15/3/2016

Enfermera 21

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Publicacin:
Ttulo:

Metas de Enfermera
Mejora de la calidad del trabajo enfermero en atencin
primaria tras una estrategia organizativa

Autor:

Ral Garca Vallejo, M Paz Lzaro Mar, M ngeles

Fecha:

Quintana
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Enfermeria21
Encuentra
2008-06-01

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SALIR

Mejora de la calidad del trabajo enfermero en atencin primaria tras una estrategia organizativa
Introduccin
Actualmente la poblacin en Espaa goza de una atencin sanitaria de alto nivel. Segn la Organizacin Mundial de la Salud nuestro sistema sanitario est considerado
como uno de los mejores del mundo y la poblacin lo ratifica con unos elevados ndices de satisfaccin, destacando la atencin recibida por su enfermera de Atencin
Primaria (AP) (1-3). Datos positivos como estos se ven empaados, en ocasiones, por un importante cuestionamiento del rol y del trabajo de la enfermera aduciendo su
escasa productividad, efectividad, eficiencia, etc. (4-6), llegndose incluso a proponer su reduccin en la plantilla de los Centros de Salud (CS) a cambio de ms auxiliares
de Enfermera y/o administrativos (5,7). Lo cierto es que despus de ms de 20 aos de la reforma de la AP en Espaa, la rentabilidad (6) de la Enfermera Comunitaria
sigue estando en duda debido entre otras cuestiones y en opiniones de los autores, a causas como:
Inadecuada implementacin del nuevo modelo de AP, al fundamentarse poltica pero no cientficamente, sin estudios de coste-efectividad, sin pilotaje previo, etc.
(5,8-10).
Una tradicional indefinicin del rol enfermero en ese modelo (4,6,11-13).
Ausencia de polticas de desarrollo y reconocimiento en recursos humanos (4).
Falta de entendimiento entre mdicos y enfermeras, llegando a veces al aislamiento entre profesionales (4,7,11).
Premisas errneas sobre la configuracin del trabajo enfermero (casi exclusivamente concertado, sin demanda, con escasa oportunidad para toma de decisiones
no programadas, reducido el abanico de actividades) (4,7,14,15).
Escaso e inadecuado registro de las actividades realizadas, lo que proporciona argumentos sobre su inexistencia (5,6).
En 2006, algunas de estas circunstancias estaban presentes, en mayor o menor medida, en el CS Campamento. Como en muchos CS, el motivo de consulta concertada
de Enfermera ms frecuente era el seguimiento de los pacientes crnicos estables (3). Estos usuarios visitaban a su enfermera una media de ocho veces al ao, la
mayora una vez cada dos meses y bastantes de ellos todos los meses (por ejemplo, pacientes con cardiopata o diabetes mellitus) aprovechando esa consulta, en
muchas ocasiones, para recoger las recetas de los frmacos que formaban parte de su tratamiento habitual. El tiempo de espera para conseguir cita con la enfermera era
de entre 3 y 5 semanas, no existiendo la posibilidad de consulta a demanda espontnea o derivacin (no forzada) del mdico a la enfermera.
En enero de 2007 se produjeron dos incorporaciones en el turno de maana (un enfermero con la modalidad de trabajo de Enfermera de Familia que vena a ocupar el
lugar de otra profesional y un mdico que se aada a la plantilla de mdicos ya existente), y adems se modific la planificacin del trabajo enfermero con el propsito de
aumentar su calidad.
El objetivo del presente trabajo estaba centrado en comprobar el impacto de un conjunto de medidas organizativas, tanto en relacin a la comunicacin mdico-enfermera
como al trabajo enfermero en la consulta, sobre la calidad asistencial de Enfermera.

Material y mtodo
Se llev a cabo un estudio de intervencin antes-despus en el CS Campamento (zona urbana) del rea 7 de AP de Madrid.
La poblacin estudiada fue la asignada al enfermero de nueva incorporacin: 1.400 adultos (1.018 de 14 a 65 aos, 145 de 66 a 75 y 237 >75, coincidentes con los
atendidos por un mdico de familia) ms 200 nios.
Las actividades diseadas dentro del conjunto de medidas organizativas que constituan la intervencin fueron:
A. Adecuacin de las consultas concertadas de Enfermera, fijando la frecuencia de las citas a lo aconsejado segn los criterios de buena actuacin (CBA) especificados
en la nueva Cartera de Servicios Estandarizados de la Comunidad de Madrid (16) (Cuadro 1).

B. Remodelacin de las agendas enfermeras siguiendo criterios de calidad:

Introduccin de un mnimo de 5 espacios/da para consultas a demanda de Enfermera por parte de la poblacin (demanda espontnea) y ampliacin del horario
de eleccin de cita por parte del usuario (3,17,18).
Modificacin de los horarios de consulta para que coincidan, en gran medida, los de medicina y Enfermera de un mismo cupo y se posibilite, sin forzar, la
derivacin instantnea entre unos y otros (demanda derivada) (17,19). Esta medida tambin evita que haya ms de 2/5 de las enfermeras fuera del CS al mismo
tiempo.
Asuncin completa por parte de cada enfermera de todas las intervenciones realizadas a los usuarios de su cupo, desde tcnicas puntuales, al desarrollo de

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planes de cuidados individuales y/o familiares. No sera la enfermera que est de urgencias en el centro la que realizara en sala de curas todas las derivaciones
que surgan a lo largo de la jornada de trabajo (curas, procedimientos diagnsticos, entrega de material, etc.).

C. Aprobacin consensuada entre mdicos y enfermeras de los criterios de derivacin, as como de la correcta asignacin de citas segn la nueva agenda de Enfermera.
Se excluyen como motivo de consulta enfermera la realizacin o entrega de recetas mdicas (24,28).
La medicin pre-intervencin fue realizada en el primer semestre de 2006 y la medicin post-intervencin en el primer semestre de 2007, a los siete meses de implantar
los cambios organizativos.
Los indicadores utilizados para determinar el impacto de las medidas organizativas fueron:
Frecuentacin en consulta de Enfermera (demanda y concertada).
Cumplimentacin de servicios de cartera.
Desarrollo de nuevos programas (comparndolos con la media del resto del CS).
Valoracin subjetiva de usuarios y profesionales implicados en la intervencin.
Frecuentacin en consulta de medicina (demanda y concertada).
Para el tratamiento de los datos se utilizaron ndices de estadstica descriptiva.

Resultados
La demora para la derivacin de un paciente o cita espontnea con Enfermera se redujo de veintiuno a cero das. La media anual estimada de la frecuencia de consultas
de Enfermera a pacientes crnicos se redujo de 8 a 4, las actividades a demanda aumentaron un 41% (de un 12% a un 17%) y las actividades concertadas descendieron
un 6,7% (de un 87,9% a 82,9%).

La frecuencia de la consulta concertada fue de inferior en todos los meses analizados en el ao 2007 frente al 2006, adems de darse valores ms bajos en junio (n=207)
que en enero (n=245) (Grfico 1). Un patrn parecido mostraba la actividad llevada a cabo en urgencias dentro del centro (Grfico 2). Por el contrario, la consulta a
demanda mostr en el 2007 una tendencia ligeramente ascendente (n=29 en febrero, n=44 en junio), pero tambin fue ms baja a lo largo de todos los meses analizados
que en el 2006 (Grfico 3). Respecto a la cumplimentacin de los servicios de Cartera 2006-07 en el cupo objeto de estudio y comparndolo con la media conseguida por
el equipo en ese mismo momento (julio de 2007), el cupo estudiado super la media del equipo en todos los servicios excepto en Ca de Crvix, hipercolesterolemia,
terminales, ciruga menor y atencin al joven (Tabla 1). Adems en enero de 2007 el cupo estudiado no tena ningn paciente incluido en el programa del anciano
polimedicado, ni en el de anticoagulacin oral (TAO), y en siete meses se captaron 43 pacientes para el primero (el 18% de los mayores de 75 aos del cupo y un 76%
ms que la media del CS) y 8 para el TAO (3 ms que el objetivo pactado con Gerencia).

Las consultas mdicas del cupo estudiado, tanto a demanda como concertadas, descendieron con respecto al ao anterior y tambin se observ una tendencia
descendente a lo largo 2007 (Grfico 4). Cabe mencionar que en estos meses de 2007 ningn paciente crnico manifest su desacuerdo con la ampliacin de la fecha de
su prxima revisin (previa explicacin del motivo), ni protest porque su enfermero no le hiciera recetas. Aquellos que realizaron algn comentario sobre la nueva forma
del trabajo enfermero lo hicieron de forma positiva.

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Por ltimo, la valoracin (percepcin subjetiva) del mdico y enfermera implicados en la intervencin respecto a todo el proceso fue de 4 sobre 5, dado que todava
entendan que haba un margen de mejora.

Discusin
La habilitacin de la consulta a demanda en la agenda enfermera fue sencilla y muy bien acogida, tanto por el mdico como por la poblacin, entre otras cosas por
eliminarse la demora para citarse con la enfermera. Este hecho favoreci la accesibilidad del usuario y adems se facilit la captacin y seguimiento, al no perder
pacientes que acudiendo a consulta mdica no podan ser derivados a Enfermera en el momento (para abrir historia, realizar actividades preventivas, etc.) y tenan que ser
citados otro da. Para estas derivaciones, haba que disponer de huecos libres en la agenda, lo cual hemos demostrado que es posible si se racionalizan las citaciones
concertadas (criterios de calidad expuestos en el Cuadro 1).
La tendencia de la consulta a demanda es inversa a la concertada, se mantiene hasta abril y luego aumenta hasta duplicarse en junio, al contrario de lo que ocurri en
2006. Hay que destacar que hablamos de tendencia, pues si nos fijamos en el nmero total vemos que es superior en el ao pasado, pero esta variable es engaosa
dado que en esas consultas a demanda estaban incluidas las realizadas en urgencias de dentro del centro. Precisamente tambin se observa que la media de usuarios
atendidos en urgencias de dentro del centro disminuye, igualmente a partir de abril, cuando se consolida la estrategia de asumir cada enfermera las derivaciones que
surjan y de citarse en su propia consulta las intervenciones que se conozcan con antelacin. Esta medida mejora el proceso de valoracin y planificacin de cuidados as
como la satisfaccin del usuario al saber que ser atendido siempre por su enfermera (5,17,20,21).
En estos meses no se han entregado ni rellenado recetas en la consulta de Enfermera, sino mediante el circuito de pacientes crnicos del programa OMI-AP (22). En la
consulta de Enfermera se realiza un cribado continuo de usuarios susceptibles de recibir ese servicio, as como la comprobacin rutinaria de la adherencia al tratamiento.
Era importante comprobar que los cambios respecto a la frecuencia de visitas de pacientes crnicos y la no entrega de recetas por la enfermera, no supondra una merma
en cuanto al cumplimiento de las intervenciones bsicas y no iba a desencadenar una sobrecarga de la actividad mdica, lo que se ha podido demostrar a la vista de los
datos de cartera y de frecuentacin de la consulta mdica. La mayora de servicios de cartera estn por encima de la media del CS, media muy buena a su vez, pues casi
se haba alcanzado lo pactado con Gerencia a tres meses vista de la evaluacin. Por supuesto la cumplimentacin de cartera es una labor conjunta con el mdico, si bien
ya comentamos que la mayor parte de esa actividad recaa en la enfermera (14,15,23).
Con respecto al descenso de consulta mdica, se puede relacionar fundamentalmente con la incorporacin de un mdico ms en el equipo, pero tambin podemos
interpretar que no ha habido derivacin de pacientes del enfermero al mdico (por peticiones de recetas, analticas o de toma de constantes). Por el contrario, se ha
conseguido reducir consultas mdicas concertadas, sobre todo a partir de febrero, que antes eran conjuntas y que ahora se realizan en la consulta enfermera.
El estudio no permite estimar en cunto ha aumentado la derivacin de usuarios para actualizar su plan personal de cartera desde la consulta mdica, aunque los autores
tienen la percepcin de estar actuando correctamente al valorar lo conseguido en pocos meses en programas como el del anciano polimedicado o el de TAO.
Pensamos que la actividad a demanda enfermera puede incrementarse ms, incluso asumiendo que no se est registrando todava como demanda toda aquella
actividad no concertada previamente. Aunque la mejora de los resultados no puede ser imputable ntegramente a las medidas desarrolladas, es muy probable que han
influido notablemente.
Es preciso sealar algunas limitaciones del estudio en cuanto a su validez interna ya que la poblacin estudiada es un 14% menor a la de 2006 (por la migracin de
usuarios al cupo del nuevo mdico).
No obstante, pensamos que el estudio es reproducible en cualquier cupo o equipo de caractersticas similares.
Podemos concluir que ha aumentado la relacin mdico-enfermera y se disponen de ms tiempo para nuevas actividades asistenciales, de gestin, docentes e
investigadoras, cuestiones que contribuyen a mejorar la calidad asistencial.

Cmo citar:
Garcia Vallejo R, Lazaro Mari MP, Quintana Bravo MA. Mejora de la calidad del trabajo enfermero en Atencion Primaria tras una estrategia organizativa. Metas
de Enferm jun 2008; 11(5): 8-12

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