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Hemorragia posparto

La hemorragia posparto puede presentarse durante las primeras 24 horas del posparto (y en
este caso se denomina temprana), o dentro de las seis semanas tras el parto (tarda). Su
pronstico es peor si se presenta en las primeras 24 horas. Es una de las mayores causas de
mortalidad materna, junto a las infecciones.
Una hemorragia posparto puede deberse a varias causas:

Atona uterina: los msculos uterinos no se contraen tras la expulsin de la placenta,


lo que impide que puedan cerrarse los vasos sanguneos situados en la zona.

Desgarros del canal del parto: en partos difciles se pueden producir traumatismos
y laceraciones, por lo que es importante revisar el canal del parto tras el nacimiento del beb.
Un sangrado excesivo y de color rojo brillante puede ser signo de la existencia de desgarros.

Retencin de restos placentarios: residuos de la placenta pueden quedar adheridos


a la pared del tero, y se produce hemorragia porque ste no se contrae para evitarla. Para
expulsar todos los restos se administra oxitocina.

Tratamiento de la hemorragia posparto


El mejor tratamiento de la hemorragia posparto es la prevencin, identificando los posibles
factores de riesgo (miomas uterinos, anemia, gestaciones mltiples o antecedentes de
hemorragias puerperales en otros embarazos, entre otros).
Administrar oxitocina suele asegurar la contraccin uterina y reducir las prdidas de sangre,
y en ocasiones el frmaco se utiliza asociado a un masaje del tero.
Se deben explorar el tero, el crvix y la vagina, en busca de posibles desgarros. Es
importante revisar la placenta y comprobar que est completa y, en caso contrario, extraer los
residuos.

INTRODUCCIN
La hemorragia postparto es una de las
complicaciones ms temidas que pueden
surgir en el puerperio. Actualmente, la me
jor atencin obsttrica y la mayor disponi
bilidad y mejor uso de frmacos oxitcicos,
han hecho que su incidencia no supere el
5% (los anlisis estadsticos ms optimistas
calculan cifras en torno al 1%), si bien hay
que tener en cuenta que estas cifras corres
ponden a estadsticas realizadas en pases
desarrollados. De todos modos sigue siendo
una de las tres primeras causas de mortali
dad materna en el mundo, siendo en la ma
yora de los casos potencialmente evitable.

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA
POST-PARTO
Las causas de HPP incluyen atona ute
rina, traumas/laceraciones, retencin de
productos de la concepcin y alteracio
nes de la coagulacin. Una buena regla ne
motcnica para recordarlas son las 4 T:
Tono (atona uterina), Tejido (retencin de
productos de la concepcin), Trauma (le
siones del canal genital), Trombina (altera
ciones de la coagulacin) (Tabla 1)
1,2

.
1.
Atona uterina: es la causa ms fre
cuente, siendo responsable del 80-90%

de las HPP. Factores de riesgo: sobre


distensin uterina (por gestacin ml
tiple, hidramnios o feto macrosoma),
agotamiento muscular (por parto ex
cesivamente prolongado, rpido y/o
gran multiparidad), corioamnionitis
(fiebre, RPM prolongada). Conviene
recordar la premisa: Un tero vacio
y contrado no sangra (Fig. 1).

2.Retencin de tejido placentario y/o cogulos: la salida de la placenta tie-ne


lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser as, podra tratarse de
una placenta adherente por una implantacin anormal de la misma, como

pueden ser las pla-centas creta, ncreta o prcreta. El acretismo placentario es


poco fre-cuente (1/2.500 partos) aunque en los ltimos aos se est
registrando una incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo
hace el n-mero de cicatrices uterinas. Si a pe-sar del control ecogrfico hay
dudas sobre la localizacin de la placenta, debera realizarse una RNM con el
fin de descartar la existencia de una placenta prcreta. Tambin est relacionado con la existencia de pla-centa previa.3.Traumas: hacen referencia a
desga-rros del canal genital, rotura uterina o inversin uterina.
Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa ms frecuente de HPP
despus de la atona uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado
vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotoma que hay que
proce-der a reparar mediante sutura. En ocasiones tambin pueden hacerlo
como hematomas. Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados
vadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente pre-senta dolor
en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma
retroperitoneal, en cuyo caso convendr monitorizar estrictamente por si fuese
necesa-ria una exploracin quirrgica para identificar los vasos sangrantes.
Rotura uterina: se define como la prdida de integridad de la pa-red del tero.
El factor de riego ms comnmente implicado es la existencia de una ciruga
uterina previa, siendo la cesrea con his-terotoma transversa segmentaria
baja la ms frecuente. Otros fac-tores relacionados son los partos traumticos
(instrumentales, gran-des extracciones, distocias) y la hiperdinamia /
hiperestimulacin uterinas. Las roturas asociadas a traumatismos externos
(incluyen-do la versin ceflica externa) son excepcionales. Dehiscencia
uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente di-cha, la dehiscencia se
define como la separacin de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz
uteri-na previa. Raramente son responsa-bles de HPP moderadas-graves.
Inversin uterina: se trata de una complicacin obsttrica muy poco frecuente
que se atribuye a una excesiva traccin de cordn y presin sobre fondo
uterino (Ma-niobra de Cred), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario
y el alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son necesarias
pruebas de imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones incompletas
con estabilidad hemodinmica de la paciente y mnimo
sangrado.4.Alteraciones de la coagulacin: coa-gulopatas congnitas o
adquiridas durante el embarazo. Congnitas: enfermedad de Von Willebrand,
Hemofilia tipo A. Adquiridas: preeclampsia grave, Sndrome HELLP, embolia de
lqui-do amnitico, abruptio placentae, sepsis.Adems de estas causas
formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad
materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber su-frido una HPP
en una gestacin anterior. El conocimiento sobre si una gestante presen-ta
alguno de estos factores de riesgo es una parte importante para la prevencin
de la HPP, pero no hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren en mujeres

sin ningn factor de riesgo.DiagnsticoEl diagnstico suele ser evidentemente


clnico, apareciendo una prdida hemtica excesiva antes del alumbramiento
de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o despus (HPP verdadera).
Como se ha ex-plicado anteriormente, adems de intentar cuantificar la
hemorragia es necesario va-lorar la repercusin de la misma sobre el estado
hemodinmico de la paciente3. Para ello pueden tomarse como referencia los
siguientes: Signos: TA sistlica. Indica afeccin hemodinmica
leve/moderada/ grave segn la cifra tensional sea 100-80/ 80-70/ 70-50
respectivamente. Sntomas: indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor,
taquicardia. Moderada: palidez, oliguria. Grave: shock, fallo renal con anuria,
disnea, Sndrome de Seehan en