HISTORIA CLINICA

Licencia Sanitaria
02 00110 033

Av. Iturbide No. 399 Esq. Calle 4ta, Col. Obrera.

Ensenada, B.C. TEL. 177-29-24 FAX 172-47-97

FECHA: ________________________
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: _________________________________________________________ Edad: __________________________
Direccin: ________________________________________________________ Sexo: __________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________ Lugar de Nacimiento: _______________________________
Lugar de Residencia: _______________________________ Nmero Tel: _____________________________________
Estado Civil: ______________Religin: ___________________En caso de urgencia:__ ____________________________
Tipo de Interrogatorio: ( ) Directo ( ) Indirecto: Parentesco _________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes
Hipertensin
Cardiovasculares
Renales
Hepticos
Neoplasias
TB
Especifique: __________________________________________________________________________________
Otros: __________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin:
Buena
Regular
Escasa
Higiene:
Diario
c/ 2 das
< 3 veces/semana
Casa:
Madera
Concreto
Intemperie
Piso:
Madera
Cemento
Tierra
Habitaciones: ____________________________
Habitantes: _________________________________________
Ventilacin: S
No
Luz Elctrica:
S
No
Agua Potable:
S
No
Drenaje:
S
No
Inmunizacin:
Completo
Incompleto
Especifique: ______________________ Zoonosis:
S
No
Tabaquismo:
S
No Evolucin: _______________ Alcoholismo:
S
No Evolucin: ________________
Toxicomanas:
S
No Evolucin: _______________ Viajes Recientes: _________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Patologas: _________________________________ ______________________________________________________
Infancia: __________________________________________________________________________________________
Quirrgicos: _______________________________________________________________________________________
Traumticos: ______________________________________________________________________________________
Transfusiones:
S
No
Tipo de Sangre: ___________________ Alergias: ______________________________
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Menarca: __________ Ritmo: ____________ Dismenorreico:
S
No IVSA: ____________ No. Parejas _________
G: ________ P: ________ C: __________ A: __________ Ultima cesrea: _________ Ectpico: ___________
bito: ___________ Preeclampsia: ____________
Eclampsia: ____________________
FUM: _______________ MAC: ___________________ PAP: _____________________
Mastografa: ___________________ Leucorrea (+) (-) Caractersticas: _____________________________________
PEDIATRICOS
Historia obsttrica: nmero de embarazos ______________ abortos espontneos ________ hijos vivos ________
Historia materna: edad _____
Antecedentes del embarazo: control prenatal _______ retardo ______ infeccin intrauterino ______
Antecedentes del parto:
Edad gestacional_____ Peso de nacimiento _______ Apgar _________
Tipo de parto: Vaginal
Cesrea
Atencin hospitalaria ________ Resucitacin ________
Antecedentes neonatales: Apneas
Ventilacin mecnica
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Hemorragia
Sepsis
Enterocolitis Necrosante
Convulsiones
Desarrollo psicomotriz
EDAD EN
MESES

ACTIVIDAD

1-2
3-4
5-6
12
15

Levanta la cabeza y eleva el torax

Intenta coger objetos pero no lo consigue/Se sostiene sentado pero no lo consigue
Coge objetos/ Aguanta sentado en una sillita y alcanza objetos con mayor precisin
Dice al menos dos palabras y camina algunos pasos de la mano
Camina solo, espontneamente garabatea, dice al menos 3 palabras

PRESENTE
SI
NO

FT-DM-HQ-003 A

PADECIMIENTO ACTUAL
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ACTUAL
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General: __________________________________________________________________________________________
Cardiovascular: ____________________________________________________________________________________
Respiratorio: ______________________________________________________________________________________
Digestivo: ________________________________________________________________________________________
Genito-Urinario: ___________________________________________________________________________________
Msculo-Esqueltico: _______________________________________________________________________________
Neuropsiquitrico: _________________________________________________________________________________
Tegumentario: ____________________________________________________________________________________
EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
TA:
mmHg
Somatometra:
Peso:

Temperatura:
Talla:

FC:

FR:

IMC:

Exploracin regional:
Habitus Externo: ___________________________________________________________________________________
Cabeza: __________________________________________________________________________________________
Cuello: ___________________________________________________________________________________________
Trax: ___________________________________________________________________________________________
Abdomen: ________________________________________________________________________________________
Extremidades: _____________________________________________________________________________________
ESTUDIOS PARACLNICOS

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

MEDICO TRATANTE
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

MEDICO DE GUARDIA
(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)
FT-DM-HQ-003 A