PRIMERA PARTE

Evaluacin y
medicin en
Medicina Fsica
y Rehabilitacin
F. Bthoux y P. Calmels

CAPTULO 1

La evaluacin en Medicina
Fsica y Rehabilitacin

Resumen histrico de la evaluacin

en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Cole et al refieren que todas las profesiones que esperan hacer progresar
su prctica deben franquear tres grandes etapas para conseguir sus objetivos. Primero deben reunir datos sobre el estado y los procedimientos de
su prctica, y a continuacin proceder [146]. Esta afirmacin sita bien
el inters pero tambin la progresin de los medios de evaluacin en Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Histricamente, nos tenemos que referir a la CIM introducida por la OMS
en 1970, as como a la publicacin en 1980 de la CIDIH, a la que la mayora de los profesionales en reeducacin y rehabilitacin se adhieren con el
objetivo de integrar las ideas y los conceptos tiles en este campo [167].
De hecho, si la necesidad de evaluar las consecuencias de las enfermedades, as como los tratamientos y procedimientos, era ya subrayada por la
publicacin de la OMS, las herramientas prcticas de medida de los resultados han tenido un desarrollo ms lento.
Wade [780] distingue entre la medida que permite, gracias a un estndar,
cuantificar una observacin y la evaluacin, que no es ms que un procedimiento para determinar los medios de medicin. Las razones prcticas
de la evaluacin son diagnsticas, pronsticas, descriptivas (de los cambios
de estado del paciente y de los procedimientos curativos), administrativas,
mdico-legales o financieras.
Si los procedimientos de evaluacin tienen que ser especficos en el
campo de la Medicina Fsica y Rehabilitacin, pasa lo mismo con las herramientas de medida, dadas las diferentes dimensiones del proceso de
minusvala.
Estas herramientas de medida han sido desarrolladas de manera progresiva. Las ms antiguas, que ya existan antes de la publicacin de la OMS,

CAPTULO 2

Clasificacin de
las herramientas

Las herramientas de medicin pueden estar clasificadas en funcin de

numerosos criterios, los cuales a su vez describen estas herramientas.
Las diferentes clasificaciones se complementan mutuamente antes que
excluirse.

Objetivo de la evaluacin
Chequeo o diagnstico
Ciertos tests y escalas estn propuestos como instrumentos de diagnstico
precoz de una patologa, y ms raramente para establecer un diagnstico
definitivo. La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y
negativo de estas escalas se evalan en condiciones de utilizacin precisas, comparando con el resultado de un test diagnstico de referencia (que
puede ser eventualmente un diagnstico clnico) cuando ste est disponible. La determinacin de un valor umbral nos servir para optimizar los
resultados. As pues, el valor umbral 23-24 est por lo comn retenido para descartar estados demenciales a travs del Mini-Mental Status (MMS)
[165]. De hecho, se podrn utilizar distintos valores segn se quiera privilegiar la sensibilidad o la especificidad. As, para la escala HAD (Hospital
Anxiety and Depresin Scale), que explora las dimensiones de ansiedad y
de depresin a travs de un mismo instrumento, el valor umbral 8 (de una
escala de un mximo de 21) permite obtener una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 80% para descartar la depresin, mientras que para
un valor umbral de 10, la sensibilidad es del 69% y la especificidad alcanza el 88% [460].

Pronstico
Los instrumentos del mbito del pronstico completan la apreciacin subjetiva del clnico en el devenir de los pacientes a travs de indicadores objetivos validados por grandes muestras. El objetivo principal es ayudar a

CAPTULO 3

Desarrollo de una
herramienta de evaluacin

El desarrollo de una nueva herramienta de evaluacin es un proceso complejo del que vamos a describir brevemente las principales etapas.

Punto de partida
Conceptos
El establecimiento de una base conceptual debe preceder la elaboracin de
los diferentes tems. Un instrumento es declaradao vlido cuando mide lo que tiene que medir. La definicin del parmetro en cuestin puede
ser objeto de consenso, como es el caso de la fuerza muscular o la amplitud articular, por poner dos ejemplos. Pero a veces se utilizan corrientemente varios modelos conceptuales (p. ej., para la calidad de vida), o el autor desarrolla su propio modelo. Es por lo tanto necesario ofrecer una
definicin clara del o de los parmetro(s) evaluado(s), y situarlos en un
cuadro terico, para poder formular hiptesis e interpretar los resultados,
a lo largo de estudios de validacin y para utilizar posteriormente el instrumento.
Como se ha dicho antes, el cuadro conceptual de la OMS, la CIDIH (deficiencia-incapacidad-handicap), es una referencia en Medicina Fsica y
Rehabilitacin. No obstante, ciertas escalas anteriores a la publicacin de
la CIDIH se utilizan an hoy, y el nombre de stas a veces se puede prestar a confusin. As, la escala de handicap de Rankin, utilizada en la evaluacin del devenir tras un AVC, es muy apreciada por su rapidez y simplicidad, aunque no evala el handicap tal y como ha sido definido por la
OMS en 1980 [183].
Igualmente, el mismo trmino puede ser empleado bajo una definicin diferente segn los modelos: por ejemplo, en Salud Pblica, la definicin de
estatuto funcional sobrepasa el cuadro de la incapacidad e incluye el

CAPTULO 4

Sntesis. Eleccin de una

herramienta de evaluacin

Es difcil proporcionar un algoritmo de decisin para elegir una herramienta de medicin que satisfaga a todos los usuarios potenciales, dado
que la jerarqua de los criterios de eleccin vara en funcin de las prioridades del usuario. As, algunos querrn privilegiar la factibilidad para una
herramienta de ayuda a la prctica clnica, cuando un ensayo teraputico
necesita ante todo herramientas validadas. La mxima de que la herramienta perfecta no existe ocupa ahora un lugar comn, aunque refleja
bien la realidad a la que se enfrenta el usuario, particularmente en el campo de la Medicina Fsica y Rehabilitacin, donde el inters por la medida
es ms reciente.
Es primordial establecer un cuaderno de especificacin de objetivos antes de escoger un instrumento. Las preguntas que a continuacin se plantean pueden aportar luz para la reflexin.
Por qu? Cual es el objetivo de la evaluacin?
Ayuda a la prctica clnica.
Investigacin.
Evaluacin econmica/calidad de los tratamientos.
Quin? Cul es la poblacin estudiada?
Caractersticas ligadas a la patologa.
Caractersticas demogrficas (edad, nivel de educacin).
Reclutamiento en medio hospitalario, tratamientos ambulatorios, a domicilio.
Qu? Qu dimensin(es) debe(n) ser evaluada(s)?
La o las preguntas de investigacin tienen que ser traducidas en trminos conceptuales, por ejemplo, segn la CIDIH.
Evaluacin de una dimensin especfica.

SEGUNDA PARTE

Diferentes
tipos de
herramientas
genricas

CAPTULO 1

Herramientas genricas de
evaluacin de la deficiencia
P. Calmels, F. Bthoux, B. Parrate y E.Valayer-Chalat

Generalidades
La deficiencia es o bien anatmica (prdida o anomala de estructura) o
bien fisiolgica (prdida de funcin), y su objetivacin puede ser clnica
o paraclnica. La valoracin de la deficiencia interesa al mdico rehabilitador porque le aporta informacin sobre la gravedad del diagnstico y
le facilita la creacin de conductas diagnsticas y teraputicas adaptadas.
No obstante, si nos remitimos estrictamente a la definicin del concepto,
la evaluacin de la deficiencia slo debe responder a la observacin de
signos, testigos de la alteracin de la estructura o de la funcin. Instituir
la objetividad de las mediciones como una necesidad exige que las tcnicas utilizadas durante el examen clnico del paciente satisfagan la obligacin de ser estandarizadas, especficas, discriminatorias y fiables. Esto exige, adems, una diferenciacin entre las manifestaciones ligadas a la
organicidad y las manifestaciones de orden conductual.
Hemos elegido presentar los signos de los exmenes clnicos o paraclnicos o las clasificaciones resultantes de la asociacin de diferentes signos,
tiles en medicina fsica y rehabilitacin, y precisar las propiedades metrolgicas en el caso de que se conozcan.

Deficiencia muscular: balance muscular

Evaluacin de la fuerza muscular: balance manual
o test muscular
El balance muscular constituye uno de los mtodos de evaluacin de la
funcin motora. Se realiza de manera analtica, basndose en los mtodos

CAPTULO 2

Herramientas genricas de
evaluacin de la incapacidad
F. Bthoux y P. Calmels

Generalidades
La incapacidad, tal y como es definida por el CIDIH, es sin duda la dimensin ms frecuentemente evaluada en MFR. Esta realidad viene dada
por el concepto clsico de la reeducacin como medio para devolver al individuo una independencia ptima en sus actividades cotidianas, y de la
relativa facilidad de evaluacin de la incapacidad a travs de profesionales
de la reeducacin. No obstante, la incapacidad en cuanto al parmetro predictivo y evaluativo del devenir tiene sus lmites. Su evaluacin no est
siempre efectuada en unas condiciones equiparables a las del entorno habitual del paciente, quien no est forzosamente adaptado a sus necesidades. Evaluamos de forma rutinaria las actividades llamadas de base o
esenciales (tales como los tratamientos personales, deambulacin, transferencias, etc.) que estn en general fuertemente correlacionadas con la
carga de tratamientos. Se evalan rara vez las actividades ms elaboradas,
o instrumentales, que requieren un alto nivel de integracin de las
funciones (utilizar el telfono, hacer las compras, mantener una cuenta
bancaria, etc.) aunque tambin forman parte de la vida cotidiana. Finalmente, el devenir a largo plazo de un paciente depende de numerosos factores (entorno, situacin social, barreras medioambientales, estructuras de
salud pblica) que a veces no son tomados en cuenta en los instrumentos
de medida de la incapacidad.
El acento se pone ahora en la medida de la discapacidad y de las consecuencias subjetivas de las limitaciones para evaluar los resultados de las intervenciones reeducativas y readaptativas. Esta tendencia responde a la necesidad de situar a la persona en su entorno, y de tener en cuenta sus
alteraciones y la manera como vive su situacin. Estas distintas dimensiones del devenir no son mutuamente exclusivas, sino ms bien complementarias.

CAPTULO 3

Herramientas genricas de
evaluacin de la minusvala
F. Bthoux y P. Calmels

Generalidades
El nmero de escalas de la minusvala (handicap) actualmente disponibles
es restringido. Se proponen dos explicaciones como causa: primero, la eficacia de la reeducacin ha sido, y es an, juzgada en funcin de la reduccin de la incapacidad; adems, la minusvala es una nocin compleja, que
tiene en cuenta la interaccin entre el entorno del sujeto en su conjunto y
el sujeto mismo con sus costumbres , lo que dificulta la integracin de
todos los aspectos en una medida nica. El lmite terico entre incapacidad y minusvala segn las definiciones de la OMS no siempre es fcil de
establecer: a ttulo de ejemplo, el tem interaccin social de la MIF corresponde ms a la dificultad de la realizacin de una tarea que a la limitacin de una actividad elemental en la vida cotidiana, y pertenece por lo
tanto ms al campo de la minusvala que al de la incapacidad. Una revisin reciente de las principales escalas de la minusvala muestra que la minusvala vivida por el sujeto es poco evaluable [119].

Escalas de medida de la minusvala

Handicapmetro DAC (Dependencia-AutonomaCapacidades) de Crteil
El handicapmetro, desarrollado por Hamonet, es una herramienta de medida de la minusvala segn el concepto del CIDIH. Consta de tres subescalas. La primera evala la dependencia funcional (las funciones) sobre
17 tems. La segunda (las situaciones y costumbres de vida ) evala la
dependencia para las actividades realizadas, que corresponden ms espe-

CAPTULO 4

Herramientas genricas
de evaluacin de la
calidad de vida
F. Bthoux y P. Calmels

Generalidades
Las definiciones de calidad de vida son numerosas. Para la OMS, la calidad de vida es la percepcin que tiene un individuo de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vive
y en relacin con sus objetivos, sus alteraciones, sus normas y sus inquietudes [797]. Para Gerin [275], la calidad de vida es el conjunto de satisfacciones e insatisfacciones experimentadas por el sujeto a propsito de su
vida actual en general. En el campo mdico nos interesamos ms particularmente por las consecuencias de un fenmeno de la salud sobre la calidad de vida; hablamos entonces de calidad de vida ligada a la salud (health-related quality of life), definida por MacKeigan et al. como un
agregado que incluye el estatus funcional, el estado fisiolgico, el bienestar y la satisfaccin de la vida [491]. A pesar de la ausencia de consenso,
se pueden extraer de las definiciones varias caractersticas generales de la
calidad de vida:
Se trata de una nocin subjetiva, que no puede ser completamente descrita por el sujeto mismo. El individuo aprecia su situacin actual en lo
relativo a su educacin, sus experiencias anteriores, su escala de valores, sus alteraciones, sus proyectos y su entorno. La puntuacin por
un tercio, a veces utilizada en presencia de deficiencias cognitivas profundas, debe utilizarse con precaucin.
Integra mltiples dimensiones (en particular la fsica, la psquica y la social), que podemos explorar por separado o de manera global [66, 275].

CAPTULO 5

Evaluacin del dolor

A. Richard, M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluacin, medida y dolor

El dolor es un fenmeno subjetivo y complejo. La Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor la define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, ligada a una lesin tisular existente o potencial, o descrita en trminos que evocan tal lesin.
El dolor no se cuantifica en unidades como la tensin arterial, la fiebre, las
constantes biolgicas o las prestaciones fsicas. Hasta hace poco su descripcin era ms la narracin literaria de una experiencia por parte de
autores que sufran males diversos que no una conceptualizacin cientfica. Los espectaculares progresos en este campo han permitido entender
mejor los mecanismos generadores (exceso de nocicepcin, dolor neurgeno, dolor psicgeno). No obstante, cualesquiera que sean estos mecanismos, el dolor que engendran queda como una experiencia totalmente
subjetiva. El objetivo ser aceptar como experto al sujeto que sufre (autoevaluacin); el observador externo nicamente tendr acceso a la manifestacin observable (comportamiento) para intentar apreciar la intensidad
del dolor percibido por el paciente (heteroevaluacin).
A nivel conceptual, Melzak ha descrito la experiencia dolorosa como un
fenmeno multidimensional de cuatro componentes: sensitivo-discriminatorio, afectivo-emocional, cognitivo y conductual. Estos componentes actan entre ellos y estn bajo la influencia de factores ambientales, familiares, culturales, sociales[84]:
El componente sensitivo-discriminatorio corresponde a los mecanismos fisiolgicos que permiten descodificar la calidad, la intensidad, la
localizacin y la duracin del mensaje doloroso (quemadura, constriccin, descarga elctrica).

CAPTULO 6

Los cuestionarios
de actividad fsica
D. Trivel, X. Devillard y P. Calmels

Generalidades
Actividad fsica
La prctica de actividades fsicas est recomendada hoy en da con fines
preventivos y curativos por su accin benfica sobre el sistema cardiovascular, el tejido seo, el tejido muscular, el aparato respiratorio, etc. La falta de ejercicio conlleva una prdida de la capacidad de poder hacer, con
una atrofia muscular y un desacondicionamiento cardiorrespiratorio como
principales consecuencias, pudiendo contribuir a una prdida de autonoma. Y aunque la costumbre nos lleve a considerar como normal al sujeto
sedentario, el sedentarismo es un fenmeno reciente en nuestras civilizaciones modernas. No obstante, varios elementos tienen una relacin estrecha con la salud: el estado fsico, el gasto energtico y la actividad fsica entre otros. Es por lo tanto necesario intentar evaluar estas dimensiones
para conocer el nivel de capacidad (no de incapacidad) de las personas
deficientes motoras, por ejemplo.
Caspersen ha definido la actividad fsica como aquel movimiento del
cuerpo producido por los msculos esquelticos cuyo resultado es un
gasto energtico [126]. Es pues interesante poder medir la actividad fsica de manera exhaustiva a travs de la energa total utilizada por un individuo. No obstante, el gasto energtico total incluye los componentes
siguientes:
el metabolismo de base, cuya parte es del 50% al 70% de la energa total gastada;

TERCERA PARTE

Diferentes
tipos de
herramientas
especficas

CAPTULO 1

Patologas reumticas

LUMBALGIAS COMUNES
M. Yvanes-Thomas y P. Calmels

Evaluacin, medida y lumbalgia

La lumbalgia forma parte de una entidad nosolgica cuya evaluacin se encuentra con numerosos obstculos.
Las primeras dificultades estn ligadas a la disparidad de cuadros clnicos:
no existe uno sino varios tipos de dolores con marcadas singularidades,
tanto a nivel fisiopatolgico como a nivel evolutivo (carcter agudo, recurrente o crnico). Los segundos estn ligados a la historia individual del
lumblgico, surcado de intervenciones mdicas iterativas, a las que hay que
aadir, con ms o menos celeridad, unas consecuencias medicosociales que
debe de tener en cuenta la evaluacin.
Esta evolutividad de los cuadros de la lumbalgia reclama una evaluacin
adaptada a cada etapa:
En su forma aguda, la evaluacin se basa en los signos clnicos (de deficiencia). Sobre ellos descansa todo el proceder diagnstico del que se
desprende un tratamiento adaptado. Ser esencial considerar precozmente los factores de riesgo en casos de recurrencias, mientras que hay
que tener en cuenta los factores de cronicidad cuando las recurrencias,
cada vez ms frecuentes, se asocian con un absentismo prolongado.
En su forma crnica, los signos clnicos son poco especficos de los
mecanismos fisiopatolgicos causantes y las indicaciones teraputicas
pueden ser menos precisas. En esta etapa, la presencia de signos y sntomas inapropiados, as como las consecuencias psicosociales de la
lumbalgia, exigen una evaluacin basada no ya en el examen clnico
(deficiencia), si no en las secuelas del dolor lumbar, en trminos de
incapacidad (fsica, social y psicolgica), de calidad de vida o de minusvala.

CAPTULO 2

Evaluacin de los
miembros en las afecciones
ortopdicas y traumticas

La evaluacin de los miembros superiores o inferiores en el marco de las

afecciones ortopdicas y traumticas permite analizar los resultados teraputicos. Los datos de la literatura son bastante escasos, incidiendo sobre
todo en el anlisis del dficit, ya sea muscular o articular, en la evaluacin
clnica con un objetivo diagnstico, en la exploracin paraclnica, en el
anlisis funcional y en la evaluacin no especfica de las consecuencias en
trmino de minusvala o de calidad de vida.
De hecho, los datos de la literatura nos muestran diversas escalas llamadas funcionales que, a nivel conceptual, asocian tems de deficiencia e
incapacidad. As, a causa de su construccin asociando signos clnicos
objetivos (amplitud y fuerza), subjetivos (dolor), funcionales (movimientos activos) y unas consecuencias funcionales (molestias en la vida diaria
o profesional), la clasificacin de estas herramientas es bastante aleatoria con respecto a los conceptos de la CIDIH que proponemos seguir: deficiencia, incapacidad y minusvala.

Patologas ortopdicas y traumatolgicas

de las extremidades superiores
J.M. Cussac y P. Calmels

Evaluacin de la deficiencia
La evaluacin de la deficiencia en las alteraciones de los miembros superiores est asociada a diferentes signos clnicos, tales como el dolor o los
signos articulares y musculares cualquiera que sea la etiologa. Segn
Marx, hay pocos datos en la literatura acerca de la validez y reproducibi-

CAPTULO 3

Patologas neurolgicas

Lesionados medulares
P. Calmels y B. Parratte

Evaluacin, medida y lesionados medulares

En el cuadro de las lesiones medulares, la aplicacin de la CIDIH permite
apreciar la recuperacin motora, la recuperacin funcional y sobre todo la
calidad de vida en sus dimensiones fsicas, psquicas, sociales y de entorno
[756]. La evaluacin, asimismo, ha de tener en cuenta los cambios psicolgicos y sociales una poblacin a menudo joven (edad de inicio alrededor
de los 30 aos) y con una esperanza de vida cada vez ms alta. Esta evolucin psicolgica y social exige un seguimiento a largo plazo.

Evaluacin de la deficiencia
La evaluacin de la deficiencia permite predecir el devenir funcional en la
mayora de los casos. Est basada en el nivel de lesin medular, ponderado por diferentes factores asociados, como el carcter completo o no de la
lesin, las alteraciones del tono, las alteraciones ortopdicas y otras alteraciones eventuales (cardiovasculares, cutneas, infecciosas, vesicoesfinterianas, etc.).
La modalidad de evaluacin actual es la propuesta en 1982 por la American Spinal Cord Association (ASIA) y revisada despus [203, 512]. En
la ltima revisin, los autores han propuesto una gua de evaluacin estandarizada para los lesionados medulares y una puesta a punto del vocabulario. Esta clasificacin, cada vez ms utilizada por los clnicos de
diferentes pases, est reconocida por la Internacional Medical Society
of Paraplegia (IMSOP).

CAPTULO 4

Afecciones neuromusculares
S. Guinvarch, C. Brard y P. Calmels

Evaluacin, medida y afecciones

neuromusculares
La literatura cita pocas herramientas utilizadas en las afecciones neuromusculares cercanas a los conceptos de la CIDIH [315]. Los protocolos
de evaluacin agrupan a menudo varias herramientas ms o menos especficas que conviene conocer, tanto su espritu como sus cualidades
metrolgicas.
Para Wade [780], la evaluacin clnica de la deficiencia se efecta gracias
a las medidas de la fuerza muscular y la funcin respiratoria, y la de la incapacidad, por la autonoma de marcha y las capacidades de la prensin.
Explica el reducido nmero de herramientas especficas de la incapacidad
por el hecho de que los pacientes que slo pueden realizar dbiles progresos se adaptan al entorno segn sus necesidades y tienen finalmente una
incapacidad minimizada. No obstante, para contribuir a un anlisis pronstico, permitir una mejor adecuacin entre el estado clnico y su evolucin y las indicaciones teraputicas, as como una evaluacin ms global
de la deficiencia y la incapacidad, son cada vez ms indispensables. Pasa lo
mismo con las repercusiones en cuanto a la eleccin de una terapia en trminos de minusvala y calidad de vida, habidas cuentas de la evolucin a
menudo desfavorable, de un predominio en los nios o adultos jvenes y
de las repercusiones familiares.
Nos proponemos presentar en este captulo diferentes herramientas especficas de las afecciones neuromusculares, algunas de las cuales, ms genricas, se han beneficiado de una aplicacin en este campo. Incluimos en
las afecciones neuromusculares las miopatas y en particular las distrofias
musculares de Duchenne (DMD) y de Becker, pero tambin las neuropatas perifricas (Charcot-Marie-Tooth y otras neuropatas crnicas,
Guillain-Barr, etc.), la amiotrofia espinal infantil, la esclerosis lateral
amiotrfica (ELA), la poliomielitis y el sndrome pospoliomielitis, la miastenia, etc.

CAPTULO 5

Evaluacin y escara
D. Colin

Evaluacin, medida y escara

La escara es una patologa frecuente, dolorosa y costosa que constituye un
verdadero problema de salud pblica que justifica la puesta en marcha de
medios preventivos. Pero una estrategia preventiva pasa antes por la identificacin y evaluacin exhaustiva de los factores de riesgo. Una vez consolidada la escara, es indispensable definir precisamente las caractersticas
para escoger las conductas teraputicas adaptadas. Los procedimientos de
evaluacin se centran sobre todo en analizar los factores de riesgo y la descripcin de la escara.

Evaluacin de los factores de riesgo

Generalidades
Una evaluacin pertinente de los factores de riesgo autoriza la elaboracin
de estrategias apropiadas de curas preventivas adaptadas. La primera etapa
consiste en localizar a los pacientes de riesgo y medir este riesgo. Es la funcin de las escalas de riesgo desarrolladas desde hace unos cuantos decenios. De entre los numerosos factores de riesgo descritos, tenemos que seleccionar los que aportan la informacin ms pertinente, es decir, los que
son reconocidos como preponderantes en la gnesis de una escara. Una las
dificultades est ligada al hecho de que estos factores estn muy intrincados, y ser por lo tanto primordial determinar cules tienen el mayor impacto. Se pueden distinguir dos grandes categoras de factores de riesgo:
Los factores extrinsecos, llamados factores primordiales o locales, ligados al entorno del paciente: la inmovilidad, la presin prolongada, el
cizallamiento, el roce de la piel o la maceracin aumentada en caso de
hipertermia.

CAPTULO 6

Trastornos miccionales
A. Lyonnet

Evaluacin, medida y
trastornos miccionales
Desde hace algunos aos, los trastornos miccionales en general, y ms particularmente la incontinencia urinaria, constituyen un tema de preocupacin importante tanto a nivel mdico como econmico. En efecto, los trastornos urinarios afectan la calidad de vida, pueden agravar el pronstico
vital, en concreto en las patologas neurolgicas, y generan gastos a cargo
del paciente, como son los paliativos, y a cargo de la sociedad (precio del
diagnstico y del tratamiento del trastorno, gastos inducidos por este problema sobre la capacidad de produccin de las personas activas, sobre la
morbilidad y la mortalidad).
Es indispensable poder evaluar los trastornos miccionales, es decir, las incapacidades resultantes de las deficiencias del tramo final del aparato urinario, fuente de desventaja social con un fuerte impacto sobre la calidad
de vida.

Evaluacin de la deficiencia
Los sntomas urinarios resultan de un desequilibrio vesicoesfinteriano, y
se traducirn en disuria, polaquiuria y/o incontinencia. En este campo
particular, evaluar la deficiencia consiste en objetivar la o las anomalas
anatmicas, fisiolgicas y/o funcionales del tramo final del aparato urinario que pueden tener como consecuencia el sntoma. Esta evaluacin
exige un examen clnico plvico y general, as como exploraciones paraclnicas del tramo final del aparato urinario. No existe, segn nuestro conocimiento, ninguna clasificacin especfica de las deficiencias del aparato urinario.

CAPTULO 7

Evaluacin de
la persona mayor
M. A. Blanchon y R. Gonthier

Evaluacin, medida y personas mayores

Generalidades
La evaluacin constituye una parte esencial de la intervencin mdica
geritrica a causa de la complejidad de las situaciones inducidas por la intrincacin del envejecimiento fisiolgico con las patologas latentes o patentes. Para salvaguardar la autonoma de una persona mayor o valorar sus
capacidades restantes, una evaluacin en el plano somtico, psquico y social permite identificar y jerarquizar todas las consecuencias de los estados
crnicos sufridos.
El practicante tiene a su disposicin herramientas para analizar la situacin
de una persona de edad que le permitirn definir estrategias de cuidados
individualizados. Estn basados en el concepto deficiencia-incapacidaddesventaja.
La prdida de autonoma es uno de los sndromes clnicos ms frecuentes
en geriatra. Diferentes intervenciones se pueden llevar a cabo para prevenir, retrasar o paliar esta prdida de autonoma. Pero para poner en marcha terapias eficaces y planes de ayuda adaptados a cada situacin, la evaluacin es una necesidad imperiosa. Cada herramienta de evaluacin ha
sido desarrollada y validada para un campo determinado, y cada indicador
tiene unos lmites que conviene conocer.

Los conceptos tiles por definir antes de evaluar

Para describir la situacin de personas que sufren los efectos del envejecimiento fisiolgico o de las alteraciones de las enfermedades crnicas invalidantes, las evaluaciones fundadas sobre las consecuencias globales en la

CAPTULO 8

Evaluacin y nio
V. Gautheron

Evaluacin, medida y nio

Introduccin
El nio no es un adulto en miniatura. Esta idea es la base para la comprensin de los problemas peditricos. La evaluacin de la salud del nio
est condicionada por reglas diferentes de las del adulto a causa de las modificaciones ligadas al aumento de talla y peso, de sus aptitudes fisiolgicas y fsicas innatas y adquiridas, de su desarrollo psicomotor, de sus capacidades adaptativas y, finalmente, del contexto psicosocial en el que
evoluciona.
La vigilancia del embarazo se centra en descartar los riesgos mayores de
enfermedad, de malformacin, y a evitar exponer al feto en un parto difcil a una minusvala ulterior. Desde el nacimiento, la puntuacin de vitalidad de APGAR se mantiene como el mejor testigo clnico precoz, en
los primeros minutos de vida, de las aptitudes del recin nacido para la
vida extauterina. A continuacin, su recorrido est constituido de etapas
que atestiguan su perfecta adaptacin al entorno. El desarrollo del lactante sigue un itinerario de crecimiento estaturoponderal y de maduracin neuromotriz y psicolgica perfectamente determinada, con singularidades ligadas al patrimonio gentico y a las influencias educativas
y del entorno. En la prctica clnica peditrica, las referencias a las escalas de desarrollo permiten afinar la normalidad, tranquilizar o justificar una vigilancia, y hasta basar un diagnstico cuando el desarrollo diverge de la va habitual. Este desarrollo permite unas prestaciones en
cada una de las grandes funciones: el mdico dispone de normas para las
funciones cardaca, respiratoria, locomotriz o sensorial, para las aptitudes cognitivas de lenguaje, de atencin o de memoria, y hasta de comportamiento. Todas estas evaluaciones se basan en la normalidad o
anormalidad del rgano en sus aspectos morfolgico y/o funcional. Sin

Fichas
descriptivas

FICHAS DESCRIPTIVAS

NOMBRE DE LA ESCALA

Ashworth Scale-Modified Ashworth Scale

Escala de Ashworth-Escala de Ashworth
modificada

REFERENCIA(S)

Ashworth B: Preliminary trial of carisodoprol in

multiple sclerosis. Practitioner 1964;192:540-2.
Bohannon RW, Smith MB: Inter rater reliability
of a modified Ashworth Scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987;67:206-7

DIMENSIN(ES) EVALUADA(S)

Espasticidad (deficiencia)

POBLACIN DIANA

Patologas neurolgicas centrales

NMERO DE TEMS

Un tem por grupo muscular evaluado

SUBESCALAS

AYUDA A LA ADMINISTRACIN

MODALIDADES DE ADMINISTRACIN

Resistencia al estiramiento pasivo

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

5-10 min

MATERIAL

DIVERSOS

PUNTUACIONES TEMS

PUNTUACIONES SUBESCALAS

PUNTUACIN GLOBAL

Para cada grupo muscular: de 1 (tono

muscular normal) a 5 (miembro fijado en
extensin o en flexin) de 0 a 4 (escala
modificada)

OTRO MODO DE PRESENTACIN

COMENTARIOS

DIVERSOS

De fcil empleo, relativamente sensible

Repoducibilidad discutible; ms cualitativa que
cuantitativa
Muy utilizada (prctica clnica y ensayos
teraputicos)

443

444

EVALUACIN Y MEDICIN EN LA MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

NOMBRE DE LA ESCALA

Mini-Mental State Examination (MMSE)

REFERENCIA(S)

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini

Mental State: a practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12:189-98

DIMENSIN(ES) EVALUADA(S)

Deficiencia cognitiva global

POBLACIN DIANA

Diagnstico precoz y seguimiento de los

estados de demencia

NMERO DE TEMS

20

SUBESCALAS

6 (orientacin, grabacin de los datos, atencin

y clculo mental, memoria, lenguaje, actividad
motriz)

AYUDA A LA ADMINISTRACIN

Instrucciones en la parrilla de puntuacin

MODALIDADES DE ADMINISTRACIN

Prestaciones observadas

TIEMPO DE ADMINISTRACIN

5-10 min

MATERIAL

Lpiz-papel, reloj

DIVERSOS

PUNTUACIONES TEMS

Escala ordinal de 1 a 5 niveles segn los tems

PUNTUACIONES SUBESCALAS

PUNTUACIN GLOBAL

De 0 a 30 (suma de las puntuaciones de los

tems); aumenta con el nivel de prestacin

OTRO MODO DE PRESENTACIN

COMENTARIOS

DIVERSOS

Vlido y fiable; normas segn edad y nivel de

educacin
Penaliza a los sujetos afsicos (prestaciones
verbales); no permite una evaluacin detallada
de los trastornos cognitivos
Valor umbral para descarte/diagnstico precoz
de las demencias: 23-24/30