Trauma Psicologico Pruebas Mayor Vulnerabilidad para El Trastorno Por Estres Postraumático

El
Trauma Psicolgico y las pruebas

de una mayor vulnerabilidad para el
trastorno por estrs postraumtico
a travs de la entidad de traumas
entre los refugiados del Nilo
Occidental
septiembre 24
!"#!
F. Neuner, M. Schauer, U. Karunakara, Ch.

Klaschik, Ch. Robert, T. Elbert, BMC Psychiatry
2004, 4:34 doi:10.1186/1471-244X-4-34.
Resumido y traducido.
Unidad 2
Antecedentes
La discusin sobre el impacto de los eventos traumticos de vida en los trastornos
psiquitricos tiene una larga tradicin dentro de la psiquiatra. La incorporacin
del TEPT al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III) expuso el
reconocimiento general de que el TEPT es una condicin crnica que presenta
sntomas caractersticos, que incluyen intrusiones involuntarias del pasado,
conducta evasiva y una condicin de hiperactividad general, que puede ser
provocada por una exposicin traumtica y debe ser vista como trastorno
mental. De modo que el concepto original del TEPT fue basado en la suposicin
implcita de que el evento traumtico es la mayor causa del desarrollo del TEPT. La
idea inicial fue que eventos traumticos podran causar TEPT en cualquier persona
independientemente de su vulnerabilidad pre-traumtica.
En contraposicin a esta suposicin, el presente estudio mostr que el desarrollo
de TEPT crnico es ms bien la excepcin y no la regla de la experiencia de un
evento traumtico. Estudios comunitarios en EE.UU. mostraron que mientras ms
del 50% de la poblacin report la experiencia de un evento traumtico, la
prevalencia del TEPT no fue mayor del 7.8%. La consciencia de que la exposicin
traumtica no es un determinante suficiente para el TEPT ha dado pie a
investigaciones extensas sobre factores de riesgo y de proteccin para el
desarrollo de TEPT. Estos estudios muestran que la vulnerabilidad pre-traumtica
durante el desarrollo (infancia desfavorable, antecedentes psiquitricos, etc.),
factores peri-traumticos (como disociacin peri-traumtica), factores
postraumticos (como el apoyo social) as como factores genticos, juegan un rol
importante en el desarrollo de TEPT, aunque el efecto de estos factores fuera
generalmente bajo.
Por otro lado, los autores sealan que una suposicin popular e intuitivamente
plausible en este contexto es el modelo de dosis-respuesta del TEPT. Esta hiptesis
predice que la probabilidad de desarrollar un TEPT despus de la experiencia de
un evento traumtico depende mayormente de la gravedad del trauma de
exposicin. Algunos estudios intentaron evaluar esta hiptesis a travs de
establecer una relacin entre la gravedad objetiva del evento traumtico con los
sntomas del TEPT. Sin embargo, la evidencia emprica para este modelo es
escasa, con algunos hallazgos que apoyan esta hiptesis, pero muchos que no,
como para confirmar una relacin cuyo efecto sea significativo.
EL TRAUMA PSICOLGICO Y LAS PRUEBAS DE UNA MAYOR VULNERABILIDAD PARA EL TRASTORNO POR ESTRS 1
POSTRAUMTICO A TRAVS DE LA ENTIDAD DE TRAUMAS ENTRE LOS REFUGIADOS DEL NILO OCCIDENTAL
F. NEUNER, M. SCHAUER, U. KARUNAKARA, CH. KLASCHIK, CH. ROBERT, T. ELBERT, BMC PSYCHIATRY 2004, 4:34
DOI:10.1186/1471-244X-4-34. RESUMIDO Y TRADUCIDO.
Como manifiestan los autores, la probabilidad de detectar una relacin entre

exposicin al trauma y TEPT depende del rango y las variables de la exposicin
traumtica que presenta la poblacin del estudio realizado. Los estudios que
investigaron la relacin entre la gravedad objetiva de eventos nicos y el TEPT
estn restringidos a una variable limitada de la exposicin traumtica. Estudios
comunitarios que evalan la exposicin al trauma a travs de diferentes tipos de
eventos traumticos deberan ser ms precisos para poder examinar una hiptesis
de dosis-efecto. Desde una perspectiva mundial, incluso los estudios comunitarios
en pases industrializados estn restringidos a un rango relativamente estrecho de
la exposicin al trauma. Por el contrario, los estudios comunitarios en poblaciones
civiles afectadas por la guerra permiten examinar rangos mucho ms amplios de
la exposicin traumtica. Estas poblaciones presentan un continuo de temas que
van desde los individuos sin antecedentes de eventos traumticos hasta vctimas
con antecedentes de un nmero elevado de efectos adversos graves, que rara
vez se encuentran en las comunidades sin una historia de guerra. Estudios
comunitarios de refugiados confirman relaciones lineales entre la cantidad de
eventos traumticos, sntomas de TEPT y depresin. Estos estudios sugieren una
especificacin del modelo dosis-respuesta; esto significa que no es la gravedad
de un evento traumtico nico lo que est relacionado de manera lineal con los
sntomas del TEPT, sino la gravedad de exposicin al trauma.
En consecuencia, los autores suponen que cada persona que ha vivido o est
viviendo eventos traumticos va a desarrollar un TEPT despus de llegar a cierto
umbral de exposicin traumtica. Como este umbral probablemente sea muy
alto, se requiere observar un gran nmero de sujetos expuestos a una gran
variacin de eventos traumticos para poner a prueba esta hiptesis.
Por esta razn, en este estudio se examin la relacin dosis-respuesta en el
contexto de un estudio amplio en las regiones del Nilo Occidental del Sudan y de
Uganda. El estudio incluy ciudadanos ugandeses con un desarrollo bastante
tranquilo en la ltima dcada, as como ciudadanos sudaneses viviendo en la
regin de guerra del sur del Sudan y refugiados sudaneses que huyeron a
Uganda. Entre estos grupos se esperaba encontrar suficiente variedad de niveles
de exposicin traumtica para probar la hiptesis especfica de dosis-respuesta,
incluyendo un nmero adecuado de sujetos que haban de experimentar una
serie de eventos traumticos extremamente graves. La exposicin al trauma
acumulativo fue calculado a travs de evaluar el nmero de diferentes tipos de
eventos traumticos experimentados o atestiguados hasta el momento. Se
considera esta medida como ms confiable que evaluar la frecuencia de
Jamine Poz Franco 6/10/12 22:28

Comment [1]: Poblaciones tales como la
poblacin quechua-hablante de la sierra
peruana
eventos traumticos, ya que muchos sobrevivientes de guerras civiles reportaron

haber experimentado incontables eventos traumticos especficos. Para
examinar el impacto de la exposicin traumtica reciente, tambin se evalu los
tipos de eventos traumticos experimentados o atestiguados desde hace un ao.
Metodologa
Para entender mejor el impacto de migracin forzada, fertilidad, mortalidad,
violencia y estrs traumtico entre ciudadanos sudaneses habitantes del sur de
Sudan y ciudadanos ugandeses y refugiados sudaneses habitantes del norte de
Uganda, se entrevist a 3371 personas de 1842 hogares, en las poblaciones
ugandeses y sudaneses en el Nilo Occidental. Las entrevistas fueron estructuradas
y realizadas en los idiomas nativos de Lugbara o rabe Yuba. El diseo del estudio
incluy un diseo de muestreo de multi-etapa.
Toda la capacitacin de los entrevistadores se llev a cabo de dos meses. Los
objetivos del proyecto y la razn de la estructura del muestreo, as como de cada
pregunta dentro del cuestionario, fueron discutidos de manera detallada. Se
prest tambin mucha atencin a cuestiones como contactos iniciales,
mantenimiento de actitud profesional durante la estada en el campo, evitar
influenciar al encuestado, reduccin de sesgos del entrevistador y la cortesa. Se
destaca la importancia de la recopilacin de informacin por medio de
preguntas estandarizadas, y se desarroll habilidades de interrogatorio y
exploracin. Se instruy a los supervisores por separado sobre las directrices de
recopilacin de datos, sus funciones y su responsabilidad de asegurar la calidad
de los datos. Recordando la naturaleza sensible de algunas de las preguntas con
respeto a violencia y trauma, y el hecho de que los miembros del equipo eran de
la misma poblacin y probablemente han vivido experiencias similares, se realiz
un taller sobre violencia sexual centrado en gnero dictado por un consultor de la
oficina de UNICEF de Kampala antes del muestreo. El objetivo de este taller fue
aumentar la conciencia y la sensibilidad del equipo hacia los encuestados y sus
experiencias. Otro consultor del proyecto evalu las habilidades del equipo para
la entrevista y la medida de control de calidad de los datos del proyecto justo
antes del comienzo del muestreo. Se identific y remedi las reas problemticas.
Finalmente, se cuenta con datos completos y analizados de N=3179 encuestados:
2.540 (75%) son mujeres (15-50 aos de edad) y 831 (25%) son varones (20-55 aos
de edad). Detalles del muestreo, procesos de traduccin y evaluacin, as como

Comment [2]: Esta descripcin corta es una
de las razones por las que traducimos el texto.
para que ustedes puedan apreciar el esfuerzo
realizado por el equipo para el aspecto
metodolgico del estudio y la sola capaciatcin
de los participantes.
las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin, fueron descritas en otro

texto (vase Karunakara K, Neuner F, Schauer M, Singh K, Hill K, Elbert T, Burnham
G: Traumatic events and symptoms of post-traumatic stress disorder amongst
Sudanese nationals, refugees and Ugandans in the West Nile. African Health
Sciences 2004, 4:83-93).
Se evalu eventos traumticos a travs del uso de una lista de verificacin de
posibles tipos de eventos traumticos de guerra y no-guerra (experimentar o
atestiguar daos causados por arma, tortura/golpes, acoso por personal armado,
robo/extorcin, encarcelamiento, envenenamiento, violacin o abuso sexual,
golpes, secuestro, matrimonio infantil, prostitucin forzada/esclavitud sexual,
circuncisin forzada, etc.). La lista de verificacin fue recopilada despus de
entrevistas con informantes clave (personal de seguridad, mdicos, lderes
comunitarios, representantes de las mujeres) y 30 encuestados de las tres
poblaciones sobre su historia personal de eventos estresantes. Tras estas
entrevistas, los eventos particulares obtenidos en estos estudios fueron calificados
por los expertos como potencialmente traumticos. La lista piloto de verificacin
fue comprobada antes de la investigacin con 44 ugandeses y sudaneses en
regiones que no fueron elegidas para el muestreo, y modificada de acuerdo a las
recomendaciones de los encuestados. Los eventos incluyen 19 eventos
experimentados y 12 eventos atestiguados. Se le pregunt a los encuestados por
cada tipo de evento y si alguna vez lo han experimentado o atestiguado (esto
quiere decir como experiencia de vida) y si esto pas durante el ultimo ao. El
TEPT entre los encuestados fue evaluado usando la Posttraumatic Stress Diagnostic
Scala (PDS), modificada para la evaluacin mediante los entrevistadores laicos
capacitados. La PDS es una medida de auto-reporte muy comn en pases
industrializados utilizada como instrumento de deteccin para el diagnostico y la
gravedad del TEPT basado en criterios del DSM-IV.
Se asegur confidencialidad a los encuestados y se les explic que los
encuestadores no trabajan para la UN ni para ninguna organizacin
gubernamental de Uganda. Se obtuvo consentimiento informado mediante un
formulario estandarizado que explicaba los riesgos potenciales de la participacin
y que no habra una compensacin. Los encuestados y un testigo firmaron un
formulario de consentimiento informado; se tom las huellas digitales de los
encuestados analfabetos. No se proporcion incentivos financieros y se le inform
a los encuestados que no se esperaba una mejora de las condiciones de vida
como resultado de su participacin. Se les facilit a los encuestados el

Comment [3]: En la sierra peruana, una de
los acontecimientos estresantes es tener que
vivir escondidos en las montaas, el fro y la
helada en estas condiciones.. cuales mas
conoces tu, que hasta aqu no han sido
nombradas?

Comment [4]: El PDS de Edna Foa es
tambin el instrumento que utilizamos en
nuestra investigacin, y el que adjuntamos a
esta semana 3 de la Unidad 2
internamiento a servicios de asesoramiento prestados por organizaciones no

gubernamentales que estuvieran disponibles.
Resultados
Para examinar la relacin entre sntomas continuos de TEPT y el nmero de tipos
de eventos reportados, los investigadores correlacionaron la puntuacin de TEPT
con sus subescalas, intrusin, evitacin y excitacin con la cantidad de tipos de
eventos. La cantidad de tipos de eventos en la vida correlacion con la
frecuencia de intrusiones (r= .49), excitacin (r= .41) y evitacin (r= .47), todos P>
0.001. La suma del puntaje de PDS correlacion un significativo (P>0.001) con la
cantidad de eventos traumticos del ultimo ao (r= .45) y de toda la vida (r= .49;
vase grfico 1).
En general, el 31.6% de los varones y el 40.1% de las mujeres encuestados
cumplieron con los criterios del DSM para el diagnostico del TEPT. La poblacin
total del muestreo fue dividida en diferentes grupos segn la cantidad de tipos de
eventos traumticos reportados, separados por los eventos reportados del ltimo
ao y de toda la vida. La primera particin fue hecha como sigue: el primer grupo
consisti en encuestados que aprobaban de 0 a 3 tipos de eventos, el segundo
grupo consisti en encuestados que aprobaban de 4 a 7 tipos de eventos. Cada
grupo siguiente aprob otros 4 o ms tipos de eventos. Dado que el nmero de
encuestados en los grupos de 12-15, 16-19, 20-23 y 24-27 tipos de eventos fue muy
pequeo para el anlisis de eventos reportados en el ao pasado (n=38, 14, 8, 13,
respectivamente), estos grupos fueron combinados a dos grupos de 12-19 y 20-27
tipos de eventos.

Comment [5]: Mientras mas eventos, ms
sntomas

Comment [6]: Ms puntaje en el PDS,
significa mas afectacin.. que correlaciono
significa que la afectacin esta en relacin con
la cantidad de eventos traumicos a un nivel
muy significativo
El grfico 2 muestra el nmero de encuestados y la prevalencia de TEPT en estos

grupos, separados por los grupos basados en eventos reportados en toda la vida
y en el ultimo ao. La presentacin indica un aumento casi lineal de la elevacin
de tensin psicolgica con la cantidad de tipos de eventos traumticos, que
comienza en 23% de los encuestados que reportaron tres o menos experiencias
traumticas a 100% de prevalencia de TEPT en aquellos que reportaron 28 o ms
tipos de eventos traumticos en su pasado. Las cifras relativas a los tipos de
eventos traumticos en la pantalla del ultimo ao pronunciaron una subida de
sntomas de TEPT con tasas de prevalencia significativamente ms alta en las
primeras tres categoras de cantidades de eventos (grfico 2).
Grfico 1: Figura de dispersin de cantidad de tipos de eventos traumticos de toda la vida y

gravedad de sntomas de TEPT.
Grfico 2: Prevalencia de TEPT y nmero de encuestados por grupos de respuestas. En esta figura los
encuestados estn agrupados con base en la cantidad de tipos de eventos traumticos reportados
de toda la vida y del ltimo ao.
Discusin
Las tasas altas de prevalencia de TEPT fueron reportadas en tres diferentes grupos
de poblacin en el Nilo Occidental: ciudadanos sudaneses (44.6%), refugiados
sudaneses (50.5) y residentes ugandeses (23.2%). Se muestra que la exposicin a
eventos traumticos y el nmero de diferentes tipos de experiencias traumticas
en particular pueden tener una proporcin diferente de casos de TEPT. La
prediccin de prevalencia de TEPT ms alta con el nmero creciente de eventos
traumticos es consistente con otros estudios que investigaron sobre vctimas de
violencia organizada.
Como se mostr, la cantidad de eventos traumticos se correlacion con la
misma intensidad con evitacin y sntomas de re-experimentacin; los
coeficientes eran ms dbiles para el grupo de excitacin, aunque siguen siendo
importantes.
Hay que considerar que tpicamente, incluso un solo evento traumtico grave
provoca un TEPT en no ms de la mitad de los afectados y por lo tanto, el TEPT no
es una consecuencia inevitable de eventos potencialmente traumatizantes. Los
resultados de este estudio, sin embargo, sugieren que posiblemente no haya
resistencia mxima para evitar el TEPT o que exista un punto de quiebre
psicobiolgico para incluso personas ms resistentes. En los tres grupos de
poblacin que fueron encuestados, cada encuestado que haba experimentado
28 o ms diferentes tipos de eventos traumticos desarroll el conjunto de
sntomas del TEPT. Este umbral de trauma acumulativo identificado en este
estudio, es muy alto y afect solamente una minora de personas hasta en una
poblacin destrozada por guerra. Sin embargo, si la exposicin acumulativa a
eventos traumticos es suficientemente alta, estos resultados indican que
cualquier persona podra desarrollar un TEPT crnico.
Se llega a la conclusin de que no existe una resistencia mxima frente al estrs
traumtico y que la ocurrencia repetida de estrs traumtico tiene un efecto
daino acumulativo a la salud mental de la vctima. En estas condiciones, el
efecto de factores pre-trauma se reduce a la modulacin de la probabilidad de
exposicin a eventos traumticos en s. Los factores que determinan quin est
expuesto a muchos eventos traumticos y quin logra huir a lugares seguros
podra depender de factores psicolgicos pre-trauma. Los autores consideran
que otros estudios con poblaciones de guerra deberan examinar si la exposicin
a eventos traumticos depende solamente de factores externos incontrolables o
si factores individuales contribuyen a la habilidad de una persona a buscar

lugares seguros.
Conclusiones
En las poblaciones afectadas por guerra civil se manifiestan niveles altos de

exposicin a sucesos traumticos. Con sus resultados, los autores e investigadores
mostraron que el TEPT, la mayor consecuencia psicolgica, est correlacionado
de manera lineal con la exposicin traumtica, lo cual tambin explica la alta
tasa de prevalencia de TEPT que se encuentra generalmente en sociedades
destrozadas por la guerra.
Comment [7]: Alcoholismo, violencia familiar,

violencia tsica, violencia sexual todos estos
problemas siguen latentes en una poblacin
dispuesta a solucionar conflictos con violencia.
Estos resultados subrayan la necesidad de reducir la exposicin frecuente a

eventos traumticos a travs de la prevencin de guerras, el control de la
violencia en las guerras, y la estabilizacin de entornos de vida seguros y estables
para los refugiados. Al mismo tiempo, la presencia de un elevado nmero de
casos de TEPT requiere la implementacin de programas individuales y comunales
de tratamiento. Teniendo en cuenta los recursos muy limitados en comunidades
de refugiados, estos centros deben ser construidos para proporcionar atencin a
corto plazo y deben ser manejables por personal local, porque la prestacin de
asistencia adecuada a la salud mental es necesaria para romper el crculo vicioso
de violencia y morbilidad psicolgica.

Comment [8]: Si quieres leer el texto
completo en ingls
:http://www.biomedcentral.com/1471244X/4/34/abstract/
Ms artculos en ingls y alemn en la pgina
de vivo ( victimsvoice, o voces de las
victimas):http://www.vivo.org/resources/publicat
ions/journal_articles/index_eng.html/

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Trauma Psicolgico y las pruebas

F. Neuner, M. Schauer, U. Karunakara, Ch.

Como manifiestan los autores, la probabilidad de detectar una relacin entre

Jamine Poz Franco 6/10/12 22:28

eventos traumticos, ya que muchos sobrevivientes de guerras civiles reportaron

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las caractersticas socio-demogrficas de la poblacin, fueron descritas en otro

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internamiento a servicios de asesoramiento prestados por organizaciones no

Jamine Poz Franco 6/10/12 22:23

Jamine Poz Franco 6/10/12 22:23

El grfico 2 muestra el nmero de encuestados y la prevalencia de TEPT en estos

Grfico 1: Figura de dispersin de cantidad de tipos de eventos traumticos de toda la vida y

si factores individuales contribuyen a la habilidad de una persona a buscar

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En las poblaciones afectadas por guerra civil se manifiestan niveles altos de

Comment [7]: Alcoholismo, violencia familiar,

Estos resultados subrayan la necesidad de reducir la exposicin frecuente a

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