Centro Universitario del Sur / Divisin de Bienestar y Desarrollo Regional

Departamento de Salud y Bienestar/ Programa Educativo de Licenciatura en

Enfermera
Academia de Ciencias en Enfermera / Academia de Disciplinas Clnicas de
Enfermera/ Coordinacin de Enfermera

PROCESO DE ENFERMERA
CON BASE A TAXONOMA NANDA, NOC Y NIC
_____________________ EPOC + NAC ______________________
.

NOMBRE DE LA MATERIA
Campo clnico de enfermera avanzada

SEMESTRE
Sexto

ELABORADO POR:
__________________ Galindo Crdenas Carlos Alberto __________________

DOCENTE
_______ Herlinda Garca Solrzano________
Ciudad Guzmn, Jalisco.
31, agosto 2015

NDICE

Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Colonia Centro, C.P.49000

Cd. Guzmn, Jalisco, Mxico (01341) 575.22.22, ext. 46027
www.cusur.udg.mx

Pg.
I.- FISIOPATOLOGA

II.- GUA DE VALORACIN

11

III.- RESUMEN DE LA VALORACIN

25

RESUMEN DE LA VALORACIN (Orem)

27

3.1. Agrupacin de manifestaciones actuales.

28

IV. DIAGNSTICOS
4.1 Formato Razonamiento diagnostico

30

V. PLAN DE CUIDADOS (PLANEACIN, EJECUCIN Y EVALUACIN)

32

REFERENCIA BIBLIOGRFICA

36

I.

FISIOPATOLOGA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

2

INTRODUCCIN
Es una condicin de muy alta frecuencia, cuya prevencin, diagnstico y tratamiento en
sus primeros aos corresponde bsicamente al clnico general, quien debe combatir el
uso de tabaco , educar al paciente detectar y tratar las primeras manifestaciones y
estimular el desarrollo de mecanismos compensatorios que sern vitales para el futuro.
Es fundamental tener presente que es en el nivel primario, cuando se hacen las primeras
consultas, cuando se puede detener el deterioro progresivo de la enfermedad si se logra
convencer al paciente de dejar de fumar
Por muchos aos el avance en esta enfermedad fue limitado por no existir una clara
conciencia de su magnitud e importancia, por considerarse intratable y por falta de una
nomenclatura uniforme que facilitara la transmisin y comparacin de informacin. Como
reaccin a esta situacin, desde mediados del siglo pasado diversas sociedades y
organismos de salud elaboraron guas y consensos al respecto , siendo probablemente
las ms difundidas la del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y la
Organizacin Mundial de la Salud denominado GOLD (Global Iniciative on Chronic
Obstructive Lung Disease), que , a travs de varias actualizaciones desde 1998 ha
creado conciencia del impacto de esta enfermedad como problema mundial de salud
pblica. Sin embargo, an existen deficiencias diagnsticas y teraputicas a nivel
mundial
FISOPATOLOGA
Los distintos cambios patolgicos producidos en la EPOC conllevan una serie de
anormalidades fisiolgicas que inicialmente son evidentes durante el ejercicio y
posteriormente tambin en reposo. Los cambios fisiopatolgicos caractersticos de
esta enfermedad incluyen la hipersecrecin mucosa, la disfuncin ciliar, la limitacin
al flujo areo, la hiperinsuflacin pulmonar, las alteraciones en el intercambio de
gases, la hipertensin pulmonar, elcor pulmonale y las manifestaciones sistmicas.
Hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar
Diversos mediadores inflamatorios son responsables de que en la EPOC se
produzca una hiperplasia de glndulas mucosas y un aumento de clulas
caliciformes, responsables directas de la hiperproduccin de moco caracterstica de
algunos pacientes con EPOC. Asimismo, las clulas epiteliales ciliadas sufren una
metaplasia escamosa que producir alteraciones en el mecanismo mucociliar. Estos
cambios, generalmente son las primeras alteraciones fisiolgicas observadas en la
EPOC, y pueden estar presentes incluso varios aos antes de que aparezcan otros
cambios fisiopatolgicos.

Limitacin al flujo areo e hiperinsuflacin pulmonar

La principal caracterstica fisiopatolgica de la EPOC es la limitacin espiratoria al
flujo areo como consecuencia del estrechamiento de la va area perifrica y, en
menor medida, de la prdida de elasticidad y destruccin del parnquima pulmonar,
3

como resultado del enfisema, y de la oclusin de la luz por secreciones mucosas. A

medida que progresa la obstruccin, el vaciado pulmonar es ms lento y el intervalo
entre los esfuerzos inspiratorios no permiten la espiracin completa, lo que produce
una hiperinsuflacin por atrapa miento areo. Como consecuencia de ello, la
musculatura inspiratoria se acor ta y se hace menos efectiva para generar la tensin
deseada. La hiperinsuflacin puede cambiar el radio de curvatura del diafragma,
colocndolo en des ventaja mecnica, lo que supone una sobrecarga adicional para
los msculos inspiratorios. Todo ello lleva a un incremento de la sensacin de
esfuerzo muscular y la consiguiente disnea. Este efecto deletreo de la
hiperinsuflacin se ve amplificado durante el ejercicio.
Alteraciones en el intercambio de gases
En estadios avanzados de la enfermedad, la obstruccin en la va area perifrica, la
destruccin del parnquima y las alteraciones vasculares pulmonares reducen la
capacidad pulmonar para el intercambio de gases, lo que produce hipoxemia y, en
una fase posterior, hipercapnia. El desequilibrio en la relacin ventilacin/perfusin es
el principal mecanismo implicado en la hipoxemia. La hipercapnia crnica
generalmente refleja disfuncin de la musculatura inspiratoria e hipoventilacin
alveolar.
Hipertensin arterial pulmonar y cor pulmonale
La hipertensin arterial pulmonar (HAP) en el paciente con EPOC suele aparecer de forma tarda, generalmente despus del desarrollo de hipoxemia grave(PaO<
60 mmHg) y suele ser leve o moderada. Sin embargo, sta puede empeorar
transitoriamente durante las agudizaciones, el ejercicio e incluso el sueo. Los
factores implicados actualmente en el desarrollo de la HAP son la vasoconstriccin,
el remodelado de las arterias pulmonares (engrosamiento de la ntima de las arterias
musculares y muscularizacin de las arteriolas) y la destruccin del lecho capilar
pulmonar producido por el enfisema. En las fases avanzadas de la enfermedad, la
hipoxia juega un papel principal en el desarrollo de la HAP, y produce
vasoconstriccin de las arterias pulmonares y remodelado de las paredes vasculares.
Sin embargo, en fases iniciales, cuando el paciente an no ha desarrollado
hipoxemia significativa, tambin se han descrito lesiones estructurales en los vasos
pulmonares asociadas a disfuncin endotelial.
La HAP se asocia al desarrollo ulterior de cor pulmonale, definido ste como una
hipertrofia del ventrculo derecho debida a enfermedades que afectan a la funcin
y/o estructura pulmonar, excepto cuando estas alteraciones pulmonares sean el
resultado de enfermedades primarias del lado izquierdo del corazn, como las
cardiopatas congnitas. Esta definicin es patolgica con limitado valor clnico,
puesto que el diagnstico en vida es difcil. Una definicin modificada propone
sustituir el trmino hipertrofia por alteracin en la estructura y funcin del ventrculo
derecho. Sin embargo, esta definicin sigue siendo imprecisa, puesto que incluye un
amplio espectro de disfuncin ventricular.
ETIOLOGA
El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco,
por lo que se debe dudar del diagnstico si no existe este antecedente de exposicin. La
4

inhalacin de otras partculas procedentes de la polucin ambiental o de ambientes

ocupacionales podra tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores
genticos an desconocidos que puedan explicar por qu slo un 25% de los fumadores
desarrollan la EPOC, aunque el nico conocido es el dficit hereditario de alfa-1antitripsina, un inhibidor de proteasas sricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es
responsable nicamente de un 1% de los enfisemas.
SIGNOS Y SINTOMAS
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica tiene, principalmente, dos estadios:
En las primeras fases de la enfermedad, la concentracin de oxgeno en la sangre est
disminuida, pero los valores del anhdrido carbnico permanecen normales.
En las fases avanzadas, cuando la enfermedad es ms grave, los valores del anhdrido
carbnico se elevan mientras que los del oxgeno siguen disminuyendo.
La EPOC se manifiesta de distintas formas, tanto en el caso de la bronquitis crnica
como del enfisema, y los sntomas iniciales pueden aparecer al cabo de 5 10 aos de
fumar o de estar expuesto a gases contaminantes.
Algunos sntomas pueden ser:

Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la maana.

Tendencia a sufrir resfriados de pecho.
El esputo que se produce durante estos resfriados con frecuencia se vuelve
amarillo o verde debido a la presencia de pus.
A medida que pasan los aos, estos catarros de pecho se vuelven ms
frecuentes.
Respiracin sibilante.
Sensacin de ahogo cuando se hace un esfuerzo y, ms adelante, ahogo en
actividades diarias, como lavarse, vestirse y preparar la comida.
Un tercio de los pacientes experimenta prdida de peso importante.
Hinchazn en las piernas, debida a la insuficiencia cardiaca.

DIAGNSTICO
El diagnstico de EPOC es un diagnstico de exclusin que debe considerarse en todo
paciente que tenga los siguientes sntomas crnicos o intermitentes:
Sntomas de EPOC
5

Tos, expectoracin, opresin en el pecho, disnea, sibilancias (espontneas o con las

gripas), debilidad, cansancio y fatiga.
Historia de exposicin a factores de riesgo
Cigarrillo (cigarros o pipa), humo de lea u otros combustibles orgnicos usados
para cocinar o calentar las habitaciones, partculas de polvo o sustancias qumicas
(exposicin ocupacional).
En los pacientes fumadores de cigarrillo debe establecerse la dosis cumulativa de la
exposicin por medio de la Unidad paquetes/ao = cigarrillos consumidos al da / 20 x
aos de consumo.
Historia familiar de deficiencia de alfa-1-antitripsina
Examen fsico
En la enfermedad leve o moderada puede ser normal; en la enfermedad severa:
hiperinflacin, retardo espiratorio, ausencia de ruidos normales y sibilancias en la
espiracin
Exmenes paraclnicos
Espirometra La demostracin de una relacin VEF1/CVF menor de 70% y un
VEF post broncodilatador < 80% del predicho con un cuadro clnico compatible confirma
la presencia de obstruccin no completamente reversible y por lotanto de EPOC.
Un VEF normal excluye el diagnstico de EPOC
El VEF post broncodilatador da mejor informacin sobre el pronstico de la
enfermedad y tomado en conjunto con el cuadro clnico, sobre la severidade la
enfermedad que la relacin VEF/CVF y otros ndices de obstruccin de las vas areas
Una respuesta significativa al broncodilatador puede sugerir el diagnstico de asma.
La disminucin de la DLCO/VA confirma el diagnstico de EPOC.
Curva de Flujo Volumen
Da una informacin similar a la de la espirometra
La imagen visual que se obtiene es ms representativa de la alteracin ventilatoria
Apoya el diagnstico diferencial con las alteraciones de las vas areas superiores
Flujo Pico Espiratorio
No debe utilizarse como una alternativa vlida del VEF1por cuanto su correlacin con
ste es muy dbil en el paciente con EPOC y puede subestimar el grado de limitacin
ventilatoria.
Tiene algn valor para el seguimiento de la respuesta a la administracin de
broncodilatadores por inhalacin en la exacerbacin aguda.
Otras pruebas de funcin pulmonar:
Gasometra arterial, capacidad de difusin para el monxido de carbono (DLCO,
DLCO/VA), volmenes pulmonares.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE
Para clasificar la severidad de la EPOC se recomienda una clasificacin de la intensidad
de la disnea de esfuerzo que se correlaciona con lacalidad de vida del paciente y su
capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y una clasificacin clnico
funcional de la severidad de la EPOC que combina el cuadro clnico con la evaluacin
funcional y es la base para formular su estudio y tratamiento.
6

TRATAMIENTO
En todos los grados de severidad
Reduccin de los factores de riesgo
Suspensin del cigarrillo
Educacin y motivacin enrgica y repetitiva.
Nicotina (chicles, parches, tabletas sublinguales, inhaladores, etc.).
Antidepresivos: bupropion o nortriptilina.
Control de la contaminacin industrial o domiciliaria: estrategias de prevencin
primaria para reducir los niveles de contaminacin o secundaria por medio de
programas de vigilancia epidemiolgica y diagnstico precoz.
Vacuna contra la influenza anual
Vacuna contra el neumococo cada 5 aos (evidencia menos slida)
Educacin sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento
Espirometra anual para control de la evolucin de la enfermedad
EPOC Leve
Asintomtica:
Reduccin de los factores de riesgo
Espirometra anual
Sintomtica:
Broncodilatadores A2 adrenrgicos de accin rpida: salbutamol o terbutalina
IDM (200 a 400 g A2 a 4 puffs) segn necesidad y/o broncodilatadores
anticolinrgicos: bromuro de ipratropio IDM (40 80 g A2 a 4 puffs) segn
necesidad.
Antibiticos de primera lnea (amoxicilina, trimetroprimAsulfa) en caso de
exacerbacin infecciosa aguda con expectoracin purulenta.
8

EPOC Moderada
Broncodilatadores: A2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o
terbutalina, IDM, (200 a 400 g A2 a 4 puffs) a necesidad o en intervalos
regulares (individualizados).
Anticolinrgicos bromuro de ipratropio IDM (40 a 80g A2 a 4 puffs) en intervalos
regulares o individualizados.
Combinacin de A2 adrenrgicos y anticolinrgicos ajustando la dosis a la
respuesta sintomtica.
Antibiticos de primera lnea: ampicilina, trimetroprim sulfa en las infecciones
bronquiales leves;
cuando no ha respondido o ha presentado
exacerbacionesfrecuentes cefalosporinas de segunda generacin, macrlidos,
betaAlactmicos, con inhibidor de betalactamasa o fluoroquinolonas; cuando
hay datos epidemiolgicos de resistencia a los antibiticos de uso frecuente
fluoroquinolonas.
Broncodilatadores -2 adrenrgicosde accin prolongada (salmeterol 25 a 50 g
IDM o inhalador de polvo seco; formoterol 9 a 18 g inhalador depolvoseco) o
anticolinrgicos de accin prolongada (tiotropio) en el paciente con sntomas
persistentes, nocturnos o que no respondan a los de accin rpida.
Teofilina de liberacin prolongada (100 a 300 mg cada 12 horas).
Glucocorticoides
por
inhalacin (beclometasona 250 500 g/12 hr,
budesonida 200A400 g/12 hr, flutticasona 250A500 g/12 hr) a largo plazo
(validando la respuesta clnica y por espirometra despus de un perodo de
tratamiento)
EPOC severa
Broncodilatadores -2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o terbutalina)
con IDM o con micronebulizador bronquial en el paciente severo que no
responda al IDM.
Broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) IDM o con
micronebulizador bronquial (bromuro de ipratropio 0.25 a 0.5 mgA20 a 40 gotas)
en el paciente severo que no responda al IDM
Broncodilatadores -2 adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol 25 a50
g; formoterol 9 a 18 g inhalador de polvo seco) o anticolinrgicos de accin
prolongada (tiotropio). Pueden adicionarse a los broncodilata dores de accin
rpida si la respuesta no es adecuada o el paciente tiene sntomas
persistentes.
Teofilina de liberacin lenta: 100 a 300 mg cada 12 horas (en algunos
pacientes tiene un efecto adicional sobre la disnea).
Glucocorticoides
por
inhalacin validando la respuesta clnica y por
espirometra despus de un perodo de tratamiento
Rehabilitacin pulmonar. La adicin de un programa de rehabilitacin
pulmonar al tratamiento farmacolgico en el paciente con EPOC moderada o
severa mejora su capacidad para el ejercicio y su situacin emocional con lo cual
mejora su calidad de vida, el desempeo de las actividades de la vida diaria y
9

puede disminuir la frecuencia de las exacerbaciones

agudas
y las
hospitalizaciones frecuentes.
Oxgeno a largo plazo. La administracin de oxgeno (>15 horas al da)
prolonga la vida del paciente y tiene un efecto benfico sobre las alteraciones
hemodinmicas y hematolgicas, la capacidad para el ejercicio, la mecnica
respiratoria y el estado mental. Generalmente se prescribe en la EPOC
moderada o severa cuando hay:
a) hipoxemia severa (PaO2 <45 mmHg o SaO2 <80% o sin hipercapnia) y
b) PaO2 >45 o SaO2 >80% si hay signos de hipertensin pulmonar, falla cardiaca
derecha o eritrocitemia (hematocrito >55%)

II.

GUA DE VALORACIN

Modificada por M.C.E. Lidia Garca Ortiz

PILOTAJE

Taxonoma NANDA 2012 2014

13 Dominios 47 Clases 221 Etiquetas Diagnsticas

IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre: Rogelio Figueroa Lpez________________________________________________________
Gnero: Masculino_____________Fecha de nacimiento _21/01/1939___________ Edad: 76 aos
Lugar de procedencia: Ciudad Guzmn, Jalisco_____________ Escolaridad: Primaria_______________
Diagnstico mdico actual: EPOC + NAC__________________________________________
Razones para el ingreso: Tos con expectoracin verdosa, disnea y fiebre de una semana de evolucin__
Inicio de la enfermedad: Una semana previa a hospitalizacin__________________________________
El enfermo conoce su diagnstico? Si____________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: No___________________________
Tratamiento prescrito actual y completo:
Solucin salina 0.9% C/24 horas
-RANITIDINA 50 mg IV C/24 horas
-IMIPENEM 500 mg C/24 horas
-ENOXOPARINA 40 mg SC C/24 horas
-PARECETAMOl 1 G Vo C/8 horas PRN
-NUS con BROMURO DE IPATROPIO + BUDESODINA C/8 Horas por 20 minutos
-CLONAZEPAM tableta a las 20 horas C/24 horas

DOMINIO 1 Promocin De La Salud

CLASE: 1 TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD
Preguntar al paciente:
1) Cmo se siente?
a) Bien

b) Cmodo

c) Tranquilo

10

d) Enfadado

e) Aburrido

2) Despus de sus actividades cotidianas, usted dedica tiempo para realizar ejercicio?
a) Si
b) No

si la respuesta es afirmativa, pase a las siguientes dos preguntas. si es

negativa pase a la pregunta 5
3) Con que frecuencia realiza ejercicio?
a) Diario
b) Tres veces por
semana

c) 1 vez a la semana

4) La sesin de ejercicio, cunto dura?

a) 30 minutos
b) 1 hora

c) 2 horas

5) Qu actividades prefiere realizar en su tiempo libre?

a) Ver TV
b) Juegos de mesa

c) Manualidades
d) Video juegos

e) Lectura
f) Platicar

CLASE: 2 GESTIN DE LA SALUD

Preguntar al paciente:

Consume:
Alcohol
Cigarrillo
Drogas _____________
Desde cundo: Desde los 16 aos_________Con qu frecuencia Abstinencia desde hace 13 aos
Tiene conocimiento del dao que ocasiona?

S _X_

No ___

Actualmente, su padecimiento le demanda cambios en su estilo de vida, respecto a

a) Dieta especial
b) Realizar ejercicio
c) Medicamento
Usted considera que ha cumplido con la prescripcin de cambio; dieta, ejercicio, consumo de
medicamento?
a) Si
b) No

Cuenta con cartilla de salud?

b) No
a) Si

ACORDE AL GRUPO DE EDAD Y/O ESTADO DE VIDA, EVENTO OBSTTRICO, INTERROGUE AL

PACIENTE Y ANALICE SI CUENTA CON ESQUEMA COMPLETO PARA LA EDAD. EMITA SU
OPININ.Desconoce___________________________________

INDAGUE, SI AL PACIENTE LE INTERESA

INMUNIZACIN, AS COMO EL ESTADO DE SALUD.

PREOCUPA

POR

MEJORAR

EL

ESTADO

DE

11

El paciente expresa deseo de mejorar el estado de inmunizacin?

El paciente expresa deseo de mejorar el estado de salud?
El paciente expresa deseo de manejar la enfermedad?
El paciente expresa dificultad en los tratamientos prescritos?
El paciente expresa que su enfermedad se ha agravado inesperadamente?
El paciente describe correctamente los factores de riesgo?
El paciente expresa fracaso al tratar de reducir los factores de riesgo?
El paciente es capaz de realizar su propio autocuidado en estos momentos?
El paciente cuenta con soporte familiar para el cuidado teraputico?

DOMINIO 2

S _X_
S _X_
S _X_
S ___
S _X_
S ___
S ___
S ___
S _X_

No ___
No ___
No ___
No _X_
No ___
No _x_
No _X_
No _X_
No ___

Nutricin

CLASE: 1 INGESTIN
Solo marcar si est presente

Aliento con olor acido

Atragantamiento
Bruxismo
Dolor epigstrico
Eructos
Hematemesis
Odinofagia
Sensacin de ardor en el
estomago
Tos nocturna
Vmitos
Nauseas
Alteracin del gusto
Anorexia
Babeo
Dificultad para masticar
Reflujo nasal
Sialorrea

Preguntar al paciente:

Dificultad para la deglucin

Fiebre inexplicada
Rechazo a los alimentos
Voz gorgoreante
Dolor abdominal
Colico abdominal
Peso corporal inferior al 20% del
peso ideal
Fragilidad capilar
Diarrea
Cada excesiva de pelo
Hper peristaltismo
Palidez de mucosas
Esteatorrea

12

Cundo se siente ansioso come?

Cantidad de lquidos que consume aproximadamente en 24 horas?
Qu tipo de lquidos son los que ms consume?

Si

No
550 ml
Agua

explore y responda:
Presencia de va intravenosa
Indique anatmicamente localizacin del catter

Si
No
Vena ceflica, brazo izquierdo,
parte proximal
Si en este momento est en ayunas, calcular total de lquidos que ingresan en 24 horas por va parenteral
1000 cc de solucin salina 0.9%

CLASE: 4 METABOLISMO
Consumo de medicamentos hepatotxicos
Si
No
Cuales: RANITIDINA, PARACETAMOL____________________________________________________
Desde cundo consume los medicamentos? Desde su ingreso al hospital________________________

Presencia de infecciones vricas?

a)Hepatitis A
b)Hepatitis B

c)Hepatitis C

d)Virus de Epstein- Barr

Perfil metablico resultados de laboratorio

Glucosa, indicar si es central y/o capilar en ayunas o postprandial_ 95 capilar en ayunas_mg/dl
Bilirrubinas. ___Negativo________mg/dl Urea ____________________mg/dl
Creatinina. ______0.81________mg/dl cido rico _________________mg/dl
Perfil de lpidos:
Colesterol total ______________mg/dl Triglicridos _________________mg/dl
HDL: _____________________mg/dl
LDL _______________________mg/dl

CLASE: 5 HIDRATACIN
Solo marcar si est presente
Presencia de diarrea
Deshidratacin
Sed excesiva
Membranas y mucosas hidratadas
Peso estable
Sequedad en la piel
Edema
Anasarca
Cambios en el hematocrito
Cambios en el estado mental
Cambios en la presin arterial

13

Aumento de la temperatura corporal

Aumento en la frecuencia del pulso
Cambios en el patrn respiratorio
Aumento en la concentracin de la orina
Debilidad
valores y responda:

Turgencia cutnea:
a) Flcida Isotnico
b) Turgente Hipotnico
c) Plasmolizada Hipertrfico
Elasticidad cutnea, tiempo de recapilarizacin
a) Normal inmediatamente
b) Mayor a 2 segundos disminuida

DOMINIO 3 Eliminacin
CLASE 1 FUNCIN URINARIA
Caractersticas de la orina:
Frecuencia_9 veces al da___
Color _marillo Claro
Cantidad de orina en 24 horas __900 ml

Olor _Normal

Solo marcar si est presente

Anuresis
Distensin vesical
Disuria
Falta de sensacin en la miccin
Goteo
Incapacidad para inhibir la miccin
Incapacidad para iniciar la miccin
Incapacidad para llegar al inodoro antes de tiempo
Incontinencia urinaria solo en la primera hora de la maana
Incontinencia
Nicturia
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Polaquiuria
Poliuria
Urgencia para orinar

Examen General de Orina resultados de laboratorio

Normal (gravedad especfica) 1.005, pH 6.5, protenas negativas, leucocitos 4 por campo
CLASE 2 FUNCIN GASTROINTESTINAL
Actualmente presenta cambios en la alimentacin y/o consumo de agua?
a) Si
b) No
Indague a cerca de los hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: 4 deposicin por semana

14

Utiliza medidas para facilitar la defecacin? (laxantes, alimentos y/o supositorios)

S___________ No ___X______
Valore ruidos abdominales
a) Hipo peristltico (menor de 3 x)
b) Eu peristltico (3 a 5 x)
c) Hper peristltico (mayor a 5 x

Solo marcar si est presente

Astenia
Calambres abdominales
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Dolor al defecar
Expresa incapacidad para notar la sensacin de replecin rectal
Flatulencia grave
Fisuras
Hematemesis
Indigestin
Masa abdominal palpable
Ostomias
Presenta ms de 3 deposiciones liquidas al da
Presenta goteo de heces fecales blandas
Percusin abdominal sorda
Urgencia para defecar
CLASE 4 FUNCION RESPIRATORIA

Frecuencia respiratoria por minuto __16x_____________________

Caractersticas de la respiracin
Frecuencia 16x, profunda, regular, -inspiracin 1:2___________________________________
Resultado de oximetra de pulso _90______________________
Marcar si est presente:

Agitacin
Diaforesis
Disnea

Hipercapnia

Hipoxia
Irritabilidad
Aleteo Nasal

Somnolencia
Trastornos visuales
Hipoxemia

Resultados de gasometra arterial

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

CLASE 1 SUEO/REPOSO
Cuantas horas duerme al da: 4 horas____________________________________________________
La cantidad de sueo es congruente con las necesidades de desarrollo _No________________________
Tiempo que tarda en conciliar el sueo: 30 a 40 minutos______________________________________
Despierta durante el sueo: Si________________ (Frecuencia) 6 veces _________________________

15

Como se encuentra al despertar

a)Satisfecho
b)Insatisfecho

c) Descansado
d) Cansado

Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo No________ Cul? ________________________

Factores que interrumpan su descanso y sueo: Ruidos externos_______________________________
Marcar si est presente:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnia
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Malestar
Agitacin
Nistagmus
Irritabilidad
Letargo
Apata
Temblores en las manos
Paranoia

16

CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO
Tiene actividades recreativas
Presenta limitaciones para las habilidades motoras finas
Presenta limitaciones para habilidades motoras gruesas
Presenta amplitud de movimientos
Puede subir escaleras?
Habilidad para caminar distancias requeridas?
Puede trasladarse de la cama a la silla y viceversa?
Tiene capacidad para trasladarse al inodoro?
Puede trasladarse a la ducha o baera?
Alteracin de reflejos: disminuidos

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

Cules?
No
No
No
No
No
No
No
No
Cules?

INDICAR, SUBRAYANDO SI EST PRESENTE:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Disnea de esfuerzo
Movimientos espasmdicos
Fatiga
Alteracin del nivel de conciencia
Inmovilizacin mecnica
Parlisis
Inmovilizacin prescrita
Dolor grave
Cambios en la marcha
Movimientos espasmdicos
Movimientos descoordinados
Inestabilidad postural
Enlentecimiento del movimiento

17

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGA

INDAGUE, SI EL PACIENTE EST VIVIENDO FALTA DE ARMONA DEL CUERPO, MENTE O ESPRITU

Marcar si est presente

El paciente refiere nocin intuitiva de movimientos ondulantes, dentado, titilante, denso o fluido
El paciente refiere cambios visuales; de dficit o vaco
El paciente refiere un vaco inexplicable
El paciente refiere dificultad para concentrarse
El paciente presenta movimientos continuos de un lugar a otro
El paciente presenta conductas de exploracin de bsqueda
El paciente refiere no tener libido
Fatiga
Apata
Culpa

Somnolencia
Cansancio
Hiperactividad

Letargo
Introspeccin

CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES PULMONARES

MENCIONAR LA MEDICIN DE LAS SIGUIENTES CONSTANTES VITALES

Frecuencia cardiaca: 73________________________________________________________________
Pulso 60x__________________________________________________________________________
Tensin arterial 110/70 mmHg___________________________________________________________
Uso de via respiratria artificial (ventilador) Si No
Resultado de oximetria de pulso 90______________________________________________________
Resultado de lab. Protena C reactiva ____________________________________________________
Resultado de electro cardiograma ______________________________________________________

INDICAR, SUBRAYANDO SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

Y/O PATOLOGAS

Bradipnea
Disnea
Ortopnea
Embolia
Hipertensin
Hipotensin
Hipercolesterolemia
Hipovolemia
Sepsis

18

CLASE 5 AUTOCUIDADO
Expresa deseos de mantener la salud
Tiene capacidad para alimentarse solo
Tiene capacidad para deglutir alimentos
Tiene capacidad para baarse solo
Tiene capacidad para realizar la higiene posterior a la eliminacin
Tiene capacidad para vestirse solo

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

CLASE I ATENCIN
EXPLORA E INDICA, SI EST PRESENTE:

Falta de atencin a los estmulos (cuales) ________________________________________________

Alteracin de las capacidades de preceptales, presencia de:
Hemiplejia
Ceguera unilateral
Cuadriplejia
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Paraplejia

19

CLASE 2 DE ORIENTACIN
Interpretacin del entorno
Incapacidad para concentrarse
Incapacidad para seguir instrucciones sencillas
Lentitud en las respuestas a las preguntas
Falta de orientacin respecto a tiempo
Falta de orientacin respecto a espacio
Falta de orientacin respecto a persona
Desorientacin en ambientes conocidos
Desorientacin en ambientes desconocidos

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No

CLASE 4 COGNICIN
Fluctuacin en el conocimiento
Fluctuacin en el nivel de conciencia
Alucinaciones
Percepciones errneas
Deterioro de la memoria a largo plazo
Seguimiento inexacto de las instrucciones
Histeria, agitacin
Hostilidad, apata
Expresa experiencia de olvidos

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No

Indicar el puntaje segn corresponda, la escala a la valoracin, al estado neurolgico.

Escala de Glasgow: 12________________________________________________________________
Escala es la de Fisher (Riesgo de Vaso espasmo)___________________________________________
Escala de Hunt y Hess. (Dficit neurolgico) ________________________________________________
CLASE 5 COMUNICACIN
Falta de contacto ocular
Dficit visual parcial
Dficit visual total
Negativa voluntaria al hablar

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Evaluar si existe alteracin en el lenguaje

Afasia______________________________________________________________________________
Disfasia____________________________________________________________________________
Apraxia_____________________________________________________________________________
Dislexia_____________________________________________________________________________
Afona______________________________________________________________________________
Dislalia _____________________________________________________________________________
Disartria______________

20

DOMINIO 6 Autopercepcin
CLASE 1 AUTOCONCEPTO
Acepta sus limitaciones
Expresa confianza en sus habilidades
Expresa satisfaccin con su imagen corporal
Expresa satisfaccin por el desempeo del rol
Expresa deseo de reforzar el auto concepto
Encoge los hombros en respuesta a las persona que le habla
Percepcin de humillacin
Percepcin de invasin de la intimidad
Percepcin del tratamiento deshumanizador
Confusin de gnero
Se muestra conformista o pasivo

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

CLASE 2 AUTOESTIMA
Depende de opiniones de los dems
Conducta indecisa o no asertiva
Expresa impotencia o inutilidad
Expresa falta de afecto
Percepcin de falta de respeto por otros
Expresa sentimientos de alteracin del propio cuerpo

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

CLASE 3 IMAGEN CORPORAL

Expresa sentimientos de alteracin del propio cuerpo
Conductas de evitacin del propio cuerpo

Si
Si

No
No

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

CLASE 1 ROLES DE CUIDADOR

Quin es el cuidador principal?
Un familiar

El mismo paciente

No tiene cuidador

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS EN EL CUIDADOR PRINCIPAL

El cuidador es una mujer

El cuidador es su cnyuge
Expresa no saber proporcionar los cuidados necesarios al paciente
Presenta dificultades para llevar a cabo los cuidados requeridos
Entorno fsico inadecuado para prestar cuidados
Falta de experiencia para cuidar
Falta de actividades recreativas del cuidador

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No

EVALUAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SOLO POST EVENTO OBSTETRICO EN LA MISMA PACIENTE

Secrecin lctea inadecuada

Llanto del lactante al ponerlo amamantar

Si
Si

No
No

21

Resistencia del lactante a tomar el pecho

Vaciado insuficiente de las mamas
Falta de signos de liberacin de oxitcina
Percepcin de secrecin lctea inadecuada
Succin del pecho no mantenida
Proceso de amamantamiento insatisfactorio

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

CLASE 2 RELACIONES FAMILIARES

Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros de la familia
Las actividades apoyan los la seguridad de los miembros de la familia
Hay un equilibrio entre la autonoma y la cohesin
La comunicacin de la familia es adecuada
La residencia en la familia es evidente
Los roles familiares son apropiados para las etapas de desarrollo
Es evidente el respeto entre los miembros de la familia
Ansiedad asociada al rol parental
Incapacidad de los padres para satisfacer necesidades personales

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

CLASE 3 DESEMPEO DEL ROL

EVALUAR EN EL PACIENTE

Expresa preocupacin por la familia

Expresa sentimientos de frustracin
Desempeo ineficaz del rol
Tensin en el desempeo del rol
No hay muestras de respeto y apoyo en la pareja
Expresa deseos de reforzar la comunicacin en la pareja
Historia de violencia domestica
Encarcelacin de la pareja

DOMINIO 8 Sexualidad
CLASE 2 FUNCION SEXUAL
El proceso de enfermedad limita la actividad sexual
a) Si
b) No

22

Presenta limitaciones impuestas por la terapia

a) Si
b) No

23

Verbaliza algn problema en la funcin sexual: Ninguna________________________________________

CLASE 3 REPRODUCCIN
VALORAR SOLO EN LA PACIENTE OBSTTRICA
Ruptura prematura de membranas
Placenta previa
Desprendimiento de placenta
Gestacin mltiple
Realiza las visitas prenatales programadas
Identifica las seales de alarma durante el embarazo
Informa sobre un adecuado estilo de vida durante el embarazo
Copera adecuadamente con el procedimiento del parto
Cuenta con los artculos necesarios para el cuidado del recin nacido
Embarazo planificado
Embarazo deseado

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

Resultado de laboratorio Hemoglobina ______________________ trimestre gestacional ______________

Resultado de laboratorio glucosa __________________________mg/dl

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

IDENTIFIQUE SI EL PACIENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES

CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMTICA

El paciente expresa no tener deseos de trasladarse
El paciente expresa preocupacin por el traslado
El paciente verbaliza que no tiene deseos de trasladarse
El paciente se deteriora en su estado de salud
Al paciente le falta asesora para el traslado
El paciente refiere pesimismo ante la enfermedad
El paciente presenta risa hostil
Deterioro de la capacidad para tomar decisiones
Oscilaciones de humor
Tensin muscular
Temor
Flash backs
Pensamientos inquietantes
Expresa sentimientos de tristeza
Azoramiento
Estados de hperalerta
Negacin a problemas obvios
Abuso de sustancias
Intentos suicidas

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Expresa sentimientos de tristeza
Expresa temor a la muerte
Expresa deseos de morirse
Negacin a problemas obvios
Falta de seguimiento a terapia
Falta de seguimiento a tratamiento

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

24

Problemas de salud frecuentes

Incapacidad para satisfacer necesidades bsicas
Presenta alienacin
Abandono
Nerviosismo
Inquietud
Escrutinio
Busca apoyo social
Utiliza recursos espirituales
Consumo de pocos alimentos o ninguno

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL

Resultados de presin intracraneal PIC ____________________mmHg.
Presencia de visin borrosa
Presencia de sabor metlico en la boca
Presencia de parestesias
Presencia de cefalea
Sndrome de Horner
Hipertensin paroxstica

DOMINIO 10 Principios vitales

CLASE 1 VALORES
El paciente manifiesta:
Fijar objetivos alcanzables
Mejorar la espiritualidad
CLASE 2 CREENCIAS
Expresa deseo de mejorar la aceptacin
Expresa deseo de mejorar la esperanza
Expresa deseo de mejorar el perdn de s mismo
Meditacin
CLASE 3 CONGRUENCIA ENTRE VALORES /CREENCIAS / ACCINES
El paciente verbaliza:
Incertidumbre sobre las decisiones
No asiste a visitas concertadas
Angustia

DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

CLASE 1 INFECCIN
Presencia de enfermedad crnica
Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo,)
Disminucin de la hemoglobina
Rotura prematura de membranas amniticas (valorar solo a la embarazada)
CLASE 2 LESIN FSICA
Presencia de:
Ingerir grandes bocados de comida
Fuma cuando est en la cama

Historia de cadas
Vive Solo

Prtesis en extremidades inferiores

Imperfeccin de la estructura dental

25

Hipo peristalsis
Dientes desgastados
Deterioro de la deglucin
Quemaduras
Intubacin endotraqueal
Fracturas
Traqueostomia
Inmovilizaciones
Reduccin del nivel de conciencia
Traumatismos
Alimentacin por sonda
Alteraciones en piel
Debilidad muscular
Neuropata
obesidad
Ausencia de tos
Alteracin de la respiracin
Tos inefectiva
Ulceras orales
Xerostoma
Complicaciones pos parto
Hipovolemia
Medicamentos lacerantes aplicados a travs de un catter

CLASE 3 VIOLENCIA
Se causa abrasiones
Se muerde
Hace cortes en su cuerpo
Se golpea
Problemas emocionales
Historia de violencia

Hipertermia o hipotermia
Radiaciones
Lesin tisular
Perfil sanguneo anormal
Edema
Cambios de conciencia
Ortopnea
Excesiva cantidad de esputo
Lengua suburral
Dolor oral
Hipotensin
Fijacin inadecuada del catter

Edad entre 15 y 19 aos

Edad igual o mayor a 45 aos
Problemas de salud mental
Ideacin suicida
Pirmano
Historia de abuso de sustancias

CLASE 4 PELIGROS DEL ENTORNO

Exposicin agentes contaminantes
Almacenaje de medicamentos en el hogar
Efectos dermatolgicos, pulmonares o renales por exposicin agentes contaminantes
Su casa NO cuenta con los servicios pblicos adecuados
Expresa que en su entorno laborar no cuenta con debidas precauciones de seguridad
CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS
Consumo de medicamentos beta bloqueadores
Consumo de metformina
Consumo de medicamentos nefro txicos
Historia de alergias
Antecedentes de asma
CLASE 6 TERMORREGULACIN
Presencia de:
Crisis convulsivas
Taquicardia
Taquipnea
Rubor
Calor al tacto
Cianosis de lechos nguiales
Hipertensin

Deshidratacin
Medicamentos que provocan vasoconstriccin
Pieloreaccion
Traumatismo que afecta a la regulacin de la temperatura
Piel fra al tacto
Enlentecimiento del llenado capilar

DOMINIO 12 Confort
CLASE 1 CONFORT FSICO
Manifiesta:

26

Inquietud
Expresa sentir calor o frio
Cambios en el apetito
Observa evidencia de dolor
Nausea

Diaforesis
Ansiedad
Llanto
Gemidos

Cambios en la presin arterial

Deterioro del patrn del sueo
Mal sabor en boca
Expresa deseos de aumentar el confort

CLASE 3 CONFORT SOCIAL

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
a)
b)

Si
No

27

(Observar en el paciente las siguientes manifestaciones)

Retraimiento

Mutismo

Bsqueda de soledad

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

CLASE 1 CRECIMIENTO
Enfermedad mental
Infeccin materna

Trastornos genticos
Gestacin mltiple

Presenta dificultad para el aprendizaje

Malnutricin

Peso __50 kg____ Talla __160 cm__IMC__19.53______________

Estado nutricio
Normal _X__ desnutrido Leve
sobrepeso Obesidad
CLASE 2 DESARROLLO
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas
(Evaluar capacidad en el paciente)
Para realizar las actividades de auto cuidado:
Si
No
Para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Enfermedad mental
Pobreza

No

RESUMEN DE VALORACIN
Por dominios y clases
Dominio 1.- Promocin de la salud
Clase 1.- Toma de conciencia de la salud
R.F.L Paciente masculino adulto manifiesta sentirse tranquilo pero un tanto aburrido por
los das de hospitalizacin (3 das), refiere no realizar ninguna actividad fsica y dedicar
su tiempo libre a ver televisin. No es alrgico a ninguna medicacin.
Clase 2.- Gestin de la salud
R.F.L. Comenta fumar cigarrillo desde los 16 aos pero con una abstinencia desde hace
13 aos. Tiene conocimiento del cambio que ocasiona su padecimiento con respecto a
estilo de vida, dieta especial y medicamento; sin embargo manifiesta no tener
disposicin para cumplir con la parte de actividad fsica.
Dominio 2.-Nutricin
Clase 1.- Ingestin
R.G.L. Refiere tomar 550 de agua aproximadamente al da, adems de tos nocturna,
rechazo a los alimentos y presenta dificultad para masticar y deglutir.
Clase 4.- Metabolismo
R.F.L Actualmente consume medicamentos hepatotoxicos: ranitidina y paracetamol
desde su ingreso al hospital
Clase 5.- Hidratacin
28

R.F.L Presenta sequedad de piel, aumento de la temperatura corporal, cambios en el

patrn respiratorio y debilidad
Dominio 3.- Eliminacin
Clase 1.- Funcin urinaria
R.F.L. Refiere orinar por lo menos 9 veces al da; coloracin de la orina amarillo claro y
un olor normal; nicturia y polaquiuria.
Clase 2.- Funcin gastrointestinal
R.F.L. Expresa tener 4 deposicin por semana.
Clase 3.- Funcin respiratoria
R.F.L. Presenta una frecuencia respiratoria de 16x, profunda, regular, -inspiracin 1:2,
refiriendo somnolencia.
Dominio 4. -Actividad y reposo
Clase 1.- Sueo/reposo
R.F.L. Refiere dormir aproximadamente de 4 horas al da y despertar por las noches por
lo menos 6 veces a causa de ruidos molestos constantes de otros pacientes; manifiesta
cansancio y malestar.
Clase 2.- Actividad/Ejercicio
R.F.L. Refiere no realizar ninguna actividad fsica y slo movilizarse en su domicilio.
Presenta disnea de esfuerzo.
Clase 3.- Equilibrio de la energa
R.F.L. presenta movimientos continuos de un lugar a otro adems de somnolencia
Clase 4.- Respuestas cardiovasculares pulmonares
Clase sin alteracin
Clase 5.- Autocuidado
Clase sin alteracin
Dominio 5.- Percepcin/Cognicin
Dominio sin alteraciones
.
Dominio 6.- Autopercepcin
Clase 1.- Respuesta de afrontamiento
R.F.L. Acepta sus limitaciones.
Clase 2.- Autoestima
Clase sin alteracinoes
Dominio 7.- Rol/Relaciones
Dominio sin alteraciones
Dominio 8.- Sexualidad
Dominio sin alteraciones
Dominio 9.- Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 1.- Respuesta postraumatica
R.F.L. Expresa sentimientos de tristeza y temor.
29

Dominio 10.- Principios vitales

R.F.L. no presenta alteraciones
Dominio 11.- Seguridad/Proteccin
Clase 1.- Infeccin
R.F.L. presenta EPOC
Clase 2- Lesin fsica
R.F.L. presenta lesin eritematosa en la piel en la parte posterior del hombro izquierdo,
ulceras orales, dentadura incompleta y excesiva cantidad de esputo.
Clase 3.-Violencia
Clase sin alteracin
Clase 4.- Peligros del entorno
Clase sin alteracin
Clase 5.- Procesos defensivos
Clase sin alteracin
Dominio 12.- Conrfort
Clase 1.- Confort fsico
R.F.L. refiere deterioro en el patrn de sueo debido a ruidos molestos y expresa deseos
de mejorar el confort
Dominio 13.- Crecimiento/Desarrollo
Dominio sin alteraciones

I.

RESUMEN DE VALORACIN (Orem)

30

Factores condicionantes
bsicos
PERSONA
Genero MASCULINO
Edad 76 AOS
Vive. CASA PROPIA TIPO
URBANA
Rol: PADRE, ABUELO
Ocupacin: PENSIONADO
Nivel socioeconmico:
MEDIO
Apoyo familiar: S

B) Requisitos de
autocuidado del
desarrollo
1.- Etapa de vida ADULTO
MAYOR
2.- Estado VIUDO
3.- IVSA
citologa crvico vaginal se
Gesta= 0
Para= 0
Cesreas=
0
bitos
Abortos 0
Edad de inicio de La
menopausia

C)Requisitos de
autocuidado de
desviacin de la salud
Diagnstico Mdico:
EPOC + NAC
Estado de salud
MALO

A)Requisitos de autocuidado universales

1.- Aire FR 16x, disnea, tos con expectoracin
verdosa, trax simtrico, campos pulmonares con
murmullo vesicular e hipo ventilacin, palidez de
mucosas, calor al tacto, refiere tabaquismo con
abstinencia de 13 aos, hemoglobina 13.6 g/dl,
diaforesis.
2.- Agua
Palidez de piel, presenta lesin eritematosa en la
piel en la parte posterior del hombro izquierdo,
manifiesta ingerir 550 ml de agua en 24 horas
3.- Alimento
Dentadura incompleta, presencia de ulceras
bucales, disminucin del apetito, diaforesis.
4.- Eliminacin
Presenta polaquiuria (6 micciones al da), heces
semilquidas 4 veces a la semana
5.- Actividad
Expresa dificultad para conciliar el sueo por ruidos
externos, adems dormir 4 horas, sentirse cansado
y somnoliento. Actividad fsica nula. Debilidad
muscular.
6.- Social.
Refiere tristeza.
7.- Peligros
Consciente, escala de Glasgow: 12, desconoce
antecedentes heredo familiares. Demanda
autocuidado especfico porque no puede levantarse
solo.
8.- D. humano
Presenta alteraciones emocionales al manifestar
temor, necesita ayuda para satisfacer sus
necesidades bsicas

Dficit de auto
cuidado
Reduccin del aporte
de oxgeno

Balance hdrico

Balance metablico
Funcin
Gastrointestinal.

Trastorno de la calidad
de sueo
Dificultad para
socializar

Aumento de riesgos
para la vida.
Deterioro de la
capacidad para
realizar acciones por l
mismo

3.1 AGRUPACIN DE MANIFESTACIONES ACTUALES

31

3.1.1 MANIFESTACIONES
OBJETIVAS

3.1.1 MANIFESTACIONES SUBJETIVAS

Disnea
Tos con expectoracin verdosa
Campos pulmonares con murmullo
vesicular e hipo ventilacin
Palidez de mucosas
Calor al tacto
Diaforesis
Lesin eritematosa en la piel de la parte
posterior del hombro izquierdo
Dentadura incompleta
lceras bucales

Tabaquismo con abstinencia de 13 aos

Disminucin del apetito
Somnolencia
Dificultad para conciliar el sueo
Manifiesta sentirse cansado
Refiere debilidad muscular
Expresa sentimientos de tristeza y temor
Actividad fsica nula
Demanda autocuidado especfico porque no
puede levantarse solo

Polaquiuria (6 micciones al da)

3.1.2 ANTECEDENTES HEREDO

FAMILIARES (AHF)

3.1.2 DATOS HISTORICOS

IMPORTANTES

Qx de hernia inguinal hace 7 aos

IV DIAGNOSTICOS
4.1Formato razonamiento diagnstico: Problema Etiologa

Manifestaciones o

Problema Etiologa Signos y Sntomas

DATOS

ANLISIS

IDENTIFICACIN

RELACIONADO

CARACTERSTICAS
32

SIGNIFICATIVOS

DEDUCTIVO

DEL PROBLEMA.

CON

ETIQUETA
DIAGNOSTICA
NANDA
P

-Dominio 3.Eliminacin
Tos, secrecin
excesiva de espiuto

Ulcera por presin

-Clase 3.Funcin
respiratoria
-Dominio 11.
Seguridad
Proteccin

- Limpieza
ineficaz de las
vas areas

Patrn respiratorio
ineficaz (00032)

Deterioro de la
integridad cutanea
(00046)

Inmovilizacin
fsica

-Clase 2.- Lesin

fsica
Limitacin fsica al
movimiento

-Dominio
-Actividad
reposo

4.
y

DEFINITORIAS
M (S Y

S)

Tos con expectoracin

verdosa, disnea,
campos pulmonares
con murmullo vesicular
e hipo ventilacin
Lesin eritematosa en
la piel de la parte
posterior del hombro
izquierdo

Deterioro de la
movilidad fsica
(00085)

-Disminucin de
la fuerza
muscular.

Debilidad muscular,
cansancio

Insomnio (00095)

-Dificultad para
conciliar el sueo
(ruidos molestos
por la noche)

Somnolencia y
cansancio

-Clase 1.- Sueo

reposo

Somnolencia

-Dominio4.Actividad
reposo

Clase1.Sueo/reposo

Temor al ambiente
hospitalario y tcnicas
del mismo

Dominio
9.- Temor (00148)
Afrontamiento al
estrs
Clase1.Respuesta
postraumtica

- Separacin del

Sentimientos de

sistema de apoyo

tristeza y temor,

en una situacin

debilidad muscular,
33

potencialmente

diaforesis

estresante (p. ej.

Hospitalizacin,
procedimientos
hospitalarios.

Etiqueta diagnstica: Patrn respiratorio ineficaz (00032)

Relacionado con: Limpieza ineficaz de las vas areas
Manifestado por: Tos con expectoracin verdosa, disnea, campos pulmonares con murmullo
vesicular e hipo ventilacin
Objetivo: R.F.L. mantendr limpias las vas areas desde su segundo da de ingreso hasta el alta
Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las

va areas (0410)

Puntuacin diana: 15
Indicadores

041012

Capacidad para eliminar secreciones

041007

Ruidos respiratorios patolgicos

041015

Disnea en reposo

CAMBIAR LOS
VALORES
SEGN

1= Grave
5= Ninguno

CORRESPONDA

2=

Sustancial

3=

Moderado

4= Leve

Puntuacin obtenida: 13
INTERVENCIN Aspiracin de las vas aereas

(3660)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

34

ACTIVIDADES

Auscultar los sonidos respiratorios antes

y despus de la aspiracin
Disponer precauciones universales:
guantes, cubrebocas.
Utilizar equipo desechable esteril para
cada procedimiento.

Las vas areas son las responsables de la

mayor parte de las resistencias al flujo areo.
Las lesiones obstructivas a nivel de las vas
altas repercutirn de forma ostensible en la
ventilacin pulmonar. La aspiracinl es una
tcnica que permite remover secreciones
acumuladas en la va area que no pueden ser
eliminadas efectivamente por otros medios.

INTERVENCIN Manejo de las vas areas (3140)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

Realizar fisioterapia torcica.

Eliminar las secreciones fomentando la
tos.
Administrar aire u oxgeno
humidificados

Durante la aspiracin las arritmias cardiacas

ocurren normalmente por hipoxemia; sin
embargo, tambin la estimulacin mecnica de
la va area puede causarlas; adicionalmente,
la estimulacin vagal puede causar bradicardia
y asstole; las taquicardias se asocian ms a
hipoxemia y agitacin del paciente

EVALUACIN: R.F.L mejor su patrn respiratorio un 86 %

PLAN DE CUIDADOS

35

Etiqueta diagnstica: Deterioro de la integridad cutanea (00046)

Relacionado con: Inmovilizacin fsica
Manifestado por:

Lesin eritematosa en la parte posterior del hombro izquierdo

Objetivo: R.F.L. disminuir el deterioro de la integridad cutnea en 7 das

Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC:Integridad tisular:piel y membranas

Puntuacin diana: 10

mucosas (1101).
Indicadores
110111

Perfusin tisular

110121

Eritema

CAMBIAR LOS
VALORES
SEGN

1= Gravemente comp.
4= Levemente comp.

CORRESPONDA

2= Sustancialmente comp.
5= No comprometido

3=

Moderadamente comp.

Puntuacin obtenida: 60
INTERVENCIN Cuidados de las heridas

(3660)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Monitorizar las caractersticas de la

herida
Aplicar vendaje apropiado a la herida
Inspeccionar la herida cada vez que
realiza el cambio de vendaje

INTERVENCIN Cambio de posicin (0840)

La constante monitorizacin y cuidado

de
la
herida
permitirn
valorar
correctamente la evolucin de la lesin,
haciendo posible una mejora o
detencin de la misma.

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Colocar en una posicin que evite

tensiones sobre la herida
Girar al paciente inmovilizado al
menos cada 2 horas
Minimizar el roce al cambiar de
posicin al paciente

Los cambios de posicin sirven para

aliviar y redistribuir la presin sobre la
piel y eviten que se prolongue la
reduccin del flujo sanguneo en la piel
y en los tejidos subcutneos

EVALUACIN: R.F.L disminuy el deterioro de la integridad cutnea en un 60 %

36

37

Etiqueta diagnstica:

Deterioro de la movilidad fsica (00085)

Relacionado con:

Disminucin de la fuerza muscular

Manifestado por:

Debilidad muscular, cansancio

Objetivo: R.F.L. mejorar su movilidad fsica en 72 horas

Etapa 4 Auditoria NOC
Resultado NOC: Ambular (0200)

Puntuacin diana: 10

Indicadores

02003

Camina a paso lento.

02010

Camina distancias cortas (< 50 metros)

CAMBIAR LOS
VALORES
SEGN

1= Gravemente comp
2= Sustancialmente comp.
Levemente comp
5= No comprometido

CORRESPONDA

3= Moderadamente comp.

4=

Puntuacin obtenida: 5
INTERVENCIN Terapia de ejercicios

(0221)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Aconsejar al paciente que utilice un

calzado que facilite la deambulacin y
evite lesiones.
Ayudar al paciente a establecer
aumentos de distancias realistas en la
ambulacin.
INTERVENCIN Manejo del dolor (1400)

Con la ambulacin del paciente en

distancias cortas se podr alcanzar una
coordinacin
y
eficacia
en
los
movimientos cada vez ms correcta

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Animar al paciente a vigilar su propio

dolor y a intervenir en consecuencias.
Asegurarse de que el paciente reciba
los tratamientos analgsicos
especficos.

Si el paciente vigila y comunica el dolor,

el personal enfermero podr actuar de
manera oportuna y eficaz

EVALUACIN: RFL mejor su movilidad fsica en un 50%

38

Etiqueta diagnstica:
Relacionado con:

Insomnio (00095)

Dificultad para conciliar el sueo (ruidos molestos por la noche)

Manifestado por: Somnolencia,

Objetivo: R.F.L.

cansancio.

mejorar su calidad del sueo en 48 horas

Etapa 4 Auditoria NOC

Resultado NOC: Sueo (0004)

Puntuacin diana: 15

Indicadores
000401

Horas de sueo.

000404

Calidad del sueo

000406

Sueo interrumpido.

CAMBIAR LOS
VALORES
SEGN

1= Gravemente comp
4= Levemente comp

CORRESPONDA

2= Sustancialmente comp.
5= No comprometido

3= Moderadamente comp.

Puntuacin obtenida: 13
INTERVENCIN Mejorar el sueo (1850)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Mantener en equilibrio el ambiente

facilitar los ciclos regulares de
sueo/vigilia del paciente. Eliminar
situaciones
estresantes
previo
al
descanso mejorar el tiempo para
conciliar el sueo

Animar al paciente a que establezca

una rutina a la hora de irse a la cama
para facilitar la transicin del estado de
vigilia al de sueo.
Ayudar al paciente a limitar el sueo
durante el da disponiendo de una
actividad que favorezca la vigilia.
INTERVENCIN Aumentar el

afrontamiento (5230)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Valorar la compresin del paciente

del proceso de enfermedad.
Disponer un ambiente de aceptacin.
Ayudar al paciente a identificar
estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones, y a manejar
su estilo de vida o su papel necesario
en ella.

La confianza y la aceptacin de sus

limitaciones eliminar estrs y como
consecuencia mejorar su capacidad
para conciliar el sueo

39

EVALUACIN: RFL mejor calidad del sueo en un 86 %

40

Relacionado con: Separacin

del sistema de apoyo en una situacin potencialmente estresante (p. ej.

Hospitalizacin, procedimientos hospitalarios.
Manifestado por: Sentimientos de tristeza y temor, debilidad muscular, diaforesis
Objetivo:

RFL reducir el temor en 24 horas

Etapa 4 Auditoria NOC

Resultado NOC: Autocontrol del miedo (1404)

Puntuacin diana: 10

Indicadores

140407

Utiliza tcnicas de relajacin para reducir el miedo

140404

Evita fuentes de miedo cuando sea posible

CAMBIAR LOS
VALORES SEGN
CORRESPONDA

1= Nunca positivo
2= Raramente positivo
positivo
5= Siempre positivo

3=

5
a

A veces positivo

4=

Frecuentemente

Puntuacin obtenida: 9
INTERVENCIN Apoyo emocional (5270)

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

ACTIVIDADES

Favorecer la conversacin o el llanto como

medio de disminuir la respuesta emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar
sentimientos de seguridad durante los
periodos de ms ansiedad
Escuchar las expresiones de sentimientos
o creencias
Realizar afirmaciones positivas sobre el
paciente.

El apoyo emocional est ligado a la necesidad

de entendimiento. Con una comunicacin
adecuada

se

podr

asimilar

mejor

la

situacin; y fomentar el manejo adecuado de

los sentimientos.

INTERVENCION Aumentar el afrontamiento (5230)

ACTIVIDADES

Disminuir los estmulos del ambiente que

podras ser malinterpretados como
amenazadores
Instruir al paciente en el uso de tcnicas
de relajacin.
Animar al paciente a evaluar su propio
comportamiento
EVALUACIN:RFL mejor calidad del sueo en un 90 %

El reconocimiento de las fortalezas de una

familia, como por ejemplo la unin familiar,
permite que en momentos de debilidad les
brinde seguridad, un afrontamiento efectivo
de la situacin

BIBLIOGRAFA (TIPO APA)

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: definicin y clasificacin. Ed 2012-2014. Mxico. Editorial

ELSEVIER; 2013

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera,

NOC. Tercera ed. Madrid, Espaa. Editorial ELSEVIER; 2009

Dochterman JM, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera, NIC. Cuarta

ed. Madrid, Espaa. Editorial ELSEVIER; 2009

Horacio Giraldo Estrada, EPOC. Diagnstico y tratamiento Integral 3a edicin

2008 Ed. Mdica Panamericana

Eulogio Pleguezuelos Cobo, Pleguezuelos, Rehabilitacin integral en el paciente con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, 2008, Ed. Panamericana.

Como vivir bien con EPOC? Beneficios y gua practica para hacer ejercicio, 2009, Universidad
de Rosario