1

La hemostasia es el conjunto de mecanismos fisiolgicos que

mantienen la sangre circulante en estado fluido y que facilitan la
reparacin de lesiones vasculares. Cuando se produce una lesin
vascular, las protenas estructurales del subendotelio se exponen a la
sangre circulante. Las plaquetas poseen receptores para detectar estas
protenas y establecer contactos con las mismas. Una vez reconocidas,
las plaquetas se adhieren sobre estas protenas, se activan, liberan el
contenido de sus grnulos e interaccionan entre ellas para formar
agregados que facilitarn la formacin de lo que denominamos el
tapn hemosttico (hemostasia primaria). Durante el proceso de
activacin de las plaquetas por las protenas estructurales del vaso, los
fosfolpidos aninicos de la membrana plaquetaria se exponen en el
exterior. El factor tisular expuesto en las zonas vasculares daadas
(activacin de la va extrnseca de la coagulacin) y los fosfolpidos
expuestos en las plaquetas favorecern los mecanismos de la
coagulacin que ayudarn a que se consolide el tapn hemosttico
(hemostasia secundaria).

Las plaquetas circulan en sangre como elementos discoides (A). La

micrografa B muestra un corte transversal de una plaqueta. Estn
recubiertas por una membrana lipdica en la que se insertan mltiples
glicoprotenas que actan como receptores para estmulos externos.
La forma de la plaqueta es debida a un haz de microtbulos justo
debajo de la membrana y a cambios en las protenas del citoesqueleto.
Se pueden observar mltiples orgnulos intraplaquetarios, ribosomas
y un sistema de canales denominado sistema canalicular abierto,
conectado a la membrana, por el que las plaquetas liberan parte de su
contenido cuando son activadas.

Las plaquetas inician su funcin cuando se produce un dao en el

endotelio y se exponen las protenas del subendotelio (colgeno y
factor de von Willebrand (FVW)). En primer lugar, el complejo
glicoproteico GP Ib-V-IX de la membrana plaquetaria reconoce el FVW
del subendotelio. Tras este primer contacto, las plaquetas cambian de
forma, se extienden sobre el subendotelio mediante la interaccin de
la GPIIb-IIIa plaquetaria y el FVW subendotelial, activndose y
liberando parte del contenido de los orgnulos intraplaquetarios. Ello
atraer a otras plaquetas para formar agregados con las ya adheridas,
mediante la interaccin de la GPIIb-IIIa y fibringeno plasmtico. Estos
procesos adhesivo y cohesivo son amplificados por la presencia de
otros receptores, como son los receptores para el colgeno (GPIa-IIa,
GPIV, GPVI), el receptor para el tromboxano A2, los receptores para el
adenosina-difosfato (ADP) y los receptores para la trombina, entre
otros.

Las plaquetas pueden activarse por distintas protenas de la pared

vascular (colgeno y FVW), por mediadores qumicos (ADP, trombina,
tromboxano A2, epinefrina). La membrana de la plaqueta posee una
serie de glicoprotenas (GP) que contienen receptores especficos. Los
receptores ms importantes son: las GPIa-IIIa, GPIV y GPVI; la GPIb,
para el FVW; y la GPIIb-IIIa, para el fibringeno.
En el interior del citoplasma plaquetar exiten dos tipos de grnulos: los
densos (ricos en calcio, ADP y serotonina) y los grnulos alfa que
contienen factor plaquetar 4, beta-tromboglobulina, FVW, fibringeno
y otras protenas que intervienen en la amplificacin de los
mecanismos de la hemostasia primaria, pero que tambin intervienen
en la coagulacin.
La activacin de las plaquetas pone en marcha mecanismos de
ensamblaje de distintas protenas del citoesqueleto plaquetario (actina
y miosina) que facilitarn el cambio de forma y la contraccin interna.
La membrana de la plaqueta es rica en fosfolpidos que contienen
cido araquidnico, precursor del tromboxano A2 y agonista de la
funcin plaquetar.

Huebsch LB, Harker LA: Disorders of platelet function: mechanisms,

diagnosis and management. West J Med 134:109-127, 1981.

Factores de la coagulacin, indicados con la numeracin latina (segn

el orden en el que fueron identificados). Se indica la funcin de
algunos de los factores como serinproteasas, la dependencia funcional
en relacin a la vitamina K y aqullos que son de sntesis heptica.
Davie EW: A brief historical review of the waterfall/cascade of blood
coagulation. J Biol.Chem. 278:50819-50832, 2003.

El concepto clsico de la activacin de la coagulacin en cascada a

travs de la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin:

La va intrnseca se inicia por la activacin de factores tras el contacto

con superficies extraas. La va extrnseca se activa por la exposicin
de sangre al factor tisular en un vaso lesionado. Los fosfolpidos
expuestos en las plaquetas activadas actan como catalizadores
gracias a los cuales se producen las reacciones de la coagulacin con
una eficiencia mxima. El calcio es imprescindible para la activacin de
factores en distintas fases. La va intrnseca y extrnseca convergen en
una va comn. En la fase final, la protrombina (factor II) se convierte
en trombina (factor IIa) y la trombina polimerizar el fibringeno
(factor I) en su forma insoluble fibrina (factor Ia).
El esquema clsico de la coagulacin en cascada ha sido superado por
el modelo celular, aunque debe reconocerse que facilita la
comprensin y la interpretacin de las pruebas bsicas de la
coagulacin.

Davie EW: A brief historical review of the waterfall/cascade of blood

coagulation. J Biol.Chem. 278:50819-50832, 2003.

El tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTa) o tiempo de

cefalina que evala principalmente la va intrnseca.
El tiempo de protrombina (TP) o tiempo de Quick que valora la va
extrnseca.
El tiempo de trombina (TT) evala la fase final de la coagulacin.
Estas pruebas son tiles para el diagnstico de defectos en distintos
factores de la coagulacin.

Modelo celular de la coagulacin:

Interaccin entre mecanismos celulares y enzimticos organizada en

tres etapas diferenciadas: iniciacin, amplificacin y propagacin. En el
modelo celular, la coagulacin se inicia por la formacin del complejo
factor tisular FT-FVIIa en la superficie de una clula que expresa FT. En
la fase de amplificacin, las plaquetas y los co-factores se activan para
dar lugar a la generacin de trombina. La fase de propagacin se
produce sobre la superficie de las plaquetas ya activadas, y da como
resultado la generacin de grandes cantidades de trombina que
contribuirn a la conversin del fibringeno en fibrina.
Hoffman M, Monroe DM: A cell-based model of hemostasis.
Thromb.Haemost. 85 (6):958-965, 2001.

El esquema ofrece una visin fisiolgica de la colaboracin entre los

mecanismos de la hemostasia primaria con los de la coagulacin o
hemostasia secundaria. Tras una lesin vascular se exponen
componentes trombognicos del subendotelio a las plaquetas
circulantes, a la vez que el FT presente en la lesin se expone al FVII
del plasma. Mientras las plaquetas establecen interacciones con las
protenas adhesivas expuestas en el subendotelio (colgeno y FVW) y
se activan, el FT forma complejos con el FVIIa que activarn a su vez
los mecanismos de la coagulacin. El complejo FT-FVIIa inicia la
activacin del modelo celular de la coagulacin activando al FX y al FIX
que a su vez promueven la activacin de otras proteasas mientras que
los fosfolpidos aninicos expuestos en las plaquetas activadas
catalizan estas reacciones para que finalmente se genere trombina
que potenciar la activacin de las plaquetas en el entorno del
agregado y la formacin de fibrina.

10

Reguladores naturales de la coagulacin y de la fibrinlisis. Los

mecanismos de la coagulacin estn convenientemente regulados por
una serie de inhibidores naturales presentes en la circulacin. El
inhibidor de la va del factor tisular (tissue factor pathway inhibitor o
TFPI) regula la fase de iniciacin de la coagulacin inactivando los
complejos FT-FVIIa. La AT neutraliza todos los factores con estructura
sern-proteasa (ver figura 5). Las protenas C y S neutralizan a los FV y
FVIII activados.
Nrstrom E, Escolar G: Natural anticoagulants and thrombophilia. In
Porwit A, McCullough J, Erber WN, .: (eds): "Blood and Bone Marrow
Pathology (e-book)." Elsevier, 2011, 569-581.

11

Resumen de protenas y factores de la coagulacin cuya deficiencia

tiene mayor impacto en la hemostasia:

La deficiencia congnita de FVW por su frecuencia, y las de los FVIII y

FIX (hemofilias A y B) por su gravedad, son las que merecen una mayor
atencin. Las deficiencias graves de FVII, FXIII y fibringeno son mucho
menos frecuentes. Las deficiencias adquiridas de varios factores (FII,
FVII, FIX y FX) se pueden observar en los sndromes de malabsorcin,
en la insuficiencia heptica y en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales clsicos (anti Vit K). En los pacientes con
hemorragia masiva, se pueden observar reducciones en los niveles de
varios factores de la coagulacin. La deficiencia combinada de factores
que se puede producir es impredecible y depender de la gravedad de
la hemorragia y del soporte transfusional. Se ha demostrado que el
fibringeno es uno de los factores que ms precozmente se afecta en
la hemorragia masiva y distintas Guas Internacionales ponen nfasis
en la importancia de su aportacin transfusional para el control de la
hemorragia.

12

Fenger-Eriksen C, Ingerslev J, Sorensen B: Fibrinogen concentrate--a

potential universal hemostatic agent. Expert.Opin.Biol.Ther. 9:13251333, 2009.
Sorensen B, Bevan D: A critical evaluation of cryoprecipitate for
replacement of fibrinogen. Br.J.Haematol. 149:834-843, 2010.

12

Componentes hemoterpicos:

El plasma fresco es el componente hemoterpico utilizado con mayor

frecuencia. Contiene buena parte de los factores plasmticos de la
coagulacin. La descongelacin (entre 1 y 6C) del plasma fresco
congelado da lugar a la precipitacin de determinados factores
(insolubles al fro o crioprecipitado), como son los FI, VIII, XIII y FVW.
Existe la posibilidad de administrar factores de la coagulacin total o
parcialmente purificados. El plasma fresco congelado, los
crioprecipitados, los concentrados de fibringeno, los complejos de
protrombina no activados (CCP) o activados (CCPa) y el factor VII
activado recombinante (rFVIIar) son los que tienen un mayor inters
en el tratamiento de la hemorragia masiva.
Benjamin RJ, McLaughlin LS: Plasma components: properties,
differences, and uses. Transfusion 52 Suppl 1:9S-19S, 2012.

13

Accin de los anticoagulantes clsicos y de los nuevos

anticoagulantes:

Los anticoagulantes clsicos pueden clasificarse en dos tipos de

frmacos: las heparinas y los frmacos con accin anti Vitamina K. Las
heparinas aumentan la afinidad de la AT por los factores de
coagulacin activados inhibiendo as la generacin de trombina. Las
heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen una mayor capacidad
inhibitoria sobre el FXa. Las heparinas no fraccionadas tienen un
efecto inhibidor ms intenso sobre la trombina (FIIa).
Los anticoagulantes orales clsicos actan interfiriendo con la sntesis
de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (FII,
FVII, FIX y FX). Los nuevos anticoagulantes orales tienen una accin
inhibitoria directa sobre el FIIa (dabigatran) o sobre el FXa
(rivaroxaban, apixaban y edoxaban).

14

Modelo celular de la coagulacin:

Los nuevos anticoagulantes orales con accin anti-IIa (dabigatran)

afectan las fases de amplificacin y propagacin del modelo celular.

15

Modelo celular de la coagulacin:

Los nuevos anticoagulantes orales con accin anti-Xa (rivaroxaban,

apixaban y edoxaban) afectan las fases de iniciacin y propagacin del
modelo celular.

16

Sanz M, Carreras E: "Manual prctico de Hematologa Clnica." Edit

Antares, 2012.

La figura refleja el impacto del nmero de plaquetas sobre la eficacia de

la hemostasia primaria. La cifra normal de plaquetas puede variar entre
150 y 400 x 109/L. La hemostasia primaria est bien conservada con
cifras de plaquetas de hasta los 100 x109/L, siempre que la funcin
plaquetaria sea correcta. La reduccin progresiva en el nmero de
plaquetas produce una prolongacin en el tiempo de sangrado (rango de
la normalidad de 3-8 min). Cifras inferiores a 50 x109/L no garantizan la
hemostasis correcta. La hemostasis est notablemente alterada con
cifras inferiores a 20 x109/L pudindose producir hemorragias
espontneas.
Huebsch LB, Harker LA: Disorders of platelet function: mechanisms,
diagnosis and management. West J Med 134:109-127, 1981.

Instrumentacin aplicable al recuento de plaquetas:

Los equipos mostrados son capaces de evaluar mltiples datos del

hemograma, incluyendo recuento de hemates, valor de hematocrito y
plaquetas. El equipo de la izquierda (Figura 2) es un ejemplo de
analizador automtico con una gran capacidad de procesamiento de
muestras que suele estar disponible en laboratorios de hematologa. El
equipo de la derecha (Figura 3) es un equipo de tamao mediano que
puede ubicarse en laboratorios de urgencia. Cualquiera de los dos
instrumentos puede ofrecer resultados completos del hemograma en
unos 5 minutos.

El recuento de hemates, adems de ser un indicador de la gravedad de

la anemia, es tambin un determinante de la integridad de la hemostasia
primaria. Los hemates ejercen un papel reolgico desplazando a las
plaquetas a la periferia del vaso y facilitando su interaccin con la pared
vascular daada. Los hematocritos por debajo del 30% (Hb 9 g/dL)
reducen la eficacia hemosttica de las plaquetas. Los niveles de Hb y su
correspondencia con los valores de hematocrito pueden determinarse en
la cabecera del enfermo utilizando instrumentos como el HemoCue
(Figura 4) o analizadores porttiles que dispongan de esta funcin
(Radical-7) (Figura 5). La correspondencia entre la concentracin de Hb y
el hematocrito previsible son fciles de determinar.

El concepto clsico de la activacin de la coagulacin en cascada a travs

de la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin facilita la comprensin
y la interpretacin de las pruebas bsicas de la coagulacin. La va
intrnseca se inicia por la activacin de factores por contacto con
superficies extraas. La va extrnseca se activa por la exposicin de
sangre al factor tisular en un vaso lesionado.

El TP o tiempo de Quick es el tiempo en segundos que requiere una

muestra de plasma recalcificado para formar un cogulo en presencia de
un exceso de tromboplastina (factor tisular - FT). Los valores del TP se
pueden dar en segundos (12-14 s) o como porcentaje del valor en una
muestra de plasma de referencia (100%). El TP, explora
fundamentalmente la va extrnseca de la coagulacin (factores V, VII y X)
aunque tambin se afecta por niveles de protrombina o fibringeno
bajos.
EL TP est prolongado en los pacientes con alteraciones de la funcin
heptica y en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales
clsicos (anti Vit K). Los nuevos anticoagulantes orales con accin anti Xa
alargan el tiempo de protrombina pero su efecto es muy variable
dependiendo de la tromboplastina empleada para la activacin.

El objeto del INR (International Normalized Ratio) es estandarizar los

resultados procedentes de distintos analizadores de la coagulacin
utilizando distintas tromboplastinas para que los resultados sean
equivalentes. El fabricante de una determinada tromboplastina debe
comparar su producto con una tromboplastina de referencia y atribuirle
un ndice de sensibilidad relativa o ISI (ndice de Sensibilidad
Internacional) para cada lote de tromboplastina. Si una tromboplastina
tiene la misma sensibilidad que la tromboplastina de referencia,
entonces el ISI es 1,0. El INR es un parmetro calculado directamente por
los coagulmetros automticos, tiene utilidad para la monitorizacin de
los anticoagulantes orales clsicos y aunque no fue diseado para
evaluar el grado de coagulopata en la hemorraga masiva, algunas guas
se refieren con cierta frecuencia al INR como un parmetro para
determinar el estado de la va extrnseca.

El TPTa o tiempo de cefalina, es el tiempo en segundos necesario para la

coagulacin de una muestra de plasma recalcificado en presencia de
fosfolpidos al que se aade una sustancia que facilite la activacin del
sistema de contacto (Caoln, celite). El tiempo normal vara dependiendo
de los reactivos, pero se intenta ajustar sobre los 25-30 seg. Un
alargamiento de 10 seg respecto al testigo indica una alteracin de los
factores antihemoflicos (VIII y IX) y, en menor medida, de los factores
pertenecientes a la va comn.
El TPTa se altera en funcin dosis dependiente por la presencia de
heparina no fraccionada en la muestra y puede utilizarse para la
monitorizacin de su efecto anticoagulante. Los nuevos anticoagulantes
orales pueden alterar los valores del TPTa.

El TT es el tiempo en segundos que tarda en coagular una muestra de

plasma recalcificado al que se aade un exceso de trombina. Esta prueba
explora la fase final de la de la coagulacin en la que el fibringeno pasa
a fibrina. La solucin de trombina suele diluirse para que un plasma
normal coagule en unos 20 seg. Un alargamiento de la muestra problema
de ms de 10 seg indica una alteracin de los niveles o funcin del
fibringeno. Esta prueba se altera de una forma muy importante por la
presencia de heparina no fraccionada o por la presencia de productos de
degradacin del fibringeno/fibrina en la muestra. Los nuevos
anticoagulantes orales con accin anti IIa alteran el tiempo de
protrombina.

10

Los niveles de fibringeno tienen un papel clave en el mantenimiento y

consolidacin de la hemostasia. Su determinacin en el laboratorio
puede hacerse por tres procedimientos. Los niveles de fibringeno
derivados del tiempo de protrombina determinados por coagulmetros
de altas prestaciones pueden ofrecer cifras errneas e imprecisas en la
hemorragia masiva, complicada con hemodilucin y/o por la presencia
de expansores plasmticos. La tcnica de Clauss es ms fiable, pero no
suele ser una tcnica disponible en todas la instituciones y cuando lo
est, el tiempo de entrega de resultados suele ser largo. Las tcnicas
tromboelastomtricas permiten tambin la determinacin del grado de
actividad/funcionalidad del fibringeno.
Haas T, Spielmann N, Mauch J, et al.: Comparison of
thromboelastometry (ROTEM(R)) with standard plasmatic coagulation
testing in paediatric surgery. Br J Anaesth 2012; 108:36-41.

11

Los coagulmetros de altas prestaciones pueden determinar los niveles

de fibringeno a partir del TP. Estos coagulmetros determinan los
cambios en la densidad ptica del plasma en el momento de la
coagulacin. La densidad ptica del plasma est relacionada con los
niveles de fibringeno en la muestra. El instrumento construye una curva
con las densidades pticas en una serie de muestras de plasma con
concentraciones de fibringeno conocida. Las modificaciones crecientes
en densidades pticas para los distintos niveles de fibringeno permite
construir una curva de calibracin. La densidad ptica durante
determinacin del TP en la muestra de un paciente, puede interpolarse
en la curva de referencia y calcular la concentracin de fibringeno
estimada (derivada) para esa muestra. Los valores normales del
fibringeno oscilan de 1,5 a 3,5 g/L (150 a 350 mg/dL) y pueden ser
superiores en algunas situaciones (embarazo).
Chitolie A, Mackie IJ, Grant D, Hamilton JL, Machin SM: Inaccuracy of
the 'derived' fibrinogen measurement. Blood Coagul.Fibrinolysis 5:955957, 1994.

12

La determinacin del fibringeno segn el mtodo de Clauss est basada

en la tcnica del TT. Para llevar a cabo esta determinacin se diluye
previamente el plasma, generalmente a 1/10 y se utiliza una
concentracin elevada de trombina (100 u/ml) como activador de la
coagulacin. La dilucin puede ser mayor o menor, segn la
concentracin de fibringeno esperable en la muestra. La dilucin y el
uso de elevadas concentraciones de trombina tienen como finalidad
minimizar los efectos de posibles inhibidores o anticoagulantes en la
muestra. Previamente a la realizacin de la determinacin se debe
construir una curva de calibracin utilizando un estndar internacional
de fibringeno a partir del cual se generan diluciones para conseguir
concentraciones variables. El ensayo se realiza utilizando la muestra de
plasma problema diluida, a la que se aaden fosfolpidos, trombina y
calcio. El tiempo de coagulacin obtenido en la muestra problema se
lleva a la recta de calibracin para obtener las concentraciones de
fibringeno en g/L o mg/dL.
Haas T, Spielmann N, Mauch J, et al.: Comparison of
thromboelastometry (ROTEM(R)) with standard plasmatic
coagulation testing in paediatric surgery. Br J Anaesth 2012;
108:36-41.
13

Alteraciones ms comunes en las pruebas de coagulacin convencionales

y deficiencias congnitas y adquiridas que las pueden originar. En las
hemorragias graves se producen estados de coaguoapata que se
reflejan en alteraciones complejas de las pruebas convencionales de
coagulacin. Estas alteraciones son de una intensidad muy variable y
poco especficas. Hemorragias en pacientes traumticos con heridas
extensas, en ciruga cardiovascular, en trasplante heptico, en
hemorragias obsttricas y en pacientes spticos pueden producirse
cuadros de consumo de factores (coagulacin intravascular diseminada)
que se acompaan de activacin excesiva de la fibrinolisis.
Hardy JF, De Moerloose P, Samama M: Massive transfusion
and coagulopathy: pathophysiology and implications for
clinical management. Can.J.Anaesth. 51:293-310, 2004.
Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H,
Sibony O, Mahieu-Caputo D, Hurtaud-Roux MF, Huisse MG,
Denninger MH, de Prost D: The decrease of fibrinogen is an early
predictor of the

14

severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost. 5:266-273,

2007.
Mittermayr M, Streif W, Haas T, Fries D, Velik-Salchner C, Klingler A,
Oswald E, Bach C, Schnapka-Koepf M, Innerhofer P: Hemostatic changes
after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic
surgery: the role of fibrinogen administration. Anesth.Analg. 105:90517, table, 2007.
Rahe-Meyer N, Pichlmaier M, Haverich A, Solomon C, Winterhalter
M, Piepenbrock S, Tanaka KA: Bleeding management with fibrinogen
concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot
study. Br.J Anaesth. 102:785-792, 2009.

14

Los niveles de fibringeno determinan la cantidad y complejidad de la

malla de fibrina formada durante la coagulacin. La fibrina consolida el
tapn hemosttico y lo hace ms resistente. La imagen de la izquierda es
una fotografa en el microscopio de "scanning: ilustra la malla de fibrina
formada en un plasma rico en plaquetas normal y la de la derecha
muestra el efecto de una hemodilucin importante. Los niveles de
fibringeno reducido producen mallas de fibrina ms frgiles y menos
estables y comprometen la eficacia de la hemostasia secundaria.

15

van Veen JJ, Spahn DR, Makris M: Routine preoperative coagulation

tests: an outdated practice? Br.J.Anaesth. 106:1-3, 2011.
MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M: Early
coagulopathy predicts mortality in trauma. J.Trauma. 55:39-44, 2003.
Segal JB, Dzik WH: Paucity of studies to support that abnormal
coagulation test results predict bleeding in the setting of invasive
procedures: an evidence-based review. Transfusion 45:1413-1425,
2005.
Chandler WL, Ferrell C, Trimble S, Moody S: Development of a rapid
emergency hemorrhage panel. Transfusion 50:2547-2552, 2010.
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, FernandezMondejar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E,
Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R: Management of
bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated
European guideline. Crit Care 17:R762013.

16

El PFA-100TM es un instrumento de reducidas dimensiones que permite

valorar la funcin hemosttica de las plaquetas. Consta de unos
cartuchos en los que se deposita una muestra reducida de sangre
anticoagulada por citrato. La capacidad hemosttica de las plaquetas en
la muestra de sangre se valora en funcin del tiempo requerido para que
se obture la apertura central de cada tipo de cartucho. Los valores de
referencia para los tiempos de obturacin en muestras de donantes
sanos oscilan entre 85 y 120 seg para los cartuchos de Col-ADP y entre
110 y 160 seg para los cartuchos de Col-Epi. La aspirina prolonga
significativamente el tiempo de obturacin con los cartuchos de Col-Epi.

17

Instrumentos aplicables a la evaluacin del estado de la coagulacin. En

los grandes hospitales, las pruebas de coagulacin convencionales se
llevan a cabo en equipos de altas prestaciones localizados en laboratorios
especializados o de urgencias (A). Existen coagulmetros porttiles (B) en
los que se pueden determinar las pruebas de coagulacin, prcticamente
en la cabecera del enfermo. El Coagucheck (C) es un instrumento de
reducidas dimensiones diseado para el autocontrol del tratamiento
anticoagulante oral con anti Vit K y permite determinar el tiempo de
protrombina y el INR. Existen instrumentos como el ACT (D) que
permiten determinar en sangre total el tiempo de coagulacin activado,
una prueba similar al TPTa. El ACT se utiliza para la monitorizacin y
control de la heparina durante intervenciones quirrgicas.

18

Tromboelastografa clsica y tromboelastometra moderna.

19

Evolucin de las tcnicas tromboelastogrficas:

A la izquierda (Figura 1), el tromboelastgrafo clsico con registros en

papel fotogrfico que deban revelarse en el cuarto oscuro. En el
centro (Figura 2), troboelastmetro ROTEM y a la derecha (Figura 3),
el tromboelastgrafo TEG 5000 con sus respectivos registros. ROTEM
y TEG 5000 representan un avance sobre los equipos clsicos en
cuanto a estabilidad, facilidad de manejo y rapidez en la disponibilidad
de los resultados.
Kang YG, Martin DJ, Marquez J, Lewis JH, Bontempo FA, Shaw BW, Jr.,
Starzl TE, Winter PM: Intraoperative changes in blood coagulation
and thrombelastographic monitoring in liver transplantation.
Anesth.Analg. 64:888-896, 1985.
Jackson GN, Ashpole KJ, Yentis SM: The TEG vs the ROTEM
thromboelastography/thromboelastometry systems. Anaesthesia
64:212-215, 2009.

La fibrina que se forma a travs de los mecanismos de la coagulacin,

conjuntamente con la interaccin de las plaquetas activadas durante el
proceso, contribuyen a la consolidacin y determinan la firmeza del
cogulo.
En la izquierda (Figura 4) se observa un corte en el microscopio
electrnico de un cogulo generado en sangre normal, en el que se
observan haces de fibrina y grupos de plaquetas activadas. En la
imagen de la derecha se aprecia un cogulo producido en condiciones
de trombopenia y niveles reducidos de fibringeno. La consistencia del
cogulo generado en estas ltimas condiciones ha de ser
significativamente menor.

En la tromboelastografa clsica, la cubeta que contiene la sangre se

mantena en rotacin y el eje metlico (pistn o pin) que se introduce
en la cubeta se encuentra suspendido sobre la cubeta sin sujecin y
esto haca al sistema muy sensible a las vibraciones.
En el sistema ROTEM, el eje estabilizado y guiado por cojinetes de
precisin se mantiene en rotacin y la cubeta est fija. La coagulacin
o lisis producen cambios de torsin detectados pticamente mediante
un espejo y enviados al ordenador sistema, que interpreta y almacena
los datos. Este sistema de deteccin foto-mecnica de ROTEM es muy
robusto, y mucho menos sensible a golpes y vibraciones.

http://www.rotem.de/site/index.php

Parmetros determinados por el TEG 5000

Valores normales para los distintos parmetros CT, CFT, MCF y ML en

las respuestas al ROTEM utilizando EXTEM, FIBTEM, INTEM, HEPTEM,
y APTEM:
a.

b.
c.

En FIBTEM, MCF<9mm: indican niveles de fibringeno reducidos

o polimeralizacin de fibrina alterada, MCF>25mm: niveles de
fibringeno aumentados.
CT en HEPTEM significativamente acortado, comparado con
INTEM, indica un efecto de heparina.
CT acortado y MCF en APTEM ms elevado, comparado con
EXTEM, indica hiperfribrinolisis.

http://www.rotem.de/site/index.php

Valores normales para los distintos parmetros R, ACT, MA y LY30 para el TEG utilizando
Kaolin, RapidTEG, Fibrinogeno funcional, Kaolin con heparinasa, y Mapeo funcin
plaquetar.
a. En Fibrinogeno Funcional, MAFF<14mm: indican niveles de fibringeno reducidos o
alteracin en la polimeralizacin de fibrina , MAFF>25mm: niveles de fibringeno
aumentados.
b. Valor R en Kaolin con heparinasa significativamente acortado, comparado con
Kaolin normal , indica el efecto de la heparina.
c. LY30 > 7.5% in Kaolin or LY30> 3% in RapidTEG indica hyperfibrinolisis.
d. El Mapeo Plaquetar indica la contribucin del ADP or AA a la MA, y % de inhibicin
que producen y la reduccin de la fortaleza del cogulo que producen.

Modificaciones en los parmetros del ROTEM debidas a la

trombopenia:
La MCF est reducida. Se observa una prolongacin en el CFT que es
manifiesta en EXTEM, INTEM y APTEM. El CT no suele afectarse de una
forma importante.

10

Modificaciones en los parmetros del TEG debidas a la trombopenia. La firmeza

mxima del cogulo (MA) est reducida y la contribucin del fibringeno es normal
(TEG-FF MA) as como la MA de plaquetas (MAp) es baja. El tiempo de coagulacin (R)
no suele afectarse de una forma importante.

Modificaciones en los parmetros del ROTEM debidas a la

deficiencia de fibringeno:

El CT est discretamente alargado. Se observa una prolongacin

moderada del CFT que se manifiesta en EXTEM, INTEM y APTEM. Es
caracterstico una reduccin marcada en la MCF con FIBTEM.
Haas T, Spielmann N, Mauch J, Madjdpour C, Speer O, Schmugge M,
Weiss M: Comparison of thromboelastometry (ROTEM(R)) with
standard plasmatic coagulation testing in paediatric surgery.
Br.J.Anaesth. 108:36-41, 2012.

12

Modificaciones en los parmetros del TEG debidas a la deficiencia de fibringeno. El

tiempo de coagulacin (R) est ligeramente alargado. Se observa una moderada
prolongacin del tiempo de formacin del cogulo (K) que es manifiesta en Kaolin. Es
caracterstica una reduccin marcada en la firmeza del cogulo con Fibrinogeno
Funcional (TEG-FF MA) mientras MAp es normal.

Modificaciones en los parmetros del ROTEM debidas a la presencia

de heparina:

La heparina no fraccionada prolonga de forma significativa el CT en el

INTEM. La presencia de heparinasa en el HEPTEM normaliza el CT
inicialmente prolongado en el INTEM.

14

Modificaciones en los parmetros del TEG debidas a la presencia de heparina. La

heparina (fraccionada o no) prolonga de forma significativa el tiempo de coagulacin
(R) en el test de Kaolin. La presencia de heparinasa en el pocillo azul normaliza el
tiempo de coagulacin inicialmente prolongado en el test de Kaolin.

Modificaciones en los parmetros del ROTEM debidas a un estado

de hiperfibrinlisis:

Se observa una reduccin prematura y progresiva en la MCF, puede

estar discretamente prolongado. El CFT puede estar discretamente
prolongado. Las alteraciones se corrigen en el APTEM debido a la
presencia de aprotinina en el reactivo que neutraliza la activacin de la
fibrinolisis.

16

Modificaciones en los parmetros del TEG debidas a un estado de hiperfibrinlisis. Se

observa una reduccin prematura y progresiva en la firmeza mxima del cogulo, puede
estar discretamente prolongado. El tiempo de formacin del cogulo (R) puede estar
ligeramente prolongado. The MA casi alcanza el rango normal y luego lisis pronunciada.

Alteraciones en los parmetros del TEG debidas a un estado de hiperfibrinlisis

reactiva. La R esta acortada debido a la rpida formacin de trombina y la MA es grande
debido a la sobreactivacin del sistema de coagulacin. La lisis es gradual y continua,
por el consumo de los productos sanguneos, producindose un episodio de DIC . En
estos casos la terapia antifribrinoltica no esta recomendada.

Los resultados del ROTEM en muestras de sangre de pacientes con

hemorragia masiva pueden ofrecer resultados complejos que
combinen los patrones anteriores (Figura 28 y 29) y su interpretacin
puede requerir un mayor nivel de experiencia.

19

Los resultados del TEG en muestras de sangre de pacientes con hemorragia masiva
pueden ofrecer resultados complejos que combinen los patrones anteriores y su
interpretacin puede requerir un mayor nivel experiencia.

TEG PlateletMapping muestra el potencial de coagulacin por trombina, la

contribucin de la fibrina al cogulo, y la contribucin neta de las plaquetas tanto
con ADP o AA a la fortaleza del cogulo incluyendo cualquier inhibicin.

La tecnologa ROTEM es fcil de usar por el personal del quirfano.

Ofrece una informacin global sobre la hemostasia primaria,
secundaria y estado de la fibrinlisis. ROTEM permite ahorrar entre
30 y 60 minutos en la disponibilidad de los resultados respecto a los
tiempos reales de entrega de resultados de las pruebas
convencionales por el laboratorio. Los algoritmos de evaluacin y
decisin del tratamiento, apoyados por diversas guas, mejoran los
resultados para los pacientes, facilitan una reduccin de consumo de
productos transfusionales y del gasto econmico asociado.
Schochl H, Nienaber U, Hofer G, Voelckel W, Jambor C, Scharbert G,
Kozek-Langenecker S, Solomon C: Goal-directed coagulation
management of major trauma patients using thromboelastometry
(ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and
prothrombin complex concentrate. Crit Care 14:R552010.
Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, Kamler M, Kottenberg E,
Thielmann M, Jakob H, Peters J: First-line therapy with coagulation
factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing

22

is associated with decreased allogeneic blood transfusion in

cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study.
Anesthesiology 115:1179-1191, 2011.

22

La MFC en milmetros obtenida con el FIBTEM es un indicador muy

fiable de los niveles de fibringeno en las muestras evaluadas con
ROTEM. Los trabajos de Schaden y Burns (2010) y Haas y cols (2011)
demuestran una estrecha correlacin entre MFC y niveles de
fibringeno. La facilidad y rapidez de ROTEM para valorar
disminuciones en los niveles de fibringeno y evaluar el impacto de su
correccin es una gran ventaja de esta tecnologa en la evaluacin y
monitorizacin de la coagulopata, no solo en la hemorragia masiva,
sino tambin en la ciruga cardaca con circulacin extracorprea y en
el trasplante heptico.

23

Resumen de los instrumentos potencialmente utilizables en el

entorno del paciente con hemorragia masiva:

Todos ellos cumplen con la condicin de ser aplicables en la cabecera

del paciente. Se relacionan las principales caractersticas de cada
instrumento, su campo de aplicacin y sus limitaciones. Es importante
destacar que los recuentos bajos de plaquetas y la disminucin de
hematocrito que se producen en la hemorragia masiva limitan el uso
del PFA-100 y pueden afectar los resultados del Multiplate.
Larsen OH, Fenger-Eriksen C, Christiansen K, Ingerslev J, Sorensen B:
Diagnostic performance and therapeutic consequence of
thromboelastometry activated by kaolin versus a panel of specific
reagents. Anesthesiology 115:294-302, 2011.
Solomon C, Traintinger S, Ziegler B, Hanke A, Rahe-Meyer N, Voelckel
W, Schochl H: Platelet function following trauma. A multiple
electrode aggregometry study. Thromb.Haemost. 106:322-330,
2011.

24

Hanke AA, Roberg K, Monaca E, Sellmann T, Weber CF, Rahe-Meyer N,

Gorlinger K: Impact of platelet count on results obtained from
multiple electrode platelet aggregometry (Multiplate). Eur.J.Med.Res.
15:214-219, 2010.

24

La membrana de la plaqueta posee una serie de GP que contienen

receptores especficos: las GPIa-IIIa, IV y VI; la GPIb (para el FVW); y la
GPIIb-IIIa (para el fibringeno). Las plaquetas pueden activarse por
distintas protenas de la pared vascular (colgeno) o por mediadores
qumicos (ADP, trombina, tromboxano A2, epinefrina). La membrana de
la plaqueta es rica en fosfolpidos que contienen cido araquidnico,
precursor del tromboxano A2 y agonista de la funcin plaquetaria. La
activacin de las plaquetas pone en marcha mecanismos de ensamblaje
de distintas protenas del cito-esqueleto plaquetario (actina y miosina)
que facilitarn el cambio de forma y la contraccin interna.

La intensidad de la antiagregacin de los frmacos antiagregantes est

condicionada por su mecanismo de accin. As, la inhibicin de la
ciclooxigenasa produce un efecto antitrombtico leve/moderado. El
bloqueo del receptor del ADP tiene un efecto ms intenso. El bloqueo del
receptor de la GP IIb-IIIa va a producir un efecto muy intenso, aboliendo
completamente la formacin de agregados plaquetarios.

Agregados plaquetarios formados sobre un segmento arterial

desendotelizado:

Las distintas imgenes muestran la intensidad del efecto de los distintos

antiagregantes. El AAS produce agregados de menor tamao pero no
modifica prcticamente la superficie del vaso recubierta por plaquetas. El
clopidogrel disminuye el tamao de los agregados y la superficie total del
vaso recubierta por plaquetas. Los frmacos anti GP IIb-IIIa bloquean los
agregados plaquetarios y solo permiten contactos asilados de las
plaquetas con la superficie del vaso daado.
Sierra P, Gmez-Luque A, Castillo J, Llau JV. Clinical practice guidelines
for the perioperative management of antiplatelet therapy in noncardiac
surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011; 58(4):243-50.

El mecanismo de accin del AAS y otros frmacos similares consiste en el

bloqueo irreversible de la ciclooxigenasa (COX-1) plaquetaria. Como
consecuencia de este bloqueo, la sntesis de tromboxano A2 (TXA2) a
partir del cido araquidnico queda inhibida y su accin potenciadora de
la agregacin se reduce. Su efecto irreversible en la inhibicin de la
sntesis de TXA2 hace que su efecto antiagregante perdure durante toda
la vida de la plaqueta. Tras la interrupcin del AAS se produce una
recuperacin no lineal de la agregacin plaquetaria en las primeras 48
horas, normalizndose completamente a los 5 das. La biosntesis in vivo
del TXA2 es ms rpida que la esperada por el recambio plaquetario,
puede actuar sobre las nuevas plaquetas y adems, se precisa solo un 2030% de plaquetas con la actividad COX1 normal para recuperar la funcin
hemosttica, por lo que pasados 3 das de la administracin nica tiende
a reducirse el efecto antiagregante del AAS.

El ADP se une a su receptor especfico de las plaquetas (P2Y12) e inicia

seales intracelulares que amplifican la activacin plaquetaria, reclutan
otras plaquetas y activan el sitio de unin del fibringeno, el complejo
GPIIb/IIIa, que una vez activado sufre un cambio de configuracin que
permite que el fibringeno se una a los sitios activados. Los frmacos que
bloquean este receptor son clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y cangrelor.
La recuperacin de la funcin plaquetaria tras la suspensin del
clopidogrel tambin presenta gran variabilidad interindividual, ya que
parece depender fundamentalmente de la respuesta inicial al frmaco,
producindose una reduccin exponencial del efecto inhibitorio. La
reactividad plaquetaria se recupera a los 3-5 das tras la interrupcin del
clopidogrel.

La vida media del AAS es de unos 20 minutos y del clopidogrel de 8

horas. Sin embargo su efecto durar unos 10 das, ya que diariamente el
recambio de la poblacin plaquetaria es de un 10-12 %. Por lo tanto, tras
la suspensin del frmaco, a los 5 das se habr producido una
recuperacin de la funcin en el 50% de las plaquetas circulantes.
Sin embargo, existe una gran variabilidad interindividual en la inhibicin
plaquetaria producida por estos frmacos, conocida como resistencia o
no respuesta a los antiagregantes. sta es de causa multifactorial y se
relaciona con un mayor riesgo de complicaciones trombticas. Esta
heterogeneidad afecta as mismo a la recuperacin de la agregabilidad
plaquetaria tras la suspensin del tratamiento.
En el perodo perioperatorio, la decisin de mantener la antiagregacin
en relacin al riesgo vs. beneficio de suspensin del frmaco, no tan slo
puede influir en el riesgo de oclusin vascular tras sus suspensin y la
hemorragia periquirrgica, sino tambin en el resultado de la ciruga (por
ejemplo en ciruga ocular, neurociruga). Las decisiones sobre la

interrupcin o continuacin del tratamiento antiagregante en el

perioperatorio suelen ser complicadas. Por todo ello, resulta de gran
inters disponer de tcnicas que permitan determinar la adecuacin
de la intensidad del tratamiento en pacientes de riesgo y confirmar la
restauracin de la hemostasia prequirrgica en pacientes sometidos a
antiagregantes.
Ferguson AD, Dokainish H, Lakkis N: Aspirin and clopidogrel
response variability: review of the published literature. Tex Heart
Inst J 2008: 35:313-320.

El PFA-100 con cartuchos de colgeno-epinefrina permite detectar

subgrupos de pacientes con respuestas subptimas a la AAS.
Recientemente se han desarrollado cartuchos especficos (Innovance
P2Y) que permiten discriminar tambin el efecto de los antiagregantes
que actan sobre el receptor plaquetario para el ADP. La tecnologa del
PFA-100 es de fcil manejo, puede utilizarse en la cabecera del paciente
(point of care) y tiene una doble utilidad: el cribado de disfunciones
plaquetarias y puede ser utilizado para la evaluacin de la respuesta a los
antiagregantes AAS y clopidogrel.
El sistema VerifyNow ha mostrado ser una prueba capaz de detectar
subgrupos de pacientes que presentan respuestas reducidas durante el
tratamiento con clopidogrel. Estas respuestas reducidas a los
antiagregantes se asocian a un peor pronstico a corto, medio y largo
plazo y a una mayor recurrencia de eventos coronarios u oclusiones de
los stents.
El efecto de los frmacos antiagregantes, como la AAS o los antagonistas
del receptor del ADP plaquetario, no se puede evaluar con TEG/ROTEM

Las heparinas actan sobre la AT, favoreciendo la inhibicin de los

factores de la coagulacin sernproteasas (Bloque 1.1). Las heparinas no
fraccionadas ejercen una accin inhibidora predominante sobre el FIIa,
mientras que las HBPM tienen una accin predominante sobre el FXa.

Las HBPM inhiben predominantemente el FXa. Su efecto anticoagulante

est mediado por la activacin de la AT, que acelera de forma muy
importante la inhibicin de los factores activados. Su menor unin a
protenas y a clulas que la heparina no fraccionada, hacen que presente
una mejor biodisponibilidad y una semivida en plasma ms larga. Las
ventajas de las HBPM se basan en su alta biodisponibilidad
(aproximadamente 100%) despus de la administracin subcutnea y su
vida media ms larga de 4-7 h, lo que permite su administracin una vez
al da. Las HBPM se utilizan tanto para la profilaxis como para el
tratamiento de la trombosis venosa profunda. El TP y TPTa no se alteran
tras su administracin por lo que son poco tiles. En lugar de ello, el
efecto anticoagulante de la HBPM se evala fcilmente mediante la
medicin de antifactor de plasma Xa.

10

El TP responde a la disminucin de los 4 factores procoagulantes

dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Al inicio del tratamiento con
antivitaminas K, el TP responde principalmente a la reduccin de FVII,
que presenta una semivida de slo 6 horas. Despus tambin se prolonga
por la reduccin progresiva de los dems factores.

11

El pico de dabigatran en sangre se alcanza unas 2 horas despus de su

administracin en sujetos sanos, pero se retrasa hasta las 6 horas en el
periodo postoperatorio. La vida media es de 8 horas cuando se
administra una dosis nica, y de 14 a 17 horas despus de varias dosis.
Alrededor del 80% de dabigatran se elimina por va renal en forma
inalterada. Su administracin est contraindicada en pacientes con
aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, y debe administrarse
con precaucin y ajuste de dosis en aqullos en que sea de 30 a 49
ml/min. En pacientes mayores de 75 aos se debe disminuir la dosis
administrada. Tambin requiere ajuste de dosis en pacientes en
tratamiento con amiodarona. Rivaroxaban y apixaban poseen una
elevada biodisponibilidad y su pico de accin se alcanza entre las 2 horas
y media y las 4 horas tras su administracin, y la vida media se ha
establecido alrededor de las 9 horas (11-13 horas en paciente anciano. La
gran diferencia entre estos frmacos versus dabigatran es su menor
excrecin renal de frmaco activo.

12

Dabigatran es un inhibidor directo de la trombina (FIIa) y tiene una

accin indirecta como inhibidor de la agregacin plaquetaria inducida
por trombina. Tras su administracin como profrmaco (dabigatran
etexilato), es rpidamente convertido por las esterasas intestinales en su
metabolito activo, dabigatran. Los nuevos anticoagulantes orales con
accin anti-IIa (dabigatran) afectan las fases de amplificacin y
propagacin del modelo celular de la coagulacin.

13

Los nuevos anticoagulantes orales con accin anti-Xa (rivaroxaban,

apixaban y edoxaban) afectan las fases de iniciacin y propagacin del
modelo celular. Son inhibidores directos del FXa. Las principales
diferencias entre estos frmacos y dabigatran son su mecanismo de
actuacin diferente (inhibicin de la trombina para dabigatran o
inhibicin del factor Xa para rivaroxaban y apixaban) y por otro lado la
gran diferencia en la excrecin renal de frmaco activo.

14

Resumen de la alteracin de las pruebas de coagulacin en los tests

convencionales y ROTEM en pacientes tratados con diversos
anticoagulantes:

Tiempo de protrombina (TP); Tiempo de Tromboplastina Parcial activado

(TPTa); Tiempo de Coagulacin activado (TCA); Heparinas de Bajo peso
molecular (HBPM). NACO: Nuevos Anticoagulantes Orales
La utilizacin de las pruebas marcadas en rosa en las casillas son
altamente recomendables u obligadas en la monitorizacin de estos
frmacos en la prctica diaria. Las pruebas marcadas en gris pueden ser
tiles, aunque, o no estn disponibles en la prctica rutinaria, o su
resultado puede no ser concluyente. En blanco, las pruebas poco tiles o
no especficas.
NACO: Las pruebas de coagulacin disponibles habitualmente (INR, TPTa)
no se correlacionan con un nivel de riesgo hemorrgico ni es posible
establecer recomendaciones para la administracin de productos

15

hemostticos en funcin de los mismos. Si se realiza una determinacin

en sangre extrada despus de 2 a 4 horas de la administracin del
frmaco, se puede determinar la concentracin mxima (Cmx) de
frmaco esperada. Esta medicin confirmara que el paciente es
normo-, hipo- o hiper-respondedor. Se est investigando la propuesta
de evaluar ocasionalmente los niveles de estos nuevos frmacos en
algunas situaciones especficas (sangrado, insuficiencia renal o
heptica) de acuerdo con el resultado obtenido.
Hepner DL, Concepcion M, Bhavani-Shankar K. Coagulation status
using thromboelastography in patients receiving warfarin prophylaxis
and epidural analgesia. J Clin Anesth. 2002; 14(6):405-10.
Haremberg J. Thrombelastometer and low molecular weight
heparin Anaesthesia, 2009, 64: 915924
Casutt M, Konrad C, Schuepfer G. Effect of rivaroxaban on blood
coagulation using the viscoelastic coagulation test ROTEM.
Anaesthesist 2012; 61(11):948-53.
Douxfils J, Mullier F, Robert S, Chatelain C, Chatelain B, Dogn JM.
Impact of dabigatran on a large panel of routine or specific coagulation
assays. Laboratory recommendations for monitoring of dabigatran
etexilate. Thromb Haemost. 2012; 107(5):985-97
Hillarp A, Baghaei F, Fagerberg Blixter I, Gustafsson KM, Stigendal L,
Sten-Linder M, Strandberg K, Lindahl TL. Effects of the oral, direct
factor Xa inhibitor rivaroxaban on commonly used coagulation assays.
J Thrombo Haemost 2011; 9(1):133-139.
Samama MM, Guinet C, Le Flem L. Do new oral anticoagulants
require laboratory monitoring? The clinician point of view.
Thrombosis Research 2012; 130 Suppl 1:S88-9.

15

El concepto de hemorragia crtica (HC), hemorragia masiva (HM) o

transfusin masiva, van ntimamente unidos. Sus definiciones se pueden
hacer desde puntos de vista diferentes, incluyendo parmetros como
descenso de la hemoglobina, volumen de hemoderivados
transfundido o valoracin de la prdida sangunea. Todo ello, adems,
suele relacionarse de forma dinmica con el tiempo, de forma que dichos
conceptos pueden aplicarse a 2, 6 o 24 horas. Por lo tanto, no es fcil
encontrar una definicin universal. Las siguientes definiciones pueden
ser aplicables:

Hemorragia crtica puede ser definida como el sangrado que pone en

riesgo la vida del paciente y que es muy probable que necesite
transfusin masiva.

Transfusin masiva es la transfusin de media volemia en 4 horas o

ms de una volemia en 24 horas (la volemia de un adulto es de
alrededor de 70 ml/kg).

Sin embargo, no es raro encontrar otras definiciones de HM como:

Prdida y reposicin de una volemia en 24 h (10 unidades de CH en

un adulto de 70 kg).

Prdida de media volemia en 3 horas.

Prdida sangunea a razn de 150 ml/min.

Prdida sangunea a razn de 1.5 ml/kg/min durante al menos 20

minutos.

REFERENCIAS:
-Patient Blood Management Guidelines: Module I. Critical
Bleeding/Massive Transfusion. National Blood Authority. Australia.
2011 (disponible en www.nba.gov.au).
- Martinowitz U, Michaelson M, on behalf of the Israeli
Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005;3:640-8.

A nivel fisiopatolgico, la HC se produce por la combinacin de los

factores de un crculo vicioso sangrado-hemodilucin-trada mortal
(hipotermia, acidosis, hipocalcemia), que determinan la aparicin de una
coagulopata agravada y mantenida por otros factores acompaantes
como el trauma tisular, el consumo de factores de la coagulacin,
circunstancias propias del paciente y del origen del sangrado, etc.
Finalmente, si no se consigue yugular la situacin, es frecuente la
aparicin de sangrado masivo (HC).
REFERENCIAS:

Patient Blood Management Guidelines: Module I. Critical Bleeding/

Massive Transfusion. National Blood Authority. Australia. 2011
(disponible en www.nba.gov.au)

Martinowitz U, Michaelson M, on behalf of the Israeli Multidisciplinary

rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005;3:640-8.

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood

transfusion and the anaesthesist: management of massive
haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65:1153-61.
3

Basndose en el volumen de sangre perdido en una hemorragia, el

American College of Surgeons clasifica de grado I a grado IV sus
consecuencias clnicas. Este sistema de clasificacin es til para
estratificar los signos precoces y signos fisiopatolgicos relacionados con
el volumen de prdida (ver tabla).
REFERENCIA:
Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) (American College of Surgeons)
Manual del Curso para Estudiantes, 9 edicin. Chicago, IL, 2012.

La valoracin inicial de la HC incluye la evaluacin de las consecuencias

clnicas y hemodinmicas derivadas del sangrado, as como de otros
parmetros que pueden guiar la rpida accin de control de la
hemorragia: antecedentes, presin arterial (sistlica, media), frecuencia
cardiaca, presin de pulso, valoracin de perfusin perifrica, estado
mental, frecuencia respiratoria, diuresis, hemoglobina/hematocrito,
estado de la coagulacin, de la situacin cido-base, temperatura.
REFERENCIA:
Patient Blood Management Guidelines: Module I. Critical
Bleeding/Massive Transfusion. National Blood Authority. Australia. 2011
(disponible en www.nba.gov.au)

La determinacin de la Hb (o el hematocrito) forma parte del diagnstico

bsico en un paciente en situacin de HC o bien en riesgo de
desarrollarla. Sin embargo, si bien no se puede discutir la necesidad de
su monitorizacin, s se ha cuestionado la idoneidad del diagnstico y,
sobre todo, de la toma de decisiones basndose en los resultados
aislados de cualquiera de los dos parmetros en base a su baja
sensibilidad y especificidad. En concreto, en el paciente en situacin de
HC traumtica, se recomienda en contra el uso de una determinacin
aislada para ello (nivel de evidencia 1B).
El lactato arterial, el dficit de bases y tambin la saturacin venosa
mixta, se han propuesto como complemento orientativo a la propia
hemoglobina para el manejo de la HC. El empleo de los dos primeros se
recomienda (nivel de evidencia 1B) para la estimacin y monitorizacin
de la gravedad del sangrado y el shock hipovolmico. La razn de esta
propuesta es que tanto lactato como dficit de bases son un reflejo de la
perfusin tisular global y la oxigenacin en el paciente en situacin de
hemorragia aguda grave, habindose llegado a plantear la posibilidad de

su empleo como gua para la reposicin de volumen e indicacin

de transfusin sangunea.
REFERENCIAS:

Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, FernndezMondjar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy
following major trauma: an updated European guidelines. Critical
Care 2013, 17:R76.

Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, De

Robertis E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative
bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology.
Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382.

Las causas ms frecuentes de hemorragia crtica son politraumatismo,

sangrado gastrointestinal, rotura de aneurisma artico, hemorragia
obsttrica y algunos tipos de ciruga (ciruga cardiaca o trasplante
heptico).
La HC en todos estos escenarios posee muchas caractersticas en comn
y aunque puede ser difcil reconocer los signos iniciales de sangrado, la
hemorragia grave, sea cual sea su origen, comparte determinada
secuencia de respuestas fisiolgicas que ayudan a mantener el gasto
cardiaco y la perfusin tisular hacia los rganos vitales. El reconocimiento
precoz de esos signos fsicos y metablicos puede ser de gran ayuda para
el diagnstico y manejo de la HC.

Aunque es evidente que el escenario del politraumatizado comparte

algunas caractersticas con el resto de situaciones clnicas que pueden
derivar en una transfusin masiva, se pueden distinguir algunos aspectos
diferenciales, que se pueden resumir en los siguientes:

En muchas ocasiones se trata de hemorragias ocultas en cavidades

internas y que no dan la cara inicialmente: hemoperitoneo por
rotura esplnica o laceracin heptica, o por rotura de un gran vaso,
hemotrax, etc. La exploracin integral del paciente politraumatizado
es esencial para diagnosticar (o al menos sospechar) la existencia de
una lesin en alguno de estos niveles, cuyo tratamiento precoz es
determinante para el buen pronstico posterior del paciente.

Las fracturas seas asocian una prdida de sangre muy importante,

muchas veces minusvalorada en el diagnstico inicial, y cuya
importancia, adems, es la capacidad de inicio de una coagulopata
de consumo que va a ser muy importante en el posible desarrollo
posterior de una hemorragia masiva y consiguiente transfusin

masiva. Por ejemplo, una fractura de fmur aislada puede

determinar una prdida de hasta 2,5 litros (equivalente a media
volemia en un adulto) o de hasta 5 litros (una volemia completa)
en el caso de una fractura compleja de pelvis.

El paciente politraumatizado es especialmente vulnerable a la trada

mortal que se desarrolla con frecuencia dado el escenario donde
ocurre el politraumatismo. Algunos parmetros iniciales se han
relacionado con el pronstico posterior del paciente
politraumatizado: lactato o exceso de bases.

REFERENCIA:
Snchez CA, Gonzlez-Latorre MA, Embid C. Anemia y terapia
transfusional en el paciente con politraumatismo. En: Llau JV, Basora
M, Gmez A, Moral V, Eds. Tratado de Medicina Transfusional
Perioperatoria. Elsevier, Barcelona, 2010. Pp 499-522.

Entre las caractersticas diferenciales de este tipo de hemorragia

podemos sealar:

Antecedentes de SGI, pues hasta el 60% de los pacientes presentan

un resangrado de la misma lesin.

Comorbilidades, entre las que destacan las fuentes potenciales de

sangrado: varices esofgicas o gstricas (pacientes con historia de
abuso de alcohol o patologa heptica), fstula aortoentrica
(antecedentes de aneurisma de aorta abdominal), angiodisplasia
(patologa renal, telangiectasia hereditaria, estenosis artica), lcera
pptica (ingesta crnica de AINEs), lceras en los mrgenes de una
anastomosis en pacientes con antecedentes de anastomosis
gastroentrica.

Antecedentes de toma de antitrombticos, dada la alta incidencia de

SGI en este grupo de pacientes.

Se han descrito varios ndices pronsticos en los pacientes con

SGI, siendo los ms frecuentemente empleados en la actualidad:

Score de Blatchford, que evala urea plasmtica, hemoglobina,

presin arterial sistlica, frecuencia cardiaca, y la existencia o no de
melena, sncope, patologa heptica y/o insuficiencia cardiaca.

Score de Rockall, que evala edad, shock, comorbilidad, diagnstico

endoscpico y estigmas de hemorragia reciente.

REFERENCIA:
Saltzman JR. Approach to acute upper gasrointestinal acute bleeding
in adults. Disponible en www.uptodate.com (Topic 2548-version 34.0).

Mltiples son los factores que se han asociado con un eventual

incremento del sangrado en estos pacientes: anemia preoperatoria, bajo
peso, edad > 75 aos, ser mujer, uso de antitrombticos,
reintervenciones, ciruga urgente o compleja, antecedentes de
alteraciones congnitas o adquiridas de la coagulacin y asociacin con
determinadas comorbilidades como la insuficiencia renal. En este
sentido, recientemente se ha planteado como interesante la valoracin
de los niveles preoperatorios de fibringeno, siendo tambin propuesto
como un factor de riesgo si se encuentran disminuidos.
REFERENCIA:
Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, et al. Perioperative blood transfusion and
blood conservation in cardiac surgery: The Society of Thoracic Surgeons
and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice
Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:S27-86.

10

Parece especialmente importante prever las situaciones en las que

puede aparecer una HPP que pueda derivar en una situacin de
hemorragia crtica. Los factores de riesgo ms habitualmente citados son:
retencin de restos placentarios, prolongacin del segundo estado del
parto, placenta acreta, laceraciones vaginales o uterinas con o sin parto
instrumentado, complicaciones hipertensivas relacionadas con la
gestacin, induccin farmacolgica del parto con dosis elevadas de
oxitcicos. Ante un sangrado periparto que pueda derivar en una
situacin de hemorragia grave, se ha propugnado la valoracin de las 4
T: Tono Tejido Trauma Trombina. El desarrollo de esta regla
mnemotcnica supone la valoracin del tono uterino, del tejido
placentario, del dao (traumatismo) tisular y del incremento de
generacin de trombina.
Para el manejo de la HPP es esencial la existencia de un protocolo
especfico de manejo, que incluya, entre otras, la evaluacin permanente
por parte de un obstetra y/o anestesilogo, con obtencin repetida de
signos vitales y de tests de laboratorio, estando avisado el banco de

11

sangre para tener preparada sangre cruzada y hemostticos adecuados

y, sobre todo, activacin precoz del protocolo complicacin de todos los
estamentos.
REFERENCIA:

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood

transfusion and the anaesthesist: management of massive
haemorrhage. Anaesthesia 2010; 65:1153-61.

Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. Disponible en

www. Uptodate.com (Topic 6710-version 36.0).

11

Insuficiencia renal: se relaciona con frecuencia con alteraciones en la

hemostasia y, por tanto, con el consiguiente riesgo de sangrado. La
insuficiencia renal puede ser causa de hemorragia por ella misma o
bien agravar la situacin hemosttica y de hemorragia en alguno de
los escenarios anteriormente descritos. En general, los factores
implicados en las alteraciones hemostticas en la insuficiencia renal
son la disfuncin plaquetaria, la anemia y el uso de determinados
frmacos que alteran la hemostasia.

Insuficiencia heptica: en la insuficiencia heptica se produce un

disbalance entre los factores procoagulantes y los anticoagulantes,
con tendencia tanto al sangrado como a la trombosis. Uno de los
aspectos ms importantes en el escenario de la hemorragia asociada
a hepatopata es lo abigarrado de su fisiopatologa, que incluye
alteraciones de la hemostasia primaria (fundamentalmente
plaquetarias), de los factores de la coagulacin, de la fibrinlisis y,
como hemos comentado, tendencia a la hipercoagulabilidad
(probablemente por los niveles elevados de F-VIII, F-VIII VW, y bajos

12

de antitrombina y protenas C y S).

REFERENCIAS:

Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, De

Robertis E, Filipescu DC, et al. Management of severe perioperative
bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology.
Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382.

Daz O, Plaza M, Garca N, Catal J. Enfermedades que asocian

alteraciones adquiridas de la hemostasia. En: Llau JV, Basora M,
Gmez A, Moral V, Eds. Tratado de Medicina Transfusional
Perioperatoria. Elsevier, Barcelona, 2010. Pp 85-95

12

Enfermedad de von-Willebrand: se trata del defecto hereditario de la

hemostasia ms frecuente (0.6-1.3 %), y est caracterizado por el
dficit o disfuncin del FVW. Se clasifica en tres categoras, cuya
importancia es que el tratamiento es diferente. El sangrado
relacionado con la enfermedad de von-Willebrand est relacionado
con las alteraciones de la adhesin plaquetaria y con los niveles
reducidos de FVW. En general, el riesgo de sangrado en esta
enfermedad es moderado.

Hemofilia: la hemofilia A se caracteriza por la reduccin de la

actividad plasmtica del factor VIII coagulante (F-VIIIc), y la hemofilia
B por el dficit del factor IX. La prevalencia es de 1:10000 y 1:60000
respectivamente. Suelen cursar con sangrado espontneo ms
frecuente en las articulaciones y con aumento del sangrado tras los
traumatismos o las intervenciones quirrgicas. Estas hemorragias
estn en relacin con la gravedad de dicho dficit, que si es
moderado puede, incluso, no tener repercusin en los tests
habituales de coagulacin.

13

El desarrollo de una coagulopata va ligado a la propia hemorragia. El

grado de severidad de la coagulopata depender principalmente del
volumen y la rapidez con la que se produzca el sangrado, del volumen y
el tipo de fluidoterapia que se utilice en la reposicin, as como del nivel
inicial de factores del individuo. No obstante, la etiologa de la
coagulopata es compleja y multifactorial. Entre los principales factores
involucrados, podemos citar: hemodilucin, hipotermia, acidosis,
hiperfibrinolisis, anemia, alteraciones metablicas, coagulopata de
consumo.
Referencias:

Fries D. Coagulation management in massive transfusin.

Hemostaseologie 2006; 26: S15-S20
Hidalgo F, Lafuente A, Cerdn G. Manejo de la hemorragia aguda. En:
Llau JV, editor. Tratado de Medicina Transfusional Perioperatoria. Ed
Elsevier, 2010: 167-78

Coagulopata de consumo: la liberacin a la circulacin de gran cantidad

de factor hstico puede provocar una generacin masiva de trombina
que, junto a la fibrinlisis, el consumo elevado de plaquetas y factores y
la alteracin de la sntesis heptica de factores, puede llegar a
desencadenar una coagulacin intravascular diseminada.
El diagnstico de CID incluye: sangrado microvascular, alargamientos de
los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplastina parcial
activado) superior al que cabra esperar en el contexto de una
coagulopata dilucional, trombopenia significativa, disminucin de los
niveles de fibringeno y aumento de los niveles de dmero-D.

La instauracin de la coagulopata es progresiva y no afecta a todos los

factores por igual. As, la trombopenia es generalmente posterior al
dficit de factores y a la aparicin clnica de hemorragia microvascular.
Un descenso notablemente ms agudo o pronunciado debe plantear la
posibilidad del desarrollo de una CID.
Referencias:
Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 Suppl
2: 399-407.

La coagulopata del paciente traumatizado se debe al propio trauma o a

una lesin tisular extensa, que producir una gran generacin de
trombina-trombomodulina en relacin con el dao tisular junto con la
activacin de las vas de la anticoagulacin por feedback y la fibrinolisis.
Una vez establecida, se aaden al cuadro el resto de alteraciones
fisiopatolgicas descritas (acidosis, hipotermia, consumo de factores),
combinado con una prdida masiva de sangre y el efecto dilucional de la
fluidoterapia de rescate empleada (en muchas ocasiones, demasiado
agresiva) . Adems, factores del propio paciente pueden agravar la
coagulopata en este escenario, entre los que merece la pena destacar el
frecuente tratamiento antitrombtico.
Referencia:
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, FernndezMondjar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy following
major trauma: an updated European guidelines. Critical Care 2013,
17:R76.

Se ha descrito como trada letal la asociacin de coagulopata, acidosis

e hipotermia.
De especial inters y de difcil control son el desarrollo de acidosis e
hipotermia en el paciente traumatizado. Los pacientes con traumatismo
desarrollan hipotermia por muchas causas: conductiva, conectiva,
evaporacin o prdidas relativas a la exposicin en caso de ciruga. La
hipotermia est relacionada con un aumento del riesgo de hemorragia
incontrolada y muerte.
Respecto a la acidosis, se ha observado que la simple correccin con
sustancias alcalinas no corrige la coagulopata.
La severidad de la coagulopata del traumatizado se correlaciona con la
gravedad del traumatismo y con una mayor morbimortalidad. Se asocia a
una mayor necesidad de transfusin, un aumento de las estancias en
unidades de crticos y en el hospital, prolonga la necesidad de ventilacin
mecnica y aumenta la incidencia de fallo multiorgnico.

Referencia:

Shafi S, Elliot AC, Gentilello L. Is hypothermia simply a marker of

shock and injury severity or and independent risk facotr for mortality
in trauma patients? Analysis of a large national trauma registry. J
Trauma 2005; 59: 1081-5

Cohen M, Kutcher ME. Coagulopathy associated with trauma.

www.uptodate.com Nov 2013

El embarazo es, por s, un estado procoagulante, debido a los siguientes

cambios:

Disminucin de la actividad de la protena S.

Resistencia a la actividad de la protena C.

Aumento de un 20 a un 200 % del fibringeno, factores II, VII, VIII, X,

XII, XIII.

Aumento del FVW.

Aumento de la actividad de los inhibidores de la fibrinolisis.

Normalidad o mnimo aumento de la antitrombina, protena C, factor

V y factor IX.

El efecto neto de estos cambios resulta en un aumento de la tendencia a

favor de la formacin de trombos y una mayor extensin de los

mismos. Esto supone un riesgo aumentado de trombosis venosas
durante el embarazo y, de forma especial, en el postparto. Al mismo
tiempo, este hecho, junto a la contracciones uterinas y los altos niveles
de factor tisular en la decidua protegen a la madre de un excesivo
sangrado en el parto.
La normalizacin de los parmetros de coagulacin en el postparto
se alcanza a las 6-8 semanas.

Referencia:
Levi M. Disseminated intravascular coagulation (DIC) in pregnancie
and the peri-partum period. Thromb Res 2009; 123 Suppl 2: S63

Las causas de hemorragia postparto son, principalmente, la atona

uterina, trauma/laceraciones, retencin de restos placentarios y
alteraciones de la coagulacin. Clsicamente, las causas se han
clasificado como las 4T: Tono (atona), Tejido (restos placentarios),
Traumatismo (laceraciones en el canal de parto), Trombina (alteraciones
de la coagulacin).
Referencia:
Henrich W, Surbek D, Kainer F, Gottke O, Hopp H, Kiesewetter H, et al.
Diagnosis and treatment of peripartum bleeding. J Perinat Med 2008; 36:
476-8.

El riesgo hemorrgico de las diferentes cirugas se considera moderado o

alto atendiendo a dos criterios diferentes:
1.

La existencia de un rgano vital implicado o que puede

comprometerse an en caso de un sangrado mnimo (neurociruga,
oftalmologa).

2.

Porque existe un riesgo moderado-alto de que una eventual

hemorragia pueda llegar a ser masiva. Los factores de riesgo de una
hemorragia masiva en el mbito quirrgico se podran clasificar en:

Asocia fibrinolisis local en el sitio quirrgico: ciruga prosttica,

amigdalotoma, ciruga nasal.

Dificultad de hemostasia local: ciruga cerrada heptica o renal

Previsible alteracin de la hemostasia por el procedimiento

quirrgico o por las caractersticas del propio paciente:

circulacin extracorprea, lesin cerebral, ciruga oncolgica,

paciente en tratamiento antiagregante o anticoagulante.
Referencia:
Ferrandis R, Castillo J, de Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, Hidalgo F,
Llau JV, Sierra P, Torres LM. The perioperative management of new
direct oral anticoagulants: a question without answers. Thromb
Haemost. 2013; 110: 515-22

La alteracin de la coagulacin en el paciente hepatpata se debe

principalmente a una falta de sntesis de protenas hepticas.
Dado que disminuye tanto la sntesis de protenas coagulantes como
anticoagulantes, la hepatopata combina, por un lado, un incremento del
riesgo de sangrado y, por otro, un incremento del riesgo trombtico. El
riesgo de sangrado o trombosis de un individuo concreto en un momento
determinado no es predecible con los parmetros de laboratorio
actuales.
El incremento del riesgo sangrado se debe a:

Disminucin de la produccin de factores de la coagulacin noendoteliales (de sntesis heptica): II, V, VII, IX, X, XI, XIII.

Trombocitopenia, alteracin de la funcin plaquetar.

Alteracin del fibringeno.

10

Disminucin del inhibidor de la fibrinolisis (TAFI).

Al mismo tiempo, el paciente hepatpata tambin asocia un aumento

del riesgo trombtico por:

Disminucin de los niveles de protena C y S (anticoagulantes

naturales de sntesis heptica).

Disminucin del plasmingeno.

Aumento de los niveles de factor VIII y FVW.

Referencia:
Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease.
N Engl J Med 2011; 365: 147-156

10

Los antiagregantes plaquetarios se utilizan en la prevencin de la

trombosis arterial. Actan por diversos mecanismos: las tienopiridinas
antagonizan la unin del ADP al receptor P2Y12 de forma irreversible
(ticlopidina, clopidogrel y prasugrel) reversible (ticagrelor). El AAS, el
triflusal y los AINEs actan bloqueando la accin de la ciclooxigenasa-1
COX-1. Otros, como dipiridamol o cilostazol , incrementan la
concentracin intracelular de AMPc que acta como antiagregante
endgeno. Finalmente, existen antagonistas del receptor GpIIb/IIIa que
impiden que las plaquetas activadas se agreguen.
Referencia:
Hall R, Mazer CD. Antiplatelet Drugs: A review of their pharmacology
and management in the perioperative period. Anesth Analg
2011;112:292-318

Durante muchas dcadas, la profilaxis y tratamiento de la enfermedad

tromboemblica venosa (ETEV) se ha fundamentado en el uso de
antivitaminas K (AVK) como acenocumarol y warfarina. Sin embargo, en
los ltimos aos se han desarrollado nuevos anticoagulantes
(rivaroxaban, apixaban y dabigatran). Estos compuestos actan sobre sus
lugares de accin, factor Xa para rivaroxaban y apixaban y factor IIa o
trombina para dabigatran, de forma directa y sin cofactor. Este hecho los
diferencia de otros anticoagulantes como heparina no fraccionada (HNF),
heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux que necesitan
de la accin de la ATIII. Por este motivo a estos nuevos compuestos se los
conoce como anticoagulantes orales directos (ACOD).

El sangrado es el efecto adverso ms importante del tratamiento con

frmacos inhibidores de la coagulacin. Los factores de riesgo ms
importantes son la comorbilidad, la medicacin concomitante, la edad
avanzada y la presencia de antecedentes previos de sangrado.
Referencias:

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Phil D et al. Dabigatran versus warfarina

in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151

Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarina in

nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891

Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with

atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-817

The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial

investigators (Cure). Effects of clopidogrel in addition to aspirin in

patients with acute coronary syndromes without stsegment elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502

Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding during warfarina and

aspirin and aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: the
AFASAK 2 study. Atrial fibrillation aspirin and anticoagulation.
Arch Intern Med 1999;159:1322-8

Sobieraj DM, Coleman CI, Tongbram V et al. Comparative

effectiveness of low molecular weight heparins versus other
anticoagulants in mayor orthopedic surgery: a systematic review and
meta-analysis. Pharmacotherapy 2012; 32:799-808

El sangrado producido por los inhibidores de la hemostasia presenta

unas caractersticas diferenciales respecto a otros tipos de sangrado. En
primer lugar, para algunos frmacos como es el caso de las AVK o la HNF,
se dispone de tests diagnsticos rpidos y sensibles. Adems, algunos
compuestos disponen de posibilidad de reversin especfica y accesible.
No obstante, la mejor medida para prevenir el sangrado consiste: a)
pautar una posologa ajustada al paciente valorando interacciones
farmacolgicas y especialmente la funcin renal y b) seguir un protocolo
aceptado de suspensin perioperatoria

Respecto a los antiagregantes plaquetarios, los mtodos denominados

point of care (POC) como VerifyNow o PFA-100 permiten analizar la
funcin plaquetaria de forma rpida y fcil. Sin embargo, su uso no se
encuentra muy extendido en nuestros hospitales. Para monitorizar la
funcin de los frmacos anticoagulantes se utilizan fundamentalmente
mtodos globales basados en la formacin del cogulo (TP, TPTA). Otros
mtodos ms especficos son: TT (para HNF), INR (AVK) y tiempo de
trombina diluido TTd-Hecoclot trhombin inhibitor (dabigatran). Para
monitorizar el efecto de los frmacos con accin anti-Xa (HBPM,
fondaparinux, ribaroxaban y apixaban) se puede usar un mtodo
cromognico que no se basa en la formacin del cogulo. Obviamente, la
mayora de estos ltimos no se realizan de forma rutinaria.
Referencia:
Favaloro EJ, Lippi G, Koutts J. Laboratory testing of anticoagulants: The
present and the future. Pathology 2011;43:682-92

Los antiagregantes plaquetarios no disponen de antdotos. En caso de

sangrado se recomienda la administracin de plaquetas. Por el contrario,
el efecto anticoagulante de las AVK puede ser antagonizado de forma
lenta por la administracin de vitamina K y de forma inmediata por el
PFC o el CCP. En el mismo sentido, el sulfato de protamina bloquea
totalmente la accin de la HNF, revirtiendo de forma inmediata su efecto,
mientras que su accin es parcial con la HBPM y nula con el
fondaparinux. En este ltimo caso se recomienda la administracin de
factor rVIIa. Para los ACODs tampoco se dispone de antdotos especficos.
La administracin de vitamina K o protamina es ineficaz y el manejo del
sangrado se tratar de forma individualizada valorando la utilizacin de
PFC, CCP y factor rVIIa. La utilizacin de tcnicas de dilisis posiblemente
solo sea efectiva para el dabigatran.
Referencia:
Bauer K. Reversal of antithrombotic agents. Am J Hematol 2012;87:S119S126

El manejo perioperatorio de los frmacos inhibidores de la hemostasia exige realizar

un proceso de individualizacin adaptado a cada paciente. Para cumplir este objetivo
es recomendable seguir protocolos desarrollados por diversas sociedades implicadas
en este problema. Todos estos consensos comienzan el proceso adjudicando al
paciente un nivel concreto de riesgo tanto trombtico como hemorrgico.

El riesgo hemorrgico esta relacionado con el tipo de intervencin, entre

otros factores. Ser bajo en intervenciones donde se pueda realizar una
hemostasia adecuada y que solo requieran transfusin de forma
excepcional. Riesgo moderado incluye procesos, como por ejemplo,
ciruga ortopdica mayor o cardiovascular en los que suele ser frecuente
transfundir a los pacientes. Finalmente, el riesgo mayor se reserva a
aquellos procesos en los que la hemorragia puede comprometer la vida
del paciente o el resultado quirrgico.
Referencia:
Llau JV, Ferrandis R, Castillo J et al. Manejo de los anticoagulantes orales
de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas. Rev
Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:321-330.

La valoracin del riesgo trombtico depender del carcter de la

enfermedad de base. En la patologa arterial, el riesgo trombtico bajo se
aplica a aquellos pacientes con diversos factores de riesgo que utilizan
los antiagregantes para profilaxis primaria. El riesgo moderado, alto o
muy alto se reserva para pacientes en profilaxis secundaria en funcin
del tiempo transcurrido del evento trombtico (>3 meses, 3 meses-6
semanas < 6 semanas).
Referencia:
Sierra P, Gmez-Luque A, Castillo J. Gua de prctica clnica sobre el
manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga no
cardiaca (Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin). Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

10

En la enfermedad trombo-emblica venosa se utiliza un procedimiento

igualmente cronolgico en funcin del tiempo transcurrido del evento
(>12 meses, 3-12 meses y < 3 meses para riesgo bajo, moderado y alto).
La presencia de algunos factores de riesgo trombognicos (neoplasia o
dficit de protena S, por ejemplo) cataloga a un paciente como de riesgo
moderado o grave an en ausencia de antecedente trombtico.
En la fibrilacin auricular, el riesgo trombtico se basa
fundamentalmente en la puntuacin de factores de riesgo CHADS2-VASc
(0-1, 2-4 y > 4, para riesgo bajo, moderado y alto).
Referencia:
Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA et al. Perioperative
management of antithrombotic therapy. CHEST 2012; 141(Suppl):e326S
e350S

11

Respecto al uso perioperatorio de los antiagregantes, las

recomendaciones coinciden en mantener el AAS hasta el da antes de
la intervencin salvo en ciruga de alto riesgo hemorrgico en que la
suspensin (2-5 das antes) se realizar solo si es estrictamente
necesario.
El mantenimiento del clopidogrel y similares (prasugrel y ticagrelor)
hasta el momento de la ciruga se relaciona con un incremento del
sangrado, por lo que se recomienda suspenderlo (5 das antes) en
pacientes con bajo y moderado riesgo trombtico. Sin embargo, en
pacientes con alto riesgo trombtico asociado a riesgo hemorrgico
bajo se recomienda mantenerlo (ltima dosis 24 h antes) y cuando el
riesgo hemorrgico es moderado-alto se recomienda reducir el
tiempo de suspensin (3 das antes). En pacientes con muy alto riesgo
trombtico hay valorar el establecimiento de una terapia puente con
antagonistas IIb/IIIa si el riesgo hemorrgico es moderado-alto. La
reinstauracin del tratamiento se realizar dentro de las primeras 24
h siempre que la hemostasia est normalizada y el sangrado

12

quirrgico est bajo control.

Referencia:
Sierra P, Gmez-Luque A, Castillo J. Gua de prctica clnica sobre el
manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en ciruga
no cardiaca (Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin).
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

12

El tiempo de suspensin de los anticoagulantes tradicionales goza de un

amplio consenso. Las AVK se deben suspender 5-3 das antes, lo que
permite la resntesis de los factores de la coagulacin inhibidos antes de
la intervencin. La interrupcin del tratamiento con fondaparinux (36 h
antes), HBPM (12-24 h) y HNF (4 h) garantiza niveles plasmticos por
debajo de rango teraputico en el momento de la ciruga.
Referencia:
Llau JV, Ferrandis R, Castillo J et al. Manejo de los anticoagulantes orales
de accin directa en el perodo perioperatorio y tcnicas invasivas. Rev
Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:321-330.

13

Por el contrario, existen opiniones encontradas referentes al tiempo de

suspensin preoperatorio de los ACODs, especialmente para el
dabigatran, por su importante eliminacin renal directa que
frecuentemente est comprometida en este tipo de pacientes. En
pacientes con funcin renal normal, el intervalo oscila entre 1 y 3 das
(rivaroxaban < apixaban < dabigatran) para bajo riesgo de sangrado. Este
intervalo se incrementar progresivamente en funcin del riesgo
hemorrgico y el grado de disfuncin renal. En pacientes con alto riesgo
trombtico puede establecerse una terapia puente con HBPM hasta el
momento de la ciruga.
Referencia:
Ferrandis R, Castillo J, de Andrs J et al. The perioperative management
of new direct oral anticoagulants: a question without answers. Thromb
Haemost. 2013;110:515-22

14

Manejar al paciente sangrante en situacin de shock es complejo y

dificultoso y en esta situacin, el mdico debe mantener el transporte de
oxgeno para limitar la hipoxia tisular, inflamacin y disfuncin de
rganos.
La resucitacin con control del dao, es definida como el retraso de la
terapia definitiva de control del foco del sangrado a favor de estabilizar la
fisiologa vital. Este concepto incluye la hipotensin permisiva,
prevencin de la acidemia, hipocalcemia e hipotermia, as como la
resucitacin hemosttica.
La resucitacin hemosttica describe el proceso de restaurar la presin
de perfusin tisular en los pacientes con shock hemorrgico
descontrolado, intentando preservar la capacidad de coagular
efectivamente. La restauracin de la perfusin tisular es crtica y debe ser
iniciada junto con las maniobras encaminadas al control del origen del
sangrado. Y adems, debemos evitar que en el intento de restaurar la
perfusin con fluidoterapia, sta misma, contribuya al empeoramiento

de la acidosis.
La resucitacin hemosttica permite tomar decisiones clnicas en unas
circunstancias de mximo stress e incertidumbre, donde debemos
considerar el escaso tiempo, los antecedentes del paciente, el origen del
sangrado y el supuesto volumen y cantidad perdida de sangre hasta ese
momento, y est basada en la capacidad de reconocer de forma
inmediata la posibilidad que tiene el enfermo de haber desarrollado o
desarrollar una coagulopata.

La Terapia dirigida por objetivos (TDO) es una estrategia para reducir la

mortalidad y diversas complicaciones del paciente crtico mediante la
infusin de fluidos encaminada a optimizar la perfusin tisular y
oxigenacin, regida por variables hemodinmicas a travs de la
monitorizacin.
Recomendndose la medicin del lactato srico o dficit de base como
test sensible para estimar y monitorizar la extensin del sangrado y
shock (Grado 1 B). Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76
La fluidoterapia debe ser iniciada precozmente en los pacientes con
sangrado activo y con hipotensin arterial (Grado 1 A). Spahn et al.
Critical Care 2013, 17:R76
La correccin de la hipovolemia mediante la administracin de fluidos es
la primera medida ante cualquier tipo de hemorragia grave, ya que la
tolerancia del organismo a la hipovolemia es mucho menor que a la
anemia. En los ltimos aos, el objetivo clnico con la fluidoterapia ha
cambiado desde el tradicional empleo en grandes cantidades y en poco

tiempo para normalizar la presin arterial, a una estrategia menos

agresiva, para proveer el menor gasto cardiaco posible para mantener la
funcin de diversos rganos y preservar o no trastornar la coagulacin.
En el documento Sevilla 2013.
Se recomienda 1 C. La administracin de fluidos en hemorragias leves
moderadas
Se sugiere 2B. La administracin de fluidos en el sangrado crtico.

No disponemos de un fluido ideal y no hay evidencias en la literatura que

manifiesten la superioridad de un tipo de fluido sobre otro.
Se recomienda que los cristaloides sean aplicados inicialmente para
tratar al paciente sangrante con hipotensin. (Grado 1B). Spahn et al. en
Critical Care 2013, 17:R76
La hipovolemia por prdida de sangre debe ser inicialmente tratada con
una solucin equilibrada de cristaloides, con el objetivo de normalizar
los parmetros hemodinmicos y reducir el riesgo de sobrecarga al
mnimo, conociendo que los pacientes crticos tienen una capacidad
reducida de excrecin del exceso de sodio y agua, lo que les pone en
riesgo de toxicidad y edema intersticial grave.

Qu son los cristaloides?. Los cristaloides son sales de bajo peso

molecular disueltas en agua, que atraviesan libremente desde el espacio
intravascular al intersticial y viceversa. Basados en su tonicidad, los
cristaloides pueden ser clasificados en hipotnicos, isotnicos e
hipertnicos.
La eficiencia de los cristaloides isotnicos para expandir el volumen
plasmtico es escasa (20 al 25% del volumen infundido, en las mejores
condiciones); el resto de la solucin administrada es secuestrada en el
espacio intersticial, permaneciendo en el espacio intravascular
nicamente durante 20 30 minutos. Un aumento de la permeabilidad
capilar puede hacer que el volumen retenido en el compartimento
vascular sea an menor.
Las dos soluciones cristaloides ms utilizadas en la resucitacin son el
salino normal y el Ringer lactato.
La solucin salino fisiolgica al 0,9% no es normal, ni se adapta bien a
los valores del plasma humano, estimulando la frecuente aparicin de

efectos adversos (acidosis metablica e hipernatremia especialmente

en enfermos con insuficiencia cardiaca y disfuncin renal).
Se recomienda que debido al riesgo de inducir trastornos metablicos
cuando se realiza la reanimacin o reemplazamiento con cristaloides
en situaciones de emergencia, las soluciones salinas equilibradas
(Ringer acetato o lactato) deben sustituir al salino normal al 0.9%.
(Nivel de Evidencia 1B). Por este motivo, las soluciones Ringer son las
preferidas porque se adaptan mejor al perfil plasmtico que la solucin
salina fisiolgica. El Ringer lactato puede interferir en la monitorizacin
de la lactacidemia y puede agravar sus niveles en pacientes crticos.
La ltima generacin de cristaloides son isotnicas, balanceadas, y
adaptadas al plasma, reduciendo el riesgo de exceso de cloro y la
acidosis dilucional consiguiente e influyen menos en la monitorizacin
del lactato y exceso de bases. Estas nuevas soluciones balanceadas
reportan un compuesto buffer (acetato, maleato o gluconato) que es
precursor del bicarbonato y aunque no han demostrado claramente su
superioridad expansora de volumen tienen un mejor perfil de seguridad
que los cristaloides clsicos aunque son ms caros. Cochrane.
Perioperative buffered versus non-buffered fluid administration for
surgery in adults (Review) Burdett E, Dushianthan 2012
Las soluciones clsicas (Ringer), en definitiva tienen la ventaja de ser
baratas, no alteran significativamente la hemostasia, ni la funcin renal y
adems, gozamos de una gran experiencia en su empleo en la prctica
clnica.
Se recomienda que las soluciones hipotnicas, tal como el Ringer
lactato, deben ser evitadas en pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave (Grado 1C). Si la solucin se emplea en grandes
volmenes, debemos evitar su uso en pacientes con edema cerebral
porque puede producir hiponatremia e hiposmolaridad (por su
contenido en sodio y osmolaridad de la solucin: 277 mmol/L), y en los
pacientes con hiperkaliemia (especialmente, si hay fracaso renal o
heptico).

Las soluciones hipertnicas contienen altas concentraciones de sodio

(del 3 al 7,5%) y poseen las tericas ventajas de una correccin ms
rpida de la hipovolemia y una mejora en la correccin del edema
cerebral por su efecto hiperosmolar, con escaso aporte de volumen en
una simple dosis de 4 mL/kg.
Se sugiere el empleo de soluciones hipertnicas, aunque no ofrecen
ventajas con respecto a los cristaloides, en el trauma cerrado y
traumatismo craneoenceflico (Grado 2B).
Se sugiere el uso de soluciones hipertnicas en pacientes inestables
hemodinmicamente, con traumas penetrantes del torso. (Grado 2C)
Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su eficacia clnica
(escaso impacto en la supervivencia de los pacientes e incluso, pueden
aumentar las tasas de mortalidad en pacientes que no reciben
hemoderivados en las primeras 24 horas al enmascarar los signos de
hipovolemia y retrasar el diagnstico de hemorragia grave).

Pueden motivar hipernatremia y en algunos estudios, no mejora

el pronstico neurolgico.

Qu dosis de cristaloides debemos emplear?

Los fluidos deben ser prescritos como drogas, reconociendo que

cualquier fluido puede ser peligroso si es administrado a una dosis
incorrecta.
La dosis debe ser minimizada, mientras se controla la fuente de la
hemorragia.
La resucitacin con cristaloides a bajo volumen o limitada es preferible
para prevenir la hemodilucin y los riesgos asociados a su uso.
Esta estrategia la conocemos como Resucitacin de bajo volumen y
conlleva a un manejo hemodinmico caracterizado por una hipotensin
permisiva.
Futuros estudios son necesarios para clarificar la dosis de volumen y el
tiempo de administracin en esta fase precoz de la resucitacin.

Es uno de los componentes centrales de las nuevas guas de resucitacin

con el objetivo de limitar la fluidoterapia (minimizando el volumen
infundido) para reducir la gravedad de la coagulopata dilucional, el
efecto hipotrmico y reducir el riesgo terico del desplazamiento del
cogulo, al mantener la tensin arterial sistlica baja.
Con ella, podemos prevenir un incremento potencial del sangrado con las
maniobras de resucitacin pues un nivel excesivo de presin puede
favorecer el sangrado al incrementar el flujo en el punto de sangrado,
disminuyendo la viscosidad de la sangre y favoreciendo la aparicin de
coagulopata al diluir los factores de coagulacin y favorecer la
hipotermia.
Existen evidencias muy limitadas en este aspecto y se mantiene a debate
la duracin segura de una estrategia de hipotensin mantenida y definir
la profundidad de la reduccin de las cifras tensionales por falta de
evidencia de calidad, especialmente en pacientes de alto riesgo
(aquellos, con enfermedad cardiovascular, ancianos o que presentan

lesin cerebral reciente). Estas poblaciones son las ms vulnerables a

una lesin isqumica.
Se recomienda una TA sistlica menor de 80 mmHg en el
paciente traumatizado con sangrado activo no controlado. Cuando el
shock se asocia con traumatismo craneoenceflico, o el enfermo es
un anciano con enfermedad cardiaca o hipertensin arterial previa
severa, pueden requerir unos objetivos hemodinmicos ms elevados
TA sistlica > 100 mmHg. Rossaint R. European Guideline. Critical Care
2010; 14: R52.

Se recomienda evitar una situacin de hipervolemia con cristaloides a un

nivel que excede un nivel ptimo de precarga cardiaca. Grado 1B. KozekLangenecker. Eur J Anaesthesiol 2013; 30:270382.
La infusin de grandes cantidades de cristaloides se asocia con
numerosos efectos adversos y ningn tipo de solucin est exenta de los
mismos:
1. Sobrecarga de fluidos y edema tisular, a nivel gastrointestinal,
pulmonar (con afectacin de la oxigenacin tisular) y contribuyendo al
desarrollo de sndrome compartimental y a la produccin de disfuncin
pluriorgnica.
2. Acidosis metablica. El pH del suero fisiolgico est entre 4 y 6
mientras que el de Ringer lactato est entre 5,5 y 7,15. La solucin de
suero fisiolgico normal provoca acidosis metablica e hipernatremia
especialmente en enfermos con insuficiencia cardiaca y disfuncin renal.
De acuerdo con el modelo de Stewart, altas dosis > 30 mL/kg de suero

10

salino
puede
inducir
acidosis
hiperclormica
por
las
altas concentraciones de cloro (154 mEq/L) de la solucin salina
normal. Esto va a tener un impacto clnico significativo con aumento
de las tasas de disfuncin renal y deterioro hemodinmico en los
pacientes de alto riesgo; a pesar de ello, la mortalidad debido a
acidosis dilucional es menor que la asociada a la acidosis lctica.
Se recomienda el empleo de bicarbonato,
nicamente y de
forma temporal en pacientes con disfuncin renal significativa
(mecanismos de aclaramiento y compensacin infectivos).
La solucin de Ringer lactato en condiciones normales, se
metaboliza rpidamente a bicarbonato, pero en situaciones de
disfuncin heptica grave en el contexto de una situacin de
shock, no se metaboliza convenientemente, pudiendo dar lugar a
acidosis metablica y puede interferir en la monitorizacin de la
lactacidemia (biomarcador empleado rutinariamente en el seguimiento
de la perfusin y microcirculacin del paciente con gran valor
pronstico) y puede agravar sus niveles en pacientes crticos.
3. Trastornos de la Coagulacin. En general, los cristaloides producen
menos trastornos de la coagulacin que los coloides. Sin embargo, la
dilucin con cristaloides induce un estado de hipercoagulabilidad por
reduccin de los niveles de ATIII. Adems de los efectos de dilucin de
factores de la coagulacin, favorece la aparicin de una coagulopata
inducida por hipotermia al infundir los lquidos a baja temperatura.

10

Los coloides son molculas de alto peso molecular que no se disuelven

completamente en agua y no pasan libremente a travs de la membrana
capilar.
Si los coloides son administrados en la resucitacin del paciente con
sangrado activo, se recomienda que se utilicen con unos lmites de
volumen muy precisos, descritos para cada solucin (Grado 1B).
Los coloides hasta ahora se reservaban para los pacientes con
inestabilidad hemodinmica a pesar de la infusin de cristaloides. En la
actualidad, esta indicacin es muy controvertida.
Existen coloides naturales (albmina humana) y coloides sintticos
(dextranos, gelatinas e hidroxietil-almidones), que difieren en sus
propiedades fsicoqumicas, efectos clnicos y perfil de seguridad.
Tambin pueden ser clasificados en relacin con su composicin
electroltica y tonicidad, existiendo soluciones balanceadas y no
balanceadas, adaptadas o no a las concentraciones plasmticas de

11

electrolitos.
Albmina humana. La infusin de albmina al 5% produce una
expansin plasmtica igual al 80% del volumen infundido mientras que
las soluciones al 20 - 25% conducen a una expansin del 200400% en 30
minutos y se mantiene durante 16-24 horas. El problema es que no se
retiene exclusivamente en el espacio intravascular y puede agravar el
edema intersticial y pulmonar, sin claros beneficios clnicos, y puede
suscitar trastornos en la coagulacin y hemostasia al inhibir la funcin
plaquetaria y acentuar el efecto de la antitrombina III, dando lugar a un
estado de hipocoagulabilidad.
En el estudio SAFE, en el grupo de pacientes traumatizados, la albmina
al 5% no ofreca ventajas con respecto al salino normal e incluso
aumentaba las tasas de muerte en los enfermos con afectacin craneal,
debido a la hipo-osmolaridad de esta solucin de albmina al
incrementar el edema cerebral.
No se recomienda el uso de albmina como expansor de plasma en
el contexto del paciente sangrante.

11

Gelatinas. Son pptidos derivados del colgeno bovino que, dado su bajo
peso molecular, tienen un escaso poder onctico, con una vida media
intravascular breve de 2 a 3 horas y una capacidad expansora muy
limitada (alrededor del 70 al 80% del volumen infundido). No est
establecida una dosis mxima, dado que no se acumulan en el
organismo. Se recomienda no sobrepasar los 20 ml/kg/da aunque se
desconoce si existe una dosis segura. (Recomendacin Grado 1B) No
existen estudios de calidad para esclarecer su eficacia en el pronstico
vital y existen enormes dudas sobre su perfil de seguridad (reacciones
anafilcticas) Guas de Consenso de la ESICM elaboradas por Reinhart et
al en Intensive Care Medicine 2012; 38: 368-83.
Pueden provocar reacciones anafilcticas y determinar alteraciones de la
hemostasia aunque son las que menos trastornos causan entre los
coloides (disfuncin plaquetaria y alteraciones de la coagulacin aunque
alteran menos la polimerizacin de la fibrina que los almidones).

12

Hidroxietil-almidones (HEA), son polisacridos naturales modificados y

derivados de la amilopectina. Estas soluciones son obtenidas al
reemplazar los grupos hidroxilo de los almidones naturales por grupos
hidroxietilos en los carbonos C2, C3 y C6.
Tienen una vida media de 6 a 8 horas y una mayor capacidad expansora
(80 120% del volumen infundido) que las gelatinas. La dosis
recomendada era de 1 ml por cada ml de sangre perdida, y la dosis
mxima para HEA 130 /0,4 de 30 a 50 mL/kg.
Los coloides (especialmente, los almidones), no pasan por su mejor
momento en la actualidad, por la evidencia de numerosos efectos
adversos y su escaso valor costo-eficacia cuando se compara con otras
soluciones.
Recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) han
publicado unas recomendaciones muy estrictas sobre el empleo de los
HEA.

13

Se recomiendan en el tratamiento de la hipovolemia causada por

hemorragia aguda, cuando la infusin nica de cristaloides no se
considera suficiente y se deben emplear a las dosis mnimas efectivas y
durante el periodo de tiempo ms breve posible. Durante el
tratamiento se debe realizar una monitorizacin hemodinmica
contina, y la perfusin debe interrumpirse en cuanto se haya alcanzado
los objetivos hemodinmicos establecidos y adecuados.
En el 2011, una revisin de la Cochrane sobre 63 ensayos aleatorizados
evidencia que no hay datos que demuestren que la reanimacin con
coloides, en lugar de cristaloides, reduzca el riesgo de muerte en
pacientes con traumatismos, quemados o tras la ciruga e incluso, los
pacientes spticos reanimados con coloides tuvieron tasas ms elevadas
de mortalidad y fracaso renal que aquellos que fueron manejados con
cristaloides.
En unas recientes guas, se sugera que la solucin HEA 130 /0.4 puede
utilizarse en sepsis grave y otros enfermos crticos con riesgo de
disfuncin renal o sangrado, slo en el contexto de ensayos clnicos ms
que en la prctica habitual (Recomendacin Grado 2 C). Guas de
Consenso de la ESICM elaboradas por Reinhart et al en Intensive Care
Medicine 2012; 38: 368-83.

13

Las soluciones de HEA se contraindican en:

Sepsis.
Pacientes quemados.
Insuficiencia renal o pacientes con terapia de reemplazo renal.
Hemorragia intracraneal o cerebral.
Pacientes crticos en general.
Pacientes con hiperhidratacin (edema pulmonar).
En presencia de coagulopata grave.
Pacientes con deshidratacin.
Insuficiencia heptica grave.
No hay datos de seguridad slidos a largo plazo de su empleo en
pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos y con
traumatismos y debe valorarse cuidadosamente el beneficio
esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la
seguridad a largo plazo. Siendo razonable considerar otras opciones
de tratamiento disponibles.

14

Entre los efectos adversos ms significativos atribuidos al empleo

de coloides, debemos recordar:
La aparicin de reacciones anafilcticas, prurito,
coagulopata dependiendo del coloide utilizado (disminuyen la fortaleza
del cogulo y la actividad dosis dependiente del FVIII, provocan
disfuncin plaquetaria y prolongacin del tiempo de tromboplastina
parcial activado y alteran la medicin del fibringeno mediante el
mtodo clsico de Clauss), favorecen la aparicin y
agravamiento de disfuncin renal (especialmente en nefrpatas
crnicos y en spticos).

14

En conclusin, podemos decir que con las evidencias disponibles, los

cristaloides no hiperclormicos son las soluciones de eleccin en el
tratamiento inicial de la anemia aguda en la mayora de los enfermos con
hemorragia grave, porque son baratos, no alteran significativamente la
hemostasia, no lesionan el rin (especialmente, aquellos con bajas
tasas de cloro) y hay una gran experiencia en su empleo, aunque su
capacidad de expansin de la volemia es muy limitada.
La fluidoterapia tras el control del foco de sangrado debe ser guiada por
la situacin clnica y convenientemente guiada por una terapia con
objetivos, establecida en base a una adecuada monitorizacin de
parmetros macrocirculatorios y de la perfusin tisular, evitando la
aparicin de hipoperfusin oculta.

15

En pacientes con sangrado crtico, se sugiere el tratamiento inicial con

fluidos, seguido de la transfusin de hemoderivados para disminuir la
tasa transfusional (2B).
En los enfermos con hemorragia crtica (ms del 40% de la volemia), que
no responden a la infusin inicial de 1,5 a 2 litros de fluidos, y presentan
sangrado grave con deterioro hemodinmico o una prdida de sangre de
150 ml /minuto, se recomienda la transfusin inmediata de
hemoderivados.
Un mensaje clave es que debemos considerar el empleo de
hemoderivados precozmente durante el manejo del paciente sangrante
para mejorar la perfusin y oxigenacin tisular. A pesar de una adecuada
resucitacin con fluidos, nicamente la transfusin de sangre puede
mejorar la oxigenacin tisular.
Un conocimiento superior de los mecanismos implicados en la
coagulopata primaria y secundaria ha conllevado a una estrategia de

16

precoz soporte de la hemostasia y coagulacin con una rpida y agresiva

administracin de hemoderivados en pacientes con sangrado masivo.
La transfusin de hemates se emplea en lneas generales para mejorar
la oxigenacin tisular en casos de anemia por prdidas agudas debido a
trauma o ciruga.
Los umbrales de transfusin convencionales (nivel de Hb) no son
apropiados en estas circunstancias y la transfusin precoz se basa en
signos clnicos, bioqumicos y patrones de lesin y pronstico del
sangrado. La Hb al ingreso en el paciente traumatizado es poco fiable
porque existen muchas variables que influyen en su determinacin (tipo
de lesin, tiempo prehospitalario, retraso en los mecanismos
compensatorios de transferencia de lquidos desde el espacio
extravascular y hemodilucin por el empleo de cristaloides).
Los hemoderivados son caros y su uso ha demostrado que son un factor
de riesgo independiente de morbimortalidad. Una poltica liberal en su
empleo introduce riesgos aadidos al paciente crtico.
En el caso de hemorragia grave dentro del protocolo de transfusin
masiva, en un paciente traumatizado o no que se desconozca el grupo
sanguneo, el paciente debe ser transfundido inicialmente con hemates
del grupo O con Rh negativo, aunque sta debe ser una medida
excepcional.

16

La transfusin de plaquetas es necesaria para la hemostasia y hay una

asociacin clara entre trombocitopenia, sangrado y mortalidad. Son
prescritas cuando el paciente tiene un recuento plaquetario menor de
50.000 en presencia de sangrado activo o previo a la realizacin de un
procedimiento invasivo o ciruga. El recuento debe ser mantenido por
encima de 100.000 en los casos de trauma cerebral.
Inicialmente, debe emplearse 4 8 unidades de plaquetas (equivalente a
1 pool de plaquetas). Grado 2 C.
Se sugiere la administracin de plaquetas en pacientes con sangrado
importante o hemorragia intracraneal y tratamiento previo con
antiagregantes. Grado 2 C.
Si se documenta la presencia de disfuncin plaquetaria en pacientes con
sangrado microvascular continuado, se sugiere el tratamiento con
plaquetas. Grado 2 C.

17

No est indicada como profilaxis en pacientes que se intervienen

de ciruga cardiaca u otro procedimiento invasivo.
En algunas revisiones de la literatura, se sugiere que un recuento normal
de plaquetas puede ser insuficiente tras un trauma, por lo que se pueden
beneficiar de una mayor tasa transfusional de plaquetas. Brown 2011. J
Trauma 71: S337-42.
Se ha observado en un meta-anlisis reciente, una menor mortalidad
en los pacientes con sangrado crtico, cuando se emplean altas tasas
de unidades plaquetas con respecto a concentrado de hemates, en la
fase inicial de la resucitacin.
Esta y otras experiencias, especialmente a nivel militar, ha conllevado a
la recomendacin e integracin de la terapia anticipada de plaquetas y
plasma organizadas dentro de un pack transfusional en el protocolo de
trasfusin masiva al ingreso o inicio de la terapia de resucitacin en
pacientes con sangrado no controlado en los distintos centros
hospitalarios.
Aunque estas recomendaciones estn establecidas en el paciente
traumatizado y especialmente, en el medio extrahospitalario, en un
sangrado masivo intrahospitalario, nuestra conducta debe estar dirigida
por las circunstancias clnicas y parmetros bioqumicos monitorizados,
permitindonos ser ms restrictivos en el uso de plaquetas.

17

La transfusin de plasma. Se emplea habitualmente al mismo tiempo

que los hemates, tan pronto como es posible, para reemplazar factores
de la coagulacin y evitar el desarrollo de la coagulopata dilucional en
pacientes con sangrado masivo (especialmente en pacientes
traumatizados).
Se recomienda la administracin inicial de plasma (15 mL/kg) en
pacientes con sangrado masivo. Grado 1 B.
Sin embargo, en pacientes que se presentan ya con dficits importantes
de factores de la coagulacin, la administracin de plasma a las dosis
habituales (grandes volmenes con un enorme riesgo de efectos
adversos) no es suficiente para restaurar estos dficits, siendo necesario
recurrir al uso de concentrados de factores de la coagulacin.
Se mantiene muy controvertido, cundo y qu dosis de plasma debe ser
transfundido al paciente con sangrado masivo. Aunque, en la mayor
parte de los centros tienen establecido el volumen de plasma en los
packs iniciales en los protocolos de transfusin masiva, stos son muy

18

diferentes entre s y la tendencia actual es intentar restaurar

la coagulacin con otras alternativas.
En el caso de hemorragia grave dentro del protocolo de transfusin
masiva, en un paciente traumatizado o que se desconozca el grupo
sanguneo, el paciente debe ser transfundido inicialmente con plasma
almacenado a 4 C, del grupo AB, de forma excepcional.
En el caso de un sangrado masivo intrahospitalario, con posibilidad de
control del foco del sangrado, nuestra conducta debe estar dirigida por
las circunstancias clnicas y parmetros bioqumicos monitorizados,
permitindonos ser mas restrictivos en el uso de plasma.
No se recomienda el uso de plasma en pacientes sin sangrado
sustancial. Grado 1 B.
No se recomienda su uso profilctico en pacientes sometidos a
ciruga cardiaca u otros procedimientos invasivos. Grado B.

18

La infusin de hemoderivados no est exenta de riesgos a corto y largo

plazo (desarrollo de disfuncin pluriorgnica, infecciones, aumento de
estancias hospitalarias, mortalidad y costos). Una estrategia restrictiva en
el empleo de hemoderivados depende del nmero de unidades
utilizadas, tiempo de almacenamiento en el banco de sangre y la posible
transferencia de leucocitos del donante al receptor.
En la Tabla 1, enumeramos los efectos adversos asociados al uso de
hemoderivados dependiendo del momento de aparicin.
Complicaciones Agudas (minutos a horas de la transfusin):

Reaccin hemoltica aguda

Reaccin febril no hemoltica
Reacciones alrgicas
TRALI (Lesin pulmonar aguda)
TACO ( Sobrecarga circulatoria)
Sepsis bacteriana
Hipocalcemia
Hipo e Hiperkaliemia
Acidosis metablica

19

 Hipotermia
Coagulopata dilucional
Trombocitopenia dilucional
Complicaciones Tardas (das a semanas de la transfusin):

Reaccin hemoltica tarda

TRIM (Efecto inmunonodulador)
Microquimerismo
Enfermedades transmitidas
Enfermedad del injerto contra el husped.
Prpura transfusional

19

TRALI (Transfusion-related acute lung injury). Es una lesin pulmonar

aguda que ocurre en las primeras 6 horas de la transfusin y no est
relacionada con otros factores de riesgo. Es la principal causa de
mortalidad relacionada a transfusin.
Ha sido descrita una forma tarda de TRALI, que se manifiesta entre las 6
y 72 horas de la transfusin, que s se relaciona con otros factores de
riesgo adicional de lesin pulmonar (sepsis, trauma..).
La incidencia es estimada entre 0,08% y 15% de los pacientes
transfundidos. El riesgo vara con el tipo de hemoderivado empleado:
1 caso / 5000 unidades de concentrado de hemates. OR de 1.39
1 caso / 2000 unidades de plasma. OR de 2.48
1 caso / 400 unidades de plaquetas. OR de 3.89

Los pulmones de los pacientes crticos son especialmente sensibles,

presentndose con pequeas cantidades de hemoderivados.
Se debe a factores relacionados con la transfusin y factores de riesgo

20

relacionados con el enfermo.

Y surge como consecuencia de la reaccin inflamatoria que desencadena
el uso de hemoderivados con activacin de los neutrfilos, que aumenta
en relacin al tiempo de almacenamiento de los hemates y se han
postulado 2 mecanismos fisiopatolgicos no exclusivos entre s:
1 Anticuerpos del donante que interactan con los leucocitos del
receptor va anti-HLA clase I, II y anticuerpos anti-granulocitos. Siendo
prevalentes en hemoderivados (plasma) provenientes de mujeres
multparas.
2 El epitelio pulmonar es activado con secuestro de neutrfilos
que ocasionan una lesin endotelial y fuga capilar.

20

Existen diversas estrategias para reducir su incidencia:

Minimizar la tasa de empleo de hemoderivados una vez que el

sangrado ha sido controlado (poltica restrictiva)
Utilizacin de concentrado de hemates con tiempos de
almacenamiento no elevados
Evitar el uso de plasma proveniente de mujeres multparas.

Su diagnstico requiere un alto ndice de sospecha y se basa en la

exclusin de otras causas de insuficiencia respiratoria aguda (sobrecarga
de lquidos o sobreinfeccin pulmonar).
Requiere un tratamiento con medidas de soporte y empleo de terapia
ventilatoria protectora y minimizacin de la fluidoterapia.
Generalmente, tiene un buen pronstico con una mortalidad del 5 al
10%.

21

TACO (Transfusion-associated circulatory overload). Es la produccin de

un cuadro de insuficiencia respiratoria por edema pulmonar por
sobrecarga circulatoria que aparece durante o inmediatamente tras la
transfusin y ocurre en el 0,1 al 1% de los pacientes transfundidos. En
ocasiones es difcil de diferenciar del TRALI.
Las personas mayores de 70 aos y los nios estn en mayor riesgo al
igual que los pacientes en situacin de hipervolemia por disfuncin renal
e insuficiencia cardiaca congestiva o sobrehidratados o transfundidos con
grandes volmenes de hemoderivados en corto plazo de tiempo. Es
aconsejable reducir la tasa de infusin de hemoderivados de 1 4
mL/kg/hora si el paciente requiere su empleo.
Esta complicacin se maneja habitualmente con restriccin de volumen y
tratamiento deplectivo junto a oxigenoterapia y/ terapia ventilatoria no
invasiva.
Reacciones asociadas al empleo de transfusin masiva. Puede conducir

22

a un nmero de complicaciones:

Toxicidad por citrato con produccin de hipocalcemia e

hipomagnesemia que puede afectar la frecuencia y funcin cardiaca,
especialmente en enfermos con fallo heptico e hipotermia y
empeorar la coagulopata del paciente crtico.
Hiperkaliemia. El almacenamiento de hemates causa salida del
potasio intracelular con incremento de la concentracin,
especialmente en unidades con largo tiempo de almacenamiento.
Aparece frecuentemente en casos de transfusin masiva en
pacientes con disfuncin renal.
Hipotermia por infusin de grandes cantidades de sangre
almacenada a temperatura de 1 a 6 C en cortos periodos de tiempo.

TRIM (Transfusion-related inmunomodulation). La infusin de

hemoderivados puede ocasionar un efecto inmunosupresor que puede
manifestarse como un riesgo potencial de incremento de la recurrencia
de neoplasias y de la frecuencia de infecciones bacterianas nosocomiales
postransfusionales.
Ha sido sujeto de numerosas investigaciones y an permanece con
ciertas controversias. Este efecto ha sido atribuido al efecto
inmunomodulador de los leucocitos del donante transferido al receptor
y la alteracin en la tasa de linfocitos circulantes helper/supresores,
funcin de las clulas B y nmero de clulas circulantes presentadoras
de antgeno.

22

23

24

25

Una de las prioridades en el manejo del paciente sangrante es la

prevencin y tratamiento de la coagulopata, especialmente en el
paciente traumatizado.
El riesgo de desarrollar una coagulopata depende del contexto en
el que nos movemos:
1.

Cuando el sangrado ocurre en el quirfano o es

intrahospitalario, se debe controlar la hemorragia rpidamente
con una administracin precoz de fluidos y hemoderivados
para evitar o limitar la coagulopata al efecto exclusivo de
dilucin e hipotermia; siendo menor el riesgo de desarrollar
una coagulopata porque el dao y la anoxia tisular est ms
controlado y las prdidas sanguneas son tratadas
precozmente.

2.

Mientras que el paciente traumatizado, s desarrolla

frecuentemente una coagulopata precoz (10 34% de los

pacientes al ingresar en el hospital), aparece incluso antes de

la infusin de fluidos y es de causalidad multifactorial
(dependiendo de la severidad del shock y del trauma) y
conlleva un aumento de la mortalidad en 8 veces en las
primeras 24 horas y cuadriplica la mortalidad global.
Debido a la complejidad de los mecanismos fisiopatolgicos de la
coagulopata del paciente crtico, una estrategia teraputica
multimodal es demandada para manejar adecuadamente estos
pacientes y adems, es necesario conocer la ptima cantidad de
cada componente incluido en la estrategia teraputica para
mejorar el balance riesgo-beneficios. Esto requiere una terapia
dirigida por objetivos.

La hemorragia masiva puede encontrarse en diversos escenarios clnicos.

En ella, la triada letal (coagulopata, hipotermia y acidosis) tiene un papel
decisivo en la morbimortalidad del paciente sangrante; estos tres
factores se autoperpetan entre s creando un crculo vicioso.
En el pasado se postulaba que la coagulopata era secundaria a las
maniobras de resucitacin y al efecto directo de la hipotermia y
hemodilucin por fluidos.
Figura 1. Nuestro conocimiento de la coagulopata del paciente crtico ha
evolucionado en los ltimos aos, y ahora, es reconocido que mltiples
factores interactan en el paciente sangrante (activacin de la va de la
protena C por la hipoperfusin tisular, por el consumo de factores y
fibrinolisis). Todo ello implica la accin de protenas procoagulantes y
anticoagulantes y de diversos componentes celulares (plaquetas y
endotelio) por lo que es raramente corregida con un simple magic
bullet. Siendo clave valorarla adecuadamente desde un punto de vista
multidisciplinar para conocer las combinaciones ptimas para lograr la
homeostasis, con un buen perfil de seguridad y costo-efectividad.

Los hemoderivados deben ser administrados de forma razonable,

evaluando cuidadosamente el balance riesgo / beneficio.
Es crucial evitar retrasos en el suministro de hemoderivados y para ello,
es necesario que exista una buena comunicacin y coordinacin entre los
mdicos implicados en la implementacin de los protocolos de
transfusin masiva en el hospital.
Uno de los puntos cruciales es el uso de apropiados protocolos de
transfusin con una apropiada implementacin.
A pesar de sus efectos adversos, los hemoderivados no pueden ser
evitados durante el manejo de los pacientes con sangrado activo grave
aunque la tasa ptima no est bien establecida.
Se recomienda que cada hospital utilice un algoritmo teraputico
basado en la evidencia para el manejo del paciente sangrante (Grado
1C).

En el campo de la terapias hemostticas, hay un amplio debate entre

diversas opciones teraputicas en el paciente con sangrado masivo
activo:
1.

Terapia emprica con ratios establecidas de hemoderivados.

2.

Tratamiento dirigido e individualizado de hemoderivados goaldirected therapy.

3.

Tratamiento precoz e individualizado de agentes hemostticos

concentrados, dirigidos por algoritmos basados en tcnicas
diagnsticas de monitorizacin Point-of-Care (POC).

4.

Tratamientos hbridos. Es la resucitacin inicial con un pack

transfusional de entrada de un nmero establecido de unidades de
sangre, plasma y plaquetas seguido a posteriori, de una terapia
dirigida por objetivos donde se combina hemoderivados y factores
de la coagulacin concentrados, basados en algoritmos clnicos que

tienen en cuenta la situacin clnica del enfermo y valores

de laboratorio y coagulacin obtenidos a pie de cama.
Ninguna de estas opciones estn establecidas como un estndar y
nuestra eleccin va a depender del tipo de paciente, situacin clnica y el
entorno donde desarrollamos nuestra actividad.

La ratio de productos hemoderivados en el paciente con

sangrado masivo debe ser siempre 1:1:1? Debe ser
establecido como el estndar de cuidado del paciente?

Debemos diferenciar el contexto clnico donde nos movemos:

1. Paciente traumatizado con sangrado grave y activo no
controlado y/o con un shock refractario a las primeras
medidas de resucitacin hemosttica. Si no existe un
apoyo diagnstico adecuado, es la estrategia
recomendada con el objetivo de evitar y tratar la
coagulopata del paciente crtico y especialmente aquellos
factores en el marco de la resucitacin que predisponen a
su desarrollo y agravamiento (hipotermia, acidosis, shock
e hipocalcemia).
2. Los pacientes con sangrado activo a nivel intrahospitalario

padecen alteraciones hemostticas y coagulopata menos

graves que los enfermos traumatizados. En este mbito,
podemos plantearnos una aproximacin clnica fundamentada
en una adecuada monitorizacin hemosttica y una terapia
dirigida por objetivos basada en la implementacin de un
algoritmo teraputico.

Recientes experiencias, derivadas del mundo militar sugieren que la

administracin de una ratio preestablecida de hemoderivados (Hemates:
Plasma: Plaquetas cercana a 1:1:1) en una ratio comparable a la sangre
total, reduce la mortalidad en el paciente traumatizado. Parece lgico
que una tasa de 1:1:1 sea la infusin de inicio cuando la severidad de la
hemorragia es tal que la resucitacin se comience sin ningn apoyo de
datos de laboratorio.
Sin embargo, la evidencia soportando esta aproximacin no es
concluyente y la ratio ptima de empleo de hemoderivados del paciente
con sangrado masivo con repercusin hemodinmica no est bien
establecida y es objeto de varios proyectos de investigacin en la
actualidad.
Tras la revisin de la literatura, las recomendaciones de uso de
componentes sanguneos en la transfusin masiva evolucionaron a
empleo precoz y agresivo de los hemoderivados y en una ratio
comparable a la sangre total (Hemates: Plasma: Plaquetas 1:1:1). Sin
embargo, esta ratio no est absolutamente establecida y reconocida y se

han propuesto diversas ratios con el objetivo de mejorar la

supervivencia del enfermo.
La terapia de componentes fraccionados intenta replicar las tasas de la
sangre completa, aunque hay que tener en cuenta los efectos deletreos
de la duracin del almacenamiento y dilucin sobre estos componentes.
Los riesgo derivados del empleo de la sangre fresca completa
(fundamentalmente, la transmisin de enfermedades infecciosas) no
hacen aconsejable o extrapolable su uso fuera del mundo militar.

En los pacientes traumatizados con sangrado crtico requiriendo

hemoderivados, una ratio de Plasma : Hemates de 1:2 se asocia con
una mortalidad reducida. Grado C.
Parece razonable que aumentar la tasa de empleo precoz de plasma
puede ser beneficioso en enfermos con transfusin masiva para atenuar
la coagulopata de inicio y prevenir la aparicin de coagulopata
secundaria. Al contener todos los factores de la coagulacin y
anticoagulantes, la cantidad necesaria para aumentar significativamente
la concentracin de factores de la coagulacin puede ser tan alta como
30 mL/kg.
Menos del 3% de los pacientes traumatizados graves tienen
plaquetopenia < 100.000 al ingreso en el hospital y raramente se
desarrolla trombocitopenia hasta que al menos 1 volumen de sangre se
haya recambiado.
Se recomienda el empleo de plaquetas si el recuento es menor de
100.000 o se prev que por el ritmo de sangrado y consumo va a ser

pronto menor de 100.000. Actualmente, no hay trabajos de alta calidad

que demuestren la necesidad de emplear de entrada plaquetas dentro
de los protocolos de ratios rgidas.

El meta-anlisis de Banghu en Injury 2013, refuerza el empleo precoz de

plasma en una ratio plasma: hemates de 1:2 y no identifica beneficios
adicionales de ratios ms elevadas (1:1).
Recientemente, The prospective, observational, multicenter, major
trauma transfusion (Estudio PROMMTT). JAMA Surg 2013; 148:127136,
examin la relacin entre tasas de mortalidad y las variables ratios en el
tiempo de concentrados de hemates, plasma y plaquetas. Se concluy
que las ratios plasma:concentrado de hemates y plaquetas:concentrado
de hemates eran inconsistentes entre los pacientes en las primeras 24
horas. Un anlisis multivariable demostr que mejoraba el pronstico
con ratios mayores de 1:2 en las primeras 6 horas.

Figura 3. Meta-anlisis de mortalidad a los 30 das entre diferentes ratios

de plasma: hemates con un cut-off de de 1:2. Odds ratios son
demostradas con intervalos de confianza del 95%.

10

Muchos de los estudios que apoyaban esta estrategia estaban

inherentemente limitados por su naturaleza retrospectiva y la falta de un
protocolo explcito para guiar la transfusin a predeterminadas ratios. En
realidad, no todos los estudios demostraron de manera uniforme una
mejora en la supervivencia.
Adems, surgen dudas sobre el sesgo que existe en la mayor parte de los
estudios porque los hemoderivados no suelen ser administrados de
forma simultnea y de forma uniforme (los concentrados de hemates
suelen estar disponibles antes que las unidades de plasma), siendo
posible que slo los pacientes menos graves disponan del tiempo de
supervivencia suficiente para ser transfundidos con las ratios
preestablecidas. The Canadian National Advisory Committee on Blood
and Blood Products en 2011, determin que las evidencias de carcter
retrospectivo eran insuficientes para establecerlo como estrategia
estndar de cuidado.
En una reciente revisin de The European Massive Transfusion Guidelines

11

y recientes revisiones de guas prcticas clnicas, concluyen que no es

posible recomendar el uso de la tasa fija de 1:1:1 por falta de evidencias
suficientes.
La ratio ptima no ha sido an determinada.

11

Dos estudios retrospectivos en pacientes intervenidos de aneurisma de

aorta abdominal valoraron esta estrategia transfusional. Estos enfermos
tenan un perfil clnico bien distinto del traumatizado (presencia de
comorbilidades y alteraciones hemostticas muy diferente del trauma).
La conclusin fue que no era recomendable emplear la estrategia de
ratio fija de hemoderivados en esta poblacin.
La administracin de frmulas establecidas determina que,
inevitablemente, muchos pacientes son infratransfundidos y otros
sobretransfundidos. Hay una clara necesidad de evitar unos niveles de
inapropiada transfusin en valores bajos y de sobretransfusin por los
riesgos inherentes al empleo de hemoderivados.
La infusin de plasma tiene poco beneficio en los pacientes que reciben
menos de 10 unidades de hemates, es muy cuestionable por el elevado
riesgo de complicaciones imputadas (TACO y TRALI) y aumento de la
mortalidad.

12

La identificacin precoz de pacientes en riesgo de coagulopata y de

sangrado. Un retraso en la iniciacin de la terapia se asocia
frecuentemente con un pobre pronstico pero el uso indiscriminado de
altas tasas de hemates y plasma en pacientes que posteriormente no
reciben una transfusin masiva no solo no mejora el pronstico, sino que
incrementa las tasas de complicaciones derivadas de los mismos
hemoderivados.
Los beneficios de una terapia preestablecida sobrepasan los riesgos del
desarrollo de TRALI. El riesgo de desarrollar una coagulopata viene
influenciada por varios factores (cantidad de sangre perdida, tipo de
lesin, desarrollo de shock y presencia de comorbilidades). Basado en
datos clnicos y de laboratorio algunas sociedades han desarrollado unos
scores para predecir la probabilidad de hemorragia crtica especialmente
en el traumatizado TASH, McLaughlin, PWH y ABC scores.
La identificacin precoz nos permite guiar la terapia inicial y ayudar a
activar un sistema de cuidados multidisciplinar con la implicacin de

13

diversos profesionales en los centros hospitalarios.

13

Se recomienda que la monitorizacin de la hemostasia y coagulacin

sean iniciadas tan precoz como sea posible (Grado 1C).
Necesitamos una monitorizacin de la hemostasia adecuada para valorar
la presencia de coagulopata y la eficacia de la terapia de
reemplazamiento.

14

La monitorizacin de la hemostasia (control del sangrado sin la aparicin

de fenmenos trombticos, manteniendo un balance entre
procoagulantes, anticoagulantes, fibrinolticos y antifibrinolticos), es
crucial para el manejo apropiado del paciente con alto riesgo de
hemorragia activa o hipercoagulabilidad.
La monitorizacin de la hemostasia es esencial en un escenario con
pacientes cada vez ms complejos (ancianos, mayor comorbilidad,
empleo de diferentes drogas antiagregantes y anticoagulantes con
mecanismos de accin diferentes a los clsicos y ms potentes, ciruga
ms prolongada y dificultosa).
El impacto del sangrado y el empleo de hemoderivados sobre el
pronstico vital ha conllevado a una imperiosa necesidad de mejorar la
monitorizacin de la hemostasia. Transfundir o administrar agentes
hemostticos de forma emprica, sabemos que no es una prctica sin
riesgo, se sabe que aproximadamente del 30 al 40% de las transfusiones
son inadecuadas.

15

El empleo a ciegas de hemoderivados y factores puede resultar en

sobretratamiento, incrementando el riesgo de fenmenos trombticos,
siendo el objetivo principal de la monitorizacin, mejorar la seguridad
del paciente.
Disponemos de un alto nivel de monitorizacin global en el paciente
crtico pero la hemostasia coagulacin se mantiene como hace 30 o 40
aos.

15

La aplicacin de terapias orientadas segn objetivos en la prctica clnica,

fortalece la necesidad de monitorizar la coagulacin de forma fiable y
segura.
Los tests clsicos de coagulacin (TP, INR, TPTa, fibringeno y recuento
plaquetario) adolecen de considerables limitaciones.
Los tests viscoelsticos (ROTEM - Tromboelastometra y TEG Tromboelastografa) tienen la capacidad de valorar rpidamente el
proceso de iniciacin, formacin, propagacin y estabilizacin del
cogulo, facilitando la realizacin de una terapia dirigida e individualizada
basada en hemoderivados y agentes hemostsicos.

Tienen por tanto, 2 potenciales aplicaciones clnicas:

1. Pueden ser utilizados para predecir los pacientes de riesgo de
transfusin masiva.
2. Facilitan la realizacin de una terapia dirigida e individualizada con
hemoderivados y agentes hemostsicos mediante algoritmos.

16

En los ltimos 5 aos, un elevado nmero de grupos han empleado

protocolos basados en algoritmos verticales y basados en parmetros
de la coagulacin obtenidos por tests viscoelsticos.
En los pacientes sufriendo ciruga cardiaca y trasplante heptico, varios
estudios han demostrado una reduccin significativa en la tasa de
empleo de hemoderivados cuando se usa ROTEM y un algoritmo basado
en factores de concentracin y hemoderivados. Las tasas de transfusin
masiva y reexploracin se han reducido en un 50% y tambin se han
reducido las complicaciones trombticas de una forma relevante.
Esto indica que los algoritmos tambin ayudan a evitar el
sobretratamiento porque cada enfermo es tratado especficamente de
acuerdo con sus necesidades personales y el efecto del tratamiento es
monitorizado regularmente. Esta conducta permite la utilizacin de
sustancias ms especficas si es necesario y discontinuarlas cuando el
objetivo es alcanzado.

17

Aproximacin Teragnstica. Es la administracin dirigida de agentes

farmacolgicos junto con hemoderivados.
En algunos centros europeos emplean agentes hemostticos
(fibringeno, complejo protrombnico y antifibrinolticos) como parte
integral de los protocolos dirigidos por objetivos de transfusin masiva
de los pacientes con sangrado grave.
La estrategia difiere de la teraputica basada en ratio, porque tales tests
permiten detectar dficits en ciertas fases del cogulo y orientar e
individualizar la terapia. Es importante resaltar que ambas estrategias
estn orientadas a incrementar de forma agresiva la capacidad
hemosttica por la administracin de plaquetas y factores de la
coagulacin, facilitando la rpida reversin del shock y disfuncin
endotelial mientras soportamos la coagulacin. El objetivo ltimo es
reducir la prdidas de sangre y mejorar la supervivencia. Cuando la
resucitacin es necesaria, el protocolo ciego basado en tasas / ratios es
apropiado en el ausencia de datos diagnsticos.

18

La Terapia dirigida por objetivos con factores concentrados de

la coagulacin (fibringeno y complejo protrombnico) puede reducir
las necesidades y costos transfusionales en ciruga cardiaca,
trasplante heptico y traumatizado grave. Nivel de Evidencia B.
Sin asociarse con una incrementada incidencia de
eventos tromboemblicos. Nivel de Evidencia C.

18

Al suplementar con factores de la coagulacin los trastornos de la

hemostasia hay que tener en cuenta que los factores V, XI y FVW pueden
ser reemplazados nicamente con plasma y no por factores de la
coagulacin concentrados.
Tabla 1. Enumeramos las ventajas e inconvenientes de una estrategia
basada en el empleo de hemoderivados con respecto a una estructurada
fundamentalmente en concentrados de factores de la coagulacin.

19

Todas las estrategias referidas luchan por un mismo objetivo:

Prevencin precoz y tratamiento del shock y de la coagulopata para
prevenir el fallecimiento por un sangrado masivo.
El empleo precoz y razonable de las diferentes opciones teraputicas,
orientadas a las necesidades de cada individuo y al contexto clnico, nos
permitir una mayor eficiencia en los recursos empleados en estos
pacientes.
La tendencia actual a nivel internacional es realizar un protocolo no
basado en frmulas fijas de hemoderivados sino en un protocolo hbrido
con la incorporacin de tests a pie de cama (POC) junto con protocolos
basados en frmulas. Basados en el empleo de concentrados de factores
de coagulacin.
Una estrategia hbrida que incorpore POC junto a un protocolo de
hemoderivados inicial (ratio de hemoderivados en pequeas cantidades:

20

4 unidades de sangre + 2 de plasma y evaluar el empleo de un pool de

plaquetas de entrada o de forma diferida, plantear esta posibilidad en
casos extremos: 5 unidades de sangre + 5 de plasma + 1 pool de
plaquetas de entrada), probablemente, sea la ms adecuada en los
pacientes con sangrado activo extrahospitalario descontrolado.
Trauma Packs o Transfusion package con un predefinido nmero de
componentes sanguneos administrados en paralelo y repetido hasta
que la homeostasis es asegurada:

Hemates del grupo O Rh negativo + Plasma descongelado

y
almacenado por 6 das a 4C, del grupo AB son utilizados hasta que el
grupo sanguneo del paciente es conocido. Si las plaquetas deben formar
parte del primer pack o ms bien en el segundo no es conocido y se debe
valorar individualmente.

20

21

22

 Los frmacos prohemostticos son los que favorecen un estado

procoagulante. Tpicamente son el fibringeno, el concentrado de
complejo protrombnico y el rFVIIa. El FXIII se usa de forma muy
excepcional y hay poca experiencia en su manejo.
El ms usado es el cido tranexmico. En realidad favorece la
hemostasia inhibiendo la fibrinolisis. Es un frmaco barato, del que se
han descrito muy escasos efectos adversos. Recomendado como
profilaxis y tratamiento del sangrado en el paciente traumatizado,
sometido a ciruga cardiaca trasplante heptico, con alto grado de
recomendacin (grado de recomendacin A).
El fibringeno se recomienda en el sangrado del paciente
traumatizado y quirrgico. Puede administrarse como plasma fresco,
crioprecipitado concentrado de fibringeno (FBNc). En Espaa la
forma ms frecuente de administracin es FBNc. En general, se
recomienda su administracin guiada por los niveles de
fibrinogenemia Clauss (fibringeno plasmtico < 1,5 2 g/L) ROTEM

(grado de recomendacin B). Una reciente revisin de la Cochrane

ha documentado disminucin del sangrado y de los requerimientos
transfusionales asociado al uso de fibringeno, pero no de la
mortalidad.
El concentrado de complejo protrombnico de 4 factores contiene los
factores de coagulacin II, VII, IX y X. En general, su uso est
restringido a pacientes sangrantes previamente anticoagulados con
antagonistas de la vitamina K (AVK) (grado de recomendacin B). Con
menor evidencia (grado de recomendacin C) se administra en
pacientes sangrantes y no-previamente anticoagulados con AVK
cuando el INR y/ el tiempo de coagulacin por ROTEM (CT)
permanecen elevados, tras la transfusin de plasma.
El factor VII activado recombinante slo est indicado
excepcionalmente (grado de recomendacin C), cuando las medidas
convencionales para controlar el sangrado (hemostasia quirrgica,
transfusin de hemoderivados e infusin de frmacos con mejores
niveles de evidencia) han fracasado en controlar el sangrado. Se
requiere el control previo de la acidosis y de la temperatura. Su uso
debera ser consultado con el hematlogo.

 El TNX es un antifibrinoltico, anlogo de la lisina, inhibidor

competitivo del plasmingeno.
El CRASH 2 (Randomized Controlled Trial (RCT) con ms de 20.000
pacientes) ha documentado que la administracin precoz de TNX
disminuye significativamente todas las causas de muerte en pacientes
traumatizados (Shakur H. Lancet 2010;376:23). En pacientes con
trauma, debe ser administrado lo ms precozmente posible. Se usa
profilcticamente en todos los pacientes sometidos a ciruga
cardiovascular, con disminucin importante de la tasa transfusional
(nivel de evidencia 1A). Igual evidencia en el sangrado asociado al
trasplante heptico. Menor evidencia en otros tipos de ciruga.
En general, el uso de TNX es profilctico, no teraputico. No se han
documentado efectos adversos tromboemblicos, aunque s
convulsiones en pacientes con insuficiencia renal.
Dosis en ciruga cardaca con circulacin extracorprea (CEC) y

trasplante heptico: dosis inicial de 30 mg/kg seguida de la infusin

de 16 mg/kg/h hasta el final de la ciruga (ms 2 mg/kg en el circuito
de CEC). Las dosis en trauma son 2 g en las primeras 8 horas.

 El fibringeno es el factor de coagulacin ms abundante en el

torrente circulatorio. Ms del 90% de todos los factores de coagulacin
son fibringeno. Funcionalmente el fibringeno acta tanto a nivel
celular como plasmtico. A nivel celular, facilitando la agregacin
plaquetaria. A nivel plasmtico se une a la trombina para formar
monmeros de fibrina, que se polimerizan para formar el cogulo de
fibrina (ver figura 2).
La hipofibrinogenemia es muy frecuente en las coagulopatas
adquiridas. La mayora de los pacientes politraumatizados con
sangrado grave tienen una fibrinogenemia < 0,9 g/L en conjuncin con
una MFC < 7 mm. En la hemorragia postparto, valores de fibringeno
<2 g/L tienen un valor predictivo del 100% en predecir hemorragia
masiva. En ciruga cardiaca, la prdida de un volumen de sangre
conduce a fibrinogenemia < 1g/L
En general la hipofibrinogenemia perioperatoria se asocia con el
incremento del sangrado y de la transfusin de hemoderivados.

Una revisin de 20 estudios ha documentado una relacin inversa entre

los niveles pre y postquirrgicos y prdidas sanguneas. Esta relacin ha
sido ms evidente con los niveles prequirrgicos de fibringeno,
sugiriendo que la hipofibrinogenemia puede indicar mayores prdidas de
sangre.

Hay tres formas de administrar fibringeno: plasma fresco,

crioprecipitado y FBNc.
El plasma fresco congelado ha sido, hasta ahora, la forma ms habitual
de administrar fibringeno. Las unidades de plasma fresco congelado
contienen 2 g/L de fibringeno, es decir, 0,6 g. por cada unidad de
plasma de 270mL. Para un paciente de 80 Kg con la dosis habitual de
transfusin de plasma (15 mL/Kg) se aportaran 1.200 mL de plasma
con un total de 2,4 g. de fibringeno. Un aporte eficaz de fibringeno
precisara de transfundir 30 mL/kg de plasma. El plasma contiene el
70% de todos los factores de coagulacin, a diferencia del
crioprecipitado y del FBNc, que no contienen. Aunque el plasma es
seguro y ha sido tratado para inactivacin viral, su administracin se
asocia con TRALI y TACO.
El crioprecipitado procede del plasma descongelado, que se centrifuga
para obtener unidades de 20 50 mL (un solo donante), conteniendo
400 mg (rango 120 -800) de fibringeno por unidad. Debido a que su
contenido en fibringeno es ms alto que el del plasma, es la forma
habitual de administrar fibringeno en USA y RU, aunque en este

ltimo pas se est substituyendo por FBNc. Tiene riesgo de

reacciones inmunolgicas y transmisin viral, por lo que ha sido
retirado de varios pases europeos. Como el plasma, requiere pruebas
cruzadas y descongelacin, lo que limita su rpida disponibilidad y
administracin.
El FBNc slo contiene fibringeno como nico factor de coagulacin.
Como el crioprecipitado, procede de la centrifugacin del plasma
humano. Pasteurizado y liofilizado se reconstruye en 50 mL de agua,
con una concentracin de 20 g/L. Cada vial contiene 1 g. (rango de 0,9
- 1,3 g/L). Por tanto, la concentracin de fibringeno en el FBNc (20 g/
L) es 10 veces superior a la del plasma fresco (2 g/L). Puede
administrarse en menos de 15 minutos, no necesita descongelacin ni
pruebas cruzadas antes de su administracin.

No hay acuerdo sobre una dosis estndar de concentrado de fibringeno

(FBNc). No obstante, la mayora de las guas recomiendan dosis de 2 8 g
(25 a 75 mg/k)

La dosis debera calcularse acorde a la fibrinogenemia (Clauss) valores

de ROTEM. El algoritmo del,grupo de Essener, permite calcular la dosis
acorde a cualquiera de estas dos referencias (ver siguiente diapositiva)

Las Guas Europeas de Trauma recomiendan dosis iniciales de 3 - 4 g. 50

mg/k de crioprecipitado, siempre que la fibrinogenemia < 1,5 - 2 g./l (1C)
y/ FIBTEM MFC < 7 mm.

Las Guas Australianas de transfusin masiva recomiendan dosis iniciales

de 3 4 g., como crioprecipitado.

Las Guas Europeas de manejo de sangrado perioperatorio, recomiendan

administracin de fibringeno en pacientes sangrantes con dficit
sospechado de fibringeno (Clauss) de la funcin del fibringeno
(ROTEM). Administrar si fibringeno plasmtico < 1,5 - 2 g/l. dficit
funcional de fibringeno (ROTEM) (1C), con una dosis inicial de 25-50 mg/
k (2C). El concentrado de fibringeno es preferible al crioprecipitado (2C).
Valores bajos de FBNc (<2) pueden predecir sangrado (C)

El documento Sevilla no recomienda una dosis estndar, aunque

sugiere dosis entre 2- 4 g.

No hay acuerdo sobre una dosis estndar de FBNc. No obstante, la mayora de

las guas recomiendan dosis de 2 8 g (25 a 75 mg/kg).

La dosis debera calcularse acorde a la fibrinogenemia (Clauss) valores de

ROTEM. El algoritmo del grupo de Essener, permite calcular la dosis acorde a
cualquiera de estas dos referencias (ver siguiente diapositiva).
Las Guas Europeas de Trauma recomiendan dosis iniciales de 3 - 4 g. 50
mg/kg de crioprecipitado, siempre que la fibrinogenemia < 1,5 - 2 g./l (nivel
de evidencia 1C) y/ FIBTEM MFC < 7 mm.
Las Guas Australianas de transfusin masiva recomiendan dosis iniciales de
3 4 g., como crioprecipitado.

Las Guas Europeas de manejo de sangrado perioperatorio, recomiendan

administracin de fibringeno en pacientes sangrantes con dficit
sospechado de fibringeno (Clauss) de la funcin del fibringeno
(ROTEM). Administrar si fibringeno plasmtico < 1,5 - 2 g/l. dficit
funcional de fibringeno (ROTEM) (nivel de evidencia 1C), con una dosis
inicial de 25-50 mg/kg (nivel de evidencia 2C). El FBNc es preferible al
crioprecipitado (nivel de evidencia 2C). Valores bajos de FBNc (<2) pueden
predecir sangrado (grado de recomendacin C).

10

 El documento Sevilla no recomienda una dosis estndar, aunque

sugiere dosis entre 2-4 g.

10

La dosis debera calcularse acorde a la fibrinogenemia (Clauss) valores de

ROTEM. El algoritmo del grupo de Essener, permite calcular la dosis acorde a
cualquiera de estas dos referencias. Ejemplos, para peso de 80 Kg. :

Paciente con fibrinogenemia de 0,5 g/l, en el que se desea alcanzar

fibrinogenemia de 2 g/l (incremento de 1,5). La dosis de
fibringeno sera de 6 g (equivalente a un incremento FIBTEMs
A10 de 12 mm).

Paciente con FIBTEMs A10 de 4 mm, en el que se desea alcanzar

FIBTEMs A10 de 9 mm (incremento de 5 mm). La dosis de
fibringeno sera de 2 g. (equivalente a un incremento plasmtico
del fibringeno de 0,5 g.).

El documento Sevilla sugiere calcular la dosis de FBNc acorde a los niveles de

fibringeno plasmtico deseado, fibrinogenemia actual (Clauss) [la diferencia
sera el incremento de FBNc], multiplicado por el volumen plasmtico (0,04) y
el peso del paciente. Como ejemplo, en un paciente sangrante de 70 kg con
FBN plasmtico de 1 g/L, que se quiere incrementar hasta 3 g/L, la dosis a
administrar sera 2 0,04 70 = 5,6 g.

11

- Dosis de fibringeno, acorde a los valores de TEG

12

 La influencia de la transfusin de plasma y de fibringeno sobre el

resultado clnico en pacientes con sangrado ha sido recientemente
revisada. Slo se seleccionaron estudios controlados y observacionales
que incluyeron en su diseo un grupo comparador, permitiendo as
comparaciones inter-grupo.
Pacientes transfundidos con plasma (70 estudios). El 28% de los
resultados clnicos mejoraron tras la transfusin de plasma (33 de 118
resultados, figura 7), mientras que un 22% empeoraron (26 de 118
resultados). En el 50% de los resultados, la transfusin de plasma se
asoci con una disminucin de la mortalidad, generalmente en
pacientes traumatizados y/ con sangrado grave. Por el contrario, un
20% de los resultados estuvieron asociados con un aumento de la
mortalidad, generalmente en pacientes quirrgicos y/ con sangrado
moderado.
La figuras 7 y 9 muestran la influencia de la transfusin de plasma
sobre diferentes resultados clnicos, incluyendo prdidas de sangre,
transfusin, supervivencia, estancia, niveles de fibringeno y resultado
conjunto (overall). A diferencia de la figura 6 en la que pacientes

13

transfundidos con diferentes dosis de plasma pueden servir como

grupo comparador, en la figura 9 solo se contemplan grupos
comparadores distintos al plasma. En cualquier caso se observa que
en una mayora de casos, los resultados no mejoraron (No
difference) empeoraron (decrement).
Pacientes que recibieron infusin de fibringeno (20 estudios, 5 con
grupo comparador). Ya sea incluyendo (Figura 8) no (Figura 10)
pacientes tratados con distintas dosis de fibringeno como grupo
comparador, ms del 70% de los resultados clnicos mejoraron tras
la infusin de fibringeno.
Aunque la mayor parte de los estudios analizados son de mediana-baja
calidad metodolgica, los autores concluyen que el fibringeno se
asocia a una mejora del resultado clnico, en pacientes con
hemorragia moderada-severa.

13

 Recientemente se ha publicado un meta-anlisis de la Cochrane

valorando la influencia sobre el resultado clnico (varios tems) de la
administracin de FBNc.
Solo 6 estudios RCTs que incluyeron un total de 248 pacientes fueron
incluidos en este meta-anlisis. Los autores del meta-anlisis subrayan
que los estudios son de calidad baja-mediana y no tienen poder para
detectar resultados de inters, incluyendo mortalidad, tasa
transfusional, unidades transfundidas y tasa de eventos adversos
tromboemblicos.
No se observan cambios en la mortalidad. Este tem est nicamente
basado en el estudio de Rahe-Mayer 2013 Anesthesiology, donde los
pacientes que recibieron fibringeno tuvieron menor mortalidad (NS)
que el grupo control. 2,6 vs. 9,5 %, RR 0,28.
Los autores observaron una disminucin en la tasa transfusional (RR
0,47). Esta disminucin fue dosis dependiente (mayor en los pacientes

14

que recibieron > 50 mg/kg de fibringeno).

La administracin de fibringeno no incrementa la tasa de fenmenos
tromboemblicos. En esta revisin, solo se describieron 6 fenmenos
posiblemente asociados con la administracin de fibringeno.

14

En general el fibringeno parece un frmaco seguro. Aunque hay pocos

estudios de calidad, una reciente revisin (Warmuth et al), concluy que
el fibringeno es un frmaco asociado a escasos efectos adversos.
En uno de los artculos observacionales (Grlinger et al, Anesthesiology
2011) que incluy ms de 3000 pacientes intervenidos de ciruga
cardiaca, los pacientes tratados con concentrado de factores de
coagulacin (fibringeno y complejo protrombnico, fundamentalmente)
tuvieron significativamente menos fenmenos tromboemblicos que los
tratados con hemoderivados (1,7 vs. 3,5 %).
En un reciente RCT llevado a cabo en 200 pacientes sometidos a ciruga
cardiaca (100 de ellos recibiendo altas dosis de FBNc), no se encontr
ningn efecto adverso relacionado con la administracin de fibringeno.
La reciente revisin de la Cochrane sobre el uso de FBNc, solo encontr 6
posibles efectos adversos en los 6 RCTs que analiza y que incluyeron 240
pacientes. Los autores concluyen que el fibringeno es un frmaco

15

seguro.

15

Son derivados plasmticos, obtenidos de pool del plasma de

mltiples donantes. Frmaco viejo (1976). Existen en el
mercado ms de 15
preparaciones distintas.
En una primera clasificacin, se dividen en activado (factor VII est
activado) y no-activado (ninguno de los factores de coagulacin est
activado). El CPT activado se ha usado para revertir el sangrado asociado
al uso de los nuevos anticoagulantes anti Xa y anti Iia.

Los CPT no-activados que se prescriben en Espaa, son todos de 4factores. Todos ellos tienen similar eficacia clnica, y se usan en la
prctica clnica. Todos tienen 500-600 U. de factor IX y son sometidos a
dos procesos independientes de inactivacin viral.
La nica indicacin aceptada en ficha tcnica es revertir el
sangrado riesgo de sangrado de

16

pacientes anticoagulados con antagonistas de la Vitamina K (AVK).

Casi un 1,5 % de la poblacin espaola est tratada con
antagonistas de la Vitamina K (acenocumarol, como frmaco ms
frecuente).

16

Ficha tcnica. Aceptada. AVK +. El CPT est aceptado en ficha tcnica

para revertir el INR prolongado de pacientes anticoagulados con AVK
(AVK +) (el AVK ms usado en Espaa, es el acenocumarol) y que
sufren de sangrado moderado / severo, alto riesgo de sangrado van
a a ser sometidos a procedimiento invasivo de forma urgente /
emergente. En este contexto, hay evidencia aceptable de la eficacia
de su administracin. Guas europeas de trauma (nivel de evidencia
1B), Documento Sevilla (nivel de evidencia 2A), Guas Europeas de
Sangrado Perioperatorio (nivel de evidencia 1B), grupo de expertos
espaoles (Colomina et al, nivel de evidencia 1B).

No ficha tcnica. Controvertidas. AVK -. El CPT se est usando: 1.

para disminuir el sangrado en pacientes no anticoagulados con AVK
(AVK -) y que sangran a pesar de la transfusin de hemoderivados y
2. dentro de un programa de terapia de reposicin de factores
dirigido por ROTEM (GDT). La evidencia que sustenta su uso en estas
situaciones es menos clara, rondando en todas las guas de nivel de
evidencia 2B a 2C.

17

No ficha tcnica. Cuestionadas. AVK -. Se han publicado una serie de

casos del uso de CPT para disminuir el sangrado asociado al uso de
los nuevos anticoagulantes. Hay muy poca experiencia sobre este
tpico, y no se han hecho recomendaciones.

Vitamina K, 10 mg intravenosos. Siempre que se administre CCP

para revertir el INR prolongado por el uso de AVK, debe de
administrarse concomitantemente 10 mg iv de vitamina k.

17

Aunque la dosis de CPT est pautada en pacientes sangrantes

tratados con AVK, no est bien consolidada en pacientes sangrantes
con INR y/ EXTEM CT elevados, y que no han sido previamente
tratados con AVK (AVK -). Por tanto el esquema que se muestra es
orientativo, y debera ser consultado con el hematlogo.

Hasta un 30% de los pacientes sangrantes con trauma severo y AVK -,

presentan INR > 1,5 al ingresar en el hospital (coagulopata
traumtica aguda). Por otra parte, los pacientes con prdidas
periquirrgicas de sangre pueden presentar coagulopata.

Goal Directed Therapy. Si el paciente puede ser tratado dentro del

contexto de goal directed therapy, ya sea al ingreso en el hospital
en el quirfano, los valores de INR valorados por Coagucheck y/
EXTEM CT (ROTEM) pueden estar rpidamente disponibles (Schchl
H Anesth Analg 2013;Epub ahead) . Las dosis de CPT son las que se
muestran. Estos pacientes pueden que no hayan recibido
previamente plasma, y el INR / EXTEM CT se corrigen directamente
con CPT. Tras su administracin, hay que chequear INR / EXTEM CT,
antes de administrar dosis ulteriores.

18

No Goal Directed Therapy. En este caso hay que esperar los datos de
laboratorio de urgencias para conocer el INR, y el paciente puede
haber recibido previamente plasma, dentro del programa de
transfusin masiva.

En ambos casos, puede considerarse la administracin simultnea de

plasma.

18

 En general el complejo protrombnico parece un frmaco seguro.

Aunque hay pocos estudios de calidad, una reciente revisin (Sorensen
B), concluy que el CPT es un frmaco asociado a escasos efectos
adversos.
En uno de los artculos observacionales (Grlinger et al,
Anesthesiology 2011) que incluy ms de 3000 pacientes intervenidos
de ciruga cardiaca, los pacientes tratados con concentrado de factores
de coagulacin (fibringeno y complejo protrombnico,
fundamentalmente) tuvieron significativamente menos fenmenos
tromboemblicos que los tratados con hemoderivados (1,7 vs. 3,5 %).
En un reciente estudio prospectivo (Majeed A) la tasa de fenmenos
tromboemblicos adversos asociados a la administracin de CPT fue
del 3,8%, muy similar a la encontrada en un RCT que incluy 200
pacientes tratados con AVK (Sarode R).
Los fenmenos tromboemblicos son frecuentes en pacientes tratados

19

con AVK, como consecuencia de su enfermedad de base, que motiv

la anticoagulacin. El uso de CPT solo ha documentado una relacin
de asociacin con los fenmenos tromboemblicos, pero no
necesariamente causa-efecto.

19

 En general, la administracin de rFVIIa tiene escasas indicaciones en el

paciente con hemorragia masiva.
Una revisin sistemtica en la que se evalu el rFVIIa en 5
indicaciones: hemorragia intracraneal, ciruga cardiaca, trauma,
trasplante heptico y prostatectoma, concluy que no hay evidencia
de reduccin de la mortalidad con el rFVIIa y que, en algunas de las
indicaciones, aumenta el riesgo de tromboembolismo (Yang V. Ann
Intern Med 2011;154:529).
En las guas consultadas, el grado de recomendacin es muy bajo (nivel
de evidencia 2C). Por tanto, el rFVIIa debe ser usado solo en pacientes
en los que persiste el sangrado a pesar de las medidas de hemostasia
convencionales.

20

21

22

Protocolo de transfusin masiva del Hospital Universitario Virgen del

Roco, Sevilla
[1]. Activacin del PTM
Solo debe ser activado en los supuestos contemplados en Criterios para
activar PTM.
[2]. Solicitud de ROTEM, de analtica al Laboratorio de Urgencias y al
Banco de Sangre
Las peticiones de analtica al laboratorio de Urgencias, Banco de sangre y
ROTEM se realizan simultneamente. Recordar: la gasometra venosa
aporta informacin fundamental de SvO2 , lactato y hemoglobina y es de
gran valor para guiar el tratamiento. ROTEM se solicita en casos de 1.
Trauma; 2. Ciruga cardaca; 3. Trasplante heptico y 4. Hemorragia
obsttrica.
Los valores de ROTEM deben de guiar el tratamiento de la coagulopata,
con preferencia a los valores del estudio de coagulacin convencional.
Dependiendo de los valores de ROTEM, se infundir FBNc y/ CPT.

23

[3]. Primer pack de transfusin masiva cido tranexmico FBNc y/

complejo protrombnico
Cuando se activa el PTM, el Banco de Sangre enva de forma inmediata:
1. Cuatro unidades de concentrados de hemates 0 negativo; 2. Dos
unidades de plasma descongelado AB y 3. Un pool de plaquetas. Ratio de
administracin 1:2 (1 plasma por cada 2 concentrados de hemates). En
pacientes peditricos, se administrarn: 30 mL/kg de concentrado de
hemates + 20 mL/Kg de plasma + 5 mL/Kg de plaquetas. Se administran
los 3 hemocomponentes de forma simultnea e inmediata, aunque no se
hayan recibido valores de gasometra, analtica, estudio de coagulacin
y/ ROTEM.
Administrar cido tranexmico de forma inmediata en todos los
pacientes sangrantes politraumatizados, independientemente de
cualquier valor analtico y/ de ROTEM. Administrar precozmente FBN
si fibrinogenemia < 1,5 g/L y/ A10 FIBTEM < 8 mm. Administrar CPT si
INR > 1,5 y/ EXTEM CT > 80s. A diferencia del fibringeno, el CPT suele
administrarse en pacientes que persiste el sangrado tras la transfusin
de plasma.
[4]. Segundo pack de transfusin masiva y/ dosis adicionales de
cido tranexmico, fibringeno y/ complejo protrombnico.
Tras la administracin del primer pack de transfusin masiva, debe
solicitarse el segundo pack, si el paciente sigue sangrando. Este pack es
idntico al anterior, exceptuando que no contiene pool de plaquetas.
Concomitantemente, y dependiendo de los valores del ROTEM
(preferentemente) de coagulacin, puede administrarse dosis
adicionales de cido tranexmico, FBN y/ CPT.

[5]. Alternar packs de transfusin masiva con y sin plaquetas

Si el paciente contina sangrando, alternar peticiones de pack 1
(con plaquetas) y pack 2 (sin plaquetas), cada 30 - 60 minutos
[6]. Considerar la administracin de rFVIIa.
La administracin de rFVIIa debe ser excepcional, y solo: 1. cuando
fracasan las medidas hemostticas anteriores y 2. tras arteriografa y/

23

ciruga de control de daos y 3. pacientes viables con pH > 7,20,

temperatura > 34,5. La indicacin de rFVIIa en este contexto es offlabel (no contemplada en ficha tcnica).
Ciruga de control de daos y arteriografa.
Llamar inmediata y concomitantemente a ciruga y/
arteriografa (control del sangrado), cuando indicado.

23

El manejo del paciente con sangrado severo ha cambiado.

Clsicamente el objetivo era mantener presin arterial normal,

mejorar el estudio de coagulacin y transfundir hemoderivados en
ratios fijos variables.

Actualmente el manejo est basado en el concepto de GDT. En este

sentido, el manejo est dirigido a normalizar la saturacin venosa de
oxgeno (SvO2) y los niveles de cido lctico (mantener < 1,4 mmol/l)
y mantener normotermia. El manejo de la coagulacin debe de ser
por POC, a la cabecera del paciente, mediante tests viscoelsticos
(ROTEM). La reposicin de factores de coagulacin se lleva a cabo
mediante concentrado de factores, mejor que con plasma.

24

Siempre que nos manejemos con tests viscoelsticos es importante que

cada centro establezca sus propios algoritmos de interpretacin del
ROTEM. De esta manera se estandariza y se simplifica el proceso.
Cuando utilicemos ROTEM para guiar la terapia, sta debe iniciarse
siempre que estemos en presencia de sangrado difuso. Cuando,
mediante ROTEM y sus algoritmos, hay una intervencin hemosttica,
debe ser testado que sta es eficiente en el paciente mediante un nuevo
ROTEM 10-15 minutos tras la intervencin especfica.

Las principales indicaciones para el uso del ROTEM en el sangrado

crtico, las podemos enfocar desde 3 vertientes posibles:
1.

2.

Intervenciones programadas: procesos quirrgicos donde se espera

que haya sangrados crticos importantes y en los cuales la
coagulopata es una de las principales complicaciones que se dan
durante estos eventos. En stos hay que destacar cirugas cardiacas
con circulacin extracorprea, grandes cirugas de trauma, ciertas
craneotomas, cirugas de grandes quemados
Intervenciones quirrgicas programadas donde hay sangrados
inesperados: en estos casos, cualquier tipo de intervencin lo
suficientemente importante es susceptible de dar lugar a sangrados
crticos. Cabe mencionar en este grupo la ciruga obsttrica que
ocasionalmente da lugar a importantes problemas asociados a
coagulopata.

En estos 2 grupos donde la ciruga es programada, el enfoque siempre

ser basndonos en los test de screening EXTEM/ INTEM y en funcin de

los resultados pasar a realizar FIBTEM o HEPTEM.

3.

Procesos urgentes con sangrados activos importantes: en este caso

incluimos trasplante cardiaco, heptico y procesos implicados en
protocolos de transfusin masiva como son los politraumatizados,
ciruga cardiaca urgente

En este grupo se abordar realizar los test anteriormente descritos

poniendo especial atencin en la hiperfibrinolisis que suele darse en
estos casos.

Ante un sangrado masivo, la estrategia con ROTEM se basa en 2 niveles.

Un nivel de screening, utilizando los test EXTEM e INTEM, por los cuales
se analizar la formacin del cogulo tanto a nivel de la va extrnseca
como la va intrnseca, la nica diferencia existente entre ambos es en
relacin al CT, el cul presenta unos valores ms alargados en el caso del
INTEM frente a los del EXTEM. Esto es debido a que la formacin de
trombina dura ms en el caso de la va intrnseca. Una vez se obtienen
los resultados de ambos test, y en funcin de stos, ser necesario pasar
al Nivel 2, en el cul utilizamos los test FIBTEM, APTEM y HEPTEM. Estos
test no se harn siempre, solamente en los casos que se requieran,
aspecto que ms adelante se detallar. Ante un sangrado difuso con
ROTEM dentro de la normalidad, se descartar si el paciente presenta
Hb<10g/dL, hipocalcemia por debajo de 1 nmol/L, acidosis (pH<7,2),
Temperatura<35 C, sangrado quirrgico, enfermedad de Von Willebrand
de base y que no haya una trombocitopata provocada por la toma de
AAS y clopidogrel. En situaciones que coexistan las condiciones
previamente detalladas y la existencia de ROTEM alterado ser
necesario corregir ambos aspectos para evitar la coagulopata.

El abordaje de terapia guiada basndonos en el EXTEM la vamos a

realizar dependiendo de cuanto sea la prolongacin del CT. Es evidente
que la prolongacin del CT del EXTEM sugiere una deficiencia de factores
dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). Aunque ya es conocido que
prolongaciones del CT tambin se van a dar en los casos de dficit de
fibringeno y en ciertas ocasiones, de plaquetas. Por lo tanto
dependiendo de cunto sea el valor del FIBTEM, enfocaremos la terapia a
fibringeno como primera lnea de terapia o fibringeno combinado con
factores. Con CT entre 90-120 se pautarn factores bien en complejos
protrombnicos o plasma fresco congelado cuando solo es el CT lo que
est alterado. Si nos encontramos A10 disminuidos ser el FIBTEM el que
nos oriente para reponer fibringeno o plaquetas. Ante CT>120 la terapia
con factores ser fundamental y vendr acompaada de plaquetas o
fibringeno o ambos segn los datos complementarios.

El abordaje de terapia guiada basndonos en el EXTEM la vamos a

realizar dependiendo de cunto sea la prolongacin del CT. La
prolongacin del CT del EXTEM sugiere una deficiencia de factores
dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). En nuestra experiencia,
prolongaciones del CT tambin se van a dar en los casos de dficit de
fibringeno y en ciertas ocasiones, de plaquetas. Por lo tanto
dependiendo de cunto sea el valor del FIBTEM enfocaremos la terapia a
fibringeno como primera lnea de terapia o fibringeno combinado con
factores. Con CT entre 90-120 se pautarn factores bien en complejos
protrombnicos o plasma fresco congelado cuando solo es el CT lo que
est alterado. Si nos encontramos A10 disminuidos ser el FIBTEM el que
nos oriente para reponer fibringeno o plaquetas. Ante CT>120 la terapia
con factores sern fundamental y vendr acompaada de plaquetas o
fibringeno o ambos segn los datos complementarios.

La reposicin del fibringeno est basada en las guas de Gorlinger para

el trasplante heptico. En esta gua se hace especial hincapi en el valor
del MCF puesto que el umbral para reponer fibringeno va a ser el MCF
de 8mm. En procesos que cursen con MCF<35 va a ser recomendable la
reposicin de fibringeno debido al alto riesgo de sangrado. Estos
procesos van a ser susceptibles de desarrollar coagulopata en las
siguientes horas. En otros casos donde el MCF est entre 35 y 45mm, se
proceder a la reposicin con fibringeno siempre y cuando haya
sangrado difuso clnico. Hay situaciones donde puede ser conveniente
llegar a un mayor valor de FIBTEM, 12-13mm, como puede ser en ciertos
procesos de trauma o como algunos casos donde en pacientes sometidos
a ciruga cardiaca que estn bajo tratamiento con antiagregantes tipo
AAS o clopidogrel, se recomienda FIBTEM>12 mm para compensar el
efecto de la medicacin y evitar la transfusin de plaquetas. Las dosis
utilizadas para reponer fibringeno estn en funcin del MCF FIBTEM y
del peso del paciente, tal como se refleja en la diapositiva.

Una de las principales aplicaciones que tiene el ROTEM es el diagnstico

del la hiperfibrinolisis. Es en este proceso donde la tromboelastometra
es la tcnica gold estndar. El diagnstico de la hiperfibrinolisis se puede
ver tanto con el EXTEM como con el INTEM. Bsicamente consiste en un
estrechamiento de la curva de manera ms precipitada de lo normal.
Para la confirmacin de que estamos ante un proceso de hiperfibrinolisis
se utilizar el APTEM. En este caso se aade un antifibrinoltico en el
reactivo que es la aprotinina, el cual inhibira esta fibrinolisis y veramos
una curva normal. En situaciones de una hiperfibrinolisis muy precoz,
para saber si hay otras anormalidades, ser necesario utilizar el APTEM.
Este test es el que utilizaremos en este caso para valorar si hay otras
alteraciones en relacin al CT, CFT o MCF.

Para ver el algoritmo, basndonos como test de screening el INTEM,

utilizaremos el algoritmo Essener Runde del grupo de Gorlinger. Ante un
INTEM con CT prolongado debemos de plantearnos, como primera
opcin, la posible existencia de heparina que da lugar a alargamientos de
tiempos de coagulacin de la va intrnseca. Es en este caso donde
debemos utilizar el HEPTEM para confirmar o no los efectos de la
heparina. Si esta prolongacin del CT se mantiene, es que estamos ante
un dficit de factores. Si el CT se normaliza utilizando el HEPTEM es por
la existencia de heparina circulante. De manera general cuando nos
encontremos un cociente CTHEPTEM/CPINTEM<0,8, es que hay
heparina y habr que proceder a la administracin de protamina. Este
efecto de heparina tambin puede darse en situaciones de extraccin
incorrecta de una va heparinizada que tenga el paciente. Ante una
situacin con un INTEM en el que haya un MCF reducido, se enfoca de
manera similar a como se ha visto con el algoritmo del EXTEM.

En el ROTEM, otro de los parmetros que tiene una especial

importancia es el CFT, que es el tiempo hasta la formacin de un cogulo
de 20mm. Aqu ya hay una contribucin importante a la formacin del
cogulo del fibringeno y plaquetas que luego, con el A10 y el MCF, es
donde se va a ver como queda la formacin del cogulo. Calatzis plantea,
en funcin del CFT y MCF, el posible riesgo de sangrado y si la reserva
hemosttica es suficiente o est alterada. De manera general, ante
CFT>300 la posibilidad de riesgo de sangrado es importante y hay que
tener especial atencin a la hora de trasfundir.

10

Otros algoritmos como el de Schchl plantean, de manera muy concisa,

qu valor presenta cada parmetro en funcin del dficit que podamos
pensar que haya. As se sospecha de dficit de formacin de fibrina con
A10< 7mm, y plantea como objetivo llegar a niveles de FIBTEM de 1012mm para evitar sangrado. En el caso de dficit de factores valora CT
EXTEM>80sg como punto de corte. Schchl incide en que un dficit
importante de formacin de cogulo es cuando el A10 EXTEM<30mm, y
en este caso, la terapia va enfocada tanto a plaquetas como a
fibringeno. En esta situacin se plantea tambin la utilizacin de un
antifibrinoltico.

11

La deficiencia de factor XIII se observa porque hay una reduccin de la

firmeza del cogulo similar a la que se puede ocasionar en un proceso de
fibrinolisis tarda, pero que con la utilizacin del APTEM no es inhibida.
De manera general, si el MCF es <45mm hay lisis del cogulo tanto en
EXTEM como en APTEM. Esta lisis desaparece tras la adicin de factor XIII
a la muestra, lo que confirma el dficit. El tratamiento en estos casos es
mediante Factor XIII o plasma fresco congelado.

12

Las principales indicaciones para el uso del TEG en el sangrado crtico, las
podemos enfocar desde 3 vertientes posibles:
1.

Intervenciones programadas: Procesos quirrgicos en los que se

espera un sangrado importante y en los cuales la coagulopata es
una de las principales complicaciones. Entre ellas hay que destacar
cirugas cardiacas con circulacin extracorprea ,
grandes
cirugas de trauma, ciertas craneotomas, cirugas de grandes
quemados

2.

Intervenciones quirrgicas programadas donde hay sangrados

inesperados. En estos casos cualquier tipo de intervencin lo
suficientemente importante es susceptible de dar lugar a sangrados
crticos. Cabe mencionar en este grupo la ciruga obstectrica que
ocasionalmente da lugar a importantes problemas asociados a
coagulopata.
En estos 2 grupos donde la ciruga es programada el enfoque
siempre ser basndonos en los test de Kaolin y en funcin de los

resultados pasar a realizar Fibringeno Funcional o Kaolin heparinasa

3.

Procesos urgentes con sangrados importantes: En este punto

incluimos transplante cardiaco, heptico y procesos implicados en
protocolos de transfusin masiva como son los politraumatizados,
cirugia cardiaca urgente
En este grupo se realizar el RapidTEG y el Fibringeno Funcional
prestando especial atencin a la hiperfibrinolisis , que suele ocurrir en
estos casos.

4.

En los casos en los que sabemos, o sospechamos, el uso de terapia

antiplaquetar o una inhibicin plaquetar adquirida, deberiamos
realizar un MAPEO FUNCIN PLAQUETAR tanto en la cirugas
programadas como en urgentes.

10

11