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Actualizacin 2013 de la AHA | 04 MAR 13

Recomendaciones para el tratamiento del ACV isqumico

agudo
Las recomendaciones actualizadas de la AHA 2013 sobre diagnstico inmediato, estabilizacin y tratamientos mdicos y
quirrgicos del ACV isqumico agudo.
Autor:Dres.JauchEC,SaverJL,AdamsHPStroke.201344

RecomendacionesdelaAmericanHeartAssociationylaAmericanStrokeAssociationparalosprofesionales
sanitarios
LaAmericanAcademyofNeurologysealaelvalordeestasrecomendacionescomoinstrumentoeducativoparalosneurlogos.
RespaldadoporlaAmericanAssociationofNeurologicalSurgeonsyelCongressofNeurologicalSurgeons

Introduccin
Estasrecomendacionesreemplazanalasde2007yalaactualizacinde2009sobrelaventanatemporalampliadaparala
administracindeagentesfibrinolticos.
Sonrecomendacionesimportantes,yaquelacargaglobaldeaccidentecerebrovascular(ACV)continaenaumento,peroel
impactodeestaatencinpuestasobreelACVesalentador.En2008,despusdeaosdeserlaterceracausademuerteenlos
EE.UU.,elACVpasaserlacuartacausademuerte.
ElobjetivodeestasrecomendacionesesseguirdisminuyendolamorbimortalidadasociadaconelACV.
Recomendaciones

TratamientoprehospitalariodelACV
1.Paraaumentarelnmerodepacientestratadosylacalidaddelaatencin,serecomiendanprogramaseducativossobreel
ACVparamdicos,personalhospitalarioypersonaldelosserviciosmdicosdeurgencia(SMU)(ClaseINiveldeevidenciaB).
(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores).
2.Serecomiendaespecialmentequelospacientesyotrosmiembrosdelpblicoactivenelsistemadel911(ClaseINivelde
evidenciaB).LosoperadorestelefnicosdebenconsiderarprioritarioalACVylostiemposdetrasladosedebenreduciral
mnimo.(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.LostrabajadoressanitariosprehospitalariosdebenemplearlasherramientasdeevaluacinprehospitalariadelACV,comoLos
AngelesPrehospitalStrokeScreenoCincinnatiPrehospitalStrokeScale(ClaseINiveldeevidenciaB).(Sinmodificacionescon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
4.ElpersonaldelosSMUdebecomenzareltratamientoinicialdelACVsobreelterreno(ClaseINiveldeevidenciaB).Se
recomiendaespecialmentecrearunprotocoloparaelpersonaldelosSMU.(Sinmodificacionesconrespectoalas
recomendacionesanteriores)
5.SedebetrasladarrpidamentealospacientesalcentroprimariodeACVocentrointegraldeACVmsprximoo,siestos
centrosnoexisten,alainstitucinmsapropiadaqueproporcioneatencindeurgenciaparaACV(ClaseIniveldeevidenciaA).
Enalgunoscasosestopuedesignificareltrasladoporvaarea.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.ElpersonaldelSMUdebenotificaralhospitalreceptorqueunpacienteconposibleACVestencamino,afindequese
puedanmovilizarlosrecursosapropiadosenelhospitalantesdesullegada(ClaseINiveldeevidenciaB)(Modificadocon
respectoalasrecomendacionesanteriores).

DesignacindecentrosdeACVyprocesodemejoradelacalidaddeatencinparaelACV
1.SerecomiendalacreacindecentrosprimariosdeACV(ClaseINiveldeevidenciaB).Laorganizacindeestoscentros
dependerdelosrecursoslocales.EldiseodeunsistemadeatencindelACVconhospitalesregionalesqueatiendanelACV
agudoycentrosprimariosdeACVquebrindenatencindeurgenciayestnestrechamenteasociadosconuncentrointegralde
tratamientodelACV,queproporcioneatencinmsespecializada,esmuyatractivo(Sinmodificacionesconrespectoalas
recomendacionesanteriores)
2.Serecomiendaqueunaentidadindependiente,comoelMinisteriodeSalud,certifiqueloscentrosdeACV.(ClaseINivelde
evidenciaB).Otroscentrosmdicosdeberanprocurarestacertificacin.(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
3.Lasinstitucionesdeatencinmdicadeberanorganizaruncomitmultidisciplinariodemejoradelacalidadafindeanalizary
controlarlospuntosdereferencia,losindicadores,lasprcticasbasadasenlaevidenciaylosresultados.(ClaseINivelde
evidenciaB).Laformacindeunequipodemejoradelprocesoclnicoylacreacindeunbancodedatossobrelaatencinpara
elACVsontilesparaasegurarlacalidaddeatencin.(Nuevarecomendacin)
4.ParalospacientesconpresuntoACV,losSMUdebenevitarloshospitalesquecarecenderecursosparatratarelACVy

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evidenciaB).Laformacindeunequipodemejoradelprocesoclnicoylacreacindeunbancodedatossobrelaatencinpara
elACVsontilesparaasegurarlacalidaddeatencin.(Nuevarecomendacin)
4.ParalospacientesconpresuntoACV,losSMUdebenevitarloshospitalesquecarecenderecursosparatratarelACVy
acudiralainstitucinmsprximaqueestcapacitadaparatratarelACVagudo(ClaseINiveldeevidenciaB).(Sin
modificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.Paralasinstitucionessinexperienciaeninterpretarestudiosporimgenesserecomiendanlossistemasdetelerradiologa
aprobadosporlaFoodandDrugAdministration(FDA)uotrainstitucinequivalente,paraanalizarconprontitudlatomografa
computarizada(TC)ylaresonanciamagntica(RM)delospacientesconpresuntoACVagudo(ClaseINiveldeevidenciaB).
(Nuevarecomendacin)
6.CuandoseimplementandentrodeunareddeteletrabajoparaelACVestossistemasaprobadosporlaFDAuotrainstitucin
equivalentesontilesparalainterpretacinrpidadelosestudiosporimgenesafindedecidirconprontitudsobrelafibrinlisis
(ClaseINiveldeevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
7.SerecomiendalacreacindecentrosintegralesdetratamientodelACV(ClaseINiveldeevidenciaC).(Sinmodificaciones
conrespectoalasrecomendacionesanteriores)
8.LaimplementacindelateleconsultajuntoconlacapacitacinsobreACVparaelpersonalsanitariopuedesertilpara
aumentarelempleodelactivadordelplasmingenotipotisularrecombinante(rtPAporlassiglasdelingls)intravenosoen
hospitalesgeneralessinaccesoaespecialistasenACV(ClaseIIaNiveldeevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
9.LacreacindehospitalespreparadosparaelACVagudopuedesertil(ClaseIIaNiveldeevidenciaB).Aligualqueconlos
centrosprimariosdeACV,laorganizacindeestoscentrosdependerdelosrecursoslocales.(Nuevarecomendacin).

EvaluacindeurgenciaydiagnsticodelACVisqumicoagudo
1.SerecomiendaunprotocoloorganizadoparalaevaluacindeurgenciadepacientesconpresuntoACV(ClaseINivelde
evidenciaB).Elobjetivoesfinalizarlaevaluacinycomenzareltratamientofibrinolticodentrodelos60minutosdelallegadadel
pacientealserviciodeurgencias.(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.SerecomiendaemplearunaescaladeclasificacindelACV,preferentementelaNationalInstitutesofHealthStrokeScale
(NIHSS)(ClaseINiveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.Serecomiendaunnmerolimitadodeexmeneshematolgicos,pruebasdecoagulacinybioqumicas,durantelaevaluacin
urgenteinicial.SloelanlisisdelaglucemiadebeseranterioraliniciodelrtPAintravenoso.(ClaseINiveldeevidenciaB).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
4.SerecomiendaefectuarunelectrocardiogramaenpacientesqueconsultanconACVisqumicoagudo,peroestonodebe
retrasareliniciodelrtPAintravenoso.(ClaseINiveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
5.SerecomiendaefectuarunadeterminacininicialdelatroponinaenpacientesquelleganalaconsultaconACVisqumico
agudo,peroestonodeberetrasareliniciodelrtPAintravenoso(ClaseINiveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalas
recomendacionesanteriores)
6.LautilidaddelasradiografasdetraxenelACVhiperagudoenausenciadeevidenciadeenfermedadpulmonar,cardaca,o
vascularpulmonaraguda,esescasa.(ClaseIIbNiveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores).

Diagnsticotemprano:Estudiosporimgenescerebralesyvasculares
Parapacientesconsntomasdeisquemiacerebralagudaqueannomejoraron:
1.Serecomiendanlosestudiosporimgenescerebralesdeurgenciaantesdeiniciarcualquiertratamientoespecficoparatratar
elACVisqumicoagudo(ClaseINiveldeevidenciaA).Encasitodosloscasos,laTCsincontrasteproporcionarla
informacinnecesariaparadecidireltratamientodeurgencia.(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendaciones
anteriores).
ElestudioserealizarantesdelaadministracinintravenosadertPAparaexcluirlahemorragiacerebral(contraindicacin
absoluta)yparadeterminarsihayhipodensidadenlaTCohiperintensidadenlaRMcausadasporisquemia(ClaseINivelde
evidenciaA)(Modificadoconrespectoalinformecientficode2009sobreestudiosporimgenes)
3.Serecomiendaeltratamientofibrinolticointravenosoanteloscambiosisqumicosiniciales(apartedelahipodensidad)enla
TC,independientementedesumagnitud(ClaseINiveldeevidenciaA).(Modificadoconrespectoalinformecientficode2009
sobreestudiosporimgenes)
4.Serecomiendaespecialmenteunestudiovascularnoinvasivodurantelosestudiosporimgenesinicialesdelpacientecon
ACVagudosisecontemplaefectuarlafibrinlisisintrarterialolatrombectomamecnica,peroestonodeberetrasarlartPA
intravenosa,siestindicada(ClaseINiveldeevidenciaA).(Modificadoconrespectoalinformecientficode2009sobre
estudiosporimgenes)
5.Enloscandidatosalafibrinlisisintravenosa,losestudiosporimgenesdelcerebrodebenserinterpretadosporun
especialistaenCToRMdelparnquimacerebraldentrodelos45minutosdelallegadadelpacientealserviciodeurgencias

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estudiosporimgenes)
5.Enloscandidatosalafibrinlisisintravenosa,losestudiosporimgenesdelcerebrodebenserinterpretadosporun
especialistaenCToRMdelparnquimacerebraldentrodelos45minutosdelallegadadelpacientealserviciodeurgencias
(ClaseINiveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.ElestudiodeperfusinconTColaRMconperfusinydifusin,incluidaslasmedicionesdelncleocentraldelinfartoyla
penumbraisqumica,sepuedenconsiderarafindeseleccionarlospacientesparaeltratamientodereperfusininmediatams
alldelaventanatemporalparalafibrinlisisintravenosa.Estastcnicasproporcionaninformacinquepuedemejorarel
diagnstico(ClaseIIbNiveldeevidenciaB)
7.LahipodensidadfrancaenlaTCsincontrastepuedeaumentarelriesgodehemorragiaconfibrinlisis.Silahipodensidad
afectamsdeunterciodelterritoriodelaarteriacerebralmedia,sedebeaplazareltratamientoconrtPAintravenoso(ClaseIII
niveldeevidenciaA).(Modificadodelinformecientficode2009sobreestudiosporimgenes).

Parapacientesconsntomasdeisquemiacerebralquemejoraron:
1.Sedebenefectuarsiempreestudiosporimgenesdelosvasoscervicalescomopartedelaevaluacindelospacientescon
presuntosaccidentesisqumicostransitorios(AIT)(ClaseIniveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalinforme
cientficode2009sobreAIT)
2.SerecomiendanestudiosporimgenesnoinvasivosmediantearteriografaporTCoporRMdelosvasosendocranealesafin
dedescartarlaestenosisolaoclusinendocranealproximal(ClaseIniveldeevidenciaA).
Paraeldiagnsticofiabledelapresenciayelgradodeestenosisendocranealesnecesarialaarteriografaporcatterafinde
confirmarlasalteracionesdetectadasconlosestudiosnoinvasivos.(Modificadoconrespectoalinformecientficode2009sobre
AIT)
3.Sedebeevaluaralospacientesquesufrensntomasneurolgicosisqumicostransitoriosconestudiosporimgenesdentro
delas24horasdeliniciodelossntomasoloantesposibleenpacientesqueconsultaronmstardamente.(ClaseInivelde
evidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoaladeclaracincientficade2009sobreAIT).
Tratamientoenlapginasiguiente.

Tratamiento
Cuidadosgeneralesytratamientodelascomplicacionesagudas
1.Serecomiendaelmonitoreocardacoparadetectarfibrilacinauricularyotrasarritmiascardacasquepuedensergravesy
necesitarintervencionescardacasdeurgencia.Elmonitoreocardacosedeberealizarporlomenosdurantelasprimeras24
horas(ClaseIniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.Sedebeefectuareldescensocuidadosodelapresinarterialdeaquellospacientesconhipertensinyqueporlodemsson
aptosparaeltratamientoconrtPAintravenoso,afindelograrquelapresinsistlicasea<185mmHgylapresindiastlica
<110mmHg(ClaseIniveldeevidenciaB)antesdeiniciareltratamientofibrinoltico.
Siseadministranmedicamentosparaeldescensotensional,elmdicodebeestarsegurodequelapresinseestabilizalnivel
deseadoantesdecomenzareltratamientoconrtPAintravenosoymantenerlapordebajode180/105mmHgporlomenos
durantelasprimeras24horasposterioresaltratamientoconrtPA.(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
3.SerecomiendaelapoyodelasvasareasylaasistenciarespiratoriaparaeltratamientodelospacientesconACVagudo
quesufranprdidadelaconscienciaodisfuncinbulbarquecomprometesusvasrespiratorias(ClaseIniveldeevidenciaC).
(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
4.Sedebeproporcionaroxigenoterapiaparamantenerunasaturacindeoxgeno>94%(ClaseIniveldeevidenciaC).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.Sedebeidentificarytratarelorigendelahipertermia(temperatura>38C)yadministrarantipirticosalospacientes
hipertrmicosconACV(ClaseIniveldeevidenciaC).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.Hastadisponerdeotrosdatos,existeconsensodequelasrecomendacionesantesmencionadassobrelapresinarterialse
debenseguirenpacientessometidosaotrasintervencionesurgentespararecanalizarvasosocluidos,incluidalafibrinlisis
intrarterial(ClaseIniveldeevidenciaC).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
7.Parapacientesmuyhipertensosquenorecibenfibrinlisis,unobjetivorazonableeseldescensotensionaldel15%durante
lasprimeras24horasposterioresaliniciodelACV.Existeconsensodequesedebenpostergarlosmedicamentossalvoquela
presinsistlicasea>220mmHgolapresindiastlicasea>120mmHg(ClaseIniveldeevidenciaC).(Modificadocon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
8.Sedebecorregirlahipovolemiaconsolucinfisiolgicaintravenosa,ascomocorregirlasarritmiascardacas(ClaseInivel

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presinsistlicasea>220mmHgolapresindiastlicasea>120mmHg(ClaseIniveldeevidenciaC).(Modificadocon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
8.Sedebecorregirlahipovolemiaconsolucinfisiolgicaintravenosa,ascomocorregirlasarritmiascardacas(ClaseInivel
deevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
9.Sedebetratarlahipoglucemia(glucosaensangre<60mg/dl)enlospacientesconACVisqumicoagudo(ClaseInivelde
evidenciaC).Elobjetivoeslograrlanormoglucemia.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
10.Datosdeunestudioclnicoindicanqueiniciarlamedicacinantihipertensivadentrodelas24horasdelACVesrelativamente
seguro.(ClaseIIAniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
11.NohaydatossuficientesparapoderorientarlaeleccindeantihipertensivosenelcontextodeunACVisqumicoagudo.Los
antihipertensivosylasdosismencionadasenlatabla9deltextocompletodelasrecomendacionessonopcionesrazonables
basadassobreelconsensogeneral(ClaseIIAniveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores).
12.Laevidenciaindicaquelahiperglucemiapersistentedurantelahospitalizacinenlasprimeras24horasposterioresalACV
seasociaconpeorevolucinquelanormoglucemia.(ClaseIIAniveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalas
recomendacionesanteriores)
13.Eltratamientodelahipertensinarterialenpacientesnosometidosareperfusinsiguesiendoundesafo.Losdatospara
orientarlasrecomendacionesteraputicasnosonconcluyentes.(ClaseIIbniveldeevidenciaC).Lospacientescon
hipertensinmalignauotrasindicacionesmdicasdetratamientointensivodelahipertensindebensertratadoscomo
corresponde.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
14.NoserecomiendalaoxigenoterapiaenpacientesnohipxicosconACVisqumicoagudo(ClaseIIIniveldeevidenciaB).
(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores).
Fibrinlisisintravenosa
1.SerecomiendaelrtPAintravenoso(0,9mg/kg,dosismxima90mg)parapacientesescogidosquepuedansertratados
dentrodelas3horasdeliniciodelACVisqumico(ClaseIniveldeevidenciaA).Sedebenanalizarloscriteriosmencionadosen
lastablas10y11deltextocompletodelasrecomendacionesparadeterminarlaidoneidaddelpaciente.(Sincambioscon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
2.Elbeneficiodeltratamientodependedeltiempo.Eltratamientosedebeiniciarloantesposible,dentrodelos60minutosdela
llegadaalhospital(ClaseIniveldeevidenciaA).(Nuevarecomendacin)
3.SerecomiendaelrtPAintravenoso(0,9mg/kg,dosismxima90mg)parapacientesaptosquepuedensertratadosde3a4,5
horasdespusdeliniciodelACV(ClaseIniveldeevidenciaB).Loscriteriosdeexclusinson:pacientes>80aos,pacientes
quetomananticoagulantesporvaoralcualquieraseasundicenormalizadointernacional,aqullosconunapuntuacinde
NIHSS>25,pacientesconevidenciadelesinisqumicaqueafectamsdeunterciodelterritoriodelaarteriacerebralmediao
aqullosconantecedentesdeACVydediabetes.(Modificadoconrespectoal2009IVrtPAScienceAdvisory).
4.ElrtPAintravenosoesrazonableenpacientesenlosquesepuededescenderlapresinarterialsinproblemas(pordebajode
185/110mmHg)conantihipertensivos.ElmdicodebeevaluarlaestabilidaddelapresinantesdeiniciarelrtPAintravenoso
(ClaseIniveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.Enpacientesquerecibentratamientofibrinoltico,losmdicosdebenconocerlosposiblesefectosadversosyestar
preparadosparatratarloscomounaurgencia,incluidaslascomplicacioneshemorrgicasyelangioedema,quepuedecausar
obstruccinparcialdelasvasrespiratorias(ClaseIniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
6.LaadministracindertPAintravenosoesrazonableparapacientesconunaconvulsinenelmomentodeaparicindelACVsi
laevidenciasugierequelasdeficienciasresidualessonsecundariasalACVynounfenmenoposconvulsivo(ClaseIIanivelde
evidenciaC).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
7.LaeficaciadelasonotromblisisparaeltratamientodepacientesconACVagudonoestbiencomprobada(ClaseIIbnivel
deevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
8.Lautilidaddelaadministracinintravenosadetenecteplasa,reteplasa,desmoteplasa,urokinasauotrosagentesfibrinolticos
ydeancroduotrosagentesdesfibrinogenantesnoestbiencomprobadayslosedebenemplearparaunestudioclnico
(ClaseIIbniveldeevidenciaB).
9.Parapacientesquepuedensertratadosdurantelas3a4,5horasposterioresalACV,perotienenunoomsdelossiguientes
criteriosdeexclusin:(1)>80aos,(2)tomananticoagulantesorales,anconunarazninternacionalnormalizada1,7,(3)
tienenunapuntuacinNIHSS>25,o(4)tienenantecedentesdeACVydiabetesmellitus,laeficaciadeltratamientointravenoso
conrtPAnoestbiencomprobada,(ClaseIIbniveldeevidenciaC)yexigemsestudio.
10.SepuedeconsiderarelempleodefibrinlisisintravenosaenpacientescondeficienciaslevesporACV,sntomasdeACVque
mejoranrpidamente,cirugamayorenlos3mesesprevioseinfartodemiocardiorecienteysedebensopesarlosposibles
riesgosybeneficios(ClaseIIbniveldeevidenciaC).Estascircunstanciasexigenmsestudio.(Nuevarecomendacin)
11.NoserecomiendalaadministracinintravenosadeestreptocinasaparatratarelACV(ClaseIIbniveldeevidenciaA).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
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11.NoserecomiendalaadministracinintravenosadeestreptocinasaparatratarelACV(ClaseIIbniveldeevidenciaA).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
12.ElempleodertPAintravenosoenpacientesquerecibeninhibidoresdirectosdelatrombinaoinhibidoresdirectosdelfactor
Xapuedeserperjudicial(ClaseIIIniveldeevidenciaC).(Nuevarecomendacin)Senecesitanmsestudios.
Intervencionesendovasculares
1.LospacientesaptosparaelrtPAintravenosodebenrecibirloansiseestnconsiderandotratamientosintrarteriales(ClaseI
niveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.LafibrinlisisintrarterialesbeneficiosaparaeltratamientodepacientescuidadosamenteescogidosconACVisqumicos
gravesde<6horasdeduracincausadosporoclusionesdelaarteriacerebralmediaquenosonporlodemscandidatospara
elrtPAintravenoso(ClaseIniveldeevidenciaB).LadosisptimadertPAintrarterialnoestbiencomprobadayelrtPAnoest
aprobadoporlaFDAparasuempleointrarterial.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.Aligualqueconeltratamientofibrinolticointravenoso,ladisminucindeltiempodesdeeliniciodelossntomashastala
reperfusincontratamientosintrarterialesproducemuchomejoresresultadosclnicosyesnecesarioreduciralmnimolas
demorasencomenzareltratamientodefinitivo(ClaseIniveldeevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
4.EltratamientointrarterialexigequeelpacienteestenuncentrodeACVexperimentado,conaccesorpidoalaarteriografa
cerebralyconintervencionistascalificados.Sedebehacerhincapienlaevaluacinyeltratamientorpidos.Sepromueveque
lasinstitucionesdefinanloscriteriosparaacreditaralosprofesionalesquepuedenhacerestasintervenciones.(Modificadocon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
5.Cuandoseefectalatrombectomamecnica,generalmenteseprefierenlosstentsrecuperadoresdetrombos,comoel
SolitaireFRyelTrevoalosquetienenformaderesortehelicoidal,comoelMerci(ClaseIniveldeevidenciaA).Laeficacia
relativadelPenumbraSystemconrespectoalosstentsrecuperadorestodavanoconoce.(Nuevarecomendacin)
6.LosdispositivosparatrombectomaMerci,PenumbraSystem,SolitaireFRyTrevopuedensertilesparalograrla
recanalizacinsolosojuntoconlafibrinlisisfarmacolgicaenpacientescuidadosamenteescogidos(ClaseIIanivelde
evidenciaB).Annosecomprobsucapacidadparaobtenermejoresresultadosenlospacientes.(Modificadoconrespectoa
lasrecomendacionesanteriores)
7.Lafibrinlisisintrarterialolatrombectomamecnicasonrazonablesparapacientesconcontraindicacionesparalafibrinlisis
intravenosa.(ClaseIIaniveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
8.Lafibrinlisisintrarterialolatrombectomamecnicaderescatepuedenserenfoquesrazonablesparalarecanalizacinen
pacientesconoclusindegrandesarteriasqueannorespondieronalafibrinlisisintravenosa.Sonnecesariosmsdatosde
estudiosaleatorizados(ClaseIIbniveldeevidenciaB)(Nuevarecomendacin)
9.NoestbiencomprobadalautilidaddedispositivosparalatrombectomamecnicaquenoseanelrecuperadorMerci,el
PenumbraSystem,elSolitaireFRyelTrevo(ClaseIIbniveldeevidenciaC).Losdemsdispositivossedebenemplearen
estudiosclnicos.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
10.Noestbiencomprobadalautilidaddelaangioplastiaoelstentendocranealdeurgencia.Estosprocedimientossedeben
emplearenestudiosclnicos.(ClaseIIbniveldeevidenciaC).(Nuevarecomendacin)
11.Noestbiencomprobadalautilidaddelaangioplastiaoelstentdelasarteriascartidasovertebralesextracraneanasen
pacientesnoescogidos(ClaseIIbniveldeevidenciaC).Estastcnicassepuedenconsiderarenciertascircunstancias,como
eneltratamientodelACVisqumicoagudoproducidoporaterosclerosisodiseccincervical(ClaseIIbniveldeevidenciaC).
Sonnecesariosotrosestudiosaleatorizados.(Nuevarecomendacin).

Anticoagulantes
1.LautilidaddelargatrobanuotrosinhibidoresdelatrombinaparaeltratamientodepacientesconACVisqumicoagudono
estbiencomprobada(ClaseIIbniveldeevidenciaB).Estosfrmacossedebenemplearparaestudiosclnicos.(Nueva
recomendacin)
2.Lautilidaddelaanticoagulacinurgenteenpacientesconestenosisgravedelaarteriacartidainternadelmismoladoqueel
ACVisqumiconoestbiencomprobada(ClaseIIbniveldeevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
3.Laanticoagulacinurgente,afindeprevenirlatempranarecidivadelACV,frenarelempeoramientoneurolgicoomejorarla
evolucintraselACVisqumicoagudo,noserecomiendaparaeltratamientodepacientesconACVisqumicoagudo(ClaseIII
niveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores).
4.LaanticoagulacinurgenteparaeltratamientodetrastornosnocerebrovascularesnoserecomiendaparapacientesconACV
demoderadoagravedebidoaqueaumentaelriesgodecomplicacioneshemorrgicasendocranealesgraves(ClaseIIInivelde
evidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores).
5.Noserecomiendainiciareltratamientoanticoagulantedentrodelas24horasdetratamientoconrtPAintravenoso(ClaseIII
niveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores).

Antiplaquetarios

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Antiplaquetarios
1.Serecomiendalaadministracinoraldeaspirina(dosisinicial325mg)dentrodelas2448horasposterioresaliniciodelACV
paralamayoradelospacientes(ClaseIniveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
2.LautilidaddelclopidogrelparaeltratamientodelACVisqumicoagudonoestbiencomprobada(ClaseIIbniveldeevidencia
C).Sonnecesariasmsinvestigacionessobreestetema.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.Noestbiencomprobadalaeficaciadeltirofibanyeleptifibatideintravenosoyselosdebeemplearsloenestudiosclnicos
(ClaseIIbniveldeevidenciaC).(Nuevarecomendacin)
4.NoserecomiendalaaspirinacomosustitutodeotrasintervencionesurgentesparaeltratamientodelACV,incluidoelrtPA
intravenoso(ClaseIIIniveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.NoserecomiendalaadministracindeotrosantiplaquetariosintravenososqueinhibenelreceptordelaglucoprotenaIIb/IIIa
(ClaseIIIniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores).
6.Noserecomiendalaadministracindeaspirina(uotrosantiplaquetarios)comotratamientocomplementariodentrodelas24
horasdelafibrinlisisintravenosa(ClaseIIIniveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)

Expansindelavolemia,vasodilatadoresehipertensininducida
1.Encasosexcepcionales,cuandolahipotensinsistmicaproducesecuelasneurolgicas,sepuedenindicarvasopresores
paramejorarelflujosanguneocerebral.Enestoscasosserecomiendaelmonitoreoneurolgicoycardacominucioso(ClaseI
niveldeevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.Laadministracindegrandesdosisdealbminanoestbienestablecidacomotratamiento(ClaseIIbniveldeevidenciaB).
(Nuevarecomendacin)
3.ElempleodedispositivosqueaumentenelflujosanguneocerebralparaeltratamientodepacientesconACVisqumico
agudonoestbienestablecido(ClaseIIbniveldeevidenciaB).Estosdispositivossedebenemplearenestudiosclnicos.
(Nuevarecomendacin)
4.LautilidaddelahipertensininducidaconmedicamentosenpacientesconACVisqumicoagudonoestbiencomprobada
(ClaseIIbniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores).Lahipertensininducidasedebe
llevaracaboenelmarcodeestudiosclnicos.
5.NoserecomiendalahemodilucinporexpansindelavolemiaparaeltratamientodepacientesconACVisqumicoagudo
(ClaseIIIniveldeevidenciaA).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.Laadministracindevasodilatadores,comolapentoxifilina,noserecomiendaparaeltratamientodepacientesconACV
isqumicoagudo(ClaseIIIniveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)

Neuroprotectores
1.EntrelospacientesqueestnrecibiendoestatinasaliniciodelACVisqumico,esrazonablecontinuarconlasmismas
duranteelperodoagudo.(ClaseIIaniveldeevidenciaB).(Nuevarecomendacin)
2.LautilidaddelahipotermiainducidaparaeltratamientodepacientesconACVisqumiconoestbiencomprobadayse
recomiendanmsestudios(ClaseIIbniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.EltratamientotranscranealconlserdeinfrarrojocercanonoestbienestablecidoparaelACVisqumicoagudo(ClaseIIb
niveldeevidenciaB)yserecomiendanmsinvestigaciones.(Nuevarecomendacin)
4.EnlaactualidadningnfrmacosupuestamenteneuroprotectordemostreficaciaparamejorarlaevolucintraselACV
isqumicoyporlotanto,noserecomiendanotrosneuroprotectores(ClaseIIIniveldeevidenciaA).(Modificadoconrespectoa
lasrecomendacionesanteriores)
5.Losdatossobrelautilidaddeloxgenohiperbriconosonconcluyentesyalgunossugierenquelaintervencinpuedeser
perjudicial.Porello,conexcepcindelACVsecundarioaemboliagaseosa,estaintervencinnoserecomiendaparael
tratamientodepacientesconACVisqumicoagudo(ClaseIIIniveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalas
recomendacionesanteriores)

Intervencionesquirrgicas
1.Noestbiencomprobadalautilidaddelaendarterectomacarotdeadeurgencia(ClaseIIbniveldeevidenciaB).(Nueva
recomendacin)
2.Enpacientesconestadoneurolgicoinestable(ACVenevolucinoACVTincrescendo),laeficaciadelaendarterectoma

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recomendacin)
2.Enpacientesconestadoneurolgicoinestable(ACVenevolucinoACVTincrescendo),laeficaciadelaendarterectoma
carotdeaurgentenoestbiencomprobada(ClaseIIbniveldeevidenciaB)(Nuevarecomendacin)

Hospitalizacinytratamientogeneraldeurgenciatraslahospitalizacin
1.SerecomiendalaatencinespecializadaintegraldelACVconincorporacinderehabilitacin(ClaseIniveldeevidenciaA).
(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.Lospacientesconpresuntaneumonaoinfeccinurinariasedebentratarconlosantibiticosadecuados(ClaseIIInivelde
evidenciaA).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.Serecomiendalaadministracinsubcutneadeanticoagulantesparaeltratamientodepacientesinmovilizadosafinde
prevenirlastrombosisvenosasprofundas(ClaseIniveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalas
recomendacionesanteriores)
4.SerecomiendaelempleodeunconjuntodeindicacionesestandarizadoparalaatencindelACVafindemejorarel
tratamientogeneral(ClaseIniveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.Serecomiendaevaluarladeglucinantesdequeelpacientecomienceacomer,beberorecibirmedicamentosporvaoral
(ClaseIniveldeevidenciaB).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.Lospacientesquenopuedendeglutirslidosdebenrecibiralimentacinporsondanasogstrica,nasoduodenalo
gastrostomaendoscpicapercutnea(ClaseIniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendaciones
anteriores)
7.Serecomiendalamovilizacinprecozdelospacientesmenosafectadosymedidasparaprevenirlascomplicaciones
subagudasdelACV(ClaseIniveldeevidenciaC).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
8.Serecomiendaeltratamientodelasenfermedadesconcomitantes(ClaseIniveldeevidenciaC).(Sinmodificacionescon
respectoalasrecomendacionesanteriores)
9.SerecomiendaintervenirprecozmenteparaprevenirelACVrecidivante(ClaseIniveldeevidenciaC).(Sinmodificaciones
conrespectoalasrecomendacionesanteriores)
10.Laadministracindeaspirinaesrazonableparatratarapacientesquenopuedenrecibiranticoagulantesparalaprofilaxisde
lastrombosisvenosasprofundas(ClaseIIaniveldeevidenciaA).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
11.Aloptarentrelasondanasogstricaylagastrostomaendoscpicapercutneaparalaalimentacindepacientesqueno
puedenrecibirslidosolquidosporvaoral,esrazonablepreferirlasondanasogstricahastalas23semanasposterioresal
iniciodelACV(ClaseIIaniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
12.Elempleodedispositivosdecompresinexternaintermitenteesrazonableparaeltratamientodepacientesquenopueden
recibiranticoagulantes(ClaseIIaniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
13.Nosedemostrbeneficioconlaadministracindesuplementosnutricionales(ClaseIIIniveldeevidenciaB).(Modificado
conrespectoalasrecomendacionesanteriores)
14.Nosedemostrbeneficioconlaadministracinsistemticadeantibiticosprofilcticos(ClaseIIIniveldeevidenciaB).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
15.Lacolocacinsistemticadeunasondavesicalpermanentenoserecomiendaporelriesgodeinfeccionesurinarias(Clase
IIIniveldeevidenciaC)(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)

Tratamientodelascomplicacionesneurolgicasagudas
1.Lospacientesconinfartosimportantestienengranriesgodeedemacerebralehipertensinendocraneal.Sedebeconsiderar
eltrasladoprecozdelospacientesenriesgodeedemacerebralmalignoaunainstitucinespecializadaenneurociruga.
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
2.Laevacuacinquirrgicadescompresivadeuninfartocerebelosoocupanteeseficazparaprevenirytratarlaherniayla
compresindeltronoenceflico(ClaseIniveldeevidenciaB).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
3.Lacirugadescompresivaparaeledemamalignodelhemisferiocerebraleseficazypuedesalvarlavida(ClaseInivelde
evidenciaB).Laedadavanzadadelpacienteylasevaluacionesdelpacienteysufamiliadelosresultadosquesepuedenlograr
quizsafectenlasdecisionessobrelaciruga.(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
4.LasconvulsionesrecidivantestraselACVsedebentratardelamismamaneraqueotrostrastornosneurolgicosagudosy
losantiepilpticossedebenelegirsegnlacaractersticasespecficasdelpaciente(ClaseIniveldeevidenciaB).(Sin
modificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
5.LacolocacindeundrenajeventricularestilenpacientesconhidrocefaliaagudasecundariaalACVisqumico(ClaseInivel
deevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
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5.LacolocacindeundrenajeventricularestilenpacientesconhidrocefaliaagudasecundariaalACVisqumico(ClaseInivel
deevidenciaC).(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
6.Aunquesehanrecomendadomedidasintensivasparaeltratamientodepacientesconedemacerebralmalignotrasungran
infartocerebralquesufrendeterioro,lautilidaddeestasmedidasnoestbiencomprobada(ClaseIIbniveldeevidenciaC).
(Modificadoconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
7.NoserecomiendanloscorticoidesparaeltratamientodeledemacerebralylahipertensinendocranealquecomplicaelACV
isqumicodebidoaquenohayevidenciadesueficaciaypuedenaumentarelriesgodecomplicacionesinfecciosas(ClaseIII
niveldeevidenciaA).(Sinmodificacionesconrespectoalasrecomendacionesanteriores)
8.Noserecomiendaelempleoprofilcticodeanticonvulsivos(ClaseIIIniveldeevidenciaC).(Sinmodificacionesconrespecto
alasrecomendacionesanteriores)
Resumenycomentarioobjetivo:Dr.RicardoFerreira

Referencias
Lasreferenciasseencuentraneneltextocompletodeestasrecomendaciones:
http://ACV.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR
0b013e318284056a.

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