Вы находитесь на странице: 1из 2
           

HISTORIA CLINICA

             
               

Av. Iturbide No. 399 Esq. Calle 4ta, Col. Obrera.

               
   

Licencia Sanitaria 02 00110 033

       

Ensenada, B.C. TEL. 177-29-24

FAX 172-47-97

               
                       

FECHA:

 

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

                                 
 

Nombre:

Edad:

 

Dirección:

Sexo:

 

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

 

Lugar de Residencia:

Número Tel:

 

Estado Civil:

Religión:

En

caso de urgencia:

Tipo de Interrogatorio: ( ) Directo ( ) Indirecto: Parentesco

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

                             
 

Diabetes

Hipertensión

Cardiovasculares

Renales

Hepáticos

Neoplasias

 

TB

   
 

Especifique:

 

Otros:

 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

                           

Alimentación:

Buena

Regular

Escasa

   

Higiene:

Diario

< 3 veces/semana

   

Casa:

Madera

Concreto

Intemperie

   

Piso:

Madera

c/ 2 días Cemento

Tierra

   
 

Habitaciones:

   

Habitantes:

 

Ventilación:

No

Luz Eléctrica:

No

 

Agua Potable:

No

Drenaje:

No

 

Inmunización:

Completo

Incompleto

 

Especifique:

Zoonosis:

No

   

Tabaquismo:

No

Evolución:

Alcoholismo:

No

Evolución:

Toxicomanías:

No

Evolución:

Viajes Recientes:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

                           
 

Patologías:

 

Infancia:

Quirúrgicos:

Traumáticos:

Transfusiones: Sí

No

Tipo de Sangre:

Alergias:

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

                             
 

Menarca:

Ritmo:

Dismenorreico:

No IVSA:

No. Parejas

G:

P:

C:

A:

Ultima cesárea:

Ectópico:

     

Óbito:

Preeclampsia:

 

Eclampsia:

           
 

FUM:

MAC:

PAP:

             
 

Mastografía:

Leucorrea (+) (-) Características:

 
 

PEDIATRICOS

                                 
 

Historia obstétrica: número de embarazos

abortos espontáneos

hijos vivos

   
 

Historia materna: edad

                             

Antecedentes del embarazo: control prenatal

infección intrauterino

       

Antecedentes del parto:

retardo Peso de nacimiento

         

Tipo de parto: Vaginal

Edad gestacional Cesárea

Atención hospitalaria

Apgar Resucitación

         

Antecedentes neonatales:

Apneas

Ventilación mecánica

       
 

Hemorragia

Sepsis

Enterocolitis Necrosante

Síndrome de Dificultad Respiratoria Convulsiones

         
 

Desarrollo psicomotriz

                                 
     

EDAD EN

                   

PRESENTE

     
     

MESES

         

ACTIVIDAD

     

SI

 

NO

     
     

1-2

Levanta la cabeza y eleva el torax

               
     

3-4

Intenta coger objetos pero no lo consigue/Se sostiene sentado pero no lo consigue

     
     

5-6

Coge objetos/ Aguanta sentado en una sillita y alcanza objetos con mayor precisión

     
     

12

Dice al menos dos palabras y camina algunos pasos de la mano

       
     

15

Camina solo, espontáneamente garabatea, dice al menos 3 palabras

       

FT-DM-HQ-003 A

PADECIMIENTO ACTUAL

 
 
 

TRATAMIENTO ACTUAL

                       
 
 

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

                   

General:

Cardiovascular:

Respiratorio:

Digestivo:

Genito-Urinario:

Músculo-Esquelético:

Neuropsiquiátrico:

Tegumentario:

EXPLORACIÓN FÍSICA Signos Vitales:

                         

TA:

mmHg

Temperatura:

°C

 

FC:

FR:

 

Somatometría:

                             

Peso:

Talla:

IMC:

         

Exploración regional:

                         

Habitus Externo:

 

Cabeza:

 

Cuello:

 

Tórax:

 

Abdomen:

 

Extremidades:

 

ESTUDIOS PARACLÍNICOS

                       

DIAGNÓSTICO

                             

TRATAMIENTO

                             

OBSERVACIONES

                           
                                     
                   

MEDICO TRATANTE (NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

MEDICO DE GUARDIA (NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

FT-DM-HQ-003 A