Doena Hemoltica do Recm Nascido

Jos Malono, Isabel Nabais, lvaro Cohen, Glria Fraga, Sara Gonalves

Introduo
A doena hemoltica perinatal (D.H.P.) resulta
da passagem placentria de eritrcitos fetais para
a circulao materna, portadores de antigneos de
superfcie diferentes dos maternos. Aps a exposio
inicial a um antignio eritrocitrio o sistema imune
materno produz anticorpos do tipo IgM, que devido
ao seu elevado peso molecular no atravessam a
placenta. Quando ocorre uma segunda exposio a
esse antignio, desencadeada uma produo rpida
e macia de anticorpos do tipo IgG, de baixo peso
molecular, que atravessam a barreira placentria e se
ligam aos eritrcitos fetais. Os eritrcitos portadores de
um nmero suficiente de molculas de anticorpo so
ento destrudos no sistema reticulo-endotelial do feto
ou recm-nascido.
O grau de sensibilizao materna proporcional
quantidade de hemorragia feto-materna ocorrida nas
vrias gestaes. Por sua vez, o risco de hemorragia
feto-materna est aumentado em certas situaes,
tais como, placenta abrupta, aborto espontneo ou
provocado, gravidez ectpica, traumatismo abdominal,
ou em certas tcnicas invasivas, como a amniocentese

e a cordocentese. Para diminuir este risco existem

indicaes obsttricas, no caso de me Rh negativo,
para a administrao grvida de imunoglobulina anti D.
Esta destroi as clulas Rh D +, prevenindo a produo
de anticorpos anti Rh D.
A incompatibilidade ABO mais frequente que a do
sistema Rh (D), (20 a 25% das gestaes contra 10%);
contudo responsvel por apenas 2 a 5% dos casos de
D.H.P. A isoimunizao Rh (D) corresponde a 94% dos
casos, habitualmente mais grave que a ABO e tem
expresso in utero. A incompatibilidade provocada por
antigneos atpicos do sistema Rh (Cc, Ee), do sistema
Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e
s), apesar de muito rara, pode originar quadros graves
de D.H.P ou morte intra-uterina.
O facto de os antigneos de superfcie do sistema
Rh serem os responsveis pelos casos mais graves
de D.H.P., justifica-se por serem mais imunognicos e
por existirem exclusivamente na populao eritrocitria.
Pelo contrrio, os antigneos do sistema ABO esto
presentes em vrios tecidos, e os eritrcitos parecem
possuir menos receptores para os seus respectivos
anticorpos.

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(EM LISE
!NEMIAFETAL
&GADO

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HEPTICA
CARDACA
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ALBUMINA FLUXODESANGUE

0RESSO
ONCTICA

(IPERTENSO
PORTAL
(IDROPISIAFETAL

"ILIRRUBINA
!PSNASCIMENTO

In UTERO
%LIMINAO
PELAME

)MATURIDADE
HEPTICA

)CTERCIA.EONATAL

+ERNICTERUS

Consensos em Neonatologia
Na isoimunizao Rh, aps a passagem de anticorpos
anti-D para a circulao fetal, assiste-se sua fixao
nos eritrcitos maduros, provocando hemlise. Se
esta for prolongada surge uma anemia grave no feto,
o que estimula a produo de eritropoietina fetal, e
consequentemente a eritropoiese medular e extramedular (fgado, bao, medula ssea). Nos casos mais
graves, a eritropoiese aumentada a nvel heptico, leva
distenso do parnquima, insuficincia heptica,
hipoalbuminemia e por fim hidropisia fetal. O grupo
heme libertado durante a hemlise eritrocitria
degradado enzimaticamente, produzindo bilirrubina, que
vai posteriormente ser conjugado a nvel da placenta.
Aps o nascimento, devido imaturidade heptica
do recm nascido, existe uma acumulao de bilirrubina
no conjugada, surgindo ictercia e, nos casos mais
graves, Kernicterus.
Todas as grvidas devero ter determinado o seu
grupo de sangue (ABO e Rh), e ser testadas quanto
presena de aloanticorpos que possam estar
direccionados contra antigneos de origem paterna
(se presentes dever ser pedido o grupo sanguneo
paterno e o fentipo). A partir destes dados, o mdico
obstetra orientar a grvida no sentido de se obter a
determinao do grupo sanguneo fetal, por tcnica
de P.C.R., e controlar atravs de outros exames ao
feto, da necessidade de outras medidas teraputicas,
nomeadamente, transfuso de eritrcitos in utero, ou
antecipao do parto. Entre as tcnicas destacam-se:
fluxometria da artria cerebral mdia, amniocentese para
espectrofotometria, cordocentese com determinao
de hemoglobina, ecografia para rastreio de eventual
hidropisia e determinao do perfil biofsico.
A hemlise associada incompatibilidade AB0 est
Ictercia

140

limitada s mes do grupo 0, cujos filhos so do tipo A

ou B. Ao contrrio das mes do tipo A ou B, em que os
anticorpos naturais so do tipo IgM, no atravessando a
barreira placentria, as do grupo 0 possuem anticorpos
naturais predominantemente da classe IgG, que
atravessam a barreira placentria podendo originar DHP
no primeiro filho.
O risco de isoimunizao Rh aps o parto de uma
nulpara Rh -, maior se o seu feto Rh+ for AB0 compatvel
com a me . do que se houver incompatibilidade AB0
concomitante (16% vs. 2%). A razo para esta diferena
est no facto de as clulas AB0 incompatveis serem
rapidamente destrudas na circulao materna, reduzindo
a hiptese de exposio ao sistema imune materno.
Diagnstico
Histria clnica compatvel, confirmada laboratorialmente, e com sinais evidentes de hemlise.
Testes serolgicos
Teste de Coombs indirecto (sangue materno)
positivo.
Presena de anticorpos IgG maternos dirigidos
a antigneos dos eritrcitos fetais, mais
frequentemente antigneos Rh D, A e B.
Pedir identificao do anticorpo.
Teste de coombs directo (sangue do cordo)
positivo, com identificao do anticorpo.
Pode ser negativo na isoimunizao AB0.
Clnica e laboratrio

- Hiperbilirrubinemia indirecta ( 1e 2dias de vida), por

vezes com ligeiro aumento da fraco directa.

Palidez

- Anemia, sendo os valores de hemoglobina centrais mais

- fiveis por destruio dos eritrcitos rodeados de anti- corpos no sistema reticulo-endotelial.
- - Por supresso da eritropoiese, nos casos em que feita transfuso
in utero com sangue de adulto.
- - A hidropisia fetal surge quando os valores de hemoglobina descem
abaixo de 4mg/dl (hematcrito<15%).

Hepatoesplenomegalia

- Por hematopoiese extramedular, que leva insuficincia heptica, por

vezes com hipertenso portal, podendo contribuir para a ascite.

Edema generalizado

- Insuficincia cardaca congestiva e insuficincia heptica

(hipoproteinemia).

Reticulocitose

(10 - 40%)- Excepto em fetos transfundidos ou na isoimunizao Kell.

Neutropenia/neutroflia

- Por desvio da sua produo em favor da eritropoiese,

- Por aumento das citoquinas que favorecem a sua produo aps
transfuso in utero.

Trombocitopenia

- Por desvio da sua produo em favor da eritropoiese, ou por transfuso

in utero com produtos sanguneos pobres em plaquetas

Hipoglicemia

- Por hiperplasia das clulas dos ilhus e insulinismo associada libertao

de metabolitos pela lise dos eritrcitos.

Doena hemoltica do recm nascido

Caractersticas

Clnica

Laboratrio

Rh

AB0

1filho

5%

50%

Gravidezes posteriores

Mais grave

Sem gravidade

Indicaes para fototerapia contnua/exsanguneotransfuso tabela III

Nado-morto/hidropisia

Frequente

Raro

Anemia grave

Frequente

Raro

Ictercia

Moderada/severa
Frequente

Ligeira

Anemia tardia

Frequente

Raro

Sangue do cordo

T.Coombs indirecto

Positivo

Geral/positivo

Hb (g/dl)

T. Coombs directo

Positivo

Fraca/positivo

Bilirrubina (mg/dl)

Esferocitose

Raro

Frequente

Ao nascimento

Tabela I- Comparao entre as isoimunizaes Rh e AB0

Isoimunizao ABO
Presena de aglutininas anti-A ou mais raramente
anti-B
O quadro clnico habitualmente menos grave que
na isoimunizao Rh mas pode haver necessidade
de teraputica com imunoglobulina e raramente de
exsanguneo-transfuso.
Indicaes para fototerapia contnua/exsanguneotransfuso (tabela II)

< 24 horas
25 48 horas

>7

Exsanguneo-transfuso
(BT em mg/dl)
>18

> 10-12

Exsanguneotransfuso

>14
<4

12 14
4 5

<12
>5

<7
7 10
<10
10-12
> 48 horas
<12
12-15
Tabela III Tratamento na Isoimunizao Rh
24 48 horas

Fototerapia
(BT em mg/dl)

Fototerapia

ExsanguneoObservao
Fototerapia
transfuso
(BT em mg/dl) (BT em mg/dl)
(BT em mg/dl)
< 24 horas

Teraputica

Idade

Observao

18-20*

> 48 horas
> 12-15
18-20*
Tabela II Hiperbilirrubinemia na isoimunizao ABO
*Usar o limite inferior se recm-nascido doente, com acidose, evidncia de hemlise.Se
recm-nascido com bom estado geral, sem evidncia de hemlise, usar limite superior.

Incompatibilidade ABO: considera-se hemlise

se anemia (Htc<45%), esfregao anormal (3 a 4 +
esfercitos), reticulcitos >4,5% nas primeiras 72h ou
>1-2% nas primeiras 1-2 semanas.
ISOIMUNIZAO Rh
A isoimunizao provocada por antigneos de grupos
minor como os Rh C, c, E, e, anti-Kell, anti-Duffy e antiKidd tm uma orientao teraputica idntica da Rh
D.
Avaliao da histria prnatal nos filhos de me
imunizada (ttulo > 1:32).
Estabilizao do RN na sala de partos: pode ser
necessria reanimao cardiovascular, ventilao
assistida, drenagem do lquido pleural ou asctico.
Avaliao na Unidade de Cuidados Intensivos do
grau de hidropisia, anemia, hepatoesplenomegalia,
prpura, prematuridade, adaptao cardiovascular.
Colher sangue do cordo para:tipagem ABO e Rh,
Coombs directo, hemograma (Hgb, Hct, plaquetas),
bilirrubina e protenas totais/albumina.
Deve ser preparado sangue para a necessidade de
uma exsanguneo-transfuso precoce: sangue 0 Rhcom baixo ttulo de Ac anti-A e anti-B, irradiado, CMV
negativo, cruzado com o plasma e G. V. maternos.

>10-14
>14
>18

Imunoglobulina Polivalente
O uso da imunoglobulina polivalente demonstrou
levar a uma reduo da necessidade de exsanguneotransfuses na doena hemoltica ABO e Rh. Pensa-se
que poder ser til noutras doenas hemolticas como
as anti C e anti E.
O mecanismo de aco desta teraputica ainda no
est totalmente esclarecido, mas admite-se o bloqueio
dos receptores Fc do sistema reticulo-endotelial,
impedindo a destruio dos eritrcitos sensibilizados,
evitando a hemlise, e consequentemente prevenindo a
anemia e a hiperbilirrubinemia.
Est indicada quando h demonstrao de hemlise
atravs da subida dos valores de bilirrubina na ordem
de 0,5 a 1mg/dl/hora, a partir dos valores no sangue do
cordo, apesar da fototerapia ou quando estes sobem
para um nvel de 2/3 mg/dl aqum dos valores para
exsanguneo-transfuso. Os valores da hemoglobina
tambm esto frequentemente baixos (<12mg/dl).
- Posologia - 500mg/kg em perfuso durante 2 horas
(se necessrio poder-se- fazer perfuso mais lenta, no
mximo de 8 horas).
Reconsiderar 2dose, 12 horas aps a primeira ou
quando foi necessria exsanguneo-transfuso.
Quando h critrios para exsanguneo-transfuso,
tentar primeiro a perfuso de imunoglobulina, enquanto
se aguarda o sangue, e verificar se os critrios se
mantm antes de a realizar.
Concentrado Eritrocitrio
Para correco da anemia, muitas vezes usado
conjuntamente com a imunoterapia e a fototerapia.
Albumina
Antes de uma exsanguneo-transfuso considerar a
administrao de albumina, (1gr/Kg), especialmente se
a albumina srica for baixa (inferior 3gr/dl). Ver tabelas
II e V do captulo Ictercia Neonatal.
EXSANGUNEO-TRANSFUSO
Tem indicao quando no h resposta teraputica
iniciada anteriormente e existam critrios para a sua
realizao:
- Bilirrubina indirecta do cordo > 5mg/dl
- Aumento rpido de bilirrubina (> 1mg/dl/h)
141

Consensos em Neonatologia
- Anemia (Hb 10-12mg/dl) com aumento de bilirrubina
>0,5mg/dl/h
- Bilirrubina ps natal >20mg/dl
- Sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda
(hipertonia, opisttonus, hiperextenso cervical,
febre, choro gritado) mesmo quando a bilirrubina
total diminui.
A deciso de iniciar uma exsanguneo-transfuso
passa pela urgncia de baixar os valores de bilirrubina
circulante e promover o turnover entre esta e os tecidos,
de modo a que no ponha em risco de leso o sistema
nervoso central do recm nascido. Este risco tanto
maior se coexistirem outros factores, como asfixia
perinatal, PN<1000g, acidose (Ph<7,15, PaO2<40mm
Hg), protenas totais< 4g/dl ou albumina < 2,5g/dl.
Peso (gramas)

<1250

1250-1499 1500-1999 2000-2499 >2500

S/factores de risco

13

15

17

18

C/factores de risco

10

13

15

17

20
18

Tabela IV Isoimunizao Rh nos prematuros - Critrios para

exsanguneo-transfuso (BT em mg/dl)

A exsanguneo-transfuso, quando efectuada

correctamente, remove no s parte da bilirrubina
circulante, mas tambm cerca de 70% dos eritrcitos
fetais, cobertos com anticorpos, substituindo-os por
eritrcitos compatveis com a me e recm nascido.
Tem alguns riscos, que no podem ser
menosprezados: mortalidade de aproximadamente
0,5% e morbilidade at 5%, sendo mais frequentes a
apneia, bradicardia, cianose, hipotermia e alteraes
metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia, etc.).
Protoporfirinas/Mesoporfirinas
So inibidores da produo de bilirrubina por bloqueio
da heme-oxigenase. Antes de poderem ser utilizadas
como agentes teraputicos ter de haver respostas
quanto segurana da sua utilizao, nomeadamente
desde que se pensa que a bilirrubina tem um papel
como agente anti-oxidante.
Vigilncia
- Determinao seriada dos valores de bilirrubina,
hemoglobina, hematcrito e reticulcitos.
- Os lactentes com doena hemoltica significativa no
perodo neonatal, desenvolvem frequentemente anemia,
nas primeiras semanas/meses, necessitando por vezes
de transfuses de concentrado eritrocitrio.
- A administrao de eritropoietina parece ser
eficaz na correco precoce da anemia reduzindo a
necessidade de transfuses pelo que esta teraputica
dever ser ponderada nos casos mais graves.
- Vigilncia neurolgica e do neurodesenvolvimento
incluindo neuropatia auditiva dos RN em que se
observou:
BT > 25mg/dl
Necessidade de exsanguneo-transfuso
Sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda
Alteraes no ABR (Auditory Brain Response),
ainda que transitrias.

142

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