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Antimoniato de N-metilglucamina
PRIMERA ELECCIN
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GLUCANTIME
La primera eleccin por experiencia
1
2
3
4
2
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GLUCANTIME
La primera eleccin por experiencia
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EL TRATAMIENTO CON
GLUCANTIME
+
ALOPURINOL
REDUCE
REDUCE
la carga
parasitaria6,7
SEGURO
PARA SEMENTALES,
HEMBRAS EMBARAZADAS
Y EN POCA
DE LACTANCIA
REDUCE
la produccin de
anticuerpos8
la formacin de
inmunocomplejos circulantes y
su depsito glomerular con un
efecto beneficioso
en la progresin del dao renal15
EVITA
SEGURO
PARA EL USUARIO
FINAL
BIBLIOGRAFIA
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Atti del 2Congresso Internazionale sulla Leishmaniosi Canina; 17-18 Aprile 2010:135-136.
LA APARICIN
DE RESISTENCIAS A
LOS FRMACOS
UTILIZADOS PARA
EL TRATAMIENTO DE
LA LEISHMANIOSIS
EN EL HOMBRE
(anfotericina B,
miltefosina)
UPDATE Nm. 1
PRIMERA
ELECCIN
frente a la
leishmaniosis
canina
UpDate
UpDateGLUCANTIME
GLUCANTIME
Leishmaniosis canina:
Protocolo prctico de diagnstico y tratamiento
Llus Ferrer.
Departamento de
Medicina y Ciruga
Animal
UNIVERSITAT
AUTNOMA
DE BARCELONA
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INTRODUCCIN
Recientemente, algunas comunidades
autnomas han regulado las condiciones
de manejo clnico para la leishmaniosis
canina. As, la Orden de 19 de abril de
2010 de la C onsejera de Agricultura y
Pesca de la Junta de Andaluca(1) establece
la obligacin del tratamiento de los perros
enfermos de leishmaniosis y la obligacin
de que los propietarios acepten la
integridad del tratamiento prescrito por
el profesional veterinario (Art. 3, apartado
3). Se establece as por tanto un acuerdo
entre el veterinario y el propietario para
la realizacin de todo el tratamiento y el
posterior seguimiento de los pacientes.
A tal efecto, parece razonable disponer
de un protocolo unificado, bien
fundamentado desde el punto de vista
cientfico y lo ms simple posible, que el
veterinario pueda proponer, explicar y, en
su caso, llevar a cabo.
El diccionario de la Real Academia
Espaola recoge 4 acepciones del trmino
protocolo. La cuarta reza as: Plan escrito
y detallado de un experimento cientfico, un
ensayo clnico o una actuacin mdica. La
intencin de esta separata es proponer
un protocolo de estas caractersticas,
basado en los datos cientficos
disponibles. Una informacin ms
detallada sobre el diagnstico y el
tratamiento de la enfermedad puede
encontrarse en el artculo Directions for
the diagnosis, clinical staging, treatment
and prevention of canine leishmaniasis ,
DIAGNSTICO
Hay que distinguir entre el diagnstico
de la infeccin (mucho ms frecuente que
la enfermedad) y el diagnstico de la
enfermedad propiamente dicha. El
diagnstico de la infeccin slo tiene
inters con finalidades epidemiolgicas
o en situaciones muy especiales (Ej.
Exportacin de un animal). En caso de
que se deba realizar , la tcnica de una
prueba de PCR para detectar DNA del
parsito en mdula sea, ndulo linftico
o sangre es la ms indicada.
Ahora bien, en la clnica veterinaria, y en
relacin a la orden de la Junta de
Andaluca, cuando se habla de diagnstico
se hace referencia al diagnstico de la
enfermedad. En este sentido no est de
ms recordar que un animal que es PCR
positivo o simplemente seropositivo, no
es una animal enfermo de leishmaniosis.
El diagnstico de leishmaniosis es un
juicio clnico que emite el veterinario
clnico en pacientes que:
Presenta signos clnicos de la
enfermedad o alteraciones clinicopatolgicas (en el hemograma,
bioqumica srica, orina,..) de mayor
o menor gravedad.
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GLUCANTIME
Es seropositivo, preferiblemente en
una tcnica cuantitativa (inmunofluorescencia indirecta, ELISA).
Ciertamente, es posible substituir la
serologa por una tcnica de deteccin
del parsito en el paciente (citologa,
histopatologa, PCR), si bien la serologa
permite una cuantificacin que es til en
el seguimiento y ofrece por tanto una
cierta ventaja.
Existe una cierta controversia en relacin
a la consideracin de los animales
seropositivos pero clnicamente sanos.
Es cierto que hay animales seropositivos
que no desarrollan nunca la enfermedad
clnica y que su sistema inmunitario
controla la infeccin. Pero tambin lo es
que en la mayora de casos un ttulo
positivo elevado (por ejemplo, superior
a 1:160 en el IFI) va asociado al desarrollo
de la enfermedad clnica, de forma
inmediata y sabemos que un tratamiento
precoz evita complicaciones graves, como
las renales.
En este sentido, un planteamiento
razonable sera:
En caso de animales clnicamente
sanos, sin alteraciones clnicopatolgicas y ttulos bajos o medios,
repetir la valoracin clnica y la
serologa en 6 meses.
En caso de ttulos altos, aunque no
exista ninguna alteracin clnica ni
clinico-patolgica, se puede iniciar
el tratamiento, dado que estos
animales en la gran mayora de
casos van a desarrollar signos
clnicos de la enfermedad.
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EVALUACIN
DE LOS PACIENTES
TRATAMIENTO
Distinguiremos el tratamiento principal
de la enfermedad, el tratamiento de las
complicaciones y de las infecciones
secundarias y finalmente el tratamiento
de soporte.
Tratamiento principal de la enfermedad
La primera opcin teraputica es la
combinacin de antimoniato de
meglumina y de alopurinol. El potente
efecto parasiticida e inmunopotenciador
del antimoniato se refuerza con el efecto
parasitosttico del alopurinol.
La dosificacin y duracin de esta terapia
sera:
- Glucantime. Antimoniato de
meglumina, 80-100 mg/kg/24h,
SC; 28 das.
- Alopurinol, 10 mg/kg/12h, PO, 1 ao.
Un estudio reciente parece demostrar
que la miltefosina (2mg/kg/24h)(4) tiene
una eficacia similar al antimoniato de
meglumina, por lo que constituye una
alternativa validada a la terapia que hemos
propuesto, tambin en combinacin con
alopurinol. Sin embargo, los resultados
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SEGUIMIENTO
DE LOS PACIENTES
Es tan importante como la terapia y es preciso
que los propietarios se comprometan
tambin a su cumplimiento. En la tabla
siguiente se realiza una propuesta de
protocolo de seguimiento:
Estadios clnicos
Serologa
Signos clnicos
Examen/tcnica
Examen clnico
Analtica (hemograma,
proteinograma,
bioqumica, urianalisis)
Serologa
Otras tcnicas
opcionales
1 mes
SI
SI
NO
Protenas de fase
aguda (Prot C
React)
3 meses
SI
SI
SI
Protenas fase
aguda (Prot C
React)
6 meses
SI
SI
SI
Protenas fase
aguda RT-PCR
12 meses y
cada 6 meses
SI
SI
SI
Protenas fase
aguda RT-PCR
Alteraciones analticas
Terapia
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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UPDATE Nm. 2
PRIMERA
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frente a la
leishmaniosis
canina
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GLUCANTIME
Tratamiento de la Leishmaniosis canina con
Glucantime y Alopurinol: Eficacia a largo plazo
Llus Ferrer.
Departamento de
Medicina y Ciruga
Animal
UNIVERSITAT
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INTRODUCCIN
La leishmaniosis canina es la
enfermedad infecciosa ms
importante del perro en nuestro
pas y en el rea mediterrnea. Es
una enfermedad de elevada
prevalencia y grave, potencialmente
letal. Adems, su importancia ha
crecido en los ltimos aos puesto
que se ha extendido hacia el Norte
de Europa y ahora no son raros los
casos en pases como Alemania,
Holanda o el Reino Unido (Shaw
et al., 2009). Debido a la falta de
una vacuna efectiva en Europa, la
principal estrategia de control y
manejo de la enfermedad en la
actualidad es la farmacoterapia.
Diversos estudios cientficos han
demostrado que la combinacin
de antimoniato de meglumina y
alopurinol es, en la actualidad, el
tratamiento ms efectivo contra la
enfermedad (Denerolle y
Bourdoiseau, 1999; Baneth y Shaw,
2002; Noli y Auxilia, 2005; SolanoGallego et al., 2009). El antimonio
tiene una doble actividad: es
parasiticida y a la vez potencia la
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GLUCANTIME
permite identificar grupos de animales de
similar gravedad y pronstico. Otra limitacin
es la duracin de los estudios realizados hasta
ahora, que en muchos casos se limitaban a
los primeros meses de tratamiento
(Slappendel y Teske, 1997; Denerolle and
Bourdoiseau, 1999; Moreno et al., 1999;
Pennisi et al. , 2005; Mir et al. , 2009).
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Estadios clnicos
Serologa
Estadio I:
Enfermedad
leve
Ttulo negativo,
dudoso o bajo
No tratar
Alopurinol solo
Alopurinol y
antimoniato de
meglumine
Bueno
Estadio II:
Enfermedad
moderada
Ttulo positivo
bajo o alto
Alopurinol +
antimoniato de
meglumina
Bueno a
reservado
Estadio III:
Enfermedad
grave
Ttulo positivo
de medio a alto
Alteraciones clinicopatolgicas
recogidas en el estado II.
Alteraciones caractersiticas de
enfermedad renal crnica,
correspondiente a IRIS estado
I (UPC >1) o estado II
(creatinine 1.4 2 mg/dl)
Reservado
Alopurinol +
antimoniato de
meglumina.
Seguir indicaciones
de IRIS para la
enfermedad renal
crnica
Estadio IV:
Enfermedad
muy grave
Ttulo positivo
de medio a alto
Alteraciones clinicopatolgicas
recogidas en estado III.
Alteraciones caractersiticas de
enfermedad renal crnica IRIS
estado III (creatinina 2-5 mg/dl) o
IRIS estado IV (creatinina >5 mg/dl)
Sndrome nefrtico:
proteinuria marcada (UPC >5)
Signos clnicos
Alteraciones analticas
Terapia
Pronstico
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ESTUDIO
DE LA COHORTE
TRATADA
Animales
La cohorte se compona de 23 perros con
un diagnstico de leshmaniosis y tratados
en el Hospital Clnico V eterinario de la
Universitat Autnoma de Barcelona. Los
datos de los 23 animales se pueden ver en
la tabla 2. Todos los perros reunan los
siguientes criterios:
(1) Diagnstico firme de leishmaniosis,
establecido a partir de las alteraciones
clnicas y clinicopatolgicas, de la
serologa y de la observacin directa del
parsito o de la deteccin de DNA
parasitario mediante una tcnica de PCR.
(2) Clasificados como estado II en el
momento del diagnstico de acuerdo con
el sistema propuesto por Solano-Gallego
et al. (2009).
(3) Tratados slo con antimoniato de
meglumina (Glucantime-Merial) y
alopurinol (Z yloric, Glaxo-W ellcome.
Diagnstico y
Tratamiento
Para la determinacin del ttulo de
anticuerpos anti-leishamania se utiliz
una tcnica de ELISA tal y como se ha
descrito previamente (Solano-Gallego et
al., 2005). Los valores de absorbancia se
leyeron a 492 nm en un lector automtico
de microELISA (Anthos 2001; Anthos
Labtech Instruments, Salzburg, Austria).
Los resultados se cuantificaron en
unidades en relacin a un suero positivo
al que arbitrariamente se le dio un valor
de 100 unidades. El cut-off se estableci
en 35 unidades, valor que corresponda a
la media ms 4 desviaciones standard de
32 perros procedentes de zonas no
endmicas. Los resultados inferiores a 23
unidades se consideraron negativos y los
resultados entre 23 y 35 unidades se
consideraron dudosos.
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TABLA 2. Resea, estado clnico y serologa en el momento del diagnstico de los 23 perros includos en el estudio.
Caso N.
Serologa en el momento
del diagnstico (unidades)
II
130
II-III
246*
Mestizo/Hembra/3
Saint Bernard/Macho/1
Boxer/Macho castrado/4
II
322
Boxer/Hembra/2
II
128*
Dachshund/Macho castrado/1
II
320
Mestizo/Hembra castrada/1
II
270
Mestizo/Macho/4
II
300
Cocker spaniel/Macho / 4
II
145
Cocker spaniel/Macho/5
II
29
10
II
300
11
Cross breed/Hembra/4
II
300
12
Setter irlands/Macho/5
II
320
13
Mestizo/Macho/6
II
101
14
II-III
248
15
Mestizo/Macho/4
II
71
16
Montaa de Berna/Hembra/3
II
172
17
II
300
18
Dachshund/Hembra/5
II
261
19
Rottweiler/Hembra/1
II-III
300*
20
Doberman/Hembra/2
II
300
21
Schnauzer Miniatura/Hembra/4
II
300
22
Pastor alemn/Macho/1
II
362
23
Pastor alemn/Macho/7
II
300
Estado clnico
UpDate
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Caso N.
Nmero de ciclos
de tratamiento
con Glucantime
Duracin
del
seguimiento
(das)
Ninguno
1401
848
2.533
2.582
Vasculopatas en pabellones
auriculares y en puntos varios de las
extremidades (d. +682). Clculos de
xantina en urter que provoca
hidronefrosis y obliga a nefrectoma.
Hiperplasia de prstata y quistes
prostticos
3.418
6.
Ninguno
1.454
7i
1.237
1.947
1.725
10
2.979
11
1.259
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UpDateGLUCANTIME
GLUCANTIME
Caso N.
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Duracin
del
seguimiento
(das)
Nmero de ciclos
de tratamiento
con Glucantime
12. Squit
1194
13. Gret
Ninguno
810
14. Kibo
1.453
15. Vorak
Moderada prdida de
peso/adelgazamiento (d. + 1754)
1.754
16. Taga
753
17. Miga
2.575
18. Rata
1.322
19. Naya
Ninguno
2.573
20. Lian
1.240
21. Petra
917
22. Argo
Dermatosis exfoliativa
(d. +1.416)
2.095
23. Reni
1.353
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Resultados
Los 23 perros presentaban en el momento
del diagnstico signos clnicos y
alteraciones clinico-patolgicas
caractersticas de la leshmaniosis. Su
ttulo de anticuerpos anti-Leishmania
oscilaba entre 23 unidades (dudoso) y
322 unidades (positivo muy alto), y la
media era de 240 unidades. En todos los
casos se diagnostic una leishmaniosis
en estado II.
Una vez iniciado el tratamiento, se
observ una rpida mejora clnica.
Un mes despus del comienzo del
tratamiento 10 de los 23 perros no
presentaban signos clnicos y a los 90
das eran 20 los perros que no mostraban
Figura 1. Evolucin de las medias de los valores de protenas sricas totales de los perros.
gL-1
90
80
70
60
Das
500
1000
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Unidades
300
200
100
500
1000
1500
2000
Das
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GLUCANTIME
antimoniato de meglumina, ni siquiera
aquellos pacientes que recibieron varias
series de inyecciones.
Sin embargo, 3 de los 23 perros
(n. 3, 5 y 17) desarrollaron graves
urolitiasis por xantina, pasados 24 meses
de la terapia con alopurinol. En uno de
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DISCUSIN
El presente estudio confirma la eficacia y
la seguridad de la combinacin
teraputica de antimoniato de meglumina
y alopurinol para el tratamiento de la
leishmaniasis canina (estado II), tanto a
corto plazo como, y esto es ms novedoso,
a largo plazo. Estos resultados muestran
que, si la terapia se administra
adecuadamente y el seguimiento de los
pacientes es correcto, los perros tratados
tienen supervivencias largas y buena
calidad de vida.
De acuerdo con lo descrito en publicaciones
previas (Slappendel & Teske, 1997; Denerolle
& Bourdoiseau, 1999; Mir et al., 2009), la
mejora clnica se produce de forma muy
rpida, y entre los das 30 y 90 despus
del inicio del tratamiento la prctica
totalidad de los animales ya no mostraban
signos clnicos o presentaban slo signos
clnicos leves, como linfadenopata.
En estos primeros meses se produce
tambin, de forma paralela a la mejora
clnica, una normalizacin del
proteinograma. Por ello, la normalizacin
del proteinograma (disminucin de las
protenas totales, disminucin de las
gamma-globulinas) es un buen indicador
de la mejora clnica y tambin puede
utilizarse para detectar recidivas. Por el
contrario, durante los primeros meses la
serologa no sirve para conocer la
evolucin del paciente, puesto que la
disminucin de los ttulos es mucho ms
lenta. Sin embargo, la serologa sirve para
detectar recidivas puesto que las recidivas
clnicas van asociadas a incrementos en
los ttulos.
El presente artculo permite conocer como
evolucionan los animales tratados a largo
plazo y afinar el pronstico. En el grupo
de perros estudiados se han detectado
tres tipos de complicaciones clnicas. Tres
perros presentaron recidivas que se
podran calificar como clsicas de la
enfermedad, es decir , signos clnicos,
10
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