologia direta de
todos trs possa ser a mesma.
Ao cogitar sobre a interrelao crdio-psquica pretendemos estimular uma melhor postura dos clnicos noespecialistas em Sade Mental diante da problemtica emocional de seus pacientes. Como primeira atitude, sugere-se
aos clnicos abandonarem a prtica de tratar a questo emocional como um elemento secundrio no curso das doenas
e considerar o diagnstico psquico tambm um diagnstico de excluso, tal qual as demais hipteses orgnicas
envolvidas no diagnstico.
Normalmente o eletrocardiograma, as provas de esforo, as dosagens enzimticas, a cineangiocoronariografias, etc, j
foram solicitados muito antes do clnico procurar saber de qualquer componente emocional eventualmente associado ao
estado atual do paciente. Est absolutamente certa essa tendncia em procurar afastar causas orgnicas para as
queixas do paciente, desde que o clnico no acredite, realmente, que a morte por infato do miocrdio seja mais letal
que a morte por suicdio.
Alm dos esforos prticos inflingidos ao paciente por um extenso itinerrio de exames, alm do alto custo financeiro ao
sistema ou ao paciente que esses exames sofisticados produzem, alm do tempo perdido para iniciar o tratamento para
um diagnstico protelado, muitas vezes a distncia hermtica que muitos clnicos colocam entre os conhecimentos
tcnicos de sua especialidade e os conhecimentos psquicos que deveria ter acaba por comprometer sobremaneira o
bem estar do paciente.
A mudana de postura no atendimento mdico fundamental, tendo em vista que cardiologistas e clnicos so,
geralmente, os primeiros profissionais mdicos a atender os pacientes com queixas cardiocirculatrias, ainda que estas
sejam reflexo de uma problemtica afetiva ou somatizao de emocional. A atitude do profissional de primeiro
atendimento de fundamental importncia para o encaminhamento correto e tratamento desses pacientes.
So as corriqueiras atitudes como, por exemplo, " - voc no tem nada, procure o psiquiatra", sem nenhuma ateno ou
explicao diferenciada,causando mais frustrao aos pacientes e familiares. Essa atitude acaba favorecendo a
angstia do paciente, a dvida dos familiares e a rotatividade de procura de diversos outros servios.
A necessidade do mdico no especialista em sade mental ter algum conhecimento nesta rea de fundamental
importncia para que no se peam exames desnecessrios, para que o paciente no seja submetido a exames
desconfortveis, onerosos, invasivos desnecessariamente e apressadamente.

Quando se diz que as questes emocionais esto atreladas a qualquer outra patologia, no se quer dizer que elas
sejam sempre causas de doenas orgnicas, mas que as emoes acompanham as outras doenas; quer como causa,
como agravantes ou como conseqncia. Uma simples fratura ortopdica, aparentemente sem nada a ver com a
psiquiatria, pode estimular um estado de extrema ansiedade e/ou depresso, tendo em vista seu componente doloroso,
as limitaes que impe e mesmo diante de perspectivas pessimistas quanto recuperao. Isso no significa que a
questo emocional causou afratura, mas que ela ocorre paralelamente, talvez agravando o quadro doloroso.
Na cardiologia sabe-se que fatores psicolgicos podem predispor e precipitar os seguintes distrbios:
1 - Transtornos do Ritmo.
Influncias emocionais so proeminentes nas arritmias cardacas mais comuns, tais como a taquicardia sinusal,
taquicardia atrial paroxstica, batimentos ectpicos atriais e ventriculares, arritmias ventriculares, incluindo fibrilao
ventricular. A arritmia cardaca letal, a fibrilao ou paralisia ventricular so causas possveis de morte sbita em
resposta a um estmulo emocional opressivo ou ao desespero. Assim sendo, a ativao das respostas de estresse, do
tipo luta-fuga e conservao-afastamento, pode provocar arritmias letais, especialmente em pessoas com doena
coronariana.
2 Arteriopatia Coronariana.
O estresse pode influenciar no surgimento de arteriosclerose, uma vez que, quando o nvel de estresse alto, h
liberao de colesterol, o que pode levar ao "entupimento" de artrias coronarianas e produzir o infarto do miocrdio.
3 - A Hipertenso Arterial.
Notadamente a hipertenso considerada essencial ou idioptica, a elevao da presso sangnea sistlica e/ou
diastlica acima do limite admitido costuma ser uma perturbao hemodinmica por mltiplas causas. Estudos tm
comprovado o papel de fatores psicossociais ou do estresse no desenvolvimento de alguns tipos de hipertenso
essencial. A mobilizao do Sistema Nervoso Autnomo, atravs de um aumento da atividade do sistema simptico e a
conseqente elevao da produo de renina est entre os supostos mecanismos patognicos da hipertenso arterial.
Interaes de fatores genticos, ambientais, de personalidade (Personalidade Tipo A), dietticos, e comportamentais,
certamente conduzem elevao patolgica persistente da presso sangnea.
Numa anlise de 50 pacientes ambulatoriais de Hipertenso Arterial, 41 deles estabeleceram relao entre um evento
particular de vida e aumento da sua presso, 28 empregam o termo nervoso como explicao. (Tania M. S. Braga,
Rachel R. Kerbauy)
O Sistema Lmbico, onde se inclui o hipotlamo, que coordena as diversas funes neurovegetativas, inclusive as
cardiovasculares, tido como a sede das emoes. Essas funes neurovegetativas implicam na regulao do Sistema
Nervoso Autnomo Simptico e do Sistema Nervoso Autnomo Parassimptico. Portanto, em essncia, compete
ao hipotlamo, no Sistema Lmbico, atuar sobre os diversos rgos internos e estruturas orgnicas, estimulando-as ou
inibindo-as atravs do Sistema Nervoso Autnomo.
todas situaes de estresse e ansiedade o organismo reage liberando catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e
corticides, seja por ao direta do sistema simptico, o qual coloca o organismo em estado de alerta, seja por ao
indireta do Sistema Nervoso Autnomo sobre as Glndulas Suprarrenais. Essas catecolaminas e os corticides
aumentados no estresse produzem uma vasta srie de alteraes no organismo (abaixo).
ALGUMAS ALTERAES DECORRENTES DE CATECOLAMINAS E CORTICIDES
* elevao da freqncia cardaca
* elevao da presso arterial
* aumento do dbito cardaco
* aumento do consumo de oxignio
* aumento da excitabilidade cardaca
* entrada de sdio e sada de potssio e magnsio das clulas
* leso endotelial
* aumento da adesividade plaquetria
* vasoconstrio perifrica
* reteno de sdio e gua
* hemoconcentrao
* aumento da coagulao sangnea
* aumento da glicose e do cido ltico
* aumento dos cidos graxos e do colesterol

DOENA CORONARIANA E DEPRESSO

O ritmo alucinante da vida de hoje, a transitoriedade das coisas, das pessoas e dos valores, a valorizao do bem

material, o individualismo crescente, a falta de solidariedade e a premncia do tempo e do sucesso esto fazendo surgir
novos tipos de doenas e entre elas se enquadra a doena coronariana.
A Doena Coronariana, produtora do Infarto do Miocrdio, tem sido uma das patologias mais estudadas atualmente,
tendo em vista a altssima incidncia em que acomete pessoas dos pases mais civilizados. A cincia tem demonstrado
uma grande variedade de fatores causais envolvidos no desenvolvimento da doena, sendo os mais freqentemente
referidos a predisposio gentica, o tabagismo, a hipertenso arterial, a elevao dos nveis de colesterol, o estresse
cotidiano, a vida sedentria do homem moderno, a obesidade e a diabetes.
Alguns estudos consideram a participao de fatores constitucionais um dos elementos mais importantes no
desenvolvimento da Doena Coronariana, outros enfatizam a importncia prevalente dos fatores ambientais, tais como
o aumento do nvel de colesterol, o fumo e a hipertenso arterial. Enfim, quanto a ordem de importncia desses fatores
no h ainda um consenso.
Apesar de todos esses estudos, na dcada de 1980, alguns estudos (Eliot R S - Stress and cardiovascular disease:
mechanisms and measurement - Ann. Clin. Res. no. 19, p.p. 88-95, 1987) constatavam que at cerca da metade dos
coronarianos no apresentam os clssicos fatores de risco ambientais atribudos ao desenvolvimento daDoena
Coronariana. Assim sendo, quais seriam os mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da doena nesses
pacientes?
Inmeras pesquisas clnicas e experimentais tm relacionado o estresse com a Doena Coronariana. A quantidade de
estresse a que se submete o ser humano moderno muito grande, talvez maior que a capacidade adaptativa da maioria
das pessoas e, como conseqncia, observa-se o aumento da incidncia de algumas doenas, entre elas aDoena
Coronariana.
Alguns estudos consideram que, alm do estresse, seria importante para o desenvolvimento da coronariopatia, uma
predisposio pessoal em termos de personalidade, denominada de Personalidade Tipo A. Esse tipo de personalidade
caracterizaria as pessoas que procuram fazer mais e mais em menos e menos tempo, so ambiciosas, competitivas,
impacientes, necessitam aparentar serem fortes, etc (veja tudo sobre Personalidade Tipo A).
Independente das discusses sobre as possibilidades desse tipo de personalidade ser aprendida (e exigida) no meio
cultural ou, ao contrrio, ser eminentemente constitucional, todos parecem concordar quanto ao fato desse tipo de perfil
psicolgico ser bastante prevalente entre os coronarianos.
Do ponto de vista social, o meio urbano, caracterizado pelas grandes aglomeraes, pelo excesso de rudos,
insegurana social, necessidade de urgncia em tudo, excesso de informaes que estimulam o medo, excesso de
competio, carncia de oportunidade para todos, frustraes pela falta de participao nos processos decisrios,
excesso de responsabilidades, falta de solidariedade e de relacionamentos afetivos significativos e excesso de
mudanas, fora exageradamente as pessoas para contnuas e indispensveis adaptaes (Kaufmann, 2000). As
condies fisiolgicas para desenvolvimento da doena coronariana so prontamente estimuladas por esse continuado
estresse adaptativo.
Do ponto de vista pessoal, a Personalidade Tipo A, os traos pessoais de ansiedade, a atitude competitiva, o estmulo
ao sedentarismo, o tabagismo, etilismo e a alimentao irregular ou as dietas incorretas acabam tambm contribuindo
para a extenso e gravidade da Doena Coronariana.
Entre a gentica e o ambiente, mais sensato seria considerarmos 2 grupos de pacientes coronarianos: aqueles que
portam uma predisposio constitucional doena e aqueles que no tm essa predisposio. Os primeiros so
candidatos a coronariopatia mais cedo na vida, e tanto mais precoce quanto mais expostos forem aos fatores
ambientais agravantes. Os segundos esto sujeitos coronariopatia mais tardiamente.
Da mesma forma, neste segundo grupo a Doena Coronariana se desenvolver tanto mais tardiamente quanto menos
expostos forem aos fatores ambientais agravantes. De um modo geral podemos considerar que quanto mais
intensamente cada fator (constitucional ou gentico) estiver presente e quanto mais ele for potencializado pela
associao com outros fatores, mais agir no desenvolvimento da doena. Interessa-nos particularmente aqui, as
condies intimamente relacionadas ao Estresse e desenvolvimento de coronariopatia.
O Estresse e a Doena Coronariana
Se no h mais necessidade didtica de se demonstrar que o estresse influi no desenvolvimento da Doena
Coronariana, ento vamos nos preocupar com a natureza do estresse nosso de cada dia.
Antes de qualquer coisa, bom ter em mente que o ambiente competitivo, a responsabilidade, a premncia de tempo,
instabilidade social e mudanas do cotidiano, embora sejam fatores psicossociais claramente relacionados com Doena

Coronariana, eles desempenharo papel mais estressante ou menos estressante nas diversas pessoas. Ento podemos
dizer que, embora o estresse seja ambientalmente estimulado, ele ser variavelmente percebido pelas diferentes
pessoas.
Talvez a base do estresse pessoal esteja no conflito e nas frustraes, ou seja, na contra-posio entre o querer, o
dever e o conseguir. Sabendo que a existncia dos conflitos universal e fisiolgica, a maneira como reagimos eles
que caracterizar as pessoas; alguns reagem aos seus conflitos com muito mais ansiedade (e estresse) que outros.
Portanto, as pessoas reagiro de maneira diferente diante de uma mesma realidade, ou ainda, arriscaro
diferentemente a sade de suas coronrias.
Nossa cultura costuma instigar o indivduo a conseguir realizar cada vez mais em cada vez menos tempo. No conflito
humano esse "conseguir" no diz respeito exclusivamente ao trabalho, mas se refere tambm s realizaes sociais,
adaptao ao convvio com outras pessoas, outros ambientes. Diz respeito tambm aquisio e manuteno de bens
e do "status", necessidade de gerar os recursos pessoais e familiares, necessidade realizao pessoal.
A contra-posio ou conflito entre o querer e o conseguir, ou seja, a defasagem entre querer e realizar que determina
o conflito e este, dependendo da pessoa, pode gerar uma situao estressante capaz de consumir internamente o
indivduo e determinar sua doena.
A facilidade social para fumar, beber, ingerir certos alimentos, no praticar exerccios fsicos, em contra-posio com
aquilo que a pessoa sabe ser o certo (dever) tambm gera conflito entre o querer e o dever, ou entre o dever e o no
conseguir. O estado interno dessas pessoas de ansiedade, angstia, tenso, frustrao, culpa, irritabilidade e at
depresso. Esses sentimentos nem sempre so revelados de forma pura, mas sim, dissimulados em alteraes
psicossomticas.
Dependendo de sua personalidade, a pessoa conseguir ou no superar ou viver bem apesar desses conflitos
inevitveis. Se ela vive obsessivamente em busca de realizaes e ganhos, tendo essa diretriz como norteadora de toda
sua vida, poder no estar psicologicamente preparada para as frustraes e perdas inevitveis que a vida oferece. Se
biologicamente ela for predisposta ou se, em conseqncia de um determinado estilo de vida estiver muito exposta aos
fatores de risco, provavelmente desenvolver a Doena Coronariana.
A prtica mdica tem mostrado que as doenas ou mortes de familiares, a perda de emprego ou de prestgio, os
conflitos conjugais e a insatisfao profissional esto habitualmente relacionados ao Infarto do Miocrdio ou a crises
coronarianas. As adversidades da vida em algumas pessoas (note que sempre se coloca "em algumas pessoas"),
podem determinar sentimentos de desiluso, desistncia ou desesperana, sentimentos de derrota, culpa ou
desencanto suficientes para desenvolver a coronariopatia necessria ao Infarto do Miocrdio.
Vendo o histrico de vida desses pacientes, pode ser que no seja detectado nenhum fator vivencial desencadeante ou
diretamente relacionado ao problema das coronrias mas sim, um acmulo de vrios fatores estressantes (para esses
pacientes) capazes de gerar intensa sensao de insatisfao, de derrota, culpa, desencanto ou desistncia.
Depresso e Doena Coronariana
Os estudos recentes sugerem que a Depresso um dos principais fatores de risco, no somente para o
desenvolvimento da Doena Coronariana, mas tambm de mortalidade entre os pacientes que tiveram um Infarto do
Miocrdio. Frasure-Smith e colaboradores mostraram que entre os pacientes que tinham experimentado um Infarto do
Miocrdio, que a Depresso era o principal fator de aumento de risco de morte no ano que seguiu ao infarto.
As conseqncias deletrias da Depresso sobre a sade, particularmente entre pacientes cardacos, representam um
peso substancial para a sade pblica. Assim, pesquisas adicionais so necessrias para descobrir os relacionamentos
entre aDepresso, doena cardaca e mortalidade.
Os investigadores esto comeando a conduzir estudos epidemiolgicos mais rigorosos para determinar melhor o grau
de risco que a depresso acrescenta, alm de outros fatores de risco, tais como fumar e obesidade, no desenvolvimento
de coronariopatias. Os estudos procuram determinar os mecanismos precisos atravs dos quais a depresso aumenta a
mortalidade entre os pacientes que experimentam ataques de corao. Entre as propostas inclui-se a possibilidade
da Depresso diminuir a aderncia dos cardacos ao tratamento (por desiluso, desesperana ou desinteresse), bem
como a possibilidade deles no obedecerem atitudes para a manuteno da sade prpria.
Uma outra possibilidade que a depresso exera seus efeitos deletrios atravs de mecanismos biolgicos, tais como
a adesividade crescente das plaquetas, tornando os pacientes mais vulnerveis ao desenvolvimento de ocluso arterial
e novo Infarto do Miocrdio subseqente (Wayne Katon) ou ainda, influncia do sistema nervoso autnomo sobre a
contratura da musculatura lisa das artrias coronrias.

Outro estudo (Wulson, 2000) comparou pacientes com histria de sintomas depressivos e pacientes que no tiveram
depresso. Depois de criteriosamente avaliados os riscos relativos para o desenvolvimento coronariopatia nos
depressivos contra os pacientes que no tinham depresso, concluiu que o risco relativo para que os depressivos
desenvolverem doena coronariana comparvel ao risco associado com a obesidade e um pouco mais baixo do que o
risco associado com hbito de fumar.
Estes e mais outros tantos resultados sugerem que o diagnstico e o tratamento eficazes da depresso so essenciais,
j que a depresso aumenta o risco de desenvolver doena coronariana. E parece que tanto o diagnostico quanto o
tratamento so negligenciados pelos clnicos.
Para ilustrar esse desinteresse da clnica para com a questo emocional, Fulop (2000) avaliou a presena
de Depresso entre pacientes idosos com Insuficincia Cardaca Congestiva. Nesse estudo, no qual observou que
21,7% dos pacientes com alta hospitalar do servio de cardiologia tinham quadro de Depresso, ressaltou que a
presena da Depresso raramente valorizada pelos mdicos que assistem a esses pacientes.
O dado mais surpreendente de Fulop foi a constatao de que nenhum dos pacientes acompanhados pelo seu estudo
foi diagnosticado corretamente e nem tratado com os antidepressivos at um perodo de 7 meses depois da alta
hospitalar. So muito numerosos os estudos que mostraram a eficcia dos inibidores seletivos do recaptao da
serotonina (ISRS) no tratamento da Depresso, bem como a constatao de que estes medicamentos so bastante
seguros para pacientes com doena de corao.
Depresso e Infarto do Miocrdio
A Depresso um forte agravante para a mortalidade no Infarto do Miocrdio. Um paciente que desenvolve uma
depresso clnica dentro dos 18 meses depois do Infarto do Miocrdio eleva significativamente o risco de mortalidade.
As arritmias ventriculares poderiam ser o principal mecanismo implicado, notadamente as extra-sstoles.
H maior probabilidade de diagnstico de depresso entre pacientes que apresentam mais de 10 extra-sstoles
ventriculares prematuros por hora que naqueles que apresentam menos de 10 (Frasure-Smith, 1995). Essa questo da
presena de depresso em pacientes com extra-sstoles ventriculares foi avaliada mediante oquestionrio de Beck.
Alguns estudos tm apontado em torno de 66% o nmero de pacientes com Infarto do Miocrdio que sofrem algum
transtorno emocional, principalmente de depresso ou ansiedade (U.S. Department of Health ande Humam Services,
1998). A Depresso Maioresteve presente em aproximadamente 20% dos pacientes que tiveram Infarto do Miocrdio, e
a forma menor foi um pouco mais presente (27%). Em contraste, na populao geral, a incidncia de depresso maior e
menor, tem sido de 3% e 5% respectivamente. Mais alarmante ainda a ocorrncia de Depresso ps-ponte coronria
(ou outra cirurgia de revascularizao), chegando a cifras assustadoras de 68% dos pacientes (Petersom, 1996).
A Depresso neste grupo de pacientes reduz as possibilidades de uma retomada das atividades ocupacionais ou
sociais, e mais grave ainda, aumenta o risco de futuros eventos cardacos com maior mortalidade, tais como o re-infarto
e a morte sbita. O pior prognstico da Doena Coronariana tem sido associado tanto forma "clnica" como "sub
clnica" da Depresso.
Recuperao e Evoluo do Paciente Coronariano
Uma srie de trabalhos e observaes cientficas tem constatado que um dos principais fatores de proteo contra
o Infarto do Miocrdio, e mesmo como favorecedora da recuperao dessa doena, tem sido o apoio emocional ao
paciente (ou pessoa) oferecido pelos grupos de suporte social (Barefoot, 1996).
Entende-se por grupos de suporte social, toda estrutura grupal que propicia ao indivduo sentir-se amado e valorizado,
cuidado e protegido, sentir-se membro de uma rede de interaes e comunicaes interpessoais franca, clara e
solidria. Inclui-se nesses grupos de suporte social, a famlia, os ambientes de trabalho, o bairro, a igreja, o clube.
Portanto, as situaes de isolamento a que as pessoas se submetem ou so submetidas pelo ambiente gregrio
moderno so fatores agravantes para o desenvolvimento de coronariopatias (Frasure-Smith, 1995).
Outros aspectos importantes a considerar nos estudos dos fatores psicossociais relacionados Doena Coronariana
o modo pelo qual o coronariano vive sua doena, ou seja, o modo da pessoa representar ou dar significado sua
doena. Trata-se, essa representao ntima da doena, de uma atitude varivel de pessoa para pessoa. Normalmente
a coronariopatia ou o Infarto do Miocrdio representam uma sria ameaa de perda; perda da vida, dos familiares, do
poder social e/ou econmico. No obstante tais sentimentos so acompanhados de ansiedade, medo, culpa ou raiva,
conforme a personalidade ou a histria de vida.
Novamente, dependendo da personalidade do paciente, diante de tais sentimentos ele poder assumir posturas
caractersticas e prprias, tais como se tornar irritadio ou agressivo, deprimir-se, desenvolver queixas hipocondracas,
pirraar ou aceitar, enfrentar ou negar a doena, enfim, possvel at que a mesma pessoa apresente, em momentos

diferentes, posturas diferentes. No tocante ao tratamento do coronariano, evidentemente, alm das medidas clnicas,
so importantes atitudes assertivas e benficas do mdico e da famlia do paciente. Nesse sentido, sugere-se:
1. A presena efetiva e afetiva do mdico e da famlia, mais disponvel possvel, junto ao paciente. Jlio de Melo Filho
(Psicossomtica Hoje) cita trabalhos de Mather e Leigh, fazendo meno de resultados obtidos no tratamento dos
pacientes em unidades coronarianas e em residncias, mostrando que aqueles tratados em suas casas no diferiam,
em termos de complicaes ou evoluo, daqueles tratados em unidades coronarianas.
2. A necessidade do mdico e da famlia tomarem conscincia dos anseios que envolvem o paciente com sua doena e,
desse modo, compreender os mecanismos que o mesmo vem utilizando para lidar com ela.
3. A necessidade de se manter o paciente adequadamente informado a respeito de sua enfermidade dentro de uma
atmosfera de expectativa otimista.
A Doena Coronariana pode desenvolver-se sem expressar sintomas durante vrios anos, e quando tais sintomas esto
presentes, classicamente comeam a aparecer logo da segunda metade da vida. Os processos fisiopatolgicos
coronarianos de longo prazo se encontram relacionados com a disfuno endotelial e leses arterosclerticas, enquanto
que os processos fisiopatolgicos de curto prazo resultam de complicaes agudas, como por exemplo, da ruptura da
placa de ateroma e a conseqente formao de trombos, isquemia miocrdica o desenvolvimento de arritmias
ventriculares (Pepine, 1997).
Apesar de controvertidas opinies nos ltimos anos, cada vez mais consensual que os eventos psquicos possam
modificar, mais cedo ou mais tarde, a historia natural daDoena Coronariana. As investigaes experimentais em
animais e os estudos epidemiolgicos e clnicos em humanos apontam para essa evidencia mdica (U.S. Department of
Health ande Humam Services, 1998). Hoje, sabe-se que diferentes situaes estressantes, agudas ou crnicas, podem
precipitar isquemia cardaca, arritmias, Infarto do Miocrdio e/ou a morte sbita.
forte a suspeita de que, tanto a irrigao do miocrdio, o ritmo e a variao da freqncia cardaca, como tambm a
reao das plaquetas poderiam ser modulados pelo eixo hipotlamohipofisriosupra-renal, envolvido nas questes
emocionais.
De acordo com estudos do The Precursors Study do Departamento de Medicina e a The Prospective Data From the
Baltimore ECA Folow-up, do Departamento de Epidemiologia, ambos da Universidade Johns Hopkins (USA),
a Depresso um fator de risco com peso independente para a doena cardaca, elevando mais de 2 vezes o risco
relativo deDoena Coronariana e de Infarto do Miocrdio (Pratt, 1996; Forde,1998). Assim sendo, com a liberao
excessiva ou prolongada de catecolaminas e corticides por causa do estresse ou ansiedade exagerada acaba
provocando alteraes cardacas como arritmias, hipertenso arterial, aterosclerose coronria, isquemia ou necrose
miocrdica e insuficincia cardaca.
Alguns trabalhos constatam desenvolvimentos experimentais de arritmias em gatos e macacos submetidos a estresse
continuado, assim como mostram situaes estressantes desencadeando liberao de catecolaminas e corticosterides
e provocando leso no miocrdio, aumento do consumo de oxignio e leso celular por entrada de Na (sdio) e sada
de K (potssio) e Mg (magnsio).
A participao do sistema nervoso na origem da hipertenso arterial foi e tem sido tema de inmeros trabalhos sendo,
hoje em dia, aceito universalmente que o estresse eleva a presso arterial. Atravs da ao direta dos nervos
simpticos ou, indiretamente, da estimulao das glndulas suprarrenais, corticides e catecolaminas so liberadas
promovendo aumento do dbito cardaco, a qual, juntamente com a vasoconstrico e reteno de sdio e gua
elevariam a presso do sangue.
Normalmente tais modificaes so transitrias, havendo o retorno s condies iniciais quando cessa o estresse. Nas
pessoas predispostas hipertenso e nos j hipertensos, essa reao mais intensa e mais prolongada.

HIPERTENSO ARTERIAL E EMOES

O atual conhecimento mdico no que diz respeito s causas da Hipertenso Arterial tem enfatizado seu aspecto
multifatorial, resultante de um complexo desequilbrio no sistema responsvel pela manuteno de um fluxo e volume
sanguneo satisfatrios e do tnus da musculatura arterial. Na realidade, apenas 10% dos casos de Hipertenso
Arterialtm suas causas especficas detectadas e a expressiva maioria dos casos continua sendo rotulada
de Hipertenso Arterial Essencial, ou seja, sem causa orgnica definida.
A necessidade do organismo de manter sempre um fluxo sangneo adequado a todos seus rgos e sistemas, a
freqncia do corao, as enzimas, ons, contratura dos vasos e perfuso renal ocorrem integradamente, sob o
comando e controle do Sistema Nervoso Central. Nossas necessidades corporais de sangue variam de momento a

momento e de regio a regio do corpo, conforme as influncias e solicitaes internas e externas, portanto, a
regulao da presso arterial uma tarefa adaptativa bastante complexa. Detectar nossas necessidades biolgicas e
situacionais, bem como atuar na regulao da presso arterial um dos atributos do Sistema Nervoso Autnomo.
Existe uma linha de pesquisas sobre a origem da Hipertenso Arterial que tm apontado para uma alterao
constitucional (gentico ou no) na permeabilidade da membrana de algumas clulas (entre elas as clulas tubulares
renais, as clulas da musculatura lisa dos vasos sanguneos e dos neurnios adrenrgicos) que promoveriam maior
reteno de sdio intracelular.
H outra linha de pesquisas que investe na investigao de um defeito constitucional (gentico ou no) nos centros
neurolgicos do bulbo e do hipotlamo, bem como nos pressorreceptores, no sistema nervoso simptico ou no sistema
vascular e renal.
O componente gentico da Hipertenso Arterial se suspeita tendo em vista a incidncia maior de hipertenso em
famlias de hipertensos. Segundo alguns autores, a tendncia hereditria costuma aparecer em cerca de 45 a 75% de
todos os pacientes. Em gmeos univitelnicos a concordncia para Hipertenso Arterial de 50% e nos bivitelnicos de
23%.
A discrepncia de 50% nos gmeos univitelnicos sugere que o mecanismo gentico-constitucional pode no ser o
responsvel exclusivo para o desenvolvimento da hipertenso, nascendo a a hiptese de que certos fatores ambientais
tambm pudessem sustentar a presso arterial elevada.
Observou-se, em muitos trabalhos, que determinadas comunidades que no ingerem sal no desenvolvem Hipertenso
Arterial, como ocorre com os ndios ianommi (Carvalho, 1983). O papel do estresse na elevao da presso arterial,
tanto em homens como em animais, tambm tem sido pesquisado. Variados experimentos que empregam estmulos
ambientais estressantes contribuem para essas hipteses. Isso tudo acaba por sugerir que, entre outros, pelo menos
dois fatores ambientais conhecidos tm se destacado na gnese da Hipertenso Arterial: a ingesto de sal e o estresse.
Interessa-nos as questes relacionadas ao estresse.
Juntando-se essas hipteses com as idias de Selye sobre a adaptao continuada do organismo atravs do estresse,
vamos entender que, em determinadas circunstncias, a elevao da presso arterial faria parte dessa resposta
adaptativa. Isso, de certa forma, corrobora a idia de que, em muitos casos, a hipertenso arterial pode ser includa nos
transtornos da adaptao. Quer dizer que determinado organismo que vive uma situao de estresse e exige uma
resposta adaptativa poder reagir com hipertenso arterial.
Em intensidade e durao discretas, a elevao da presso arterial durante momentos de estresse pode ser
considerada uma resposta perfeitamente fisiolgica s solicitaes do estresse. No paciente hipertenso, entretanto,
observa-se no s intensidade maior da resposta hipertensiva, como tambm durao maior, sendo que, em alguns
casos, os nveis pressricos se manteriam permanentemente elevados.
Se fisiolgica a resposta hipertensiva diante do estresse, se constitucional a sensibilidade a desenvolver essa
resposta em intensidade e durao exageradas, ento nossa preocupao no se detm mais na influncia do estresse
sobre a presso arterial, mas sim, na vulnerabilidade da pessoa ao estresse, ou seja, na caracterstica de certas
pessoas se manterem estressadas.
Voltamos, ento, questo muito propalada da sensibilidade varivel de pessoa a pessoa, ou seja da existncia de uma
espcie de filtro afetivo por parte de cada indivduo, no sentido de avaliar e valorizar desta ou daquela maneira as
diversas situaes vividas e enfrentadas.
Atravs dos filtros afetivos, os quais constituem o sistema de avaliao atravs do qual a pessoa sente e valoriza sua
existncia, as circunstncias e situaes atuais sero julgadas como sendo mais ou menos ameaadoras, portanto,
exigindo maior ou menor esforo de adaptao, exigindo maior ou menor intensidade e durao das respostas
adaptativas.
Ainda atravs dos filtros afetivos, a pessoa valorizar como mais traumtico ou menos traumtico os seus conflitos
ntimos, suas frustraes e sentimentos de perdas. Ser tambm atravs das lentes da afetividade que o mundo
intrapsquico pode se constituir ou no numa fonte de ameaas e sofrimento. por causa disso que acabamos por
considerar agentes estressores, no apenas as situaes ou fatores ambientais e exteriores ao sujeito, mas a estrutura
e os conflitos intrapsquicos, frutos da sua personalidade e de sua histria de vida.
Franz Alexander foi um dos primeiros autores a observar e descrever as peculiaridades daquilo que chamava
de Personalidade Hipertensiva. Trata-se de pessoas com um ncleo de hostilidade reprimida. Atualmente cr-se que,

alm desse trao hostil reprimido, o hipertenso pode apresentar tambm um afeto depressivo, dependncia
dissimulada, passividade, sentimentos pessimistas e dificuldade para externar emoes.
A Depresso representa o transtorno psiquitrico mais habitual no idoso. As cifras da prevalncia da Depresso na
populao geritrica oscilam entre o 7,7 (Forsell) e 14,2% (Copelande et al). Quando consideramos freqncia dos
transtornos depressivos nos idosos incapacitados por alguma doena somtica essas cifras aumentam muito,
chegando, segundo Harper, em uma mostra de doentes hospitalizados por doenas fsicas, a 51,7.
Gmez-Feria acompanhou 285 pacientes de 60 anos ou mais, atendidos em consulta de psicogeriatria. Um total de
72,6% dos pacientes apresentava depresso. Este diagnstico estava presente em 74,4% das mulheres e no 67,14%
dos homens. A idade mdia de incio da doena depressiva foi de 54,4 anos. Aproximadamente, metade dos pacientes
estava incapacitada no funcionamento social, familiar ou nos cuidados pessoais.
Um total de 175 pacientes (84,5%) apresentava fatores ambientais que influram na origem e manuteno da doena
depressiva e 96,1% dos pacientes depressivos apresentava doenas fsicas.

ARRITIMIAS CARDACAS E EMOES

O estresse emocional pode precipitar arritmias ventriculares e/ou morte sbita, ao estimular vias serotoninrgicas no
SNC, as quais afetam fortemente o funcionamento cardiovascular (Jiang, 1996).
A ira ou raiva o estado emocional que com maior freqncia se associa isquemia miocrdica e arritmias mais
graves. por isso que se questiona se o surgimento deextra-sstoles no perodo ps-Infarto do Miocrdio em pacientes
depressivos seria conseqncia do efeito disrtmico da Depresso (Frasure-Smith, 1995). Tendo em vista a melhora
dessas arritmias cardacas com bloqueio adrenrgico, refora-se a noo da influncia cardiocirculatria do sistema
nervoso simptico.
O estudo da freqncia cardaca e sua variabilidade estimulam o estudo da atividade simptica e parasimptica. Os
resultados, at agora, so surpreendentes e muito curiosos.
Segundo Kleiger (1987), um paciente com freqncia cardaca mdia de 80 bpm com variabilidade de 5 bpm,
comparado com outro, cuja freqncia cardaca mdia seja a mesma (80 bpm), mas com variabilidade de 20 bpm, tem
uma variabilidade diminuda e um risco de morte sbita ps Infarto do Miocrdio maior.
Essa diminuio na variao da freqncia cardaca notria entre pacientes depressivos, quando comparado com
grupos no depressivos (Dalack, 1990). Carney(1995) reafirma esses dados, analisando pacientes com Doena
Coronariana confirma, angiograficamente e com eletrocardiografia dinmica, uma diminuio da variabilidade da
freqncia cardaca significativamente mais comum nos pacientes depressivos que nos no depressivos. Assim sendo,
a Depresso aumentaria a incidncia das arritmias ventriculares pelo predomnio do Sistema Nervoso Simptico,
descarregado atravs da conexo entre o crtex pr-frontal, a amgdala e o hipotlamo.

COAGULAO E EMOES
H tempos se prope que a depresso possa afetar a coagulao e a trombognese (Markovitz, 1991). Estes processos
seriam centrais para compreender o mecanismo pelo qual a depresso fator de risco para Doena
Coronariana e Infarto do Miocrdio.
As plaquetas tm em suas membranas receptores adrenrgicos, dopaminrgicos eserotoninrgicos. Aventa-se a
possibilidade da hiperatividade destes ltimos ser uma das causas da combinao entre a Depresso e as doenas
cardiovasculares pois, as plaquetas representam um modelo da atividade das vias serotoninrgicas cerebrais, de tal
forma que a captao de serotonina e a expresso de seus receptores seja homologada pelo crebro.
Por algum motivo ainda desconhecido, os receptores serotoninrgicos plaquetrios do paciente depressivo so hiperreativos. Estas plaquetas, digamos, hiper-reativas, detectadas por citometria de fluxo ativado por luz fluorescente
aceleram a formao de trombina, a liberao de fatores que induzem a migrao leucocitria, a proliferao de clulas
e, por fim, a agregao plaquetria, incrementando assim o risco de doenas cardiovasculares e/ou a morte sbita psInfarto do Miocrdio (Musselmam, 1996).
tambm sabido que a Hipertenso Arterial, a hipercolesterolemia, o fumo e a idade avanada so fatores que
predispem ao desenvolvimento das doenas cardiovasculares, e todos eles contribuem para a ativao serotoninrgica
das plaquetas. H evidncia mdica suficiente para suspeitarmos ocorrem alteraes do Sistema Nervoso Central,

particularmente no Sistema Nervoso Autnomo e na funo serotoninrgica plaquetria em pacientes depressivos e que
essas so causas fortemente atreladas doenas cardiovasculares (Owens, 1994).

A DOENA CARDACA SEGUNDO O PACIENTE

As caractersticas da sociedade de hoje, individualista, competitiva, aglomerada e espremida no espao urbano,
sedentria, tabgica, com hbitos alimentares errados, ingesto excessiva de calorias e lcool, fariam da hipertenso
arterial uma doena da modernidade e civilizao. Alm dos elementos scio-culturais, tambm existem influncias
intrapsquicas, representadas pelos conflitos e pelo modo peculiar da pessoa avaliar e enfrentar situaes.
A compreenso das reaes emocionais do paciente diante do adoecer deve ser muito valorizada pelo mdico, embora,
na prtica, isso freqentemente tem sido ignorado. A doena costuma ser estudada e entendida apenas pelo seu lado
anatmico, clnico e sintomatolgico. O que se pleiteia para o clnico um enfoque mais generalista, atravs da
compreenso da pessoa que vive sua doena.
A necessidade de uma abordagem psicossocial do cardiopata fez com que se reconhecesse o importante papel da
informao sobre a doena na relao mdico-paciente e, principalmente, na relao doente-doena, com evidentes
benefcios sade do paciente. As falhas na educao apropriada repercutem na recuperao do paciente, nos
cuidados pessoais, na ausncia das necessrias mudanas de hbitos e, conseqentemente, ficariam aumentadas as
chances de resultados teraputicos insatisfatrios.
Algumas pesquisas (Glria H. Perez, Bellkiss W. Romano - Temas Livres do LII Congresso da SBC) podem apontar que
at 57% dos pacientes no sabem o nome da sua cardiopatia corretamente, 37% no sabem defini-la, 43% no sabem
as causa genricas da doena e 35,5% no sabem as causas especficas do seu prprio caso. Esses conhecimentos se
relacionam menos com o nvel de escolaridade do que com o grau de informao fornecido pelo mdico.
O conhecimento da cardiopatia pelo prprio paciente extremamente acanhado, e no parece haver conscincia desta
realidade. Detecta-se uma postura absolutamente passiva e de alienao em relao doena e tratamento por parte
do paciente, ignorncia esta atribuda exclusivamente responsabilidade do mdico.
Costuma ser desafiante a tarefa de sugerir medidas gerais, de cunho psicossocial, que objetivem prevenir, tratar ou
reabilitar um cardiopata. Uma forma abrangente de prevenir a doena coronariana seria:
1. Ampliar o nvel de conscientizao do indivduo sobre seu modus vivendi, sobretudo no que diz respeito ao
estabelecimento de metas reais alcanveis, necessidade de estabelecer prioridades de tal modo que possa fazer
uma coisa de cada vez e percepo de que certos hbitos de vida deterioram sua sade.
2. Propiciar ao indivduo (no ambiente de casa, do trabalho, da escola e dos servios de sade) suportes sociais que o
faam sentir-se amado e valorizado, cuidado e protegido e membro de uma rede de interaes e comunicaes que
funcione de maneira franca e precisa.
3. Conscientizar o indivduo acerca dos efeitos deletrios do estresse e propor mtodos para reduzi-lo.
4. Estimul-lo a ampliar seu autoconhecimento atravs de tcnicas psicoterpicas.
Inform-lo sobre os fatores de risco da doena, orientando-o e estimulando-o no sentido de combater esses fatores.
Com relao Hipertenso Arterial, uma srie de fatores tem sido aventada como responsveis pela pequena
aderncia dos pacientes ao tratamento. Entre elas relacionamos as seguintes:
1. Evoluo assintomtica da doena.
2. Necessidade de tratamento continuado.
3. Custo e efeitos colaterais dos remdios.
4. Necessidade de fazer dieta.
5. Desinformao em relao doena.
6. Dificuldade em obter cuidados mdicos.
7. Relao mdico-paciente insatisfatria.
8. Situaes psicossociais estressantes.
9. Falta de suportes sociais.
10. Desmotivao e baixa auto-estima.
11 . Ncleos conflitivos no resolvidos.
12. Utilizao da doena como "benefcio emocional secundrio".
As respostas cardiovasculares ao estresse tm-se relacionado com o desenvolvimento de diversas alteraes clnicas
importantes, utilizando-se como indicadores das mesmas a reatividade e a recuperao cardacas. A atividade

eletrodrmica o parmetro que tem sido utilizado como ndice clnico de diversas alteraes relacionadas com o
estresse.

A "OPO" PELO CORAO

De fato ningum duvida da repercusso cardaca do estresse. Entretanto, porque algumas pessoas reagem
"cardiacamente" e outras no. De um modo geral e em graus variveis, sempre h participao do sistema
cardiovascular nas situaes de estresse. Assim sendo, pode-se dizer que h uma sensibilidade especial do sistema
cardiovascular s emoes. A palpitao que sentimos depois de um susto no significa que "sofremos" do corao
mas, que nosso corao sofre com os sustos.
Quantitativamente, quanto mais persistente e intensa for o estresse, maior ser a repercusso sobre o sistema
cardiovascular. A vulnerabilidade que tem certos indivduos ao comprometimento patolgico das emoes sobre o
corao, como o caso das taquiarritmias, hipertenso arterial essencial, coronariopatia, etc., denota a existncia
prvia de vulnerabilidades constitucionais na estrutura desse sistema. So pessoas que acabam padecendo de
cardiopatias em conseqncia do estresse da vida.
Os autores mais psicodinmicos consideram a somatizao, qualquer que seja ela, remanescente de fases mais
primitivas do desenvolvimento da personalidade. Desde cedo a criana vivencia situaes de estresse e, com certa
freqncia, aprendeu a reagir somaticamente a esses estmulos. Depois de adulto, falhando outros meios mais eficazes
de enfrentamento, a pessoa volta a lanar mo dos recursos da antiga somatizao.
Considerando a hiptese das somatizaes servirem como meio de obter ateno ou como forma de autopunio, o
corao, tanto quanto ou at mais que outro rgo, poder ser utilizado com tais objetivos.
Vrias queixas funcionais ou distrbios orgnicos podem estar a servio das emoes. Diante de algum distrbio
orgnico cardaco prvio, as razes emocionais atuariam como expressivos agravantes no paciente psicossomtico. A
tendncia autopunio desses pacientes poderia ser percebida atravs da atitude da pessoa diante da Doena
Coronariana. Vemos essa ocorrncia no desleixo ao cumprimento da prescrio mdica, nas provocaes quase
propositais dos sintomas e agravamentos.
Essa tendncia autopunitiva mais evidenciada ainda na atitude da Desistncia Depressiva. Aqui o paciente "d a
impresso" de no burlar o tratamento mas, seu desinteresse em curar-se to intenso que a resposta aos esforos
teraputicos so em vo. Essa teoria pode explicar porque alguns pacientes acabam falecendo pouco tempo depois da
morte do(a) cnjuge.
H ainda razes emocionais para o desenvolvimento de algumas patologias em relao aos chamados comportamentos
aditivos, como o caso de beber, fumar, trabalhar excessivamente, mesmo quando o paciente orientado pelo mdico
para moderar nessas atividades. Freqentemente o comportamento aditivo (autodestrutivo) est a servio de ntimas
necessidades psicolgicas, complexos, conflitos e experincias vividas no totalmente elaboradas. Tais casos
costumam estar associados complexos de culpa.
Pela fisiopatologia psicossomtica haveria comprometimento do corao, por descaso e negligncia do paciente, a
ingesto excessiva de sal e de gordura, a inalao da nicotina e do monxido de carbono do cigarro, o abuso de lcool
ou o estresse e trabalho excessivo.
A identificao outro dos mecanismos geradores de somatizao que podem repercutir no corao. Principalmente
em se tratando de reaes hipocondracas (leves ou graves) e que assumem maiores propores face importncia
(at simblica) do corao na manuteno da vida do indivduo. Basta saber que algum morreu do corao e logo o
hipocondraco sente dor precordial. Se ocorre doena cardaca em algum parente significativo, a probabilidade de
queixas hipocondracas voltadas para o corao grande. Por fim, considerando todo o simbolismo atribudo ao
corao como fonte de vida e sede das emoes, fcil imaginar a sua utilizao como veculo de expresso simblica.
Tudo isso nos leva a afirmar quo difcil se torna s vezes (ou muitas vezes) afianar qual desses mecanismos estar
presente num dado paciente. Acreditamos inclusive que provavelmente vrios deles estaro presentes. difcil afastar a
hiptese de alguma hipersensibilidade ou fragilidade constitucional quando estamos diante de alteraes como a
hipertenso arterial e a aterosclerose. Mas difcil afirmar que s a tendncia constitucional responsvel pela ecloso
das manifestaes clnicas. O fator ambiental parece estar comprometido tambm. Mesmo aqui, poderamos argir
como fatores contribuintes apenas os ligados alimentao, ao fumo e ao lcool.
No obstante, a energizao ou potencializao de todos esses fatores (constitucionais e ambientais) parece passar
pelo componente psquico, seja como fonte de avaliaes estressantes processadas pelo sistema nervoso central, seja
atravs da participao do sistema cardiovascular na resposta ao estresse, seja pelo estmulo queles procedimentos

aditivos (que levam o indivduo a comer demais, beber e fumar demais, trabalhar demais). E se considerarmos os
distrbios funcionais (extremamente freqentes na prtica cardiolgica) a ento os mecanismos psquicos crescem de
importncia como fatores primrios geradores da queixa somtica que o paciente nos apresenta.

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