DISTENSIN ABDOMINAL Y ASCITIS

DISTENSIN ABDOMINAL

Manifestacion de innumerables enfermedades

Aumento de la circunferencia del abdomen
Molestias del abdomen (pero casi no refiere dolor)
Si hay dolor generalmente es una infeccion de la cavidad, peritonitis o
pancreatitis
Distencin por ascitis (liquido en la cavidad abdominal) puede estar
precedida por una hernia umbilical o inguinal
Disnea por presin que se ejerce contra el diafragma y la imposibilidad
de expandir completamente los pulmones
Flatos:
La distensin puede ser consecuencia del acumulo de gases intestinales
Normal: intestino delgado 200ml de gases (nitrgeno, oxieno hidrogeno
y metano).
Nitrgeno y oxigeno: deglucin del aire
Resultado de: Engullir en forma desmesurada alimentos, masticar chicle,
fumar o reaccin a la ansiedad
Metabolismo acelerado de bacterias (fermentacin de lactosa y otros
oligosacridos) hidrogeno, bixido de carbono, metano
Sindrome de colon irritable y timpanismo: no hay acumulo de gases sino
un transito mas lento de estos
Falta de coordinacin entre la contraccin del diafragma y la relajacin
de la pared anterior abdominal en reaccin a un incremento en las
cargas volumtricas intraabdominales
Distensin abdominal aparente: lordosis lumbar exagerada
Grasa:
Aumento de peso

Sindrome de Cushing
Liquidos:
Ascitis
Embarazo:
Aumenta circunferencia abdominal que se detecta ppor primera vez
entre la semana 12 a 14 el utero se desplaza a la pelvis para ascender
el abdomen
Heces:
Mayor volumen en el colon (estreimiento obstruccin intestinal)
Neoplasias:
Tumoracin
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Aneurisma de la aorta abdominal
Distencin de la vejiga
Anamnesis y exploracin fsica:
Orientar al paciente:
Cncer: perdida de peso, diaforesis nocturna y anorexia
Obstruccin intestinal, estreimiento intenso o
imposibilidad de expulsar gases, nauseas y vomito

ileo

adinmico:

Aerofagia: incremento en el numero o volumen de eructos y gases

Factores de riesgo de hepatopatas: consumo de bebidas alcoholicas,
ictericia liquido de ascitis
Insuficiencia cardiaca y tuberculosis: ascitis
Exploracion fsica:
Linfoadenopatia

Ganglio de Virchow: supraclavicular metstasis abdominal

Elevacin de la presin venosa yugular durante la inspiracin: signo
de kussmaul.
Tercer ruido cardiaco: insuficiencia cardaica, pericarditis cosntrictiva
Soplo de insuficiencia tricuspidea
Hepatopatia crnica: Signos de telangiectasias eritema malar, signo de
cabeza de medusa g y ginecomastia
Inspeccin: buscar distensin desigual o masas
Auscultacion: ausencia de ruidos o de tono alto ileo adinmico y
obstruccin intestinal
Hipertensin portal soplo a nivel de la cicatriz umbilical
Carcinoma hepatocelular o hepatitis alcohlica soplo
aspero
Percusion: diferenciar gases (timpnico), de liquidos o solidos (matidez)
Ascitis: 1500ml minimo para ser detectada en la exploracin fsica
Estudios imagenolgicos y de laboratorio:
Radiografia de abdomen: dilatacin de asas intestinales, ileo adinmico
Ecografa de abdomen: en busca de liquido asctico
hepatoesplenomegalia, ndulos en el hgado p tumoraciones

(100ml),

Toomografia computarizada: tumoraciones o afeccion del pncreas

Estudios de laboratorio:
-

Concentracin de albumina en suero

Tiempo de protrombina (INR)

Biometra hemtica citopenia: hipertensin portal // leucocitosis,

anemia y trombocitosis: infeccion sistmica

Concentraciones de amilasa y lipasa srica: pancreatitis aguda

Protenas en orina: sindrome nefrtico causa de ascitis

ASCITIS

Patogenia en la cirrosis:
Ascitis es consecuencia de: hipertencion portal y retencin de agua y Na
por los riones
Mecanismos de resistencia dentro del hgado:
-

Fibrosis heptica afeccion estructura de sinusoides hepticos

impide flujo normal en el hgado

Activacion de clulas estrelladas delhigado fibrogenesis

contraccin del musculo liso y fibrosis

Disminucin de la produccin endotelias de sintetasa de oxido

ntrico aumento de vasoconstriccin heptica

Gnesis de la cirrosis:
Aumento de concentraciones de oxido ntrico sistmico (disminucin
dentro del hgado)
Mayor nivel de factor de crecimiento endotelial vascular y factor de
necrosis tumoral
Resultado: vasodilatacin de circulacin esplcnica acumulacin
de sangre disminucin de volumen circulante eficaz rion censa
como hipovolemia vasoconstriccin compensadora Liberacion de
hormona antidiurtica retencion de agua libre activacin sistema
renina-angiotensina-aldosterona retencin de Na+ y agua
Patogenia en ausencia de cirrosis:
Puede ser consecuencia de:
-

Carcinomatosis peritoneal: canceres primarios del peritoneo

(mesotelioma o sarcoma), canceres de la cavidad abdominal
(adenocarcinoma de estomago o colon, o metstasis: seno,
pulmones, melanoma) liquido extracelular es arrastrado al
interior del peritoneo

Infeccion del peritoneo: peritonitis tuberculosa: tuberculos exudan

un liquido proteinaceo

Enfermedad del pncreas: la ascitis es consecuencia de la fuga y

paso de enzimas pancreticas al peritoneo.

Etiologia:
La cirrosis explica el 84% de los casos de ascitis
10-15% de los casos:
carcinomatosis peritoneal

liquido

de

ascitis

del

saco

pericrdico,

Causas menos frecuentes: metstasis masivas en hgado, infecciones,

pancreatitis y enfermedad renal
Causas raras: hipotiroidismo y poliserositis familiar recurrente
Valoracin inicial:
Despues de confirmada la presencia de ascitis se realiza PARACENTESIS
mtodo con aguja o catter via transcutanea (cuadrante inferior
izquierdo: mayor cantidad de liquido, menor grosor de la pared /
infraumbilical) para extraer liquido.
Complicaciones de la paracentesis: hemaotmas, hipotensin, infeccion o
sindrome hepatorrenal
Despus de extraido el liquido se revisa su aspecto macroscpico:
-

Liquido turbio: infeccion o presencia de clulas tumorales

Liquido blanquesino y lechoso: presencia de triglicridos

>200mg/100ml ascitis quilosa: ruptura de linfticos por
traumatismos, cirrosis, tuberculosis o congnito.

Liquido color pardo oscuro: concentracin de bilirrubina

perforacin de las vas biliares

Liquido negruzco: necrosis pancretica o metstasis de melanoma

En el liquid deben medirse niveles de albumina y protenas totales,

recuento de clulas, tincin de gram (en caso de sospecha de infeccion)
o inoculacin de liquido en recipientes para cultivo de sangre

Simultaneamente debe medirse en nivel de albumina srica: calcular el

gradiente albumina srica/ liquido de ascitis (SAAG) til para
diferenciar la ascitis proveniente de hipertensin portal o extraportal.
SAAG:
Refleja la presin dentro de los sinusoides hepticos correlacionado con
el de la vena heptica.
ALBUMINA EN LIQUIDO ASCITICO ALBUMINA EN
SUERO
Resultados:
-

Menor a 1.1g/100ml: Extraportal peritonitis

carcinomatosis peritoneal o ascitis pancretica

tuberculosa,

Mayor o igual a 1.1g/100ml hipertensin portal (ascitis por

aumento de presin en sinusoides del hgado)

Un SAAG elevado es la presin oncotica que se opone y quilibra a

la presin portal
Causas: cirrosis, ascitis de origen cardiaco, sindrome de
obstruccin sinusoidal (enfermedad veno oclusiva), metstasis
masiva del hgado o trombosis de la vena heptica (sindrome de
Budd-Chairi)
Las concentraciones de protenas pueden indicar el origen:
o > / = 2.5g/100ml: sinusoides normales (permiten el paso de
protenas al liquido asctico) ascitis de origen cardiaco o
sindrome de Budd-Chiairi
o <2.5g/100ml: dao y cicatrices en los sinusoides hepticos
(impiden el paso de protenas) cirrosis, sndrome tardo de
Budd-Chiairi o metstasis masivas del hgado
Elevacin del pptido natiuretico proencefalico (BNP): indicara una
insuficiencia cardiaca como causa de la ascitis con SAAG alto
En caso de sospechar peritonitis (consecuencia de perforacin de una
vscera) se debe medir niveles de glucosa y lactato deshidrogenasa

(LDH) en el lquido asctico glucosa: <50mg/100ml LDH ms

elevado en liquido asctico que en suero y mltiples patgenos.
En caso de sospechas ascitis pancretica deben medirse amilasas en el
lquido, se encuentra tpicamente 1000mg/100ml
Estudio citolgico: diagnstico de carcinoma peritoneal
Hay que extraer
inmediatamente

minimmo

50ml

de

liquido

para

procesarlo

En pacientes no cirrticos: concentraciones elevadas de adenosina

desaminasa en liquido asctico
Otras tcnicas: laparotoma o laparoscopia, con obtencin de biopsia,
estudio histolgico y cultivo
Tratamiento
Restriccion de la ingesta de sodia a 2g/dia
Diureticos orales: espironolactona 400mg (antagonista de aldosterona
que inhibe reabsorcin de Na+ en tbulo distal) + furosemida 160mg
La espironolactona no se usa en casos de hiponatremia, hiperpotasemia
y ginecomasia dolorosa
La furosemida es un diurtico con accin en el asa de Henle
Ascitis cirrtica persistente: persistente despus del cambio de dieta y
de haber alcanzado dosis mxima de los dos diurticos, se tratar
entonces con parasentesis seriada de grandes volmenes (LVP) o
derivacin intrahepatica-yugular (TIP) que es la descompresin de los
sinusoides hepticos.
La ascitis de origen cancerosa es resistente a tratamiento por lo que
debe hacerse LVP
Complicaciones:
Peritonitis bacteriana espontanea (SBP): Comn. Puede ser letal. Rara en
la ascitis de origen canceroso.
Cuadro inicial: fiebre, nauseas, vomitos y encefalopata de origen
heaptico.

Polimorfonucleares >250 clulas/mm3 en el liquido de la ascitis

Mltiples patgenos + nmero elevado de polimorfonucleares =
peritonitis secundaria por perforacin de vscera hueca
Multiples patgenos SIN aumento de polimorfonucleares = perforacionn
intestinal con la aguja de parasentesis
Patgenos mas comunes:
estreptococs y enterococos

Gram

negativos:

E.

coli,

klebsiella,

Tratamiento: cefotaxima intravenoso (gram + y -) por 5 dias

Hidrotorax de origen heptico: aparece en la ascitis causada por cirrosis.
Emigra por fenestraciones en el diafragma y de ah a la cavidad pleural
causando disnea, hipoxia e infeccin.