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Registro de Entrada

ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN AL PROCEDIMIENTO SELECTIVO DE INGRESO DEL
CUERPO DE MAESTROS Y DE ADQUISICIN DE NUEVAS ESPECIALIDADES
CONVOCATORIA 2016

DNI / NIE

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

Fecha de nacimiento

NOMBRE

Localidad de nacimiento

Sexo (H/M)

Pas de nacimiento

Provincia de nacimiento

Nacionalidad

Domicilio a efectos de notificacin (CALLE / PLAZA N, Piso y Letra)

Cdigo postal

Localidad / Municipio

Provincia

Nacin

Telfonos de contacto

Correo electrnico

DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo

Especialidad

Turno de acceso

(cdigo y denominacin)

(cdigo y denominacin)

Maestros - 0597

Cdigo IAPA: n 1973

Modelo n 2784

rgano convocante

Fecha de publicacin

Provincia de examen
Prueba de acreditacin de castellano:

VICECONSEJERADEFUNCINPBLICA
YGOBIERNOABIERTO

Si debe realizarla, seale con X esta casilla :

TTULO ACADMICO OFICIAL EXIGIDO en la convocatoria:


DISCAPACIDAD.

Tipo

Grado

Adaptacin

PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1

ABONO DE TASAS. Cumplimente el cdigo del modelo 046

EXENCIN DE TASAS: Si est exento del pago de tasas indique el motivo.


Por discapacidad igual o mayor del 33%.
Por familia numerosa.

- ver apartado 3.3 -

- ver apartado 3.3 -

Por adquisicin de nuevas especialidades.

- ver apartado 15.6 -

DECLARACIN Y AUTORIZACIN:
El/la abajo firmante declara expresamente reunir los requisitos exigidos en la convocatoria, ser ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y la veracidad de
la documentacin aportada que es copia fiel de los originales que obran en su poder, sin perjuicio de la posibilidad por parte de la Administracin de requerirle en
cualquier momento la documentacin original. Asimismo, declara conocer que la inexactitud, falsedad u omisin en cualquier dato o documento conllevar la prdida
del derecho a la participacin en este proceso, con independencia de las responsabilidades a que hubiera lugar, conforme dispone el artculo 71 bis punto 4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Asimismo, autoriza a la Consejera de Educacin para recabar directamente y/o por medios telemticos (seale, en su caso, con una X):
Los datos relativos a la identidad.

- ver apartado 3.4.1. a).-

Certificacin de no haber sido condenado por sentencia firme por algn delito contra la libertad e indemnidad sexual. - ver apartado 9.2.e Los datos relativos a la discapacidad reconocida en Castilla y Len. - ver apartado 3.4.2. c).
Los datos relativos a la condicin de familia numerosa reconocida en Castilla y Len.

- ver apartado 3.4.2. d).

En el caso de no sealar alguna de las casillas supondr no autorizar esa tramitacin, debiendo presentar necesariamente la documentacin correspondiente.
En .., a .. de .. de 2016
(Firma)

DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIN DE: ..

Ejemplar para

Domicilio: .

la Administracin

Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin (aparecen indicados en el anexo II).
De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el
fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos
personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado
s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas
desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 983 327 850).

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ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN AL PROCEDIMIENTO SELECTIVO DE INGRESO DEL
CUERPO DE MAESTROS Y DE ADQUISICIN DE NUEVAS ESPECIALIDADES
CONVOCATORIA 2016

DNI / NIE

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

Fecha de nacimiento

NOMBRE

Localidad de nacimiento

Sexo (H/M)

Pas de nacimiento

Provincia de nacimiento

Nacionalidad

Domicilio a efectos de notificacin (CALLE / PLAZA N, Piso y Letra)

Cdigo postal

Localidad / Municipio

Provincia

Nacin

Telfonos de contacto

Correo electrnico

DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo

Especialidad

Turno de acceso

(cdigo y denominacin)

(cdigo y denominacin)

Maestros - 0597

Cdigo IAPA: n 1973

Modelo n 2784

rgano convocante

Fecha de publicacin

Provincia de examen
Prueba de acreditacin de castellano:

VICECONSEJERADEFUNCINPBLICA
YGOBIERNOABIERTO

Si debe realizarla, seale con X esta casilla :

TTULO ACADMICO OFICIAL EXIGIDO en la convocatoria:


DISCAPACIDAD.

Tipo

Grado

Adaptacin

PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1

ABONO DE TASAS. Cumplimente el cdigo del modelo 046

EXENCIN DE TASAS: Si est exento del pago de tasas indique el motivo.


Por discapacidad igual o mayor del 33%.
Por familia numerosa.

- ver apartado 3.3 -

- ver apartado 3.3 -

Por adquisicin de nuevas especialidades.

- ver apartado 15.6 -

DECLARACIN Y AUTORIZACIN:
El/la abajo firmante declara expresamente reunir los requisitos exigidos en la convocatoria, ser ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y la veracidad de
la documentacin aportada que es copia fiel de los originales que obran en su poder, sin perjuicio de la posibilidad por parte de la Administracin de requerirle en
cualquier momento la documentacin original. Asimismo, declara conocer que la inexactitud, falsedad u omisin en cualquier dato o documento conllevar la prdida
del derecho a la participacin en este proceso, con independencia de las responsabilidades a que hubiera lugar, conforme dispone el artculo 71 bis punto 4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Asimismo, autoriza a la Consejera de Educacin para recabar directamente y/o por medios telemticos (seale, en su caso, con una X):
Los datos relativos a la identidad.

- ver apartado 3.4.1. a).-

Certificacin de no haber sido condenado por sentencia firme por algn delito contra la libertad e indemnidad sexual. - ver apartado 9.2.e Los datos relativos a la discapacidad reconocida en Castilla y Len. - ver apartado 3.4.2. c).
Los datos relativos a la condicin de familia numerosa reconocida en Castilla y Len.

- ver apartado 3.4.2. d).

En el caso de no sealar alguna de las casillas supondr no autorizar esa tramitacin, debiendo presentar necesariamente la documentacin correspondiente.
En .., a .. de .. de 2016
(Firma)

DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIN DE: ..

Ejemplar para

Domicilio: .

el interesado

Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin (aparecen indicados en el anexo II).
De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el
fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos
personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado
s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas
desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 983 327 850).

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