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Sepse Neonatal
ltima reviso: 08/08/2013
Estabelecido em: 29/12/2008
Responsveis / Unidade
Ana Lucia de Lima Guedes - Mdica | HRJP
Ana Maria de Jesus Cardoso - Mdica | MOV
Giselle Lima Barbosa Cuconato - Mdica| HRJP
Sandra Lima Ornelas - Mdica | MOV
Valda M. Franqueira Mendona - Mdica | HIJPII
Colaboradores
Guilherme Freire Garcia Mdico | CCPC
Sura A. Borges Silva Mdica | MOV
Validadores
Corpo Clnico das Unidades HRJP,MOV,HJK,HRAD E HIJPII
Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL
Sepse Neonatal (SN) uma sndrome clnica caracterizada por sinais sistmicos de infeco e
acompanhada por bacteremia, no primeiro ms de vida, podendo ou no apresentar hemocultura
positiva1.
O diagnstico de certeza difcil porque no h teste diagnstico definitivo e a sensibilidade das
culturas no ultrapassam 80%. Os sinais iniciais de sepse em RNs podem ser inespecficos e
mnimos, e, em neonatos assintomticos, mas com fatores de risco para desenvolverem infeco,
optamos pela indicao de antibioticoterapia emprica. As avaliaes sucessivas, clnicas e
laboratoriais definiro a necessidade de manuteno ou suspenso da medicao (APNDICE I).
A sepse neonatal classificada em precoce e tardia dependendo do perodo de incio dos
sintomas e no tem limites precisos.
Alguns trabalhos simplificam em sepse neonatal precoce at sete dias e aps sete dias sepse
neonatal tardia.
As diretrizes do Ministrio da Sade2, apresentam como:
Sepse precoce: evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno
para infeco.
Sepse tardia: evidncia diagnstica aps 48 horas de vida e pode ser causada por germes do
trato genital materno, de origem hospitalar e outros fatores de risco ambientais.
O documento Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade em
Neonatologia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) / 2008 institui um novo
conceito para as infeces neonatais em geral com o termo IRAS (Infeces Relacionadas
Assistncia Sade em Neonatologia), visando uma preveno mais abrangente das infeces do
perodo pr-natal, perinatal e neonatal. Especificamente, a sepse neonatal foi renomeada como
Infeco Primria da Corrente Sangunea (IPCS).
Incidncia: Com uma incidncia de 1 a 8 por mil nascidos vivos, a sepse bacteriana permanece
como a principal causa de mortalidade e morbidade em recm-nascidos, com destaque para
aqueles de muito baixo peso. Acompanha-se de meningite em aproximadamente 30% dos casos,
com seqelas observadas em 30 a 50% dos sobreviventes. A mortalidade varia de 10 a 50%
conforme o nvel de assistncia e a populao envolvida, sendo a principal causa de morte no
primeiro ms de vida.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Reduzir a morbimortalidade por sepse neonatal precoce e tardia.
Objetivos Especficos
Pg. 132
SIGLAS
ABD: gua Bidestilada
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria
ATB: Antibitico
BCP: Broncopneumonia
BHE: Barreira Hematoenceflica
CDC: Center for Diseases Control and Prevention
CIVD: Coagulao Intravascular Disseminada
CVC: Cateter Venoso Central
DMH: Doena da Membrana Hialina
GBS: Estreptococos do Grupo B
HC: Hemocultura
HIC: Hemorragia Intracraniana
IG: Idade Gestacional
ITU: Infeco do Trato Urinrio
NS: Nvel Srico
PCR: Protena C Reativa
PAM: Presso Arterial Mdia
PNM: Pneumonia
PNN: Peso Normal ao Nascer
PVC: Presso Venosa Central
RN: Recm-Nascido
RNPT: Recm-Nascido Pr-Termo
SAM: Sndrome de Aspirao Meconial
SF: Soro Fisiolgico
SvcO2: Saturao Venosa Central de
Oxignio
TTRN: Taquipnia Transitria do RN
UNN: Unidade Neonatal
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
UTIP: Unidade de Tratamento Intensivo
Peditrico
MOV: Maternidade Odete Valadares/
FHEMIG.
HRJP: Hospital Regional Joo Penido
/FHEMIG.
HEM: Hospital Eduardo de Menezes/
FHEMIG
Pg. 133
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1- Diagnstico: o diagnstico da Sepse Neonatal deve se basear em:
1.1 - Identificaes dos Fatores de Risco
Sepse precoce
Evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infeco:
Trabalho de parto em gestao menor que 35 semanas;
Bolsa rota h mais de 18 horas;
Cerclagem;
Procedimentos de medicina fetal nas ltimas 72 horas;
ITU materna sem tratamento ou em tratamento h menos de 72 horas;
Febre materna nas ltimas 48 horas;
Corioamnionite (definida com a deteco de taquicardia fetal persistente, sensibilidade
uterina aumentada, lquido amnitico purulento, febre materna de origem inexplicada);
Colonizao pelo estreptococo B em gestante sem profilaxia intraparto (deve ser
pesquisado em todas as gestantes com gestao entre 35 e 37 semanas de acordo com
CDC).
Sepse tardia
Evidncia diagnstica aps 48 horas de vida e pode ser causada por germes do trato genital
materno ou considerada de origem hospitalar, quando associada a fatores de risco:
Prematuridade;
Tempo de internao prolongada (maior que 1 semana);
Cirurgias;
Violao das normas de preveno e controle de infeco hospitalar, como higienizao
das mos e desinfeces dos ambientes inadequadas, superlotao da unidade, etc.
Nos casos em que o RN que teve alta hospitalar retornar at sete dias com sepse,
a infeco deve ser considerada de origem hospitalar.
Pg. 134
Suco dbil;
Ictercia;
Hepatomegalia;
Hiper ou hipoglicemia (intolerncia
glicose);
Acidose metablica;
Convulses;
CIVD.
Pg. 135
PN>1, 5kg#
<1.800
<7.800
<7.000
<5.400
<3.600
<3.000
<1.800
<1.800
<1.800
Neutrofilia
PN <1,5kg*
>6.300
>12.400
>14.000
>11.600
>9.000
>6.000
>6.000
>6.000
>6.000
PN >1,5kg#
>5.400
>14.500
>12.600
>10.600
>8.500
>7.200
>7.000
>5.400
>5.400
Neutrfilos
Imaturos#*
>1.100
>1.500
>1.280
>1.100
>850
>600
>550
>500
>500
Imaturos/
Totais#*
>0,16
>0,16
>0,16
>0,15
>0,13
>0,13
>0,13
>0,12
>0,12
D. Glicemia
Diferentemente da populao adulta, crianas apresentam risco aumentado de
hipoglicemia em situaes de estresse, principalmente quando no h aporte calrico
adequado (possuem pequenas reservas de glicognio). No existem estudos sobre controle
glicmico intensivo em pediatria e sem recomendaes baseadas em evidncias segundo as
Consideraes Peditricas do Manual do ILAS 20064.
Hiperglicemia:
definida como concentraes de glicose superiores a 125mg/dL no sangue total ou
145mg/dL no plasma. Ocorre especialmente em RN prematuros, nos quadros spticos e
Diabetes Mellitus neonatal.
Pg. 136
Hipoglicemia:
Glicemia abaixo de 40 mg/dL em qualquer recm-nascido, com qualquer idade gestacional
e cronolgica, deve ser considerada como hipoglicemia, necessitando de tratamento
adequado.
E. Lquor
Em caso de sepse tardia, a coleta de lquor para exame de rotina e cultura obrigatria
devendo ser realizada antes do incio ou troca dos ATBs. Se o RN estiver instvel, realizar o
procedimento to logo seja possvel, desde que no existam contraindicaes (plaquetas
abaixo de 50.000). Na suspeita de sepse precoce, quando houver suspenso precoce dos
ATBs no necessria a puno lombar. Se for mantido o tratamento para suspeita de
sepse precoce, a puno lombar obrigatria e deve ser realizada o mais cedo possvel;
F. Urina
Colher amostras de urina para exames de rotina e cultura, antes do incio ou troca de
ATBs, inicialmente em coletor plstico. Porm, o diagnstico de ITU deve ser sempre
confirmado por puno suprapbica ou cateterismo vesical.
G. Lactato
A acidose lctica definida como a acidose metablica na qual o lactato do sangue
arterial igual ou maior que 45 mg/dL (5 mmol/l) e o pH arterial menor que 7,35. Nveis
de lactato at 18 mg/dl, considerados normais, podem ser encontrados em pacientes
criticamente doentes embora os valores de referncia para o sangue arterial sejam de at
10 mg/dL. Os valores entre 18 e 45 mg/dl so descritos como pertencentes denominada
zona cinzenta, e sua importncia no est bem definida. Em paciente criticamente
doente, cujos nveis de lactato do sangue arterial se situam entre 18 e 45 mg/dL, o
principal objetivo determinar se h ou no hipoperfuso, para que sejam evitadas
conseqncias potencialmente deletrias.
H. Creatinina
Valores normais no cordo: 0,6 1,2 mg/dL, RN: 0,3 1,0 mg/dl
I.
Ionograma
Potssio srico: < 10 dias = 4,0 6,0 mEq/L e > 10 dias =3,5 5,0 mEq/L
Clcio total: RNPT 1 semana 6 10 mg/dl, RNT 1 semana 7 -12 mg/dl
Sdio: RNPT 130 -140 mEq/L, outros 135 -148 mEq/L
J. Coagulograma
K. Bilirrubinas
Bilirrubina direta > 2 mg/dL considerar possibilidade de sepse
L. Gasometria
A acidose metablica um forte marcador de sepse
M. Cultura de fluidos (peritoneal, pleural e articular) e secrees
N. Outros se necessrio.
Pg. 137
2- Tratamento
2.1 - Antibioticoterapia
Pg. 138
Pneumonia: 10 a 14 dias;
Pele: 10 a 14 dias;
Meningite: 14 a 21 dias;
Enterocolite necrosante: 10 a 14 dias;
Infeco urinria: 10 dias.
Pg. 139
ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.
5.
Incidncia de sepse precoce: Nmero absoluto de casos de sepse precoce / Nmero absoluto
de RN internados no setor.
Incidncia de sepse tardia: Nmero absoluto de casos de sepse tardia / Nmero absoluto de
RN internados no setor.
Incidncia de sepse por cateter: Nmero absoluto de casos de sepse por cateter (cateter
venoso central ou cateter epicutneo) / Nmero absoluto de cateteres implantados no setor.
Taxa de letalidade por sepse precoce: Nmero de bitos por sepse precoce / Nmero
absoluto de casos de sepse precoce.
Taxa de letalidade por sepse tardia: Nmero de bitos por sepse tardia / Nmero absoluto
de casos de sepse tardia.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Pg. 140
21. Machado, J.K.K. et al. Monitorizao da teraputica com vancomicina em recm nascidos de termo com
sepse , utilzao e importncia clnica. Rev.Hosp.Cln.Fac.Med. S. Paulo 2001
22. Martins, MAP et al. Utilizao de Gentamicina no tratamento de Neonatos atendidos na Maternidade
Odete Valadares.Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Sade Pblica da
Faculdade de Farmcia da UFMG
23. Remington, J.S. et. al.Infectious Diseases of the fetus and newborn infant. 5 ed. 2001
24. Rotina de Monitorizao Teraputica do H. Clnicas da UFMG- Elisabete Costa Dutra
25. Taketomo, C.K.et. al. Pediatric Dosage Handbook. 10 ed. 2003
26. Tan, W.H. et. al. Dose regimen for vancomycin not needing serum peak levels?
Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2002
27. Tobin, T.M.et al. Vancomycin Therapeutic drug monitoring: is there a consensus
view? J. of Antimicrobial chemotherapy. 2002
28. Young, T.E. et al. Neofax. 2003
Pg. 141
ANEXO I
Choque Sptico Neonatal
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
Pg. 142
APNDICE I
Fluxograma de Acompanhamento de Sepse Neonatal Precoce - FHEMIG
Pg. 143
APNDICE II
Padronizao de Dose e Forma de Administrao de Antibiticos Parenterais no RN
Pg. 144
Pg. 145
Pg. 146
Pg. 147
Pg. 148
APNDICE III
Monitorizao de Nvel Srico de Aminoglicosdeo e Vancomicina - Neonatologia
Iniciar o tratamento com a dose sugerida na rotina do servio e
dosar o nvel basal 48 a 72 horas aps o incio do ATB
NS basal
dentro dos
valores de
referncia
Repetir
exame com
48-72 h
NS basal baixo
NS basal alto
Significado: Nvel
Subteraputico
Significado: Nvel
Teraputico, porm txico
Diminuir o intervalo de
administrao
Normal
Manter
dose e
reavaliar
exame
com 72h
Baixo
Diminuir
intervalo se
possvel ou
aumentar a
dose do
horrio
Aumentar o intervalo de
administrao (ou suspender
a droga)*
Manter
dose e
reavaliar
exame
com 72h
Alto
Aumentar
intervalo (ou
suspender a
droga) e
reavaliar o
exame com
24h, at NS
seguro.
(*) A nefrotoxidade Vancomicina est associada a nveis basais > 30 mcg/ml. Para maior
segurana, avaliar suspenso do medicamento (com reavaliao aps 24 h) se NS basal > 20
mcg/ml.
Importante:
Sempre que se fizer um ajuste de dose ou intervalo, deve-se reavaliar o exame com 24 horas;
Para avaliar o nvel srico (NS) basal, colhe-se a amostra de sangue 1h antes da prxima
administrao do medicamento. Esse exame permite avaliar:
Concentrao mnima e efetiva do medicamento no sangue;
Excreo diminuda do medicamento;
Probabilidade de efeitos nefrotxicos.
Pg. 149
Para avaliar o nvel srico de pico, colhe-se a amostra de sangue de a 1 hora aps o trmino
da infuso do medicamento. Esse exame permite avaliar o ndice teraputico (atividade
antimicrobiana do medicamento) e possibilidade de ototoxicidade para a vancomicina (rara no
PNN).
Os dados de literatura apoiam a avaliao preferencial do nvel basal, considerado como eficaz
e seguro, sendo dispensvel a monitorizao rotineira do nvel de pico. Os resultados dos
estudos realizados mostram uma boa correlao entre nveis basais adequados com picos
dentro dos valores de referncia.
Valores de referncia:
Pg. 150
Antibitico
NS basal
NS de pico
Sensibilidade do teste
Amicacina
Gentamicina
Vancomicina
At 10 mcg/ml
At 2 mcg/ml
5 a 10 mcg/ml
20 a 25 mcg/ml
5 a 10 mcg/ml
20 a 40 mcg/ml
0,8 mcg/ml
0,27 mcg/ml
2 mcg/ml
APNDICE IV
Radar Sepse / Criana
Pg. 151
APNDICE V
Fluxograma de Atendimento e Antibioticoterapia em Sepse neonatal tardia - FHEMIG
Pg. 152