TEORA DE LA ENFERMEDAD NICA DE PICHON-RIVIERE[1]

Viernes, 23de Noviembre de 2012. Ciclo de Temas Pichonianos

Roberto Chaisan Q.

El presente texto recoge lo planteado por Pichon-Rivire acerca de su Teora de la

Enfermedad nica [TEU]. El objetivo del trabajo es presentar el pensamiento del autor sin
incluir comentarios o lecturas personales por parte de quien escribe, de modo que las ideas
expuestas puedan ser elaboradas en conjunto con el grupo a quien se le presentan. Por ello,
se realiza una sntesis construida sobre la base de citas, en su mayora textuales, respecto a
lo planteado por Pichon en diversos artculos donde desarrolla el tema.

Introduccin
Podemos encontrar un antecedente de la TEU cuando en 1946 Pichon plantea que toda
psicosis se inicia con una depresin y que la estructura melanclica es la nica
enfermedad donde todas las otras estructuras son intentos del yo para deshacerse de esa
situacin depresiva bsica ([1946] 1977, p. 36). Sin embargo, es en 1965 cuando le da forma
a la teora a travs de la formulacin de cuatro principios fundamentales, los cuales ampliar
a seis en 1967, para retornar a los cuatro originales en 1970. Para construir la TEU Pichon
toma como esquema de referencia aspectos de las teoras de Klein, Freud y Fairbairn.
Reformula la nocin de relacin de objeto propuesta por Freud y Klein remplazndola por el
concepto de vnculo (estructura que incluye al yo, al objeto y a la relacin dialctica entre
ambos) e integra en la TEU las posiciones del desarrollo propuestas por Klein, que denomina
posicin instrumental (esquizoparanoide), posicin patogentica (depresiva), a las cuales
agrega la posicin patorrtmica (temporal) que incluye los diferentes tiempos con que se
manifiestan los sntomas generados en la posicin patogentica o depresiva ([1967]1970).
Pichon habla de enfermedad nica en la medida que considera a la depresin como
situacin bsica patogentica y a las otras estructuras patolgicas como tentativas fallidas e
inadecuadas de curacin. De esta inadecuacin (perturbacin de la lectura de la realidad)
deriva el carcter patolgico de dichas estructuras. A su vez, esta inadecuacin resulta de
una estereotipia de

los

mecanismos

esquizoparanoide ([1965]1970).
Respecto de lo normal y lo patolgico

de

defensa

del

yo

propios

de

la

posicin

Respecto de la conducta normal y patolgica, Pichon plantea un continuo de saludenfermedad, al que define como adaptacin pasiva o activa a la realidad. Con el trmino
adaptacin se refiere a la adecuacin o inadecuacin, coherencia o incoherencia, de la
respuesta a las exigencias del medio, a la conexin operativa o inoperante del sujeto con la
realidad. Es decir, los criterios de salud y enfermedad, de normalidad y anormalidad, no son
absolutos sino situacionales y relativos. De este modo, Pichon define la conducta como un
intento de respuesta coherente y significativa, y plantea como postulado bsico de su teora
de la enfermedad mental que toda respuesta inadecuada, toda conducta desviada es la
resultante de una lectura distorsionada o empobrecida de la realidad. Es decir, la enfermedad
implica una perturbacin del proceso de aprendizaje de la realidad, un dficit en el circuito de
la comunicacin, procesos estos (aprendizaje y comunicacin) que se realimentan
mutuamente ([1970]1977, p. 355).
Desde este punto de vista, Pichon entiende que el sujeto es sano en la medida en que
aprehende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de
totalizacin, y tiene capacidad para transformarla modificndose, a su vez, l mismo. El
sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialctico en el medio y no una
relacin pasiva, rgida y estereotipada. La salud mental consiste, entonces, en un aprendizaje
de la realidad a travs del enfrentamiento, manejo y solucin integradora de los conflictos.
Podemos decir tambin que consiste en una aptitud sintetizadora y totalizante en la
resolucin de las antinomias que surgen en la relacin con la realidad ([1970]1977, p. 355356).

Los cuatro principios

A continuacin voy a presentar los cuatro principios que configuran la TEU ([1967]1970;
[1970]1977), los cuales a su vez, rigen la configuracin de la estructura de personalidad, ya
sea patolgica o normal. Estos principios son:
1. Principio de Policausalidad
2. Principio de pluralidad fenomnica
3. Principio de continuidad gentica y funcional
4. Principio de movilidad de las estructuras

A los cuales Pichon agrega, sin embargo, las nociones de rol, vnculo y portavoz.

1) Policausalidad

Factor constitucional: que divide en dos: a) gentico propiamente dicho y, b)

precozmente adquirido en la vida intrauterina, situacin esta ltima en la que el feto
est ya en relacin (a travs de su vnculo con la madre) con el medio social, operando
desde este momento la situacin triangular (relacin de la madre con su pareja, familia,
etctera) ([1965]1970; [1967]1970).

Factor disposicional: est dado por la interaccin entre el factor anterior y el impacto
que tiene en el sujeto el grupo familiar. Con lo disposicional se refiere a un punto del
desarrollo del sujeto al que se regresa una vez desencadenado el proceso de
enfermedad ([1965]1970; [1967]1970). Desde el nacimiento y durante el proceso de
desarrollo, el nio padece en su relacin con el medio permanente exigencias de
adaptacin. Se dan situaciones de conflicto entre sus necesidades y tendencias y las
exigencias del medio. Si esta situacin es elaborada, es decir, si el conflicto se resuelve
en una solucin integradora, el proceso de aprendizaje de la realidad continua su
desarrollo normal. Pero si el sujeto no puede elaborar su angustia ante el conflicto y la
controla y reprime por medio de tcnicas defensivas, que por su rigidez tendrn el
carcter de mecanismos de defensa estereotipadas, el conflicto no se resuelve sino que
se elude y queda en forma latente como punto disposicional, con un estancamiento de
los procesos de aprendizaje y comunicacin (lo que Freud denomin fijacin de la
libido) ([1970]1977, p. 357). De este modo, lo disposicional determinar el estilo
personal en la resolucin del ncleo patogentico, dependiendo en gran medida de este
factor la sintomatologa predominante ([1965]1970, p. 122).

Factor actual o desencadenante del proceso del enfermar: descriptible como

privacin o prdida de una intensidad tal, que no puede ser elaborada con las tcnicas
adaptativas habituales; lo cual determina laregresin a un punto del desarrollo
(disposicin) ([1965]1970, p. 122).

De esta manera, la neurosis o psicosis se desencadena cuando el factor disposicional se

conjuga con el conflicto actual. Cuando el monto de lo disposicional es muy elevado, un
conflicto actual, por escasa que sea su intensidad, es suficiente para desencadenar la
enfermedad. Por eso hablamos de la complementariedad de los factores intervinientes
([1970]1977, p. 358).

2) Pluralidad fenomnica
Dice relacin con el concepto de rea de expresin fenomnica del conflicto. El sujeto en un
intento por deshacerse del conflicto bsico de naturaleza depresiva puede proyectarlo en tres
reas: el rea 1 o mente, el rea 2 o cuerpo, el rea 3 o mundo exterior. As, por ejemplo, si
el conflicto permanece en la mente da lugar a la melancola, proyectado en el cuerpo origina
el cuadro hipocondraco y su proyeccin en el mundo externo da lugar a la paranoia; una
manifestacin combinada en las tres reas ocasiona la esquizofrenia ([1946]1977). Hay que
considerar que el comportamiento implica las tres reas, es una Gestalt en permanente
interaccin en donde puede predominar una de ellas, sin que dejen de participar

permanentemente las tres ([1967]1970). De este modo, cada rea representa un mbito
proyectivo en el que el sujeto sita sus vnculos buenos y malos a travs de mecanismos de
proyeccin e introyeccin ([1970]1977).
Ejemplificando, podemos decir que el sujeto fbico proyectar y actuar el objeto bueno y el
objeto malo en el rea del mundo exterior. Por esa depositacin se comportar
evitativamente, es decir, presentar conductas de fugas como frente a un ataque exterior y
sentir, por ejemplo, angustia en los espacios cerrados (claustrofobia) o en los espacios
abiertos (agorafobia) en los que se siente a merced del perseguidor. En la esquizofrenia el
objeto perseguidor (vnculo malo) puede estar proyectado en el rea tres (mundo externo) y
el bueno en el rea de la mente, caracterizndose as la esquizofrenia paranoide con una
retraccin de la realidad exterior y un encierro autstico y narcisista del sujeto. En el
alejamiento del mundo externo, para evitar el objeto malo, se refuerza la privacin que
mencionamos como factor desencadenante ([1970]1977, p. 360).

3) Principio de continuidad gentica y funcional

Este es el principio esencial de la teora. Supone un ncleo patogentico central (depresin
bsica) que se articula con las cinco formas caractersticas de depresin que postula Pichon.
El proceso de la enfermedad y de la cura tiene como hilo conductor la situacin depresiva,
que adoptar cinco formas diferentes segn el momento cronolgico de su aparicin. Para
Pichon tanto la salud, como la enfermedad son procesos dinmicos y situacionales. Por tal
motivo estas depresiones pueden acontecer en el transcurso de la vida tanto a un sujeto
sano como a uno enfermo. Lo que diferencia uno de otro es el monto de ansiedad puesta en
juego, as como la plasticidad de las tcnicas defensivas del yo. Estas depresiones se
encuentran en relacin dialctica unas con otras, de modo que la depresin actual promueve
la regresin a los puntos disposicionales, que suscitan la depresin bsica. Este proceso
puede tener diferentes desenlaces: en el caso que el sujeto elabore parte de la situacin
actual y pasada promueve un mayor grado de salud mental, por el contrario, si incrementa
an ms el monto de ansiedad frente a la situacin depresiva bsica y se estereotipan los
mecanismos defensivos, se acrecienta la enfermedad mental ([1965]1970).
Los cinco tipos de depresin descritos por Pichon son: la protodepresin que corresponde a
la que el nio vivencia al abandonar el claustro materno. La posicin depresiva del
desarrollo que comprende a una situacin de prdida (como el destete) en la que se
generan sentimientos de ambivalencia, culpa e intentos de elaborar la situacin mediante los
mecanismos de reparacin. La depresin de comienzo o desencadenante que supone una
experiencia de frustracin o prdida actual que corresponde al perodo prodrmico de la
enfermedad mental. La depresin regresional a partir de la cual se retorna a los puntos
disposicionales anteriores a la posicin depresiva y su elaboracin fallida, por fracaso en la
instrumentacin de la posicin esquizoparanoide ([1965]1970; [1970]1977). Y ladepresin

iatrgena, que refiere a la que se produce cuando en el proceso corrector se intenta la

integracin de las partes del yo del paciente, es decir, cuando la tarea consiste en el pasaje
de la estereotipia de los mecanismos de la posicin esquizoparanoide a un momento
depresivo en el que el sujeto puede lograr una integracin tanto del yo como del objeto y de
la estructura vincular que los incluye. Adquiere as lo que llamamos insight, lo que le permite
elaborar un proyecto con la inclusin de la muerte como situacin propia y concreta. Esto
significa enfrentar los problemas existenciales y el logro de una adaptacin activa a la
realidad con un estilo propio y una propia ideologa de vida ([1970]1977, p. 363-364).
De esta manera, la operacin psicoteraputica o proceso corrector consiste en ltima
instancia en un proceso de aprendizaje de la realidad y de reparacin de la red de
comunicacin disponible para el sujeto. A travs de la confrontacin que implica la
experiencia correctora el sujeto podr integrarse, en una situacin de sufrimiento que resulta
tolerable por la discriminacin de los miedos bsicos, lo que determinar un manejo ms
adecuado de las tcnicas del yo en la tarea de preservacin de lo bueno y control de lo malo
([1970]1977, p. 364).

4) Movilidad de las estructuras

Pichon seala que manejar este concepto implica situarse ante el paciente con un esquema
referencial plstico, que permita comprender que las estructuras son instrumentales y
situacionales en cada aqu y ahora del proceso de interaccin; que las modalidades o
tcnicas del manejo de las ansiedades bsicas, con su localizacin de objetos y vnculos en
las distintas reas, son modificables segn los procesos de interaccin en los cuales se
compromete el sujeto ([1970]1977, p. 364). Es decir, para Pichon la salud representa
movilidad y plasticidad, en tanto que la enfermedad implica repeticin y estereotipia en la
expresin fenomnica de la conducta. Ser, entonces, a partir de la movilizacin de las
estructuras estereotipadas que es posible un mayor grado de salud, pues tal movilizacin
implica la elaboracin de la ansiedad frente al cambio (la ansiedad depresiva provocada por
la prdida y la ansiedad paranoide que produce el sentirse sin mecanismos de defensa
apropiados ante una situacin nueva) ([1965]1970).

Nociones de vnculo, rol y portavoz

Para articular lo anterior con la situacin grupal Pichon incorpora a la teora de la TEU las
nociones de vnculo, rol y portavoz.
La emergencia de una neurosis o psicosis en el mbito de un grupo familiar significa que un
miembro de este grupo asume un rol nuevo, se transforma en el portavoz o depositario de la
ansiedad del grupo. La estructura grupal se altera, suceden perturbaciones en el sistema de

adjudicacin y asuncin de roles, aparecen mecanismos de segregacin del enfermo,

dependiendo en gran medida el pronstico del caso de la intensidad de estos mecanismos
de segregacin. El enfermo es alienado por su grupo inmediato ([1960]1970, p. 51-52).
De este modo, una determinada inseguridad social se ha instalado en el seno del grupo.
Esta inseguridad est ligada a ansiedades frente al cambio. Estas ansiedades son de dos
tipos tal como consignamos con anterioridad: ansiedad depresiva, expresada como temor o
miedo a la prdida de un status determinado (rol que se tena), y ansiedad paranoide frente a
las nuevas condiciones de vida o miedo al ataque. La pauta estereotipada se configura
despus de la emergencia de la enfermedad en uno de sus miembros. Constituye un
mecanismo de seguridad patolgico; es un sistema en crculo cerrado. Y un sistema de
realimentacin entra al servicio de la pauta estereotipada ([1960]1970, p. 52).
El principio general es que todo sujeto que enferma psquicamente lo hace porque ha
asumido un rol particular, y en cierta medida operativo, dentro del grupo familiar, al
transformarse en el portavoz y depositario de la ansiedad del grupo. De esta manera, al
adjudicarle el grupo familiar ese rol y l al asumirlo, se consigue un efecto que puede
expresarse como superacin de la situacin de caos subyacente ([1960]1970, p. 53).
El sistema de interrelaciones del grupo familiar sigue un modelo bsico triangular: el sujeto,
la madre y el padre, o sus sustitutos, a quienes se les adjudican determinados roles que ellos
asumen. Los hermanos, segn el sexo, se agruparn en el contexto del rol materno o
paterno. Distorsiones en este sistema de roles hacen surgir una serie de perturbaciones
y malentendidos. Es en este mbito o campo donde la enfermedad de uno de los miembros
del grupo debe ser comprendida y esclarecida. Este grupo estereotipado y poco productivo
se transformar con el uso de determinadas tcnicas en el instrumento mismo de
la operacin correctora. La tcnica empleada es la que Pichon denomina grupo operativo,
cuya tarea estar centrada en la curacin del enfermo. La idea es que se configure una
nueva red de comunicaciones, lo cual posibilitar el cambio y el aprendizaje consecuente. La
ansiedad global asumida por el paciente se fragmenta de nuevo y cada miembro del grupo
se hace cargo de una parte de ella. De este modo, El grupo se transforma en una empresa
cuyo negocio es la curacin de uno de sus miembros a travs del esclarecimiento de
todos ([1960]1970, p. 52).

Bibliografa
E. Pichon-Rivire
([1946] 1977) Contribucin a la teora psicoanaltica de la esquizofrenia. La psiquiatra, una
nueva problemtica. Del psicoanlisis a la psicologa social (II). Buenos Aires: Nueva Visin.

([1960] 1970) Empleo del Tofranil en psicoterapia individual y grupal. El proceso grupal. Del
psicoanlisis a la psicologa social (I). Buenos Aires: Nueva Visin.
([1965] 1970) Grupos operativos y enfermedad nica. El proceso grupal. Del psicoanlisis a
la psicologa social (I). Buenos Aires: Nueva Visin.
([1967] 1970) Una nueva problemtica para la psiquiatra. El proceso grupal. Del
psicoanlisis a la psicologa social (I). Buenos Aires: Nueva Visin.
([1970] 1977) Neurosis y Psicosis: Una Teora de la Enfermedad. La psiquiatra, una nueva
problemtica. Del psicoanlisis a la psicologa social (II). Buenos Aires: Nueva Visin.