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N

Formulario a ser entregado en:

Folio 1 de 2

FORMULARIO C.C.T.O.

LOGO EMPRESA DISTRIBUIDORA

Certificado de Conformidad y Terminacin de Obra

Identificacin de la Instalacin

Identificacin del Instalador Matriculado

Direccin:

Nro:

Departamento:
Potencia Trmica:

N de Matrcula:

Apto:

Categora:

Ciudad:
Proyectada

kW

Instalada

kW

Nombre Completo:
C.I.:

Tipo de Instalacin
Domiciliaria

Individual

Comercial

Colectiva

Nueva
Ampliacin

Industrial

Intervencin

Identificacin de la Empresa Instaladora:

(SELLO)

Regularizacin
Existente y fuera de servicio durante menos de 1 ao

N Registro EIG (DNE-MIEM)

Existente y fuera de servicio durante ms de 1 ao

N RUT:

N BPS:

Telfono:

e-mail:

Norma bajo la cual se proyect la Instalacin:

/
/
Fecha de Ejecutada: ___________________

Tipo(s) de gas(es) que puede utilizar la instalacin:


Gas Natural:

Aire Propanado:

GLP:

Descripcin de la Instalacin

Tramos de Caera
Material
Tramo
[1]

Presin
[mbarg]

Clase
[2]

Tipo
[2]

Longitud

[m]

Tipo de
Tendido
[3]

Dimetro
Nominal [mm]
o [plg]

Empalme
Inicial
[4]

Empalmes
Intermedios
[4]

Final del Tramo [5]


Llave

Tapn

Potencia
[kW]

Artefacto
[6]

Nota: Esta seccin se debe completar para los casos de Instalacin Nueva, Intervencin o Ampliacin.

Observaciones:

URSEA - Resolucin N 126/014

Formulario a ser entregado en:

Folio 2 de 2

FORMULARIO C.C.T.O.

LOGO EMPRESA DISTRIBUIDORA

Certificado de Conformidad y Terminacin de Obra

Declaracin de la Empresa Instaladora


Fecha:

El suscrito Instalador Matriculado, en representacin de la Empresa Instaladora, certifica que


Firma:

a) La instalacin ejecutada est en conformidad con el Proyecto aprobado y cumple con la Reglamentacin
de Aplicacin.
b) Ha realizado la prueba de estanqueidad correspondiente, comprobando que no existen prdidas.
c) Los datos que identifican a la instalacin se corresponden con la misma.

Aclaracin:

Sello de la Empresa:

Declaracin de la Empresa Distribuidora


Fecha:

El suscrito, en representacin de la Empresa Distribuidora, declara que:


Firma:

a) Los datos que identifican la instalacin se corresponden con la misma.


b) Ha verificado que el Instalador Matriculado y la Empresa Instaladora estn autorizados por la DNE del
MIEM para la ejecucin de la Instalacin.

Aclaracin:

c) La instalacin est en conformidad con la Reglamentacin vigente.


d) Se ha cumplido satisfactoriamente con la prueba de estanqueidad correspondiente.
e) La instalacin ha quedado en condiciones adecuadas para ser gasificada.

Sello de la Empresa:

Declaracin del Propietario de la Instalacin:


El suscrito, Propietario de la Instalacin, declara que:
a) Ha sido informado de que la Instalacin fue diseada para ser utilizada con el (los) siguiente(s) gas(es):
b) Ha sido informado de que la Instalacin fue ejecutada de acuerdo con la Reglamentacin vigente.
c) Ha sido informado de que la estanqueidad de Instalacin fue probada satisfactoriamente.
d) Ha sido informado de que los artefactos deben ser instalados por una Empresa Instaladora autorizada por
la DNE del MIEM.

Fecha:

Firma:

Aclaracin:

e) Ha sido informado de que es responsable del correcto uso y mantenimiento de la Instalacin.

Observaciones:

Abreviaturas y consejos de redaccin


Debe ser llenado en caso de una nueva instalacin, reforma total, ampliacin o modificacin.

Tipo de tendido

(3)

Debe ser llenado por el Instalador Matriculado responsable de la instalacin.

Caera

Debe ser llenado en su totalidad, en su defecto redactar las observaciones pertienentes.

Enterrada

Debe ser redactado en tres ejemplares (uno para la Empresa Instaladora, uno para el Propietario y uno
para el Instalador)

A la vista

(1) Tramo: Extensin de caera entre dos nodos.

Envainada

Referenciar marcando el nodo de partida y el de llegada. Ej. (A - B)


Nodo: Es el punto donde se da al menos una de las siguientes situaciones:
a) Convergencia
b) Cambio de material
c) Cambio de dimetro
d) Cambio de tendido
Referenciar en el croquis utilizando letras maysculas. E.; (A, Z, AA, AZ, )

Acero

Acero galvanizado

AG

Acero c/ epoxi
Acero c/ revest. plstico

A.EP
A.PL

Acero c/ revest. poliolefina extruida

A.PE

Acero inoxidable

AI

Polietileno

PE

ACERO

Material
Abrev.

Tipo

Otros
(4)

ASTM A53 Sch < 40

ASTM A53 Sch >= 40

3
1
2
1
1
2
3
4
5
1
2

ASTM A312
ANSI / AGA LC-1
ISO 4437
ASTM B42
ASTM B88 Tipo K

Cobre

CU

Abrev.

UNIT 134

ASTM B88 Tipo L


ASTM B88 M Tipo A
ASTM B88 M Tipo A

Multicapa Acero - Polietileno

M.ACP

NAG E-210

Multicapa Aluminio - Polietileno

M.ALP

ISO 17484 Part 1

Otros

Especificar

Observacin: Si se trata de Acero Galvanizado (AG) con recubrimiento, se abrevia AG XX,


siendo XX la abreviatura del revestimiento segn corresponda.

URSEA - Resolucin N 126/014

ENT
VI

Empotrada

(2)
Clase

Abrev.

EMP
EV
Especificar

Empalmes
Clase
Abrev.
Roscado
R
Bridado (platinado)
B
Mecnico (racor)
M
Transicin A-CU
T.A.CU
Transicin AG-CU
T.AG.CU
Transicin AI-CU
T.AI.CU
Transicin PE-AG
T.PE.AG
Otros

Empalmes
Clase
Transicin PE-A
Transicin PE-CU
Termofusin
Electrofusin
Soldadura por Arco
Soldadura Oxiacetiln.
Capilar Fuerte (CU-CU)

Abrev.
T.PE.A
T.PE.CU
TE
EL
Z
OX
CPF

Especificar

(5) Si la caera finaliza con:

a) un empalme - especificar segn (4)


b) una llave - especificar dim. (mm o plg)
c) un tapn - marcar con una cruz
d) un artefacto - especificar segn (5)
Artefactos

(6)
Tipo

Abrev.

Cocina a gas

COC

nafe

AN

Horno independiente

HOR

Calentador de agua instantneo

CAL

Termotanque

TT

Caldereta

CDT

Caldereta mixta

CDT.M

Calefactor convectivo

CC

Calefacto de tiro balanceado

CTB

Estufa (leo cermico)

ELC

Estufa (infrarrojo)

EI

Caldera colectiva

C.COL

Otros

Especificar