La Historia Clnica, algo ms que una historia

Desde un Enfoque de Prevencin y Promocin de Salud dentro de las funciones de la Auditora, se

trata de hacer hincapi en facilitar recursos para la autoevaluacin de la prctica, como un
corrimiento saludable del concepto original de Control.
La historia clnica puede tener connotaciones legales, como documento a presentar en una Obra
Social, documento probatorio en temas ligados a lo laboral, etc.
Quisimos darle el enfoque de su uso para la Optimizacin de la prctica del psiclogo.
Para todos los profesionales pero especialmenente aquellos que se inician en la prctica, el uso de la
historia clnica puede ser un instrumento que le de cuentas a s mismo del enfoque y metodologa
aplicadas a partir de la consulta del paciente, as como proveerle un recurso para su seguimiento y
de algn modo medicin de la efectividad del abordaje elegido.
No es usual en nuestra profesin una sistematizacin de la prctica, un seguimiento con una previa
determinacin de cales son los resultados buscados pero explicitados en trminos objetivables.
Es saludable como gua el establecer Metas Objetivables, que de ningn modo implican rigidizar la
riqueza de material, produccin y respuestas del paciente a su tratamiento.
Pasemos entonces a considerar desde este enfoque los tems de la Historia Clinica
Motivo de Consulta, resulta esencial evaluar las circunstancias en que se vincula el paciente,
incluyendo su historia previa de consultas, su contexto familiar y laboral y su definicin del
problema.
Cabe entonces a nuestro profesional realizar un diagnstico presuntivo, pensando en su dinmica y
en que la retroalimentacin de lo que suceda en el transcurso del tratamiento puede aportar a su
redefinicin o a confirmarlo.
El uso de un Cdigo de Clasificacin debe ser til no solo para encuadrar un enfoque de

tratamiento y contar con un diagnstico preciso, adems de no estigmatizar al paciente exponiendo

su posible patologa.
Debe ser utilizado como gua de un diagnstico presuntivo que comienza a ser la base del
tratamiento, incluyendo el enfoque terico y metodologas de abordaje, que deben estar claras para
el terapeuta en funcin de qu? De los objetivos del tratamiento.
La gran pregunta es, qu cosa que pase dar cuentas de una mejora de este paciente?
Esto implica una reflexin esencial que debe derivar en el establecimiento de conductas deseables
como indicadores de la efectividad del tratamiento: En relacin a sus vnculos interpersonales, de su
contexto social, de su contexto laboral.
Plantearse lo deseable y objetivarlo es una referencia de utilidad que puede permitir no solo
analizar la evolucin en trminos de modificacin de respuestas, sino vincularlo a la
Efectividad del Tratamiento.
Esto est estrechamente vinculado al concepto de Calidad de las Prestaciones que se pretende
incluir en el ejercicio profesional.
La historia clnica confeccionada para uso del propio profesional puede despojarse de ciertos
condicionantes, como ajustar el diagnstico a los cdigos internacionales, para desplegar
fundamentandole un diagnstico presuntivo ms amplio y permitindose explayarse sobre las
hiptesis que sustentan su elaboracin.
Pensar en el tratamiento y en el marco terico que lo sustenta, es definir, prescindiendo de las
autorizaciones o no de la obra social, un aspecto central vinculado a las necesidades del paciente,
Desde este enfoque se puede incluir la Supervisin, utilizando la hc como elemento de trabajo
en la revisin del diagnstico y /o tratamiento.
El comenzar a utilizar en la prctica clinica un registro sistemtico sobre cada paciente, sobre
su evolucin, Cumplimiento de las metas teraputicas en trminos objetivables: Conductas
individuales, decisiones vitales o modificacin de la relacin con el entorno social, como
ejemplo, es una retroalimentacin para la prctica, amn de contar con una supervisin
externa.
Sistematizar la informacin sobre el paciente no es encorsetarlo, no es acotarlo a un nmero de
datos que se brindan a quienes cubren la prestacin o demandan la atencin, es la posibilidad de

abordar la prctica con seriedad partiendo del instrumento esencial que es el terapeuta mismo y
su capacidad de reflexin, autocrtica y correccin del rumbo analizando los resultados en
tiempos establecidos y decidiendo lo mejor para el paciente.d
El desarrollo de la Historia Clnica y Seguimiento de Evolucin de Tratamiento pueden ser
utilizados entonces y debieran como Anlisis de la prctica y retroalimentacin para
Mejorarla en pro de una asistencia al paciente en trminos de Calidad, incluyendo eficiencia y
efectividad, solo evaluable a travs de parmetros objetivos. Nuestro desafo es definirlos,
incorporarlos y buscar el cmo evaluarlos.
El paciente debe ser considerado en primera instancia en este enfoque, como Sujeto que
padece y que debe ser asistido no desde hice todo lo que pude sino hice lo que
cuidadosmente evaluado se convierte en la mejor alternativa de asistencia.

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL

A - FECHA DE ADMISION

............/............/............
B - DATOS DE IDENTIFICACION

PROFESIONAL
DOMICILIO DEL CONSULTORIO

TEL.
CORREO ELECTRNICO

APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE

OBRA SOCIAL

AFILIADO Nro.

DOMICILIO

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

ESTADO CIVIL

DOCUMENTO Nro.

OCUPACION

EDAD

MOTIVO DE CONSULTA
DERIVADO POR

C - ANTECEDENTES PERSONALES

SINTOMATOLOGIA ACTUAL

ANTECEDENTES DE LA SITUACIN ACTUAL

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

TRATAMIENTOS ANTERIORES (fecha-tipo-motivo finalizacin)

MEDICACIN (indicada por-cul-dosis)

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS

PROGRAMA DE TRATAMIENTO y
MARCO TERICO QUE LO SUSTENTA
INDICACIN DE PSICOTERAPIA

SI

NO

CANTIDAD DE SESIONES ESTIMADAS

FRECUENCIA

SEMANAL

QUINCENAL

OTROS

ABORDAJE

INDIVIDUAL

VINCULAR

PAREJA
FAMILIA
GRUPO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

OTRAS PRESTACIONES

TIEMPO PROBABLE DE TRATAMIENTO

SI

PSICODIAGNOSTICO

NO

ORIENTACION VOCACIONAL

PSICOPROFILAXIS

OTROS

PRONSTICO

FICHA DE SEGUIMIENTO
Nro. DE AFILIADO

FECHA

APELLIDO Y NOMBRES
EDAD

ESTADO CIVIL

EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO (EN RELACION A SINTOMATOLOGIA)

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS LOGRADOS

MODIFICACIONES DEL DIAGNOSTICO

CUAL?

MODIFICACIONES TERAPEUTICAS

SI

FRECUENCIA

QUINCENAL

SEMANAL

ESPECIFICAR FRECUENCIA Y MOTIVO

NO
OTROS

ALTA POR

FINALIZACION DEL TRATAMIENTO

ABANDONO

FIN DE COBERTURA

CAMBIO DE TERAPEUTA

OTROS

ESTIMACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO

APELLIDO Y NOMBRE DEL PROFESIONAL

MATRICULA

FIRMA

SELLO

INSTRUCTIVO
HISTORIA CLINICA AMBULATORIA DE SALUD MENTAL
A - FECHA DE
ADMISIN
B DATOS DE IDENTIFICACION
1. IDENTIFICACION DEL TERAPEUTA
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
3. MOTIVO DE CONSULTA

C - ANTECEDENTES PERSONALES
1. ESTADO ACTUAL: BREVE DESCRIPCION
2. ANTECEDENTES TANTO PSICOLTGICOS COMO MEDICOS
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: DESCRIBIR EL DIAGNOSTICOS PUDIENDO UTILIZARSE
CODIGOS INTERNACIONALES CIE 10 O DSM IV HASTA TANTO PODAMOS CONTAR CON OTRO
INSTRUMENTO ESPECIFICO QUE RESPONDA A LOS MISMOS FINES.
4. TRATAMIENTOS ANTERIORES: CITAR CRONOLOGICAMENTE EN QUE PERIODO SE REALIZARON
5. INDICAR MEDICACION.

D - INDICACIONES TERAPEUTICAS

1. PROGRAMA DE TRATAMIENTO: INDICAR SI SE DERIVA A PSICOTERAPIA, NUMERO DE

SESIONES Y FRECUENCIA INDICADAS. EXPLICITAR SI EL ABORDAJE ES INDIVIDUAL Y/O
VINCULAR (PAREJA, FAMILIA, GRUPO). CONSIGNAR EL MARCO TERICO
REFERENCIAL DESDE EL QUE SE PROPONE EL PROGRAMA
2. INDICAR SI HA FIRMADO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO O NO
3. OTRAS PRESTACIONES: PSICODIAGNOSTICO, PSICOPROFILAXIS, ORIENTACION VOCACIONAL
ETC.
4. TIEMPO PROBABLE DEL TRATAMIENTO.
5. PRONOSTICO

FICHAS DE
SEGUIMIENTO
LAS MISMAS DEBERAN CUMPLIMENTARSE CADA 3 MESES DE TRATAMIENTO.