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O DESMAME NA VENTILAÇÃO ARTIFICIAL

Regina Gabriela Caldas de Moraes1
Susane Rodrigues Sasaki2

RESUMO:
Com o progresso do conhecimento sobre a fisiologia respiratória
e fisiopatologia das afecções pulmonares, e em função do
desenvolvimento tecnológico, ampliou-se consideravelmente a
indicação da ventilação mecânica. Entretanto, apesar dos
avanços registrados, a ventilação artificial é procedimento
usualmente invasivo associado a complicações sistêmicas e
pulmonares, que tornam conveniente, tão logo possível, o retorno
à ventilação autônoma. Com efeito, a ventilação artificial deve
ser vista através da perspectiva da restauração da autonomia
ventilatória

O Desmame é o termo
comumente empregado, na roti-
na de Terapia Intensiva, para
conceituar o protocolo clínico da
retirada rápida ou gradual e defi-
nitiva do paciente do ventilador
mecânico (AZEREDO, 2002).
Segundo Costa (1999), o
processo de desmame tem início
quando o paciente começa a res-
pirar espontaneamente, ou seja,
à medida que o quadro clínico se
estabiliza e os fatores responsá-
veis pela insuficiência respirató-
ria são controlados. Inicialmente,
explica-se ao paciente o objetivo
do trabalho que lhe será imposto,
por meio de modificações na ven-
tilação mecânica.
Alguns critérios e condi-
ções clínicas devem estar presen-
tes no momento de iniciar o des-
mame. Esses critérios são os se-
guintes:
! Controle da causa
determinante da ventilação
mecânica;
! Estabilidade cardiovas-
cular _ deve-se lembrar
que a musculatura
diafragmática necessita de
um bom débito cardíaco
para um funcionamento
adequado, além de uma
oferta satisfatória de oxi-
gênio;
! Estabilidade das trocas
gasosas _ espera- se que
o paciente seja capaz de
obter uma saturação arte-
rial acima de 90% com
uma FiO2 de 40% ou me-
nos; pH, 7,35 a 7,45; PaO2,
> 80mm Hg; PEEP, < 5cm
H2O; e PaO2/ FiO2, >200.
INDICAÇÃO:
Nem sempre a interrup-
ção da ventilação artificial (“des-
mame”) é intervenção simples e
rápida. As falhas são comuns,
particularmente, após ventilação
mecânica prolongada. São nume-
rosos os fatores associados às
falhas no desmame). Condições
indispensáveis devem ser
alcançadas antes de iniciar o des-
mame.

1
Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e ex-monitora da disciplina de Bioquímica e Noções de
Farmacodinâmica.
2
Acadêmica do 4º ano do curso de Fisioterapia da UNAMA e monitora da disciplina Semiogênese e Semiotécnica
Fisioteraêutica.

Lato & Sensu, Belém, v. 4, n. 1, p. 3-5, out, 2003. 1


Quando Iniciar o Des-
mame - 1o passo
! Paciente acordado e
responsivo.
! Paciente clinicamente
estável
! Ausência de infusão de
drogas vasoativas
! Ausência de arritmias
! Nenhuma dose ou dose
mínima de sedativos
! Tosse adequada durante
aspiração
! Temperatura < 38o C
! FiO2/PaO2 > 200
! Ventilação minuto < 15 l/
min
! PEEP < 5 cmH2O
Desmame - 2o passo
! Paciente submetido a
CPAP de 5 cm com
PSV de 0 é avaliado por
5 minutos, sem modifica-
ção da FiO 2 , com
monitorização
eletrocardiográfica e
oximetria de pulso
! Monitorização:
! FR/VC (litros) < 105
! FR > 8 e < 35
! Volume Tidal > 4 ml
! Saturação arterial > 90%
! Freqüência cardíaca <
140 ou variação menor
que 20%
! Força inspiratória < - 20
cmH 2O
2 Lato& Sensu, Belém, v.4, n.2, p. 6, out, 2003.
CRITÉRIOS RESPIRATÓ-
RIOS PADRONIZADOS
PARA O DESMAME
Os parâmetros que de-
vem ser monitorados e
quantificados com rigor para en-
quadrar criteriosamente o paci-
ente num protocolo de desmame
do ventilador mecânico são:
Oxigenação, Ventilação, Deman-
da ventilatória, mecânica respira-
tória, freqüência e padrão de res-
piração.
! Oxigenação
a) PaO 2 : 70mmHg com
FIO 2 < 0,5 ou com
PEEPe 5cmH2O ou me-
nor.
b) PAO2 / FiO2 : 200mmHg
c) Qs/ QT (shunt): 20%
d) SaO 2 : valor aceitável
com FiO2 < 0,4
! Ventilação
a) PaCO2 : pH 7,30 – 7,45
b) VD/ VT < 0,6
! Demanda Ventilatória
a) Volume – Minuto(VM):
5 – 10 l/min
! Mecânica Respiratória
a) Ventilação Máxima Vo-
luntária (VMV): dobro do
VM
b) Volume Corrente(VC):
ml ou 5ml/ Kg
c) Pressão Inspiratória Má-
xima (Pi máx) : < - 20
cmH2O
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d) Capacidade Vital (CV):
10- 15 ml/ Kg
! Freqüência Respiratória
a) FR: <25 irpm
b) Índice de Tobim < 105
rpm/ ml
TÉCNICAS DE DESMAME
Diversas técnicas são
utilizadas para o desmame do su-
porte ventilatório, desde que o
paciente esteja pronto para o pro-
cedimento. Pode ser realizado
pela interrupção abrupta ou pela
retirada de forma gradativa do
suporte ventilatório, exigindo um
esforço progressivo do paciente.
O desmame deve ser
realizado durante o dia, para que
o paciente possa repousar du-
rante a noite, evitando deste modo
a fadiga muscular respiratória. As
técnicas utilizadas são: Abrupto,
tubo “T”, CPAP, SIMV, PS,
VPN.
1. Abrupto
Este método é realizado
em doentes com pouco tempo de
ventilação mecânica, que não
apresentam complicações pulmo-
nares e com condições clínicas e
gasométricas estáveis a baixa
dependência de suporte. (Borges
et al, 1999). Caso resida dúvida
da capacidade respiratória volun-
tária deve- se realizar teste em
tubo T ou pressão positiva contí-
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nua nas vias aéreas (CPAP) por
30min, continuando o doente sem
grandes alterações: extubar. Este
teste pode ser realizado em qual-
quer outro método de desmame
em que existir insegurança da
possibilidade de extubação
(Borges et al, 1999).
2. Técnica com tubo “T”
O tubo “T” é utilizado
nas interrupções rápidas ou de-
crescentes do suporte ventilatório,
em que o oxigênio suplementar é
administrado através de um tubo
“T”. O paciente deve ser conti-
nuamente monitorado, por no mí-
nimo 20 a 30 minutos com
oximetria de pulso e avaliação de
sistema de fadiga respiratória. Se
apresentar boa tolerância por uma
ou duas horas, a extubação po-
derá ser feita.
3. Técnica com CPAP
O CPAP é utilizado no
desmame com o objetivo de me-
lhorar a capacidade residual fun-
cional (CRF) e a PaO2 e dimi-
nuir o shunt pulmonar. Como pro-
posta de ventilação não invasiva
oferecida por máscara, tem como
vantagem amenizar os efeitos
deletérios da retirada do tubo
endotraqueal, garantindo maior
conforto e diminuição da ansie-
dade, porém o alto fluxo e a más-
cara aderida à pele, podem pro-
vocar incômodo e até intolerân-
cia pelos pacientes (Borges et al,
1999).
4. Técnica com Ventilação
Mandatória Intermitente
Sincronizada (SIMV)
A SIMV é uma técnica
que permite um esforço gradual
da musculatura respiratória. O
desmame ocorre pela redução
gradual da FR de 1rpm a 3rpm.(
COSTA,1999)
Para Azeredo(2002) o
desmame com SIMV ocorre a
partir do ajustamento da FR em
torno da metade da utilizada quan-
do em ventilação assistido- con-
trolada (10 +ou – 2 irpm). A fre-
qüência respiratória deve ser re-
duzida gradativamente entre 2 a
4 ciclos por minuto, de acordo
com a tolerância do paciente.
Aqueles que permanecerem duas
horas com freqüência respirató-
ria mecânica menor que 5 irpm,
sem sinais de desconforto respi-
ratório e sem preencher os
parâmetros de retorno para ven-
tilação mecânica, devem ser
extubados, quando presentes os
critérios de extubação.
5. Técnica com Suporte
Pressórico (PS)
Segundo Costa(1999), a
ventilação com suporte
pressórico (PS) é uma modalida-
de em que o suporte pressórico
diminui o trabalho da musculatu-
ra respiratória, diminui o consu-
mo de O2 e a fadiga dos múscu-
los inspiratórios e proporciona
uma readaptação aos esforços de
Lato & Sensu, Belém, v. 4, n. 1, p. 3-5, out, 2003.
forma gradativa.
Inicia –se a PS geral-
mente com 18 +ou – 4 cmH2O,
tentando manter a FR< 30 irpm e
o VC > 5 ml/ Kg. A pressão de
suporte deve ser reduzida
gradativamente em 2 a 4 cmH2O,
de acordo com a tolerância do
paciente, evitando FR > 35 irpm.
Após permanecer por duas ho-
ras em PS de 7 cmH2O, sem si-
nais de desconforto respiratório
e sem preencher os parâmetros
de retorno para ventilação mecâ-
nica, podemos extubar o pacien-
te, caso os critérios para
extubação estejam presentes.
(AZEREDO,2002)
6. Técnica com Pressão Ne-
gativa
A ventilação por pressão
negativa (VPN) é um tipo de ven-
tilação em que a superfície do
tórax é exposta a pressão
subatmosférica durante a inspi-
ração.
CAUSAS DE INSUCESSO
NO DESMAME
Segundo COSTA (1999),
os fatores que podem levar ao
insucesso do desmame são
hipoxemia, fadiga muscular res-
piratória, atrofia muscular,
endocrinopatias, acidose respira-
tória, hiperinsuflação pulmonar,
disfunção diafragmática por lesão
do nervo frênico e fatores emo-
cionais.
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DESMAME DIFÍCIL

Segundo Azeredo
(2002), o desmame difícil, obser-
vado em pacientes que apresen-
tam longa permanência em ven-
tilação mecânica(acima de 2 ou
3 semanas), associado a repeti-
dos insucessos na retirada do su-
porte ventilatório, constitui uma
minoria (aproximadamente 20%)
problemática dentro de uma Uni-
dade de Terapia Intensiva. Ge-
ralmente são portadores de
DPOC grave, doenças
neuromusculares ou apresentam
disfunção de múltiplos órgãos.

REFERÊNCIAS BIBLIO-
GRÁFICAS

AZEREDO, Carlos A.C.

Técnicas para o desmame no
ventilador mecânico. São
Paulo: Manole,2002.

BORGES, Valquiria C.;

ANDRADE JUNIOR, A. ;
LOPES, Antonio C. Desmame
da Ventilação Mecânica. Revista
Brasileira de Clinica
Terapêutica. v. 25, n. 5, set.
1999.

COSTA, D. Fisioterapia
Respiratória Básica. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1999.

4 Lato& Sensu, Belém, v.4, n.2, p. 6, out, 2003.