Sade Baseada em Evidncias

Almir de Castro Neves Filho

lvaro Jorge Madeiro Leite
Editores da seo

MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS E PRTICAS

POTENCIALMENTE MELHORES
lvaro Jorge Madeiro Leite1, Marcos Fbio dos Santos2,
Maria Judith Ribeiro Cavalcante2
1. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Sade Materno Infantil da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Cear. Ex-mdico do Hospital Infantil Albert Sabin.
2. Estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear.

INTRODUO
O perodo de mudanas que vimos assistindo na prtica clnica tem desencadeado iniciativas de repensar algumas
concepes que sempre fundamentaram o exerccio da Medicina e nortearam a educao mdica durante anos.
Um panorama diante do qual novas habilidades tornam-se fundamentais para
conferir s intervenes mdicas a eccia que se almeja.
O movimento denominado Medicina
Baseada em Evidncias (MBE), vem
propugnando a utilizao conscienciosa, explcita e judiciosa da melhor evidncia disponvel na tomada de deci56

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ses acerca dos cuidados com pacientes

individuais .1 Trata-se de uma excelente
ferramenta na educao continuada de
prossionais recm-formados, e mesmo, de prossionais experientes, que
possibilita integrar experincia clnica
s novas informaes provenientes da
pesquisa cientca de qualidade.
Face ao grande volume de informaes
e problemas em sua qualidade, o mdico
deve saber selecionar as que lhe sero
teis, bem como avaliar criticamente
aquilo que se prope a ler, mantendose informado e atualizado a m de que
possa conduzir o processo teraputico
de seus pacientes de maneira mais segura e consciente, observando e ree-

Leite AJM, Santos MF, Cavalcante MJR

tindo continuamente sobre a Medicina

que exerce e percebendo a importncia
dessa prtica.
O conceito de Prticas Potencialmente
Melhores (Potentially Better Practices PBPs) foi recentemente introduzido por
esse movimento da MBE. PBPs consistem em novas idias que visam mudana de prticas teraputicas vigentes
com o objetivo de promover a melhoria
na qualidade do atendimento prestado.
Faz-se referncia a essas idias como
sendo prticas potencialmente melhores, ao invs de expresses como melhores prticas, para que que claro
que no existe garantia de que aquilo
que melhor em uma determinada rea
ou momento pode no ser em outra.
No se tratam de protocolos restritos,
mas iwkfgnkpgu. diretrizes que aconselham determinadas condutas apoiadas
por evidncias cientcas, sendo extremamente teis, por exemplo, em situaes em que as publicaes no fornecem indicaes claras a respeito dos
melhores mtodos de abordagem e
conduta diante delas.2
PPM tem surgido na literatura mdica a
partir do desenvolvimento de redes de
comunicao entre instituies interessadas em promover um aprimoramento
na rgthqtocpeg"dos prossionais de sade e na qualidade dos cuidados oferecidos a seus pacientes e vem reforar
a idia de que a capacitao e o compartilhamento de informaes so armas poderosas na tentativa de melhorar a eccia das intervenes mdicas.
As redes mostram o carter dinmico

do conceito de PBPs, como sendo um

trabalho em progresso.2 Uma vez que
so exveis para serem adequadas s
diferentes condies de cada unidade,
pode-se lanar mo de aes que contriburam de modo satisfatrio em uma
determinada circunstncia e em outras
realidades. Isso pode ser a chave para
o desenvolvimento de uma Medicina
cada vez mais respaldada em evidncias que apontam para estratgias efetivas na preveno e tratamento das mais
variadas situaes.
Pode-se tomar como exemplo o campo
da Neonatologia; neste campo a implementao de novas idias, que so potencialmente ecazes na mudana de
hbitos e de prticas tradicionais, com o
objetivo de divulgar experincias bemsucedidas e, ao mesmo tempo, conseguir resultados satisfatrios j vem sendo trabalhada em diversos aspectos.
Neste artigo, citamos dois exemplos
para demonstrar a aplicabilidade dessas prticas, sendo elas o uso de PBPs
em nutrio neonatal e no que concerne
reduo da displasia broncopulmonar (DBP) em recm-nascidos de muito
baixo peso ao nascer (RNMBP). Ambos
so exemplos desenvolvidos dentro da
VON (Vermont Oxford Network), uma
rede que mantm uma base de dados
de crianas de 401 a 1500 gramas que
nasceram em hospitais participantes ou
foram admitidos nestes at em 28 dias
a partir de seu nascimento. A rede conta hoje com cerca de 700 membros em
todo o mundo e coleta dados de aproximadamente 45.000 RNMBP a cada ano,
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isso representa dois teros de todos os

nascimentos desse grupo nos Estados
Unidos.
A base conceitual da rede consiste em
integrar a pesquisa na prtica clnica
diria. A utilizao de um padro para
denir as variveis e dos indicadores
permite comparao entre as unidades
da rede, avaliando o desempenho de
cada centro. Uma das principais motivaes da rede contribuir para obteno de conhecimentos novos que
possibilite mudanas no alcance de
melhores resultados. Pelo fato de que a
VON no uma rede utilizada por todas
as instituies em uma rea geogrca,
no existe informao com base populacional; contudo, a utilizao extensa
de informao relevante e de excelente
qualidade metodolgica sobre os problemas possibilita mostrar resultados
de locais com maior desenvolvimento
de ateno neonatal. Nesse contexto, a
VON tem sido considerada como a melhor referncia para comparar resultados da ateno neonatal em pases em
desenvolvimento, j que essas UCINs
tm contribudo substancialmente para
a reduo da morbi-mortalidade dos
RNMBP nas ltimas dcadas, mediante
o uso adequado de intervenes mdicas.3
Em 1990, Vermont Oxford Trials Network realizou uma investigao em
36 UCINs da rede, com o objetivo de
vericar os resultados e intervenes
mdicas nos RNMBP, vericando que
existem importantes variaes entre
os centros estudados com relao
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freqncia de diferentes intervenes

mdicas e tambm nas freqncias de
variados resultados clnicos. Com esse
achado, os investigadores planejam investir em programas de ensaios randomizados e pesquisas clnicas, de forma
que intervenes efetivas possam ser
identicadas e que a qualidade dos cuidados intensivos neonatais possa ser
continuamente melhorada.3
Por intermdio do banco de dados da
VON, as informaes obtidas das unidades de cuidados intensivos neonatais
so fundamentais para se tornar conhecido o cenrio epidemiolgico no qual
cada unidade est inserida, porm a informao por si no suciente para
promover a melhoria na assistncia. A
informao deve ser interpretada e as
oportunidades para melhora devem ser
identicadas. A partir de ento, as mudanas de conceito devem ser desenvolvidas, implementadas e monitoradas. Em outras palavras, a informao
deve ser transformada em ao. Com
esse propsito, em janeiro de 1995, surgiu na VON um projeto de qualidade na
ateno neonatal em unidades de terapia intensiva neonatais denominado
Neonatal Intensive Care Collaborative
Quality (NIC/Q) que, entre os seus vrios objetivos, se destacam a identicao e a implementao de boas prticas nas UCINs.3
RECM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO
PESO (RNMBP)
Inmeras so as diculdades na tentativa de instaurar aes para esse grupo

Leite AJM, Santos MF, Cavalcante MJR

de pacientes. Primeiramente, a promoo de pesquisas clnicas com neonatos

em condies extremas complexa, seja
pela diculdade de obter amostras signicativas, seja pelo cuidado extremo
que o tratamento dessas crianas exige.
H, ainda, a necessidade de colaborao e comunicao entre os centros que
pretendem difundir tais prticas, sendo
necessrio todo um rearranjo para efetivar o bom funcionamento do projeto,
tanto no que concerne estrutura fsica
das unidades, como no que diz respeito
quebra de conceitos j estabelecidos.
Desse cenrio surge a busca por diretrizes baseadas em evidncias que auxiliem o manejo teraputico desse delicado grupo de pacientes, principalmente
quando publicaes prvias no apontam precisamente uma conduta.
Um bom exemplo da aplicabilidade das
PBPs o estudo Avaliao e Desenvolvimento de Prticas Potencialmente Melhores para reduzir a Displasia Broncopulmonar em Recm-Nascidos de Muito
Baixo Peso4, realizado em 16 centros, no
qual 13 PBPs foram desenvolvidas com
base na reviso de evidncias, opinies
de especialistas e discusso de grupos,
com a nalidade de reduzir as taxas de
DBP em RNMBP.
Vrios estudos relataram que as prticas teraputicas inuenciam na ocorrncia de DBP.4 Algumas das PBPs
avaliadas, como a administrao de vitamina A e de surfactante proltico, resultaram em diminuies relativamente
pequenas (5-20%) nas taxas de DBP, e
muitas das outras PBPs teriam efeitos

ainda menores na reduo dessas taxas.

Esse estudo arma que a evidncia mais
atraente para uma estratgia efetiva de
preveno parece ser evitar a utilizao
de ventilao mecnica.
Outro exemplo o estudo Avaliao,
Desenvolvimento e Implementao
de Prticas Potencialmente Melhores
em Nutrio Neonatal em Unidades de
Cuidado Intensivo2, no qual a rede Vermont Oxford identicou oito PBPs para
suporte nutricional de neonatos, desenvolveu e aplicou estratgias para a sua
implementao e promoveu um processo de avaliao para observar continuamente os resultados dessas condutas.
Em 2000, o grupo Iqv" Oknm" da Xgtoqpv"
Qzhqtf" Pgvyqtm, com a preocupao de
mudar as taxas de incidncia de ECN e
prover informaes sobre prticas nutricionais e crescimento do RNMBP,
desenvolveram oito prticas potencialmente melhores de suporte nutricional.
Entre essas prticas destacavam o uso
precoce de nutrio enteral e parenteral, o uso de suplementos alimentares,
o uso preferencial de leite materno e o
avano sistemtico da alimentao enteral, assim como a importncia da formao de uma equipe multidisciplinar e
um consenso escrito de normas de dieta para prematuros. Implantaram essas
prticas treinando o pessoal envolvido
em trs instituies participantes nos
Estados Unidos, e posteriormente zeram a avaliao dos resultados. Aps a
implantao das prticas elaboradas, foi
observado incio mais precoce da dieta,
obteno de aporte de energia adequaRev. Sade Criana Adolesc., 1(1): 56 - 60, jul./dez., 2009

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Medicina baseada em evidncias e prticas potencialmente melhores

do mais precocemente, diminuio no

tempo para alcanar dieta enteral plena,
diminuio do tempo de permanncia
hospitalar, reduo dos custos, e melhora
nos resultados de crescimento ao tempo
da alta hospitalar. Antes da implantao
das prticas a incidncia de bebs com
peso abaixo do percentil 10 da expectativa de peso intra-uterino no momento da
alta era de 98%, e aps, era de 83%.2

recida e nos resultados por ela obtidos.

Uma abordagem descentralizada, cooperativa e multidisciplinar s benecia pacientes, familiares e membros da
equipe de cuidados.
REFERNCIAS

Uma grande contribuio de ambos os

estudos a concluso de que a comunicao e a colaborao entre instituies
so fundamentais para facilitar o desenvolvimento e a implementao de PBPs,
uma vez que essas so peas-chave em
programas de melhoria de qualidade.
Alm disso, implementar condutas de
acordo com evidncias pode, de fato,
promover melhorias na assistncia ofe-

1. Leite, AJM. Medicina Baseada em Evidncias: um exemplo no campo da Pediatria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro - RJ, v. 75, n. 4, p. 215-226, 1999.
2. Kuzma-OReilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller
D, Walker DJ. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics 2003
Apr; 111 (4 Pt 2):e461-70.
3. Horbar JD, Plsek PE, Schriefer JA, Leahy K. Evidence-Based Quality Improvement in Neonatal and Perinatal Medicine: e Neonatal Intensive
Care Quality Improvement Collaborative Experience. Pediatrics 2006
118: S57-S64.
4. Payne NR, LaCorte M, Sun S, Karna P,Lewis-Hunstiger M, Goldsmith.
Evaluation and Development of Potentially Better Practices to Reduce
Bronchopulmonary Dysplasia in Very
Low Birth Weight Infants. Pediatrics
2006 118: S65-S72.

Conito de Interesse: No declarado

Endereo para correspondncia

Uma importante concluso desse estudo a de que a implementao de PBPs

no apenas melhora o suporte nutricional dos neonatos, mas diminui as despesas mdicas desses pacientes, uma
vez que diminui seu tempo de internao, as complicaes que podem sofrer
e sua complexidade, na medida em que
garante teraputica de qualidade superior e reavaliaes sistemticas, que s
beneciam pacientes.

lvaro Jorge Madeiro Leite

E-mail: alvaromadeiro@yahoo.com.br

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