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ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN AL PROCEDIMIENTO SELECTIVO DE INGRESO DEL
CUERPO DE MAESTROS Y DE ADQUISICIN DE NUEVAS ESPECIALIDADES
CONVOCATORIA 2016
DNI / NIE
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Fecha de nacimiento
NOMBRE
Localidad de nacimiento
Sexo (H/M)
Pas de nacimiento
Provincia de nacimiento
Nacionalidad
Cdigo postal
Localidad / Municipio
Provincia
Nacin
Telfonos de contacto
Correo electrnico
DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo
Especialidad
Turno de acceso
(cdigo y denominacin)
(cdigo y denominacin)
Maestros - 0597
Modelo n 2784
rgano convocante
Fecha de publicacin
Provincia de examen
Prueba de acreditacin de castellano:
VICECONSEJERADEFUNCINPBLICA
YGOBIERNOABIERTO
Tipo
Grado
Adaptacin
PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1
DECLARACIN Y AUTORIZACIN:
El/la abajo firmante declara expresamente reunir los requisitos exigidos en la convocatoria, ser ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y la veracidad de
la documentacin aportada que es copia fiel de los originales que obran en su poder, sin perjuicio de la posibilidad por parte de la Administracin de requerirle en
cualquier momento la documentacin original. Asimismo, declara conocer que la inexactitud, falsedad u omisin en cualquier dato o documento conllevar la prdida
del derecho a la participacin en este proceso, con independencia de las responsabilidades a que hubiera lugar, conforme dispone el artculo 71 bis punto 4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Asimismo, autoriza a la Consejera de Educacin para recabar directamente y/o por medios telemticos (seale, en su caso, con una X):
Los datos relativos a la identidad.
Certificacin de no haber sido condenado por sentencia firme por algn delito contra la libertad e indemnidad sexual. - ver apartado 9.2.e Los datos relativos a la discapacidad reconocida en Castilla y Len. - ver apartado 3.4.2. c).
Los datos relativos a la condicin de familia numerosa reconocida en Castilla y Len.
En el caso de no sealar alguna de las casillas supondr no autorizar esa tramitacin, debiendo presentar necesariamente la documentacin correspondiente.
En .., a .. de .. de 2016
(Firma)
Ejemplar para
Domicilio: .
la Administracin
Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin (aparecen indicados en el anexo II).
De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el
fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos
personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado
s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas
desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 983 327 850).
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Registro de Entrada
ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN AL PROCEDIMIENTO SELECTIVO DE INGRESO DEL
CUERPO DE MAESTROS Y DE ADQUISICIN DE NUEVAS ESPECIALIDADES
CONVOCATORIA 2016
DNI / NIE
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
Fecha de nacimiento
NOMBRE
Localidad de nacimiento
Sexo (H/M)
Pas de nacimiento
Provincia de nacimiento
Nacionalidad
Cdigo postal
Localidad / Municipio
Provincia
Nacin
Telfonos de contacto
Correo electrnico
DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo
Especialidad
Turno de acceso
(cdigo y denominacin)
(cdigo y denominacin)
Maestros - 0597
Modelo n 2784
rgano convocante
Fecha de publicacin
Provincia de examen
Prueba de acreditacin de castellano:
VICECONSEJERADEFUNCINPBLICA
YGOBIERNOABIERTO
Tipo
Grado
Adaptacin
PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1
DECLARACIN Y AUTORIZACIN:
El/la abajo firmante declara expresamente reunir los requisitos exigidos en la convocatoria, ser ciertos todos los datos consignados en esta solicitud y la veracidad de
la documentacin aportada que es copia fiel de los originales que obran en su poder, sin perjuicio de la posibilidad por parte de la Administracin de requerirle en
cualquier momento la documentacin original. Asimismo, declara conocer que la inexactitud, falsedad u omisin en cualquier dato o documento conllevar la prdida
del derecho a la participacin en este proceso, con independencia de las responsabilidades a que hubiera lugar, conforme dispone el artculo 71 bis punto 4 de la Ley
30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Asimismo, autoriza a la Consejera de Educacin para recabar directamente y/o por medios telemticos (seale, en su caso, con una X):
Los datos relativos a la identidad.
Certificacin de no haber sido condenado por sentencia firme por algn delito contra la libertad e indemnidad sexual. - ver apartado 9.2.e Los datos relativos a la discapacidad reconocida en Castilla y Len. - ver apartado 3.4.2. c).
Los datos relativos a la condicin de familia numerosa reconocida en Castilla y Len.
En el caso de no sealar alguna de las casillas supondr no autorizar esa tramitacin, debiendo presentar necesariamente la documentacin correspondiente.
En .., a .. de .. de 2016
(Firma)
Ejemplar para
Domicilio: .
el interesado
Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin (aparecen indicados en el anexo II).
De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el
fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos
personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado
s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas
desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 983 327 850).
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