Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

MONITORIZACION DE

Raquel Ferrandis

Pgina 1 de 36

LA MECANICA VENTILATORIA APLICADA A LA

VENTILACION ARTIFICIAL.
Raquel Ferrandis, Julio Llorns.

INTRODUCCION.
La mecnica del sistema respiratorio es el conjunto de propiedades de los pulmones y la pared
torcica, que determina la capacidad de expansin y retraccin del trax1. Para abordar su
estudio es necesario considerar dos premisas bsicas:

* Primera: Los desplazamientos de gas durante la ventilacin se producen siempre en respuesta a

gradientes de presin, sean stos generados como consecuencia de la contraccin de los
msculos respiratorios, o como consecuencia de la accin del respirador. El ms importante de
ellos es el gradiente de presin transrespiratorio diferencia de presin entre las vas areas
superiores (Pao, open airways pessure) y los alveolos (Palv), puesto que es la fuerza que genera
los flujos de gas tanto en sentido inspiratorio (Pao > Palv) como espiratorio (Palv > Pao). No
obstante, la estructura anatmica del sistema respiratorio determina la existencia de otros dos
tipos de gradiente de presin (Fig. 1):
- El gradiente de presin transpulmonar, o diferencia entre la Palv y la presin en el
espacio pleural (Ppl), que refleja el grado de distensin o colapso de los pulmones, considerados
aisladamente, y
- El gradiente de presin transtorcico, o diferencia entre la Ppl y la presin atmosfrica
(Patm), que es expresin

del grado de expansin de la pared torcica (parrilla costal y

diafragma).
Figura 1

Pao (PEEP)
Ppl

Patm
Palv

Gradiente Transpulmonar : Palv - Ppl

Gradiente Transtorcico : Ppl - Patm

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 2 de 36

* Segunda: Los gradientes de presin descritos son consecuencia de la interaccin entre las
fuerzas que generan los desplazamientos de los gases (accin de los msculos respiratorios o del
respirador), por un lado, y las

resistencias que opone el sistema respiratorio a dichos

desplazamientos. El conjunto de estas resistencias recibe el nombre de impedancia del sistema

respiratorio y tiene tres componentes principales:
1.- La resistencia elstica es el conjunto de fuerzas de retraccin elstica del sistema
respiratorio que se oponen a todo aumento en su volumen. Est representada por la Elastancia
que se define como la cantidad de presin necesaria para cambiar el volumen del sistema
respiratorio en una cantidad dada (Esr=dP/dV). Habitualmente, sin embargo, se utiliza su
recproca la Distensibilidad o Compliancia (Csr=dV/dP). Estos parmetros reflejan las relaciones
P/V en ausencia de movimiento de gas (flujo = 0) y, por tanto, su medida se refiere siempre a
condiciones estticas.
2.- La resistencia al flujo, por el contrario, es un concepto dinmico puesto que se refiere
a la resistencia friccional que oponen las vas areas al flujo de gas circulante. Se expresa como
el cociente entre el gradiente de presiones entre ambos extremos de las vas areas (Pao Palv)
y el flujo de gas que lo genera: Rsr = P/V'.
3.- La inertancia (Isr) se relaciona con la masa de tejido del sistema respiratorio y la
aceleracin lineal del flujo de gas. La presin necesaria para superar las fuerzas de inercia
opuestas por los tejidos pulmonar y de la pared torcica se incrementa progresivamente con el
aumento de la frecuencia respiratoria (FR). Por ello, esta cada de presin puede ser importante
con la ventilacin a frecuencias elevadas, pero es prcticamente despreciable en la respiracin
normal y en la mayora de las situaciones clnicas. Por esta razn, suele ser excluida en los
estudios sobre mecnica ventilatoria y en la monitorizacin clnica de la misma, por lo que, para
simplificar, ser ignorada en este texto.

LA ECUACIN DEL MOVIMIENTO DEL SISTEMA RESPIRATORIO

El estudio de la mecnica respiratoria es esencialmente la bsqueda de modelos que representen,
con la mayor sencillez posible, el comportamiento mecnico del sistema respiratorio. En concreto,
el modelo debe describir cul es la presin (P) necesaria para generar un flujo (V') de gas a

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 3 de 36

travs de las vas areas y producir un incremento de volumen (V) en los pulmones. La figura 2
ilustra la representacin grfica de un modelo simple universalmente aceptado en este sentido.
Figura 2

Flujo (V)
Resistencia
Presin/Flujo

Presin (P)
Volumen
(V)
Compliancia

P = V/Csr + V. Rsr

Volumen/ Presin

En l se consideran las dos formas bsicas de resistencia del sistema respiratorio (Csr y Rsr), y
su relacin con los cambios de presin, volumen y flujo producidos durante el ciclo respiratorio.
Dicha relacin se describe a travs de la expresin matemtica de este modelo, la cul es
conocida como ecuacin del movimiento del sistema respiratori2 :
Pmus + PD = Paw= V/Csr + Rsr. V'+ PEEP

[1]

donde Pmus representa la presin generada por los msculos respiratorios para expandir la caja
torcica y los pulmones, en el caso de actividad muscular inspiratoria; PD es la presin generada
por el respirador; Paw es la presin medida a la entrada de las vas areas; V es la variacin de
volumen del sistema respiratorio por encima de su volumen telespiratorio; V' representa el flujo;
y PEEP se refiere a la presin positiva telespiratoria ajustada en el respirador.
La importancia de esta ecuacin radica en que expresa (1) el volumen y flujo que, en cualquier
instante del ciclo respiratorio, son generados por la accin combinada de los msculos
respiratorios y del respirador en un sistema respiratorio dado (caracterizado por su Csr y Rsr
propias), (2) la presin que deben ejercer los msculos respiratorios y/o el respirador para
causar un determinado aumento del volumen pulmonar en un tiempo inspiratorio dado (es decir,

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 4 de 36

con un determinado flujo inspiratorio), superando la carga (Csr y Rsr) propia de un sistema
respiratorio concreto. Obviamente, en el sujeto totalmente pasivo Pmus es igual a cero, y el
respirador debe generar toda la presin necesaria para generar el flujo inspiratorio e insuflar el
volumen corriente. El extremo opuesto se halla en la ventilacin totalmente espontnea (donde
PD = 0). Entre ambos extremos, se puede concebir una variedad tericamente infinita de
combinaciones de Pmus (esfuerzo inspiratorio) y PD (asistencia o soporte mecnico) que son
observables en los modos ventilatorios denominados soportes parciales.

Hay tres cuestiones importantes que deben ser tenidas en cuenta, en relacin con esta ecuacin:
a) La presin, el flujo y el volumen cambian continuamente con el tiempo y, por tanto,
deben ser considerados y designados como variables. Por el contrario, se asume que la
compliancia y la resistencia permanecen constantes (con las salvedades que se describen ms
adelante), por los que se designan como parmetros.

b) Dado el carcter variable de presin, volumen y flujo en funcin del tiempo, esta
ecuacin no tiene un carcter algebraico, sino diferencial, en la que el valor instantneo de cada
variable puede ser calculado en funcin de las otras variables: el volumen es la integral del flujo
respecto del tiempo y el flujo es la derivada del volumen respecto del tiempo.

c) La presin, el volumen y el flujo son medidas relativas a sus valores basales, es decir, a
sus valores telespiratorios. As, el flujo es medido en relacin a su valor al final de la espiracin,
que normalmente es cero. El volumen es medido como el cambio en el volumen pulmonar por
encima de la capacidad residual funcional CRF, independientemente de que sta se halle
artificialmente aumentada por efecto de la PEEP externa (en caso de que sta se aplique).
Finalmente, la presin generadora del flujo inspiratorio es medida como el cambio de presin en
las vas areas proximales (Pao) por encima de la PEEP externa. Por otro lado, y puesto que la Pao
es medida (por el respirador) proximalmente al extremo proximal del tubo endotraqueal, su valor
representa realmente el del gradiente de presin transrespiratorio. Por tanto, en los sujetos
totalmente pasivos, la presin medida en el manmetro del respirador y el trazado de la misma
sobre un monitor constituyen una fuente de informacin de la mxima importancia respecto de
las propiedades mecnicas del sistema respiratorio y su relacin con la pauta ventilatoria
aplicada3 .

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 5 de 36

RESISTENCIA ELASTICA. RELACIONES PRESION-VOLUMEN

1.- P-V en condiciones estticas: Elastancia y Compliancia.
Este concepto se refiere a la resistencia que opone el sistema respiratorio, en su calidad de
cuerpo elstico distensible, al aumento de volumen por encima de su volumen de reposo. Est
representada por la Elastancia (Esr), que se define como la cantidad de presin necesaria para
cambiar el volumen del sistema respiratorio en una cantidad dada2: Cuanto mayor es la
resistencia elstica del sistema respiratorio, mayor es el aumento de presin producido (P) por
un determinado aumento de volumen (V):

Esr = P/V [2]

Habitualmente, sin embargo, se utiliza como expresin de la resistencia elstica del

sistema respiratorio el concepto de Compliancia (Csr), que es la inversa de la elastancia y se
expresa en mL/cmH2O (su valor normal oscila entre 0.05 y 0,1L/ cmH2O, 0.5 1.0 L/kPa):
Csr= V/P [3]
El principal significado de este parmetro, en relacin con la ventilacin mecnica, es que
representa una carga que debe ser superada por el respirador (o los msculos respiratorios, en su
caso) para realizar la insuflacin del volumen corriente. Esta carga se expresa en trminos de
presin, es designada como presin de retraccin elstica del sistema respiratorio (Pel.sr) y
equivale a la relacin: Pel.sr: V/Csr

[4]

Esta relacin V/Csr constituye el primer trmino de la ecuacin del movimiento del
sistema respiratorio ecuacin [1], expresando que, cuanto ms reducida es la Csr, mayor es la
presin que debe realizar el respirador para insuflar un determinado volumen
La forma ms grfica, y exacta, de estudiar la Csr en un sujeto es observar la relacin
Volumen/Presin (V/P) que se obtiene al inscribir, sobre los ejes de coordenadas, los sucesivos
aumentos de la presin intratorcica en abscisas correspondientes a la insuflacin de
cantidades crecientes de volumen en ordenadas- (Fig.3). La pendiente de este trazado, en
cualquiera de sus puntos, representa el valor de la Csr para ese determinado nivel de volumen
pulmonar, de manera que una mayor pendiente expresa una mayor distensibilidad del aparato
respiratorio.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 6 de 36

Figura 3

100_

Vpulm
(%CV)

80_

Csr

VRI

60_
40_

CRF

VT

20_

VRE
0_

VR

-20_

-60 -40 -20 -0 20 40 60

P (cmH2O)

En el sistema respiratorio humano este trazado presenta una morfologa aproximadamente

sigmoidea, con un segmento central en el que la pendiente es mayor. Este segmento de mayor
distensibilidad del sistema respiratorio, se corresponde con el rango de volmenes pulmonares en
los que, normalmente, se produce la ventilacin fisiolgica (volumen corriente). En l, la relacin
V/P es rectilnea la pendiente de la curva se mantiene constante, lo que significa que la Csr no
se modifica con las variaciones en el volumen pulmonar. Sin embargo, en los extremos de la curva,
cuando el volumen pulmonar es muy elevado prximo a la capacidad pulmonar total, se halla
muy reducido prximo al volumen residual, la pendiente de la curva se aplana, expresando una
reduccin de la Csr. La morfologa de la relacin V/P del sistema respiratorio observada en la
figura 3, es la resultante de la suma de las curvas V/P de los pulmones y de la pared torcica
cuando se consideran por separado (fig. 4).
Figura 4

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 7 de 36

%CV

Csr
Ccw
CL

P(cmH2O)

Estas dos estructuras configuran el sistema respiratorio alinendose en serie: la presin aplicada
en las vas areas, durante la ventilacin mecnica, se transmite inicialmente a los alveolos y se
disipa, en parte, en vencer la resistencia elstica del tejido pulmonar; desde el pulmn, una cierta
proporcin de la presin aplicada se transmite al espacio interpleural para extinguirse en vencer
la resistencia elstica de la pared torcica. Dicho de otra forma, la elastancia que presentan los
pulmones (EL) y la pared torcica (Ecw), son aditivas, y su suma equivale a la resistencia elstica
total del sistema respiratorio (Esr) (2):
Esr = EL + Ecw

[5]

, puesto que la compliancia es igual a la inversa de la elastancia :

1/Csr = 1/CL + 1/Ccw

[6]

donde CL y Ccw representan las compliancias pulmonar y de la pared torcica, respectivamente.

Las diferentes morfologas de las curvas V/P de los pulmones y de la pared torcica son
reflejo de la tendencia de la pared torcica a la expansin y de los pulmones a la retraccin.
Cuando, al final de la espiracin, el sistema respiratorio se halla completamente relajado, con el
volumen en su estado de equilibrio (CRF), el volumen de gas intrapulmonar viene dado por el
equilibrio entre la fuerza de retraccin elstica ejercida por el tejido pulmonar con tendencia al
colapso y la ejercida por la pared torcica con tendencia a la expansin4. En tales condiciones la
presin alveolar es igual a cero (igual a la presin baromtrica) e igual a la de la superficie de la
pared torcica, mientras la presin pleural es ligeramente negativa (5 cmH2O por debajo de la
atmosfrica, aproximadamente), como resultado del equilibrio de fuerzas opuestas entre los
pulmones y la pared torcica5 .
La compliancia del sistema respiratorio puede hallarse reducida por una disminucin de la

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 8 de 36

compliancia pulmonar por una reduccin de la compliancia de la pared torcica, por ambas.

COMPLIANCIA PULMONAR. - La reduccin en la compliancia pulmonar es la causa ms frecuente

de reduccin de la compliancia del sistema respiratorio, y es caracterstica de los cuadros que
cursan con fibrosis pulmonar. Pero, adems, cualquier entidad patolgica que curse con una
reduccin del nmero de alveolos funcionales (neumonas, atelectasias, intubacin bronquial
selectiva, SDRA,...etc.) se manifestar como una reduccin de la CL6. La compliancia pulmonar es
definida por la relacin entre el cambio en el volumen pulmonar (V) y el cambio en el gradiente
de presin transpulmonar [Palv-Ppl]. A semejanza de lo descrito para la Csr, dicha relacin es
curvilnea (Fig.4). Cuando el volumen pulmonar se halla en el nivel al que se desarrolla la
ventilacin tidal normal, el cociente V/ [Palv-Ppl] es lineal, indicando que la CL no vara dentro
de ese rango de volmenes. A medida que aumenta el volumen pulmonar, aproximndose a la CVT,
la pendiente del trazado, disminuye, expresando una reduccin de la CL. En condiciones clnicas,
esta circunstancia puede ocurrir cuando se utilizan volmenes corrientes muy altos en relacin a
la capacidad pulmonar total3, o en presencia de sobredistensin pulmonar por hiperinflacin
dinmica PEEP intrnseca o por aplicacin de PEEP externa excesivamente elevada7. En el otro
extremo del trazado, la reduccin de la CL puede observarse cuando la ventilacin se desarrolla a
volmenes pulmonares muy bajos. Si, experimentalmente, se extraen los pulmones del trax y se
dejan las vas areas abiertas a la atmsfera, el aire contenido en los pulmones ser expelido
gradualmente. La Palv ser, en todo momento, superior a la atmosfrica (es decir, la presin que
hay alrededor de los pulmones), siendo el gradiente entre ambas presiones (gradiente
transpulmonar) dependiente del volumen pulmonar restante. A medida que se reduce el volumen
pulmonar: (1) disminuye el gradiente transpulmonar, (2) se reduce el calibre de las vas areas, y
(3) los alveolos tienden a colapsarse. A nivel del volumen residual, algunas unidades alveolares
quedan aisladas por oclusin (cierre) de las vas areas. La absorcin del gas contenido en estas
unidades hacia la sangre capilar pulmonar (por gradiente de presiones parciales) conducir a su
colapso (atelectasia). Por tanto, la ventilacin desarrollada a niveles pulmonares iguales o
inferiores al volumen al que se produce este fenmeno de cierre de las vas areas (el llamado
Volumen de Cierre) cierre conduce a una reduccin del nmero de unidades alveolares
funcionales3. En individuos sanos, el volumen de cierre depende de la edad (aumenta
paulatinamente hasta aproximarse a la CRF en mayores de 66 aos, en bipedestacin) y de la
posicin: en decbito supino, en adultos, se halla prximo a la CRF8. Por otro lado, los aumentos

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 9 de 36

en la CRF debidos a presin telespiratoria positiva (PEEP), tienden a reducirlo.

- La reduccin de la compliancia de la pared torcica puede observarse en casos de

disminucin del tamao de la caja torcica de rigidez de la misma: cifoescoliosis, espondilitis
anquilosante, toracoplastias... Pero es ms frecuente observarla en situaciones de distensin
abdominal, obesidad o ascitis masiva, por el efecto de compresin sobre el diafragma9.

Es importante discernir cundo la reduccin de la Csr es debida a una alteracin de la CL de la

Ccw porque el riesgo de barotrauma es mayor en el primer caso que en el segundo. La causa
principal de barotrauma ruptura traumtica de los tabiques alveolares no es tanto la elevacin
excesiva de la presin alveolar mxima, como la del gradiente transpulmonar (Palv-Ppl). Todo
aumento en la Palv secundario a una reduccin de la CL, se traduce en un aumento del gradiente
Palv-Ppl, lo que significa que son las paredes alveolares quienes deben soportar elaumento en la
Palv. A menor CL, mayor aumento del gradiente de presiones transpulmonar y, por tanto, mayo
riesgo de ruptura alveolar:

(Palv-Ppl) = V/CL

[7]

Figura 5

Pao (PEEP)

Ppl

Patm
Palv

CL = V/(Palv - Ppl)

La compliancia de la pared torcica, sin embargo, determina la relacin entre el incremento de

volumen pulmonar y el gradiente de presin transtorcico (Ppl-Patm):
Ccw = V/(Ppl-Patm) [10]
Cuando la disminucin de la Csr es debida a una reduccin de la Ccw, tambin se observa

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 10 de 36

una elevacin proporcional de la presin alveolar, pero la mayor parte de este aumento se
extingue en vencer la resistencia elstica de la pared torcica. As, la Palv se transmite, en su
mayor parte, al espacio pleural. La presin pleural aumenta de forma paralela a la elevacin en la
Palv, por lo que se no se produce incremento en el gradiente transpulmonar, y el aumento de Palv
es soportado principalmente por la pared torcica. En consecuencia, un mismo incremento en la
presin alveolar genera mayor riesgo de ruptura de las paredes alveolares cuando es debido a una
reduccin de la compliancia pulmonar que cuando se debe a una disminucin de la compliancia de la
pared torcica.

Figura 6

Pao (PEEP)

Ppl

Patm
Palv

CCW = V/(Ppl - Patm)

Finalmente, al interpretar los valores de la Csr, debe considerarse el tamao del compartimento
alveolar. El valor de la compliancia depende del volumen pulmonar absoluto y, por tanto, de las
medidas antropomtricas. Al medir la Csr de un nio como una simple relacin V/P se obtendrn
valores bajos en relacin a los normales para el adulto, siendo que la distensibilidad intrnseca
del tejido pulmonar es similar en ambos. Esto lleva al concepto de compliancia especfica (Cesp),
es decir, la compliancia referida a un volumen pulmonar absoluto, como la capacidad vital (CV) o la
CRF10. Este concepto determina la cualidad elstica del tejido pulmonar y permite discernir si un
valor bajo de Csr es debido a una reduccin del volumen pulmonar o a otras causas, resultando
especialmente til cuando se trata de comparar la Csr entre sujetos de tamaos diferentes:
Cesp = V/CRF

[11]

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 11 de 36

2.- Medida y monitorizacin de la compliancia.

Compliancia esttica y Compliancia dinmica.

Como se ha descrito anteriormente, el concepto de compliancia se refiere, por definicin, a una
medida realizada en condiciones estticas, es decir, en ausencia de flujos de gas circulante. Sin
embargo, se han venido utilizando conceptos como el de compliancia dinmica (Cdyn) o el de
compliancia quasiesttica (Cqst) para referirse

a distintas posibilidades de medicin de la

relacin V/P sin interrupcin de la ventilacin mecnica.

El mtodo por excelencia para obtener la relacin P-V del sistema respiratorio es el
llamado el mtodo de la superjeringa11 (Figura 7). Se utiliza una jeringa de gran tamao (1 a 3
litros), que permite insuflar volmenes de gas conocidos y progresivamente crecientes hasta
alcanzar un volumen pulmonar prximo a la CPT (es recomendable no superar los 40 cm H2O en la
Paw, para evitar riesgos de barotrauma). Simultneamente a la insuflacin de cada volumen, se
mide el valor de Paw (tras una pausa para permitir la equiparacin entre sta y la Palv), y se traza
la correspondiente curva P-V. La pendiente de dicho trazado es igual, por definicin, a la
compliancia del sistema respiratorio para ese nivel concreto de volumen intrapulmonar.
Figura 7

Estas

condiciones

son

consideradas como plenamente

P cmH2O

estticas (cada medicin se

practica en ausencia absoluta

de movimientos de gas) y, por

tanto, el valor de compliancia

Csr = V/P

obtenido

se

denomina

compliancia

esttica

del

sistema respiratorio (Cst.sr).

La medicin puede completarse

repitiendo el proceso en sentido inverso, es decir, aspirando volmenes de gas escalonadamente

a partir de la insuflacin mxima y hasta llegar a la CRF. Se obtienen as las curvas P-V durante
la insuflacin y durante la deflacin. Esta ltima se caracteriza por presentar, para cada nivel de

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 12 de 36

presin, volmenes superiores a los de la curva obtenida durante la insuflacin. Esta diferencia
de volumen histresis del sistema respiratorio refleja, sobretodo, el volumen de gas atrapado
en los pulmones, adems de la captacin de oxgeno que se produce durante el proceso y los
cambios de volumen debidos a la humidificacin y calentamiento del gas insuflado12 .

Un aspecto importante en la interpretacin clnica de la curva P-V obtenida con este mtodo, es
la presencia de un punto de inflexin (Lower Inflection Point, LIP) (Figura 8) al inicio de la
insuflacin, es decir, cuando el volumen pulmonares es bajo. Este cambio en la pendiente del
trazado suele presentarse caractersticamente en las fases avanzadas del sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA)13 y representa el nivel de presin intrapulmonar al que las vas areas
o los alveolos se vuelven a abrir. En los pacientes sanos se corresponde con el volumen de
cierre14,15. A partir de dicho punto, la pendiente del trazado aumenta, expresando un incremento
de la Csr. En el extremo superior de la curva, es posible observar otro punto de inflexin (Upper

Inflection Point,UIP)

a partir del cul la relacin P-V vuelve a reducirse expresando una

reduccin de la Csr. Este punto es considerado como indicador de sobredistensin pulmonar 16.

Figura 8 (tomada de Gattinoni L, et al17)

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 13 de 36

Los principales inconvenientes de este mtodo de medida de la Csr son: a) que requiere
sedacin y relajacin muscular, b) que interrumpe la ventilacin mecnica durante un lapso de
tiempo relativamente prolongado, y c) que durante el proceso hay consumo de oxgeno y, por
consiguiente, se produce una prdida de volumen que tiende a infravalorar la medida de la
compliancia12.
Para evitar estos inconvenientes se han desarrollado mtodos alternativos a l de la superjeringa,
entre los que destacan:
a) Tcnica de las interrupciones mltiples18 . Consiste en aplicar el mtodo descrito ms
adelante para el clculo de la Cef, utilizando una secuencia de VT iniciada con valores de ste
muy bajos e incrementndolos progresivamente: para cada valor de VT se anota el valor de PEI
obtenido, y se inscribe en el eje de coordenadas, obtenindose una curva P-V similar a la que se
obtendra con el mtodo de la superjeringa.
b) Insuflacin con flujo inspiratorio lento19. Consiste en ajustar los parmetros en el
respirador que permitan una insuflacin a capacidad vital (o hasta 40 cmH2O, como mximo) con

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 14 de 36

un flujo inspiratorio muy lento (inferior a 8 L/min). En estas condiciones, al ser el flujo
inspiratorio tan bajo, la presin necesaria para vencer la Raw es prcticamente despreciable. Por
tanto el aumento de presin observado en el trazado de Paw del monitor del propio respirador se
debe casi exclusivamente a la resistencia elstica (Esr). El trazado P-V obtenido de esta forma
ha probado ser prcticamente superponible al de la superjeringa y, de hecho, los respiradores de
crticos de las ltimas generaciones incorporan un procedimiento para su realizacin automtica.

La medida de la Csr sin interrupcin de la ventilacin mecnica lleva al concepto de compliancia

efectiva (Cef)20 o quasiesttica (Cqest). Esta se obtiene dividiendo el volumen corriente (VT)
por la presin de meseta teleinspiratoria observable en el trazado de presin en vas areas
(PEI), cuando se utilizan modos ventilatorios controlados por flujo o volumen (Figura 9):
Cef = VT/ PEI

[12]

Para la realizacin de esta medida es recomendable que el VT sea elevado (12 a 15 mL/kg) y de
la misma magnitud en las sucesivas medidas, para evitar las diferencias debidas a la dependencia
del valor de la Csr respecto del cambio relativo en el volumen intrapulmonar17. As mismo, la
pausa teleinspiratoria debe prolongarse durante 1 a 1,5 segundos para permitir el equilibrio de
presiones entre las regiones pulmonares con distinta constante de tiempo, lo que puede requerir
la prctica de una maniobra de oclusin de la va area inmediatamente despus del cese del flujo
inspiratorio. Algunos autores utilizan la designacin compliancia dinmica (Cdyn) para aquellas
determinaciones en las que no se utiliza un tiempo de meseta prolongado21.
Para calcular la Csr por este mtodo, es necesario sustraer el valor de la PEEP tanto
externa como intrnseca al de la PEI, puesto que de no hacerlo, se obtendran valores de Csr
inferiores a los reales22,23. Adems, es necesario conocer el valor de la compliancia interna del
respirador y la del circuito externo del mismo, puesto que, durante la medida, se suman a la del
sistema respiratorio. En consecuencia, el clculo correcto de la Cef viene dado por la siguiente
ecuacin:
Cef = [VT/PEI - PEEP)] - Ccirc[13]
Figura 9

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 15 de 36

Cef : VT / (PEI - PEEP- PEEPi)

Paw

PEI
Palv
PEEP i
PEEP

0
Insp.

Esp.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------[NOTA: La presin pico del trazado de Paw (Ppk), a diferencia de la PEI, refleja las fuerzas

requeridas para superar tanto la retraccin elstica del sistema respiratorio, como la resistencia
friccional de las vas areas al flujo. Algunos autores designan como compliancia dinmica (Cdyn)
al valor obtenido al dividir el VT por dicha Ppk. Esta terminologa puede resultar confusa porque
la relacin P-V as obtenida representa una medida de impedancia que incluye componentes
elsticos (compliancia) y no elsticos (de resistencia al flujo)24 . Por ello, se ha propuesto el
trmino caracterstica dinmica del sistema respiratorio para designar esta relacin P-V como
un ndice de la dificultad global de expandir el sistema respiratorio25.]
La Cef guarda una buena correlacin con la Cst, aunque sus valores absolutos suelen ser
inferiores a los de esta ltima. La explicacin de esta diferencia puede hallarse en que la Cst,
medida con la superjeringa, se calcula en la zona de mayor pendiente de la curva P-V y con
insuflacin mxima de los pulmones, mientras que la Cef puede considerar zonas de dicha curva
con niveles intrapulmonares ms bajos pudiendo estar influida por la ventilacin montona de
determinadas reas de distribucin preferente del VT.
Este mtodo es el ms sencillo a los efectos de la monitorizacin de la mecnica
ventilatoria durante la ventilacin artificial y con el objetivo de adecuar la pauta ventilatoria a

las caractersticas del sistema respiratorio en cada caso puesto que informa sobre la relacin PV que se est produciendo con la pauta ventilatoria seleccionada. Pero, es importante destacar
que esta medida slo puede realizarse de forma fiable en el paciente totalmente pasivo, y que el

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 16 de 36

valor de Csr obtenido se refiere exclusivamente al volumen intrapulmonar al final del ciclo
respiratorio (VT + PEEPe + PEEPi). No proporciona, por tanto, los datos correspondientes a un
trazado P-V completo como el obtenido con el mtodo de la superjeringa.

Compliancia pulmonar y compliancia de la pared torcica.

El clculo de la compliancia pulmonar y de la pared torcica por separado, exige, por definicin,
la medida de la presin pleural. En condiciones clnicas, y dada la dificultad en medir esta ltima
directamente, suele estimarse su valor a partir de la presin esofgica (Pes):
CL = V/[(Palv - Pes) - PEEP] [14]
Ccw = V/ (Pes - Patm) [15]
La medida de la Pes se realiza a travs de un catter esofgico cuyo extremo se sita en el
tercio medio del esfago. Dicho extremo se halla rodeado por un baln y presenta mltiples
orificios que permiten la transmisin de los cambios de presin26. La comprobacin de la correcta
ubicacin del catter se obtiene mediante una maniobra de oclusin, consistente en observar
cambios similares en la Paw y la Pes durante la oclusin de la va area.

RESISTENCIAS NO ELASTICAS.
La resistencia friccional que oponen las vas areas al desplazamiento del gas a travs suyo (Rsr)
es el componente mas importante de las resistencias no elsticas del sistema respiratorio. Su
naturaleza se corresponde con la descrita en

la ley de Hagen-Poiseuille, segn la cul el

gradiente de presiones entre los extremos de un tubo por el que circular un fluido (gas), es
directamente proporcional a la magnitud de su flujo (volumen circulante por unidad de tiempo),
siendo el factor de proporcionalidad una constante que depende de la longitud y radio del tubo,
por un lado, y de las caractersticas del fluido, por otro27:
P = K.V' [15]
(Donde = (8.L. )/(r4), representa la resistencia friccional R opuesta por el tubo al paso
del fluido).
Por tanto, segn esta ecuacin, obtenida para flujos laminares y utilizando tubos rectos y sin
ramificaciones, la relacin entre el gradiente de presin entre los extremos del tubo y la

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

magnitud del flujo es constante,

viscosidad del gas (L

Raquel Ferrandis

Pgina 17 de 36

directamente proporcional a la longitud del tubo y a la

, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo.

En el caso del sistema respiratorio durante la ventilacin, el P de la ecuacin [15] es

equivalente a la diferencia de presin entre la entrada de las vas areas (o del tubo
endotraqueal, Pao) y el extremo distal de las mismas (bronquios terminales y alveolos, Palv), ya
sea durante la inspiracin (Pao>Palv) o durante la espiracin (Palv>Pao). Por tanto, este parmetro
representa la carga que debe ser superada por el respirador (o los msculos inspiratorios), para
generar un determinado flujo inspiratorio, o por la retraccin elstica del sistema respiratorio
para generar el correspondiente flujo espiratorio, a travs de las vas areas. Esta carga se
expresa en trminos de presin y equivale a la relacin:
Paw = V' x Rsr [16]
Esta relacin V' x Rsr constituye el segundo trmino de la ecuacin del movimiento del
sistema respiratorio ecuacin [1], expresando que, cuanto mayor es la Rsr, mayor es la presin
que debe realizar el respirador para generar un determinado flujo. Durante la ventilacin
mecnica, la resistencia del tubo endotraqueal (TET) es frecuentemente mayor que la del propio
sistema respiratorio. Puesto que la resistencia es proporcional a la presin que debe ser aplicada,
primero sobre el TET y, a continuacin, sobre el paciente, la resistencia del TET (RTET) y la del
sistema respiratorio se hallan en serie y son aditivas:
RTOTAL = RTET + Rsr [17]
La representacin grfica de la relacin P/V es, en las condiciones descritas en la ecuacin de
Hagen-Poiseuille, una recta

cuya pendiente viene dada por el valor de la constante de

proporcionalidad (K1), la cul representa, por definicin el valor de la resistencia. Esto significa
que, en estas condiciones, la resistencia no vara con las variaciones del flujo. No obstante, esta

linearidad se rompe cuando la velocidad del flujo es muy alta y cuando circula a travs de tubos
irregulares o bifurcados. El flujo turbulento que aparece en estas condiciones establece dos
diferencias respecto al laminar: En primer lugar el P producido por un determinado flujo es
proporcional al cuadrado de ste (P = K2V'2) y, en consecuencia, la resistencia no es constante
sino que vara con las variaciones del flujo. En segundo lugar dicho gradiente de presin es
proporcional a la densidad del gas y no a su viscosidad. Las condiciones que determinan la
transicin del flujo laminar al turbulento, vienen dadas por el nmero de Reynolds (Re), el cul es

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 18 de 36

directamente proporcional a la velocidad lineal media del gas, a su densidad y al radio del tubo, e
inversamente proporcional a la viscosidad. Se considera que, cuando las paredes del tubo son
lisas, el flujo es laminar si Re<2300, y plenamente turbulento si Re>4000. Cuando la geometra
del tubo cambia, sin embargo, el Re crtico puede cambiar notablemente.
En el caso del sistema respiratorio sometido a intubacin traqueal y ventilacin mecnica,
la dinmica de fluidos que rige el comportamiento de las resistencias friccionales al flujo, es
enormemente compleja. La cada de presin entre la trquea y los bronquiolos debida a dichas
resistencias, depende de variables tales como las distintas longitudes y calibres de las sucesivas
generaciones bronquiales, las bifurcaciones irregulares del rbol bronquial y la motilidad de las
paredes bronquiales, as como del volumen pulmonar al que se realiza la medida, la velocidad del
flujo y la energa cintica del mismo, las propiedades de los gases ...etc. Por ello, el estudio de
esta materia es difcil y exige la utilizacin de modelizaciones ms o menos imperfectas. A
modo de aproximacin emprica al fenmeno global, se ha venido aceptando que el flujo de
gas en las vas areas

presentara caracteres mixtos. Por un lado, la resistencia ofrecida

por las vas areas, con exclusin de las vas altas, tendra un comportamiento lineal respecto del
flujo

28,29

. Por otro, los tubos endotraqueales se comportaran como resistores no lineales30. As

pues, y teniendo en cuenta que las resistencias en vas areas y del tubo endotraqueales son
aditivas (se hallan dispuestas en serie)27, se obtendra una ecuacin que expresa el P producido
por un flujo dado, como la suma de dos trminos correspondientes a cada uno de los dos
diferentes patrones de flujo:
P =K1(V) + K2(V)2

[17]

En esta ecuacin K1 y K2 son constantes que dependen de la geometra de las vas areas
y de las propiedades del gas. Segn este modelo, K1 representara la parte laminar de la cada de
presin debida a la resistencia friccional y sera proporcional a la viscosidad, mientras que K2
representara la parte turbulenta y sera proporcional a la densidad. Este concepto fue
expresado ya por Rhrer en 191531, a partir de su clsico estudio sobre cadveres, en el que
obtuvo la siguiente relacin: P = 0,79(V) + 0,81(V)2. Aunque esta misma relacin fue obtenida
por otros autores con diversos valores de las constantes, no es plenamente consistente con
experiencias realizadas posteriormente32, habindose formulado otras expresiones equivalentes
y de mayor rigor interpretativo, aunque ms complejas. En cualquier caso, la evidencia de que la
relacin P-V no es lineal, conlleva que el sistema respiratorio, en presencia de intubacin

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 19 de 36

traqueal, no pueda ser caracterizado por un solo valor de Raw ni, por tanto, por una sola
constante de tiempo27, a no ser que se asuma un valor promedio de Raw o se mida para un nico
valor de flujo y de volumen pulmonar.

Medida y monitorizacin de la resistencia al flujo.

Medida de la Resistencia al flujo inspiratorio.

En los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, la tcnica de mayor aplicabilidad clnica para
medir la Raw durante la inspiracin, se basa en el registro de la presin en vas

areas

proximales (Paw) aplicando una pausa teleinspiratoria prolongada (aprox. 2 s) por oclusin de la
va area, y con un flujo inspiratorio constante33. Como en el caso de la medida de la Cef, este
mtodo slo es aplicable cuando se utilizan modos ventilatorios controlados por flujo o volumen).
Este tipo de trazado (Figura 10) permite distinguir tres valores distintos de presin: presin
pico (Ppk), presin al inicio de la pausa inspiratoria con flujo cero (P1) y la presin de meseta
teleinspiratoria (PEI). A partir de la medida de estas presiones y con el flujo inspiratorio
constante (onda de flujo de tipo cuadrado), se pueden obtener los valores de resistencia al flujo
producidos por los distintos componentes del sistema respiratorio33,34:
1) La resistencia intrnseca o puramente debida al flujo (Rinit -inicial-) se obtiene por el cociente
entre la diferencia Ppk-P1 y el flujo inspiratorio (V'i):
Rinit = (Ppk - P1)/ V'i [18]
Este concepto se refiere a la resistencia friccional al flujo opuesta por las vas areas,
incluyendo el tubo endotraqueal (Raw), ms un componente de resistencia inercial, relacionada
con la masa del parnquima pulmonar y de la pared torcica, que resulta despreciable respecto al
anterior.
2) La resistencia debida al aire pendular (pendelluft) y las propiedades viscoelsticas del
parnquima pulmonar (resistencias tisulares) resistencia efectiva adicional (R) viene dada
por:
R = (P1 - PEI)/ V'i

[19]

3) Finalmente, la suma de las dos anteriores constituye la resistencia total del sistema

respiratorio al flujo (Rsr), que puede calcularse directamente (ver figura 6) como:
Rsr = (Ppk - PEI)/ V'i [20]

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 20 de 36

En el paciente sometido a ventilacin mecnica, Rinit representa el factor de resistencia al flujo

de mayor importancia, tanto por su magnitud en relacin a los otros componentes de la
resistencia al flujo, como por las alteraciones que presenta en estados patolgicos. Su magnitud
es altamente dependiente del V'i y del volumen pulmonar al que se realiza la medida33: Para un
determinado volumen pulmonar, su valor aumenta con los incrementos en el V'i, reflejando el
carcter no lineal de la Raw. Por tanto, no se puede obtener ms que un valor de Rinit ( el
correspondiente al V'i utilizado). Las medidas con distintos V'i, darn distintos valores de Rinit.
Por otro lado, para un V'i constante, el aumento en el volumen intrapulmonar se acompaa de una
reduccin en el valor de Rinit, como expresin del aumento del calibre en las vas areas.
Figura 10

Paw

Ppk
P1

PEI

Palv

PEEP

Insp

Esp

* Rsr : (Ppk - PEI) /Vi

* R init : ( Ppk - P1) / Vi
R : (P1 - PEI) / Vi

Los valores elevados en R.init son generalmente observados en pacientes con EPOC, SDRA o
patologa cardiaca valvular34. Adems, en los dos ltimos casos suele haber una elevacin
adicional de Rsr (a expensas de R), lo que implica una mayor heterogeneidad entre las unidades
alveolares y un aumento en la resistencia tisular pulmonar35.

Medida de la Resistencia al flujo espiratorio. 36,37,38

Las Rsr pueden mostrar diferentes valores durante la inspiracin y la espiracin. La cada de
presin, para un determinado flujo, es en torno a un 15% mayor durante la espiracin que durante
la inspiracin en sujetos sanos. Esta diferencia se hace particularmente evidente en algunos
estados patolgicos, especialmente en los asociados con obstruccin de las vas areas y,
particularmente, en el enfisema. Adems, la Raw espiratoria tiene una mayor relevancia en la

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 21 de 36

produccin de hiperinflacin dinmica y auto-PEEP que la Raw inspiratoria. Por ello, y aunque dada
su complejidad no son habitualmente utilizados en clnica, se describen a continuacin algunos de
los mtodos de mayor aplicabilidad para la medida de este parmetro.
El primero de dichos mtodos se basa en el registro simultneo de volumen, flujo y Paw durante
un ciclo respiratorio. A partir de este registro, surgen dos posibilidades:
1) Anlisis por tcnica isovolumen39. Consiste en seleccionar, sobre la curva de volumen,
dos puntos de igual valor, a ambos lados del valor mximo, y medir la variacin en Paw y V que se
produce entre ellos (Figura 11). Puesto que el volumen intrapulmonar ser igual en ambos puntos,
la Pel.sr ser la misma y, por tanto, la diferencia en la Paw ser debida exclusivamente a la Rsr,
que podr calcularse como el cociente entre el cambio de Paw producido entre ambos puntos
isovolumtricos y la diferencia de flujo presente entre dichos puntos:

Raw = Paw/V.

Naturalmente, el valor de Rsr obtenido mediante esta tcnica slo ser vlido para el volumen
intrapulmonar seleccionado.
2) Tcnica de Neergard-Wirtz

40

. En un trazado como el anterior, se identifica el punto

en que V = 0,5 L/s, y se miden los valores de Paw y volumen correspondientes a este flujo. Para
determinar el valor de Pel.sr propia de dicho nivel de flujo, se divide el volumen intrapulmonar
hallado, por la Cef previamente calculada (VT/PEI). Al restar el valor de la Pel.sr al de la Paw
medido para V = 0,5 L/s, se obtendr la presin requerida para generar este flujo, y la divisin
entre ambos dar el valor de la Rsr (valor que slo ser aplicable para V=0,5 L/s):

Rsr = (Pel.sr

- Paw)/V
Otra va para medir la Rsr espiratoria se basa en el registro del espirograma pasivo. Consiste en
insuflar un volumen conocido de gas, mientras la rama espiratoria permanece ocluida. Tras la
insuflacin, la oclusin se mantiene durante 2-3 segundos y se mide la presin en vas areas (que
ser equivalente a la Palv), permitiendo a continuacin la exhalacin completa del gas y
registrando el trazado espirogrfico. El promedio de la

Rsr espiratoria, puede entonces

calcularse como el cociente entre laconstante de tiempo del sistema respiratorio () y la Csr
(puesto que la , que equivale al producto Csr x Rsr, podr determinarse en el espirograma como
el tiempo transcurrido desde que se inicia la espiracin hasta que se produce el vaciamiento del
63,2% del volumen insuflado ver ms adelante, y la Csr ser medida como el cociente entre el
volumen insuflado y la Paw tras la pausa).
Figura 11

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 22 de 36

Paw

Paw

V
(a)

(b)

Curvas de presin en vas

areas, flujo y volumen
utilizadas para el clculo de
la resistencia espiratoria
segn el mtodo de
isovolumen, indicado por las
lneas isovolumtricas (a) y
(b).

Tiempo

Una variante de la anterior es la tcnica de Comroe-Nisell-Nims

41

, que consiste en

registrar el flujo, al tiempo que el espirograma. Se calcula la Csr como en el apartado anterior, y
se identifica el momento en que el flujo espiratorio es igual a 0,5 L/s, midindose en el
espirograma el volumen intrapulmonar correspondiente a ese punto. La divisin de dicho volumen
por la Csr, proporciona el valor de Pel.sr para ese flujo concreto, y el cociente entre ambos da el
valor de Rsr:

Pel. sr = Vt/Csr; y Rsr = Pel.sr / 0,5 (L/s)

Finalmente, un mtodo aplicable en clnica, es el de la

Consiste en reproducir el proceso anterior,

respiracin nica single breath

pero inscribiendo

un bucle

V/V

42

mediante un

registrador X-Y, en lugar de obtener el espirograma. La pendiente de la segunda fase de la

espiracin en dicho bucle, determina el valor de la , que dividido por la Csr obtenida segn el
mtodo anterior, dar el valor de la Rsr espiratoria.

MECANICA DE LA ESPIRACION. HIPERINFLACION DINAMICA Y AUTO-PEEP.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 23 de 36

Al igual que en la ventilacin espontnea, en la ventilacin mecnica la espiracin se produce,

normalmente, de forma pasiva. Por tanto, la fuerza generadora del flujo espiratorio inicial no es
otra que la propia Palv, o, ms exactamente, la diferencia entre la Palv y la Paw (gradiente
transrespiratorio) al final de la inspiracin. Cuanto mayor es esta diferencia, mayor es el flujo
espiratorio inicial, es decir, ms rpidamente se produce el vaciamiento pulmonar. Ahora bien,
como se ha expuesto anteriormente, la Palv teleinspiratoria depende del VT y de la Csr (Palv =
VT/Csr), de manera que cuanto mayor es el VT menor la Csr, mayor es la Palv y ms rpido es el
flujo espiratorio inicial; y viceversa, cuando la Csr se halla aumentada por una reduccin de las
fuerzas de retraccin elstica pulmonares (caractersticamente en los casos de enfisema), ms
lentamente se produce la espiracin. Por otro lado, el flujo espiratorio se ve frenado por la
resistencia friccional que oponen, principalmente, las vas areas y el tubo endotraqueal. Cuanto
mayor es esta resistencia, ms lentamente se produce el vaciamiento pulmonar para una
diferencia Palv-Paw dada. Por tanto, las propiedades mecnicas

del sistema respiratorio que

determinan la velocidad a la que se produce la espiracin son la Csr y la Rsr. Como todos los
sistemas mecnicos constituidos por un elemento elstico y otro resistivo, el sistema respiratorio
se caracteriza por presentar un vaciamiento de carcter exponencial decreciente (Figura 12),
cuya representacin matemtica es la siguiente:
Vt = V0 x (e-t/ )

[21]

donde Vt es el volumen pulmonar remanente despus de transcurrido un tiempo "t" desde el inicio
de la espiracin; V0 es el volumen pulmonar al final de la inspiracin, por encima del volumen
telespiratorio (lo que equivale al VT); "e" es la base de los logaritmos naturales
(aproximadamente 2,718); "t" es el tiempo espiratorio transcurrido hasta el momento de realizar
la medicin del Vt; y "" (tau) es el smbolo con el que se designa la constante de tiempo del
sistema.
Figura 11

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 24 de 36

% VT
-100

Vt = V0 . e -t/

Si = t

Vt = V0 . 0,368
- 40
- 20

CRF

Duracin de la espiracin en constantes de tiempo --

= Csr x Raw
La constante de tiempo es una expresin de las caractersticas mecnicas que determinan la
velocidad a la que se produce el vaciamiento de este tipo de sistemas, y tiene una dimensin de
tiempo (se mide en segundos). En el caso del sistema respiratorio viene dada por el producto
Csr x Rsr, puesto que, como se ha indicado, estas dos son las propiedades del sistema
respiratorio que determinan su velocidad de vaciamiento. Un incremento en la Csr y/ en la Rsr
supondr una prolongacin de la y, por tanto, un enlentecimiento de la espiracin, lo que implica
la necesidad de un mayor tiempo espiratorio (te) para obtener el vaciamiento pulmonar completo.
Una propiedad notable de la constante de tiempo es que permite deducir el tiempo que necesita
un determinado paciente para completar la espiracin. As, si medimos el Vt cuando el tiempo
transcurrido desde el inicio de la espiracin es igual al valor de la constante de tiempo de un
sistema respiratorio concreto (o sea, cuando t = ), obtendremos:
Vt = V0 . (e -1) = V0 . 0,368

[22]

es decir, cuando el tiempo espiratorio transcurrido es igual a la del sistema, el volumen espirado
es igual al 63,2% (1 0,368) del VT. En la prctica es necesario un tiempo espiratorio igual a tres
veces la (te 3) para obtener el vaciamiento pulmonar completo.
Hiperinflacin dinmica.
Cuando

el

tiempo

espiratorio

es

inferior

tres

veces

la

constante

de

tiempo,

independientemente de cul sea el valor de sta (te/ <3), el vaciamiento pulmonar no puede
completarse. La inspiracin subsiguiente se produce antes de haber finalizado la espiracin, lo
que conduce al "atrapamiento" de una cierta proporcin del volumen previamente insuflado. La

hiperinflacin dinmica (DH) es, as, definida como el fenmeno por el cul el volumen pulmonar

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 25 de 36

no regresa al nivel de la CRF (volumen del sistema respiratorio al cul la retraccin elstica se
iguala con la PEEP externa) previamente al inicio de la siguiente inspiracin

43

. Cuando esto

ocurre, la Palv permanece ms elevada que la presin en vas aras proximales a lo largo de la
espiracin , mantenindose el flujo espiratorio hasta el inicio de la siguiente inspiracin. Como
resultado de este vaciamiento incompleto, el volumen pulmonar y la Palv telespiratoria aumentan
con cada ciclo (Figura 13). El aumento progresivo en el volumen pulmonar produce un incremento
en la presin de retraccin elstica que, a su vez, aumenta, ciclo a ciclo, el flujo espiratorio
inicial, hasta llegar a un punto en que ste es lo suficientemente rpido como para obtener el
vaciamiento completo del volumen insuflado

43

. Se alcanza as un nuevo estado de equilibrio, con

una Palv telespiratoria ms elevada, que permite el vaciamiento completo del VT (a lo que
probablemente contribuya el que el aumento del volumen pulmonar incrementa la luz interna de
las vas areas, reduciendo la Rsr y, por tanto, la constante de tiempo de la espiracin) 44.

No obstante, este nuevo estado de equilibrio implica un fenmeno de auto-PEEP (presin alveolar
telespiratoria positiva), a la vez que un aumento del volumen pulmonar telespiratorio (DH).
Figura 12

Palv

Auto-PEEP

Registro de presin alveolar obtenido sobre un modelo de pulmn

aplicando las condiciones necesarias para producir un cierto nivel de
auto-PEEP: a partir del momento en que se inicia este fenmeno, la Palv
aumenta hasta estabilizarse en un nuevo nivel de equilibrio.

La asociacin entre estos dos fenmenos, auto-PEEP y DH, es constante en los sujetos pasivos,
puesto que en ellos, el gradiente Palv-Paw telespiratoria llevar a que el volumen pulmonar no
retorne al nivel de la CRF y, por tanto, auto-PEEP ser equivalente a hiperinflacin dinmica. Sin

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 26 de 36

embargo, en el paciente con actividad muscular espiratoria, la Palv tambien est afectada por la
presin generada por los msculos espiratorios. En consecuencia, el gradiente Palv-Paw
telespiratoria (auto-PEEP) puede producirse an cuando el volumen pulmonar se halle al nivel de
la CRF o incluso por debajo de ella. Es decir, en los pacientes activos la auto-PEEP no expresa,
necesariamente, hiperinflacin pulmonar dinmica y, en cualquier caso, su magnitud no es
necesariamente un ndice de sta.
Una caracterstica propia del fenmeno de auto-PEEP, es que pasa desapercibido cuando
se observa registra la Paw medida en el manmetro del respirador, puesto que la apertura de la
vlvula espratoria permite que la presin en el circuito externo del respirador se iguale a la P
atmosfrica (Paw telespiratoria = Patm PEEP externa). Por ello ha recibido los nombres de
PEEP oculta, PEEP inadvertida o PEEP intrnseca (PEEPi) 44,45.
Factores condicionantes de la auto-PEEP.
Como se ha expuesto anteriormente, la espiracin pasiva tiene el comportamiento propio de los
procesos exponenciales de incidencia negativa cuya velocidad viene dada por la constante de
tiempo del sistema respiratorio. Por tanto, el fenmeno de auto-PEEP podr darse siempre que el
tiempo espiratorio sea insuficiente para permitir el desarrollo completo del proceso en relacin a
dicha

. Los factores condicionantes son, pues, de dos tipos: los dependientes de la pauta

ventilatoria ajustada: frecuencia respiratoria (FR), relacin I/E y volumen minuto (VE)), y los
relacionados con el sistema respiratorio (Csr y Rsr):
1) Los acortamientos en el te, por incremento en la FR o en la relacin I:E, aumentan el
riesgo de auto-PEEP, para una dada, por reduccin del tiempo espiratorio disponible para vaciar
el VT. Junto a ello, cuanto mayor es el VT, para un te y una dados, mayor es la cantidad de gas
que, en trminos absolutos, queda atrapado en cada ciclo respiratorio. As, puede decirse que los
dos mximos determinantes de la magnitud de la auto-PEEP, para un paciente concreto, son el
VE (FRxVT) y la relacin I:E. Por ello, la reduccin del VE es una de las medidas ms efectivas en
la reduccin de la DH. La otra posibilidad es aumentar el te (sea por reduccin de la FR de la
relacin I:E) , con sin reduccin del VE.
2) Por otro lado, a mayor del sistema respiratorio, mayor riesgo de auto-PEEP para una
pauta ventilatoria dada. Puesto que = Csr x Rsr, el aumento de cualquiera de estos parmetros
(caractersticamente, los casos de enfisema pulmonar), lleva asociado un alto riesgo de presentar
auto-PEEP

46,47

. A ello se suma la utilizacin de circuitos externos con alta compresibilidad (por

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 27 de 36

aumento de la compliancia global del sistema) y tubos endotraqueales de reducido dimetro

interno (por aumento de la Rsr) 46.
De hecho, el nivel de auto-PEEP se incrementa de forma logartmica a medida que el
nmero de disponibles durante el te se va reduciendo42. Asmismo, se correlaciona muy bien con
la del sistema y, en menor grado, con la relacin te/ y con los valores de Csr y Rsr
considerados por separado 48.
Repercusiones clnicas.
Se halla ampliamente documentado que el fenmeno de auto-PEEP, a semejanza de la PEEP
externa, puede reducir las presiones de llenado ventricular, afectar la lectura de las presiones
vasculares centrales y generar incrementos en la presin intracraneal por reduccin del retorno
venoso.
Adems, puede producir, en relacin con la mecnica de la ventilacin, reducciones tanto
de la CL como de la Csr

49,50

. Este efecto ha sido explicado como consecuencia de un incremento

excesivo de la CRF, que situara el volumen pulmonar en la porcin ms alta de la curva P-V, donde
la pendiente es menor51. Clnicamente, este efecto se traduce en un incremento del trabajo
respiratorio (por aumento de la impedancia) y un aplanamiento del diafragma desventaja

mecnica, que dificultaran el destete de la ventilacin mecnica50, y en una facilitacin del

barotrauma, sobretodo en pulmones de elevada Csr, como en el caso de los nios.
Finalmente, en presencia de auto-PEEP, los clculos sobre mecnica de la ventilacin en
los que participe la Palv, tendern a ser errneos si no se considera la medida de este fenmeno.
Cuando se utiliza la presin telespiratoria en va areas (PEI) para la medida de Cef, la
estimacin obtenida tiende a ser falsamente baja si no se tiene en cuenta la auto-PEEP. De la
misma forma, el valor de Rsr obtenido como el cociente /Csr dar un valor falsamente elevado22.
Es conveniente, por tanto, realizar medidas rutinarias de la auto-PEEP en los pacientes
sometidos a ventilacin mecnica, sobretodo en aquellos que, sea por las caractersticas
mecnicas de su sistema respiratorio, sea por hallarse sometidos a elevados niveles de VE,
presentan un riesgo elevado.
Monitorizacin de la auto-PEEP
A la cabecera del enfermo, el primer mtodo descrito para cuantificar la auto-PEEP fue
el de la oclusin de la rama espiratoria al final de la espiracin45, leyendo rpidamente la presin

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 28 de 36

en el propio manmetro del respirador, antes de que se produzca la nueva insuflacin. Para ello,
es necesario reducir, al final de la insuflacin precedente, la frecuencia respiratoria al mnimo
posible (para prolongar la espiracin e impedir que el respirador inicie la prxima insuflacin,
antes de realizar la medida) y, simultneamente, pinzar por completo la rama espiratoria del
circuito del respirador. En estas condiciones la Palv llegar a equilibrarse con la presin del resto
del circuito, donde podr ser medida por el manmetro del respirador (u otro aplicado a tal
efecto). Los respiradores modernos disponen de un sistema que permite la realizacin de esta
maniobra de forma automtica y que, habitualmente, es designado como expiratory hold.
Otro mtodo sencillo es el basado en la medida de la PEI: tras el registro de la misma en
las condiciones de ventilacin mecnica aplicadas habitualmente al paciente, se reduce la
frecuencia respiratoria hasta niveles muy bajos (para conseguir tiempos espiratorios prximos a
los 20 seg.) con el objetivo de permitir el vaciamiento completo del sistema respiratorio, y se
mide la PEI obtenida. La diferencia entre sta y la anterior equivale al nivel de auto-PEEP que se
est produciendo con la pauta habitual51.

TRABAJO DE LA VENTILACION (Work of Breathing, WOB)

No es raro que el clnico se refiera al trabajo respiratorio, o ms propiamente, trabajo de la

ventilacin, para expresar el esfuerzo realizado en la actividad respiratoria. Sin embargo, el
esfuerzo ventilatorio se define por el coste energtico ligado a la actividad de los msculos
respiratorios en la ventilacin espontnea.
Son las propiedades mecnicas del sistema respiratorio las que influyen sobre este
coste energtico de la ventilacin. Un esfuerzo excesivo debido a condiciones mecnicas
adversas, puede multiplicar por diez el gasto energtico muscular, lo que aboca a la fatiga de los
msculos respiratorios y puede ser la causa del fallo mecnico en la insuficiencia respiratoria
aguda. Desgraciadamente en la actualidad no existe ningn mtodo clnico preciso capaz de medir
selectivamente el coste energtico de la ventilacin. Por este motivo se utilizan otras medidas
directa o indirectamente relacionadas con el coste energtico de la ventilacin y que reflejan,
por tanto, el esfuerzo realizado para la misma. Entre las primeras est el Consumo de oxgeno
respiratorio o la electromiografa de los ms respiratorios, y entre las segundas, el Trabajo de la
ventilacin (WOB: Work of breathing) aunque tambin se utiliza la Presin esofgica y la

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 29 de 36

transdiafragmtica o el Producto Presin-Tiempo (PTP). Todos ellos han sido perfectamente

descritos en diversas revisiones en los ltimos aos 52,53,54.

Concepto de WOB
Se realiza un trabajo al desplazar una cierta distancia (longitud L) una determinada fuerza o
"peso" (F, masa por gravedad) y su valor (W) se cuantifica por el producto:
Si multiplicamos y dividimos el segundo trmino de esta expresin, por una Superficie (S),
y transformamos los trminos F/S y SxL en sus equivalentes respectivos, Presin (P:fuerza
aplicada por unidad de superficie) y Volumen (V: superficie de una base por la altura L), se
obtiene la expresin del trabajo para un sistema de fluidos:
Aplicada al sistema respiratorio, se denomina trabajo de la ventilacin a la

W=
presin

realizada por los msculos respiratorios para producir un cambio de volumen pulmonar. La unidad
de medida es el Joule (WOB = 1 kPa x 1 L. = 10 cm H2O x 1 L. = 1 Joule)

En ventilacin espontnea, los msculos respiratorios realizan trabajo, ya que deben vencer las
fuerzas que se oponen al desplazamiento del sistema respiratorio. Por este motivo diramos que
el WOB evala la postcarga de los mm respiratorios, es decir, la carga que se opone a la
contraccin de dichos msculos.

En este sentido, se puede descomponer el WOB, segn las

distintas fuerzas que se oponen a la variacin de volumen del sistema respiratorio. As, el WOB
tendra cuatro componentes principales55:
- Elstico, necesario para vencer las fuerzas elsticas del pulmn y caja torcica, al variar el
volumen.
- Resistivo o friccional, para vencer las fuerzas de resistencia al flujo de las vas areas y de
resistencia a la deformacin no elstica de los tejidos.
- Inercial, WOB realizado para vencer las fuerzas de inercia que dependen de la masa de gas y
de la masa de los tejidos. Es despreciable en comparacin con los anteriores, pero puede
aumentar notablemente en casos de ventilacin elevada y en los obesos.
- De distorsin de la pared toracoabdominal. Es el WOB realizado cuando los movimientos
respiratorios traco-abdominales, no siguen el patrn normal (ver ms adelante).
La suma de estos componentes sera el WOB fisiolgico, desarrollado exclusivamente para
vencer las fuerzas del sistema respiratorio. En caso de un paciente intubado, que ventila
espontneamente conectado a un sistema externo (respirador, circuito, vlvula de demanda etc.)

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 30 de 36

hay que considerar tambin el llamado WOB impuesto. Este es el WOB realizado para vencer las
resistencias de todo el sistema externo y que se aade al WOB fisiolgico en estas
circunstancias, siendo el WOB total la suma ambos componentes

55,56

. La magnitud del WOB

impuesto es variable y en algunos casos, puede ser superior al propio WOB fisiolgico57.

El valor normal del WOB fisiolgico, para una sola inspiracin,

est sobre 0.25-0.30 joules

(0.025-0.030 kg.m). Para evitar el efecto de la variabilidad de los ciclos respiratorios se expresa
como WOB por minuto (WOBmin = WOB x FR) y su valor normal es de 2,5-3 hasta 10 joules.min.
Cuando el WOBmin. se relaciona con el volumen minuto ventilado (VE) (WOBmin/VE = WOB/L
joules/litro) ofrece la imagen de la eficacia de la ventilacin, ya que se pueden generar distintos
VE con un mismo (segn la carga impuesta al sistema respiratorio). Su valor normal es de 0.3-0.6
joules/L. La dependencia del respirador parece segura si el WOB es superior a 16-18 joules min
1.4 joules/L y solo es posible la ventilacin espontanea con WOB inferiores a 10-13 joules.min
0.70-1.0 joules/L58.

El WOB se ha considerado durante mucho tiempo el indicador ms fiable

de la actividad mecnica de la musculatura respiratoria. Un incremento del WOB supone un

aumento de la fuerza y duracin de la contraccin muscular y por tanto, del gasto energtico,
que puede abocar a la fatiga muscular y al fallo respiratorio. Por eso el WOB se ha demostrado
como un parmetro sensitivo de dependencia del respirador y se ha utilizado con exito para
predecir el destete 58,59.

PRODUCTO PRESION-TIEMPO (PTP).

El WOB depende del volumen movilizado. En los casos de elevada resistencia mecnica, puede
realizarse un gran esfuerzo inspiratorio movilizando, sin embargo, un volumen escaso. Un ejemplo
extremo sera durante la oclusin de la va area, donde el esfuerzo inspiratorio es mximo y el
volumen movilizado nulo. En este caso el trabajo respiratorio sera cero y no reflejara el
esfuerzo muscular realizado. Por este motivo, para reflejar mejor el esfuerzo del paciente, se
han propuesto otras medidas como las de la Presin Transdiafragmtica, la Variacin de la
Presin esofgica y el Producto Presin Tiempo (PTP).
Cualquier contraccin isomtrica ejercida por el paciente al inicio de la inspiracin -para
vencer la autoPEEP o para abrir una vlvula de CPAP de demanda- se realiza sin variacin de
volumen y por tanto no se refleja en el WOB. Sin embargo, produce una variacin de la presin

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 31 de 36

pleural (esofgica) durante un cierto tiempo. Se ha denominado Producto Presin-Tiempo a la

variacin de la presin pleural (esofgica) durante el tiempo inspiratorio52,60:
PTP = Pes.Ti (cmH2O.seg). [25]

Por tanto el PTP integra toda variacin de la Pes, incluyendo la producida por una contraccin
isomtrica. Probablemente por ello, el PTP tiene una mejor correlacin con el consumo de oxgeno
de los ms respiratorios (V02R) que el WOB, lo que refleja una mejor valoracin del esfuerzo
muscular. Su valor normal por minuto (PTP.FR) es de 200-300 cmH2O.seg/min 61.
En clnica, con las tcnicas de destete, el esfuerzo muscular, tanto de los ciclos
espontneos como de los asistidos, se podra valorar mejor con el PTP que con el WOB. Durante
la SIMV se ha descrito la presencia de un WOB aparentemente mayor en los ciclos asistidos que
en los espontneos, mientras que el PTP (y probablemente el esfuerzo inspiratorio) parece ser
similar62. Por eso el PTP se ha utilizado como parmetro gua en el destete de pacientes con
Auto-PEEP, aunque todava no se han propuesto valores predictivos61.
La valoracin del PTP, reviste una complejidad similar a la del WOB. Esto aleja de la rutina
la posibilidad de valorar exactamente el esfuerzo espontneo de los ciclos asistidos y, por tanto,
de informarnos si hemos ajustado bien un soporte ventilatorio parcial. No obstante, los nuevos
monitores de mecnica calculan el PTP de modo automtico.

BIBLIOGRAFIA

1.- Marini JJ. Monitoring during mechanical ventilation. Clinics Chest Med, 1988; 9: 73-100.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 32 de 36

2.- Mead J, Milic-Emili J. Theory and methodology in respiratory mechanics with glossary and
symbols. In: Fenn WO, Rahn H (eds). Handbook of physiology. Section 3, Respiration. Vol.1.
Washington, DC: American Physiological Society, 1964: 363-6.
3.- Slutsky AS et al. Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med, 1994;
20: 64-79.
4.- Rahn H, Otis AB, Chadwick LE, Fenn WO. The pressure-volume diagram of the torax and
lung. Am J Physiol 1946; 146:161-78.
5.- Sharp JT and Hammond MD. Pressure-Volume relationships. In: Crystal RG, West JB (eds).
The lung: scientific foundations. New York, Raven Press, Ltd. 1991; vol. 1, cap. 5.1.1.4: 839-854.
6.- Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, Rossi F, Bombino M. Pressure-volume curve of total
respiratory system in acute respiratory failure: computed tomographic scan study. Am Rev
Respir Dis 1987; 62:358-68.
7.- Tuxen DV. Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled
mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1989;
140:5-9.
8.- Leblanc P, Ruff F, Milic-Emili J. Effects of age and body position on airway closure in man.
Journal of Applied Physiol 1970; 28:448.
9.- Sharp JT, Henry JP, Swenny SK et al.Effects of mass loading the respiratory system in man.
J Appl Physiol 1964; 19:959-66.
10.- Comroe JH. Physiology of respiration. (ed 2.) Chicago, Year Book Med Publ, 1974:104-105.
11.- Bendixen HH, egbert LD, Hedley White J. Respiratory Care. St. Louis: CV Mosby, 1965:50.
12.- Dallava Santucci L, Armaganidis A, Brunet F, et al. Causes of error in pressure-volume
curves in the adult respiratory distress syndrome. J Appl Physiol 1988; 64:42-9.
13.- Matamis D, Lemaire F, Harf A, Brun-Buisson C, Ansquer JC, Atlan G. Total respiratory
pressure-volume curves in the adult respiratory distress syndrome. Chest 1984; 86:58-66.
14.- Demets M, Clement J, Stanescu DC, van de Woestijne KP. Inflection point on the
transpulmonary pressure-volume curves and closing volume. J Appl Physiol 1975; 38:228-35.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 33 de 36

15.- Salmon RB, Primiano FP, Saidel GM, Niewohner DE. Human pressure-volume relationships:
alveolar collapse and airway closure. J Appl Physiol 1981; 51:353-62.
16.- Brochard L. Respiratory pressure-volume curves. In: Principles and practice of intensive
care monitoring. Edited by Tobin MJ. New York; McGraw-Hill; 1998:597-616.
17.- Gattinoni L, Carlesso E, Caironi P. Monitoring of pulmonary mechanics in acute respiratory
distress sndrome to titrate therapy. Curr Opin Crit Care 2005. 11:252-258.
18.- Gottfried SB, Higos BD, Rossi A, et al. Interruptor technique for measurement of
respitratory mechanics in anaesthetized humans. J Appl Physiol 1985;59: 647-652.
19.- Mankikian B, Lemaire F, benito S, et al. A new device for measurment of pulmonart
pressure-volume curves in patients on mechanical ventilation. Crit Care Med 1983; 11:897-901.
20.- Benito S. Compliancia pulmonar. En: Net A, Benito S (eds). Funcin pulmonar en el paciente
ventilado. Barcelona, Doyma, 1990. Cap. 7: 68-78.
21.- Rossi A, Gotfried S, Zocchi L et al. Measurement of static compliance of the respiratory
system in patients with acute respiratory failure during mechanical ventilation. The effect of
intrinsic positive end-expiratory pressure. Am rev Respir Dis 1985; 131:672-7.
22.- Llorns J, Belda FJ, Company R, Mart F, Barber M, Chuli V. Monitorizacin de la mecnica
ventilatoria durante IPPV: implicaciones debidas al atrapamiento intrapulmonar de gas. Estudio
sobre modelo fsico de pulmn. Rev Esp Anestesiol Reanim 1991; 38:38-48.
23.- Mancebo J, Calaf N, Benito S. Pulmonary compliance measurement in acute respiratory
failure. Crit Care Med 1985; 13:589-91.
24.- Tobin MJ. State of the art: respiratory monitoring in the intensive care unit. Am Rev
Respir Dis 1988; 138:1625-42.
25.- Bone RC. Monitoring ventilatory mechanics in acute respiratory failure. Respir Care 1983;
28:597-603.
26.- Mead J, McIlroy MB, Selverstone NJ, Kriete BC. Measurement of intraesophageal
pressure. J Appl Physiol 1955; 7:491-5.
27.- Behrakis PK, Higgs BD, Bayour A, Zin WA, Milic-Emili J. Respiratory mechanics during
halothane anesthesia and anesthesia-paralysis in humans. J Appl Physiol 1983; 55:1085-92.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 34 de 36

28.- McIlroy MB, Tierney DF, Nadel JA. A new method for measurement of compliance and
resitance of lungs and thorax. J Appl Physiol 1963; 17:424-9.
29.- Mortola JP, Fisher JT, Smith B, Fox G, Weeks S. Dynamics of breathing in infants. J Appl
Physiol 1982; 52:1209-15.
30.- Gottfried SB, Rossi A, Calverley PMA et al. Noninvasive determination of respiratory
system mechanics during mechanical ventilation for acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis
1985; 131:414-20.
31.- Rhrer F. Der strmungswiderstand in den menschliden Atemwegen. Pflgers Arch ges
Physiol 1915;162:225.
32.- Pedley TJ, Kamm RD. Dynamics of gas flow and pressure-flow relationships. In: Crystal RG
and West JB (eds). The lung: scientific foundations. New York, Raven Press, Ltd. 1991; vol. 1,
chap. 5.1.2.2., pp 995-1010.
33.- DAngelo E, Calderini E, Torri G, et al. Respiratory mechanics in anesthetized paralyzed
human. Effect of flow, volume and time. J Appl Physiol 1989; 67:2556-64.
34.- Milic-emili J. Elastancia y resistencia del sistema respiratorio. En: Net A, Benito S (eds).
Funcin pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona, Doyma SA, 1990. Cap. 10, pg 91-6.
35.- Wright PE, Bernard GR. The role of airflow resistance in patients with adult the adult
respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1160-74.
36- Similowski T, Milic-Emili J. valuation des charactristiques mchaniques du systme
respiratoire pendant la ventilation artificielle. Press Md 1989; 18:1791-96.
38.- Ferris BG, Mead J, Opie LH. Partitioning of respiratory flow resistance in man. J Appl
Physiol 1964; 19:653-8.
39.- Marshall R. Objective tests of respiratory mechanics. In: Handbook of physiology.
Respiration. Wasington DC: Am Physiol Soc 1965, sec 3, vol II, chap 55, pp 1404-5.
40.- Neergaard KV, Wirtz K. Die Messung der Strmungswiderstnde in der Atemwege des
Menschen, inbensondere bei Asthma und Emphysem. Z Klin Med 1027; 105:51.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 35 de 36

41.- Comroe JH, Nisell OI, Nims RG. A simple method for concurrent measurement of
compliance and resistance to breathing in anesthetized animal and man. J Appl Physiol 1954;
7:225-8.
42.- Zin WA, Pengelly LD, Milic-Emili J. Single-breath method for measurement of respiratory
mechanics in anesthetized animals. J Appl Physiol 1982; 52:1266-71.
43.- Bergman NA. Intrapulmonary gas trapping during mechanical ventilation at rapid
frequencies. Anesthesiology 1972; 37:626-33.
44.- Simbruner G. Inadvertent positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation. J
Pediatr 1986; 108:567-9.
45.- Pepe PP, Marini

JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated

patients with airflow obstruction. Am Rev Respir dis 1982; 126:166-170.

46.- Brown DG, Pierson DJ. Auto-PEEP is common in mechanically ventilated patients: a study of
incidence, severity and detection. Respir Care 1986; 31:1069-74.
47.- Scott LR, Benson MS, Bishop MJ. Relatioship of endotraceal tube size to auto-PEEP at
high-minute ventilation. Respir Care 1986; 31:1075-9.
48.- Belda FJ, Company R, Llorns J, Barber M, Chuli V. Atrapamiento intrapulmonar de gas
durante la ventilacin con presin positiva intermitente. Estudio experimental de los factores
condicionantes. Rev Esp Anestesiol Reanim 1988; 35:255-9.
49.- Prez-Fontn JJ, Heldt GP, Targett RC, Willis MM, Gregory GA. Dynamics od expiration
and gas trapping in rabbits during mechanical ventilation at high rates. Crit Care Med 1986;
14:39-47.
50.- Cartwright DW, Willis MM, Gregory GA. Functional residual capacity and lung mechanics at
different levels of mechanical ventilation. Crit Care Med 1984; 12:422-7.
51.- Marini JJ. Monitoring during mechanical ventilation. Clinics in Chest Med 1988; 9: 73-100.
52.- Mador MJ, Walsh JM, Tobin MJ. Work of breathing and respiratory muscle function. En:
Kacmarek RM, HessD, Stoller JK (Eds). Monitoring in respiratory care. St Louis, Mosby 1993.
53.- Tobin MJ, Walsh JM. Respiratory neuromuscular function. En: Tobin MJ (ed). Respiratory
monitoring. Churchill Livingstone, New York 1991.

Mecnica ventilatoria. Monitorizacin clnica.

Cruso I.FEEA06

Raquel Ferrandis

Pgina 36 de 36

54.- Belda FJ, Mart F, Llorns J. Destete de la ventilacin mecnica. Act Anest Reanim 1994; 4:
59-77.
55.- Banner MJ, Jaeger MJ, Kirby RR. Components of the work of breathing and impplications
for monitoring ventilator dependent patients. Cit Care Med 1994; 22: 515-523.
56.- Banner MJ, Kirby RR, Blanch PB. Differentiating total work of breathing in its component
parts. Chest 1996; 109: 1141-1143.
57.- Kirton OC, Banner MJ, Axelrod A. Detection of unsuspected imposed work of breathing:
case reports. Crit Care Med 1993; 21: 790-795.
58.- Kirton OC, DeHaven CB, Morgan JP, et al. Elevated imposed work of breathing
masquerading as ventilator weaning intolerance. Chest 1995; 108: 1021-1025.
59.- Fiastro JF, Habib MP, Shon BY et al. Comparison of standard weaning parameters and
mechanical work of breathing in mechanically ventilated patients. Chest 1988; 94: 232-238.
60.- Sasoon CSH, Light RW, Lodia R, Sieck GC, Mahutte CK. Pressure Time product during
Continuous airway pressure, Pressure support ventilation and T-piece during weaning from
mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 469-475.
61.- Marini JJ. Monitoring the mechanics of the respiratory system. En: Tobin MJ (Ed).
Respiratory Monitoring. Churchill Livingston, N York 1991.
62.- Marini JJ, Smith TC, Lamb VJ. External work output and force generation during
Intermittent Mandatory Ventilation: Effect of machine assistance on breathing effort. Am Rev
Respir Dis 1988; 138: 1169-1179.