TUMORES DE TESTICULO

La mayora de los tumores germinales de testculo muestran un patrn histolgico

fcilmente reconocible para el Patlogo, an en las formas mixtas; sin embargo en algunos
casos como por ejemplo el tumor de Teilum con un patrn predominantemente slido
pueden semejar o plantear el diagnstico diferencial con otras variantes como el seminoma y
visceversa (1-2).
Las tcnicas de inmunohistoqumica y otras como la HRLM pueden ser mtodos de
utilidad para la caracterizacin diagnstica de los mismos.
La HRLM considerada una tcnica mas refinada en la cual se emplean fijadores para
microscopa electrnica, inclusin en resinas plsticas y secciones de 0,5 a 1 micra
observadas bajo el microscopio de luz, permiten obtener una mayor riqueza de detalles
morfolgicos a los fines de alcanzar mayor grado de informacin de los componentes de
algunos de estos tumores que no son observados en las preparaciones de rutina. Esta
tcnica ha sido preconizada por algunos autores para el estudio de distintas patologas (3).
En cuanto a las tcnicas de inmunomarcacin, existe una especificidad variable de
los distintos anticuerpos en los tumores de testculo y un amplio espectro de superposicin
(4).Esto se expresa en algunos casos donde un anticuerpo en dos tumores con el mismo
diagnstico puede dar desde positivo intenso hasta negativo o dbilmente positivo.
Probablemente esto se explicara por su estrecha relacin histogentica entre las distintas
neoplasias germinales de testculo y el grado de diferenciacin. A pesar de esta falta de
especificidad en algunas marcaciones (5) su positividad puede estar indicando una probable
diferenciacin hacia otra variante determinada (6).
El objetivo de nuestro trabajo es presentar siete casos de tumores germinales de
testculo empleando los mtodos mencionados y destacando los principales hallazgos tanto
con la tcnica de HRLM como la inmunohistoqumica; hacer una evaluacin y comparacin
de los resultados obtenidos con la inmunomarcacin en los distintos tipos de tumores en
relacin con la bibliografa, a la vez de sealar la probable utilidad de los marcadores para el
diagnstico de dichos tumores.
El cncer de testculo es una neoplasia que se presenta con mayor frecuencia en hombres
jvenes, con un pico entre los 20 y 40 aos. Constituye el 3 % de todos los tumores
genitourinarios. Se ha visto una mayor incidencia dentro de la raza blanca. Se desconoce
su etiologa, si bien se ha observado una prevalencia en los pacientes con testculos
atrficos. La sobrevida de estos pacientes se ha incrementado a partir de la dcada del '70,
para transformarse en los 90 en el tumor slido ms curable. Esto ltimo es el resultado del
xito obtenido con la utilizacin de tratamientos multidisciplinarios.
Desde el punto de vista histolgico se observan en los tbulos seminferos dos poblaciones
celulares: la germinal, que da origen al 95 % de los tumores, y la no-germinal formada por
distintos grupos celulares (clulas de Srtoli, de Leydig, etc.) responsable del 5 % restante.
Dentro de este segundo grupo se producen tumores generalmente benignos y funcionantes.
Con menor frecuencia an se observan sarcomas (de alta malignidad).
La clula germinal (espermatogonia) es totipotencial, teniendo la posibilidad de
diferenciarse en distintos sentidos. Es por ello que los tumores germinales pueden
seguir la lnea evolutiva de la espermatognesis (seminomas), de la embriognesis con
sus distintos tipos celulares (teratoma, carcinoma embrionario, saco vitelino), o bien de
la diferenciacin placentaria (trofoblasto). De acuerdo a lo antedicho, estos tumores se
dividen en dos grandes grupos, Seminomas y No Seminomas. La totipotencialidad de
la clula germinal hace que los mismos puedan estar constituidos por un solo tipo

celular (puros, vgr. seminoma, carcinoma embrionario, teratoma, etc.) o por varios
(mixtos vgr. seminoma + teratoma + carcinoma embrionario o cualquier otra
combinacin posible). La identificacin de estos distintos grupos histolgicos tiene
implicancias teraputicas.

Etiopatogenia
La etiologa de los tumores testiculares es desconocida; no obstante hay factores que
sugieren una interrelacin causal.
Testculos mal descendidos: los portadores de criptorquideas o ectopas tienen catorce
veces ms posibilidades de padecer una neoplasia testicular que el resto de la
poblacin. Uno de cada 20 testculos abdominales presenta malignidad clnica o
histolgica, siendo el seminoma tpico el tumor ms frecuentemente desarrollado por
este tipo de pacientes.
Infecciones: se especula que las infecciones epiddimo testiculares, especialmente la
orquitis urliana, podran ser desencadenadas de la carcinognesis en las clulas
germinales.
Alteraciones endocrinas: se sugieren a causa de las inducciones en modelos
experimentales, la incidencia en el perodo de mayor actividad andrognica del ser
humano y la accin de la testosterona en los cultivos tumorales in vitro.
Factores genticos: alta incidencia de tumores testiculares en gemelos uni o bivitelinos.

Diagnstico
Clnica
La forma ms frecuente de presentacin es a travs de sntomas locales: ndulo
unilateral intratesticular, duro, no doloroso, que puede ocupar parte o la totalidad de la
glndula, que genera sensacin de peso, o bien agrandamiento de la misma. Con
menor frecuencia los sntomas son secundarios a la presencia de metstasis: lumbalgia
y/o signos indirectos de compresin de vsceras abdominales (adenopatas
retroperitoneales), disnea (metstasis pulmonares) o adenopatas supraclaviculares. La
ginecomastia, puede asociarse a la presencia de estos tumores.
En ocasiones, el antecedente de un traumatismo, hace que el paciente repare en su
testculo patolgico, no existiendo ningn tipo de vinculacin etiopatognica entre el
mismo y la transformacin neoplsica.
Exmenes complementarios
Ante la presencia de una lesin de las caractersticas referidas debe sospecharse en
primera instancia un tumor maligno del testculo. Como diagnstico diferencial deben
considerarse la orquitis, epididimitis y la torsin testicular, si bien estas entidades,
tienen rasgos clnicos distintivos. Con menor frecuencia, el hidrocele, hematoma o
espermatocele pueden mimetizar un tumor de testculo.
La ultrasonografa puede ser un complemento para el diagnstico diferencial, pero
debe tenerse en cuenta que ningn procedimiento diagnstico debe retardar la
conducta teraputica.
Confirmacin diagnstica y tratamiento del T.
Siendo este un tumor con alta tasa de proliferacin celular, toda demora diagnstica
aumenta la posibilidad de diseminacin, poniendo en riesgo la curabilidad del paciente.
Es por ello, que ante la sospecha de un tumor testicular, se debe explorar el mismo

quirrgicamente, por va inguinal, con clampeo previo del cordn. La confirmacin

anatomopatolgica por congelacin, dar lugar al primer paso teraputico, que consiste
en la orquidofuniculectoma con ligadura alta del cordn (a la altura del anillo inguinal
profundo). Esta primera etapa se debe efectuar an en pacientes diseminados.
Deben proscribirse enfticamente: la incisin escrotal, la biopsia diferida, y las
punciones, a riesgo de diseminar la enfermedad y alterar las vas de drenaje linftico.
Algunos de los tumores testiculares tienen la capacidad de secretar protenas de origen
fetal: B-Gonadotrofina corinica (BHCG) y Alfa Fetoprotena (AFP). La primera de ellas,
es producida por el sincitio trofoblasto y tiene una vida media entre 24 y 36 horas. Se
encuentra elevada en el 100% de los corioncarcinomas y en el 50 % de los pacientes
con carcinoma embrionario y en algunos seminomas (expresin de la presencia de
clulas sincitiales). La AFP es producida por las clulas del seno endodrmico, tiene
una vida media de 5 a 7 das. Estos marcadores, son capaces de detectar cantidades
mnimas de tejido neoplsico, no detectables por otros medios. La Lactodehidrogenasa
(LDH) es un marcador adicional no especfico, y est en relacin con el volumen de la
enfermedad. Se impone entonces la extraccin de sangre preoperatoria para su dosaje
a fin de determinar si nos encontramos ante un "tumor marcador". No se espera el
resultado del marcador para la exploracin quirrgica.
Vas de Diseminacin
La va ms frecuente de diseminacin es la linftica. El testculo drena en primera
instancia a los ganglios retroperitoneales, lumboarticos infrahiliares. La apertura del
escroto, o ciruga inguinoescrotal previa, abren una va de drenaje linftica adicional
hacia la ingle.
La va hemtica est generalmente asociada a formas ms indiferenciadas y al
corioncarcinoma (metstasis pulmonares, hepticas, sistema nervioso central y hueso).
La progresin local puede observarse en pacientes en quienes la consulta o el
diagnstico se realizan tardamente, o en quienes se realizaron biopsias diferidas y/o
punciones.

Estadificacin
Clasificacin
Se considera Estado I a la enfermedad limitada al testculo, Estado II a aquella que ha
comprometido los ganglios retroperitoneales y Estado III a la que se ha diseminado
mas all del diafragma o bien a parnquimas. A los efectos prcticos la clasificacin del
seminoma es clnica, en tanto que en los tumores no seminomatosos los estados
clnicos I deben ser confirmados por exploracin ganglionar.
Clasificacin por Estados. Seminoma.
Estado I: Enfermedad limitada al testculo.
Estado II: Diseminacin a ganglios linfticos regionales a masa ganglionar < 5 cm.
IIa: masa ganglionar > 5 cm y menor 10 cm.
IIb: "enfermedad voluminosa" o "bulky", > 10 cm.
Estado III: Diseminacin ganglionar supradiafragmtica y/o parenquimatosa.
Clasificacin Patolgica por Estados. No Seminoma.
Estado I: Tumor confinado al testculo.
Estado II: Diseminacin retroperitoneal.
IIa: < 6 ganglios, ninguno > 2cm.

IIb: > 6 ganglios o alguno > 2 cm.

IIc: extensin extranodal o bien enfermedad retroperitoneal irresecable.
Estado III: Diseminacin supradiafragmtica y/o visceral, o cualquier otra localizacin
metastsica (va hemtica).
Medios de estadificacin
Luego de la orquiectoma se realiza la estadificacin para determinar la teraputica
ulterior. Los exmenes complementarios a utilizar son:
Radiografa de Trax.
Tomografa Computada (TAC) de trax, mediastino, abdomen y pelvis con y sin
contraste.
Resonancia Magntica Nuclear (no rutinariamente, solo para aclarar dudas que
pudieran surgir en la TAC).
Se solicitarn estudios por imgenes del sistema nervioso central slo si la clnica as lo
sugiriera.
Marcadores Biolgicos: AFP y BHCG
El tiempo requerido para la negativizacin de la AFP es de 28 das y para la BHCG es
de 7 das, por lo tanto debe esperarse un dicho lapso luego de la orquiectoma para su
nuevo dosaje.
La sola elevacin de la AFP o de la BHCG an en presencia de estudios por imgenes
negativos, en cualquier momento del seguimiento del paciente, debe ser considerado
como indicador de actividad tumoral.
Investigacin Linftica Retroperitoneal Quirrgica: se efecta en los pacientes con
tumores no seminomatosos con los estudios complementarios precedentes normales.

Tratamiento
Tratamiento de los Seminomas Puros
Estado I: radioterapia lumboartica. Dosis 3000 cgy.
Estado IIa: Igual a Estado I, con boost (sobreirradiacin) hasta completar 3600 cgy en
ganglios comprometidos.
Estados IIb y c: quimioterapia, esquemas de combinacin con cisplatino. Las masas
residuales mayores de 3 cm, o que persistieren sin cambios, luego de tres meses de
terminado el tratamiento, deben ser exploradas quirrgicamente, ya que existe la
posibilidad de que alojen algn otro componente celular (teratoma). No se indica
rutinariamente la radioterapia de consolidacin una vez lograda la respuesta completa
con quimioterapia.
Estado III: quimioterapia.
Tratamiento de los Tumores No-Seminomatosos
Estado I Clnico: Es el paciente que luego de la orquiectoma, se presenta con
estudios por imgenes normales, y marcadores negativos (ya sea que hubieren sido
negativos previamente a la ciruga o bien que se hubieren negativizado con dicho
procedimiento). Debe indicarse la linfadenectoma retroperitoneal de estadificacin

selectiva. En casos muy seleccionados, existe la posibilidad de vigilancia o

"surveillance". La ciruga de exploracin ganglionar del retroperitoneo, brindar
finalmente la estadificacin patolgica, que es la que en definitiva tendr valor
pronstico e influenciar la teraputica posterior. El paciente podr ser considerado
entonces:
Estado patolgico I (ganglios negativos), IIa, IIb o IIc. La conducta a seguir en estos
casos es la siguiente:
Estados Ip: control.
Estado IIa: Diferenciamos la micrometstasis (hallazgo histolgico de un foco
neoplsico intraganglionar), del compromiso ganglionar neoplsico (< 6 ganglios,
ninguno mayor de 2 cm). En el primer caso, se indica control. En el segundo de ellos se
indican 2 series de quimioterapia adyuvante.
Estado IIb: Hallazgo de linfadenectoma, quimioterapia adyuvante. Estado IIb clnico
quimioterapia a respuesta completa y eventual rescate quirrgico.
Estado IIc (tambin "Estado II avanzado"): Quimioterapia hasta lograr respuesta
completa y eventual rescate quirrgico.
Estado III: Quimioterapia a respuesta completa y eventual rescate quirrgico.
La quimioterapia se basa en asociaciones que contengan Cisplatino siendo los
esquemas y el nmero de series variable en funcin del estado.
Ciruga de Rescate
Consiste en la exresis de las masas residuales postquimioterapia. Se indica en toda
masa residual, con marcadores biolgicos negativos.
Un 30% de estas masas pueden contener teratoma, otro 30% necrosis o fibrosis y un
25% enfermedad en actividad. Una regresin tomogrfica <90%, y una masa residual
>3cm aumentan el riesgo de encontrar enfermedad en actividad y/o teratoma en el
rescate.
Se contraindica en general la ciruga de rescate en presencia de marcadores elevados,
salvo en condiciones particulares. Entre stas debe considerarse que el paciente haya
agotado las opciones posibles de quimioterapia, que el marcador elevado sea la AFP y
que la enfermedad a resecar sea preferentemente ganglionar y en una nica
localizacin.
La presencia de teratoma en el tumor primario es indicacin de exploracin quirrgica
postratamiento aunque las imgenes metastsicas en retroperitoneo hayan
desaparecido.