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Seminarios de diabetes

Av Diabetol 2005; 21: 217-221

Tcnicas diagnsticas en diabetes (I)

J.A. Pinis

Retinografa con cmara no

midritica

Servicio de Endocrinologa y Nutricin del Hospital

de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
Correspondencia:
Dr. Jos A. Pinis. Servicio de Endocrinologa.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Cruces.
Plaza de Cruces s/n. 48903 Baracaldo. Vizcaya.
e-mail: piniesetxeguren@euskalnet.net

RESUMEN
La retinopata diabtica constituye una amenaza visual muy
importante con elevados costes sanitarios, sociales y personales
para los pacientes con diabetes mellitus. Mltiples estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos han descrito la historia natural de la
retinopata diabtica y la respuesta de esta complicacin a intervenciones teraputicas. Los tratamientos beneficiosos probados en
esta enfermedad, asintomtica hasta fases tardas, incluyen el control de la glucemia y de la hipertensin, la fotocoagulacin con
lser y la vitrectoma. Han sido ampliamente reconocidos los beneficios clnicos de un despistaje apropiado y seguro, que permita
la deteccin de retinopata diabtica tratable, ya que es coste-efectiva. Sin embargo, la prevalencia en ascenso de la diabetes mellitus tipo 2, la elevada frecuencia de la retinopata diabtica con el
transcurso de la enfermedad, las limitaciones de los sistemas sanitarios, y la ausencia de tcnicas de despistaje de retinopata diabtica eficientes y sencillas, lo impiden. Estos hechos son los mayores responsables de que las guas de atencin al paciente diabtico y los objetivos de reducir la prevalencia de retinopata diabtica, estn muy lejos de ser conseguidos. En los ltimos aos la retinografa ha emergido como tcnica de despistaje eficaz. La retinografa de un campo con cmara no midritica, aunque no es sustitutiva de un examen oftalmolgico completo, ha demostrado ser
con nivel de evidencia I una tcnica de despistaje de retinopata
diabtica capaz de identificar pacientes que precisan ser remitidos
para control y tratamiento por Oftalmologa. Adems, es una prueba sencilla, coste-efectiva, segura y muy cmoda para el paciente.
Palabras Clave: Retinopata diabtica; Cmara de retina no midritica; Tcnicas diagnsticas; Diabetes mellitus.

Recibido: 30 de Agosto de 2005 / Aceptado: 1 de septiembre de 2005

DM, diabetes mellitus; RD, retinopata diabtica; RDNP, retinopata diabtica no proliferativa; RDP, retinopata diabtica proliferativa; DPP, Diabetes Prevention Program; DCCT, Diabetes Control and Complications
Trial; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; ETDRS, Early
Treatment Diabetic Retinopaty Study.

ABSTRACT
Diabetic retinopathy supposes a visual threat causing high associated health system, social, and personal costs in diabetic patients.
Multiple epidemiological, studies and clinical trials have described
the natural history of diabetic retinopathy and the response of this
diabetic complication to therapeutic interventions. Proven beneficial treatments for diabetic retinopathy, usually asymptomatic until
their end-stages, include improved control of hyperglycemia and
hypetension, photocoagulation, and vitrectomy. Therefore, the clinical benefits of appropriate and accurate screening to establish
the presence of treatable diabetic retinopathy have long been recognized and is cost-effective. However, the growing type 2 diabetic
prevalence, the high frequency of diabetic retinopathy with diabetes duration, the health systems limitations, and the absence of
an efficient screening test for diabetic retinopathy prevent patients
to benefit from early identification and treatment. Therefore, guidelines and clinical practice recommendations to reduce diabetic
retinopathy prevalence are too far to be achieved. In the last years,
the retina photography has emerged as an efficient screening test.
Single-field fundus photography with a nonmydriatic camera is not
a substitute for a comprehensive ophthalmic examination, but there
is level I evidence that it can serve as a screening tool for diabetic retinopathy to identify patients with retinopathy for referral for
ophthalmic evaluation and management. In addition, is a cost-effective, secure and very convenient technique.
Key Words: Diabetic retinopathy; Non mydriatic retinal camera;
Diagnostic technique; Diabetes mellitus.

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INTRODUCCIN
La retinopata diabtica (RD) es la causa ms frecuente
de nuevos casos de ceguera entre adultos de 20-70 aos
siendo responsable del 12% de los casos registrados. Durante las primeras dos dcadas de enfermedad, casi todos los
pacientes con diabetes (DM) tipo 1 y alrededor del 60% de
los pacientes con DM tipo 2 desarrollan RD. En el Estudio
de Retinopata Diabtica de Wisconsin el 3,6% de los pacientes con DM tipo 1 y el 1,6 de los pacientes con DM tipo 2
presentaban ceguera legal1. Los pacientes con diabetes tienen un riesgo relativo de prdida de visin 20 veces superior al de la poblacin no diabtica2.
La prevalencia de RD en DM tipo 2 en nuestro medio es
del 20%3. Esta frecuencia vara con la duracin de la enfermedad, que es probablemente el factor predictivo mas importante, estando ya presente en el 8% de los pacientes prediabticos que participaron en el Diabetes Prevention Program (DPP)4 y en alrededor del 10% al diagnstico de la DM
tipo 23,4.
El principal factor de riesgo para el desarrollo y severidad de RD es la hiperglucemia. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostr en DM tipo 1 sin complicaciones microvasculares de la retina, que el control de
la glucemia lo ms cercano a cifras normales, prevena en
un 76% la aparicin de retinopata en un grupo de pacientes en tratamiento intensivo durante 6,5 aos comparado
con el grupo control. En los pacientes que presentaban ya
esta complicacin, el buen control reduca la progresin a
retinopata proliferativa en un 47%5. Este efecto beneficioso
en la reduccin del riesgo de RD se mantena durante los
7 aos siguientes a la finalizacin del DCCT a pesar de que
ambos grupos de tratamiento, intensivo y convencional, igualaban el control metablico tras el primer ao de finalizado el estudio6.
En el United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) se examin de forma similar el efecto del control
glucmico intensivo frente al tratamiento convencional
en pacientes recin diagnosticados de DM tipo 2. Durante 10 aos, la reduccin de los niveles medios de HbA1c
del 11% en el grupo de control intensivo, dio lugar a una
reduccin del riesgo de complicaciones microvasculares
del 25%, incluida la necesidad de retinofotocoagulacin
con lser7. En el UKPDS los pacientes hipertensos con un
control intensivo de la tensin arterial, redujeron el riesgo de progresin de retinopata en un 34% y en un 47% el
deterioro de agudeza visual de 3 lneas con respecto al
grupo control8.

J.A. Pinis

EVALUACIN DE LA RETINOPATA DIABTICA

La RD tiene pocos sntomas visuales antes de que se produzca la prdida de visin. Hasta la fecha, la fotocoagulacin con lser de la RD es eficaz en disminuir su progresin
y de reducir la prdida de visin, pero el tratamiento generalmente no restaura la visin perdida. Dado que el objetivo de estos tratamientos es prevenir la prdida de visin y
que la retinopata puede ser asintomtica, es importante identificar y tratar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad. Para conseguir esto, los pacientes con diabetes deben
de ser evaluados rutinariamente con el fin de detectar la retinopata en fases precoces con posibilidad de tratamiento.
El hecho de que la RD se manifieste incluso antes del
diagnstico de la DM tipo 2 en pacientes prediabticos y
que esta complicacin, potencialmente devastadora, se pueda
prevenir o modificar su curso una vez instaurada, refuerzan
la recomendacin de realizar su despistaje en todos los
pacientes recin diagnosticados de diabetes. Las recomendaciones de la Asociacin Americana de la Diabetes para la
evaluacin oftalmolgica inicial y subsiguiente de los pacientes con diabetes se muestran en la tabla I9.
Las guas de frecuencia de exploracin oftalmolgica estn
basadas en la severidad de la retinopata. Pacientes con retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) moderada o severa necesitan mayor frecuencia de exploraciones para determinar cuando iniciar tratamiento. Sin embargo, en pacientes
sin retinopata o con RDNP leve (con solo unos pocos microaneurismas) la necesidad de examen anual no est tan bien
definida. En estos pacientes, la tasa de progresin a RD proliferativa (RDP) o edema macular es baja; por ello, algunos
han sugerido intervalos mayores entre las exploraciones10.
Son necesarios estudios de coste-efectividad para determinar
con precisin los intervalos precisos de exploracin oftalmolgica segn el grado de afectacin en la diabetes.
TCNICAS DE DETECCIN Y CLASIFICACIN DE LA
RETINOPATA DIABTICA
Se pueden utilizar una serie de tcnicas para el estudio
de la RD entre las que se incluyen la oftalmoscopia directa
e indirecta, la fotografa de retina no estereoscpica que
puede ser en soporte de papel o digital, a color o monocromtica, midritica o no midritica, la fotografa estereoscpica de 7 campos a color del fondo del ojo y la fluorescein-angiografia.
La oftalmoscopia directa con oftalmoscopio de mano la
utilizan con cierta frecuencia, con diferentes grados de xito,
mdicos de Atencin Primaria, optometristas y diabetlogos.

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TABLA I. Evaluacin oftalmolgica

Pacientes

Primera exploracin

Seguimiento*

DM tipo 1

Entre los 3-5 aos del diagnstico

Anualmente

DM tipo 2

Al diagnstico

Anualmente

Embarazo en DM tipo 1

Antes de la concepcin y durante el

1er trimestre

A criterio del mdico dependiendo del

resultado del 1er trimestre

*La aparicin de lesiones requiere seguimientos ms frecuentes.

Es tcnicamente difcil, permitiendo slo una visin bidimensional de la retina. Con esta tcnica, el edema macular
no puede ser diagnosticado con precisin. Ocurre lo mismo
con las reas perifricas de la retina. En la prctica clnica, la
oftalmoscopia directa realizada por no oftalmlogos tiene
una sensibilidad del 50% para la deteccin de RDP.
Los oftalmlogos examinan la retina fundamentalmente con biomicroscopia de no-contacto mediante lente de 78
90 dioptras y el oftalmoscopio de imagen invertida que
permite una visin tridimensional ms amplia. Ambos mtodos de oftalmoscopia requieren mucha habilidad y entrenamiento por parte del explorador, se deben realizar con
las pupilas dilatadas en midriasis, y no permiten un soporte grfico para la medicin y la monitorizacin de signos de
progresin de la enfermedad.
La fotografa de la retina es una tcnica que se realiza
ms fcilmente y la imagen puede ser interpretada posteriormente por otro profesional sanitario, diabetlogo, oftalmlogo o una persona especialmente entrenada para diferenciar los diferentes grados de lesin. El porcentaje de fotos
no valorables oscila entre 3-7% al 20%, siendo los porcentajes de fallo menores con midriasis. De forma creciente,
la fotografa digital est supliendo las fotografas convencionales o las fotos Polaroid. La primera tiene sus principales ventajas en la facilidad de adquisicin de imgenes,
almacenamiento de datos y la opcin de transferir los datos
electrnicamente. La interpretacin de imgenes computerizadas es una posibilidad y el proceso de despistaje puede
ser totalmente electrnico.
La Asociacin Britnica de Diabetes ha propuesto que
una prueba de despistaje para la retinopata diabtica debe
de tener al menos un 80% de sensibilidad y un 95% de especificidad. En una amplia revisin de estudios examinando
la efectividad de la oftalmoscopia directa, indirecta y la fotografa de la retina, esta ltima con la pupila dilatada es la
ms efectiva. La mayora de los estudios de retinografa muestran niveles de sensibilidad mayores del 80% que aumentan
si esta se realiza con midriasis11.

La prueba de referencia para la deteccin y clasificacin

de la RD es la fotografa del fondo del ojo a color, estereoscpica de 7 campos con midriasis segn se define en el grupo
de Early Treatment Diabetic Retinopaty Study (ETDRS)12. Aunque esta tcnica es precisa y reproducible, es muy costosa de
realizar y requiere fotgrafos y lectores entrenados y equipo
fotogrfico sofisticado. Para el paciente es una prueba molesta y que consume mucho tiempo. Por lo tanto, no es una prueba ideal para el despistaje. En el Estudio de Winconsin13, la
clasificacin de retinopata en una escala de 8 niveles de lesin,
se bas en fotografas con midriasis de 7 campos y 30 a color.
Sin embargo, se constat que para 4 niveles de retinopata,
con 2-4 campos el grado de concordancia era del 91%. Usando ngulos mas abiertos de 45-60, la mejora de la cobertura permite adems la identificacin de lesiones localizadas
ms en la periferia.
CMARA DE RETINA NO MIDRITICA EN EL
DIAGNSTICO DE LA RETINOPATA DIABTICA
Las fotografas de retina o retinografas se han usado de
forma cada vez ms importante desde hace 20 aos. Se realizan habitualmente con una cmara no midritica que tiene
la ventaja terica de evitar la dilatacin pupilar gracias al sistema de enfoque con infrarrojos. Sin embargo, las cmaras
no midriticas han sido criticadas por la calidad de fotografas que producen. Inicialmente el porcentaje de retinografas no valorables oscilaba entre el 10-35%, que se reduca al 2-7% cuando se utilizaba dilatacin, porcentajes que
han descendido alrededor del 6% sin midriasis, mejorando
la oscuridad del medio donde se realiza la exploracin. La
causa ms frecuente de retinografas no valorables es la catarata y, en estos casos, se debe derivar el paciente al oftalmlogo. La edad es otro factor importante, y en personas
mayores con retinografa no valorable, habra que repetirla
dilatando la pupila.
Adems, con las cmaras no midriticas se fotografa en
general un solo campo lo que podra alterar la sensibilidad
en el diagnostico de la RD al no detectar la maculopata leve

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ni retinopata fuera de los 45 de una solo fotografa. Sin

embargo, las retinografas de un solo campo interpretada
por lectores entrenados se utilizan para detectar RD que
requiere derivacin al oftalmlogo. El objetivo de una retinografa con cmara no midritica, no es hacer una clasificacin certera del grado de retinopata.
La retinografa de un campo es un procedimiento costeefectivo para los servicios de Oftalmologa porque slo los
pacientes con retinopata que amenaza la visin (a partir
de RDNP moderada-severa) seran referidos al oftalmlogo.
La realizacin de la retinografa con cmara no midritica
requiere menos tiempo y menos luz (un solo flash) y, a diferencia de 7 campos estndar, no demanda midriasis en la
mayora de los pacientes. La retinografa de un solo campo
requiere un retingrafo o cmara no midritica siendo los
dos ms usados Canon CR6-45NM (Canon USA, Lake Success, EEUU) y Topcon TRC-NW6S (Topcon America Corp.,
Paramus, EEUU). La fotografa puede ser realizada con y sin
midriasis, y puede basarse en film (fotocopia o foto, normal
o Polaroid) o digital. Las retinografas son interpretadas por
un lector entrenado o remitidas a un centro lector para interpretacin, clasificacin de RD y derivacin al servicio de
Oftalmologa si es preciso.
El primer estudio con cmara de retina no midritica en
el diagnostico de RD en nuestro medio se realiz en el Pas
Vasco14. En este estudio, el mtodo fotogrfico mostr una
sensibilidad del 91%, una especificidad del 90% y un nivel
de concordancia del 82% con el mtodo de referencia. Adems, se redujo un 36% el coste por caso de verdadero positivo detectado con el mtodo fotogrfico frente al mtodo
habitual. Un estudio realizado en Catalua present datos
de sensibilidad, especificidad y coste-efectividad similares
con un coste para la sociedad por cada caso verdadero positivo diagnosticado por oftalmoscopia de 100 euros frente a
los 34,5 euros para la cmara no midritica15. Esto es importante si tenemos en cuenta que al 30% de los pacientes diabticos nunca se le ha realizado una exploracin del fondo
del ojo, que menos del 40% reciben una exploracin funduscpica anual y que ms del 30% de los pacientes diabticos con RDP no se han realizado al menos una exploracin anual16.
La sensibilidad, especificidad y el grado de concordancia de la cmara no midritica con fotografa de un solo
campo con respecto a la tcnica estndar oscilan entre el
40-92%, 86-100% y 82-97%, respectivamente14,17-20. La realizacin de ms campos (entre 2-5 fotografas), ha mostrado
que aumentan la sensibilidad y especificidad hasta el 89-97%

J.A. Pinis

y 78-100%, respectivamente. Aunque se ha demostrado que

dos campos (uno centrado en disco ptico y otro en mcula) ofrecen los mejores resultados21-24 .
La retinografa con cmara no midritica es ms efectiva que la oftalmoscopia directa y la biomicroscopia con
lente de 78 dioptrias (el mtodo utilizado habitualmente por
los oftalmlogos) cuando se utilizan como tcnicas de referencia la biomicroscopia y la fotografa en estreo de 7 campos con midrisis respectivamente18,25. En una reciente evaluacin tecnolgica de la Academia Americana de Oftalmologa se analiza la fotografa de fondo de ojo de un solo
campo con cmara no midritica como herramienta de despistaje para identificar RD que requiere derivacin para control por oftalmologa26. De los 32 artculos revisados, usando la escala desarrollada por el Centro Britnico de la Medicina Basada en la Evidencia, 3 se clasifican con nivel de evidencia I y 4 con nivel de evidencia II 27. El informe concluye que aunque la fotografa de un campo no constituye
un examen oftalmolgico completo, existen evidencia de
nivel I de que sirve como tcnica de despistaje en la RD para
identificar pacientes con retinopata que precisan ser derivados para evaluacin y manejo oftalmolgico. As mismo,la
cmara de retina no midritica es una tcnica de despistaje
de RD recomendada en las consultas de alta resolucin de
diabetes tal y como lo define la cartera de servicios de la
especialidad de Endocrinologa y Nutricin 28. Esta tcnica
est siendo utilizada tambin con xito en centros de alto
prestigio como la Red de Visin de la Clnica Joslin29. En
resumen, las ventajas de la retinografa de un solo campo e
interpretada por lectores entrenados son su facilidad de uso
(slo se necesita una fotografa), que es muy operativa y
cmoda al no precisar midriasis y tiene la habilidad de detectar RD con una probada relacin coste-efectividad.

CONSIDERACIONES PRCTICAS
Las retinografas (fotografas de la retina) se realizan
habitualmente con una cmara no midritica que tiene
la ventaja terica de evitar la dilatacin pupilar gracias
al sistema de enfoque con infrarrojos.
Se trata de un prueba de despistaje de retinopata diabtica para identificar pacientes con retinopata que
precisan ser remitidos para control y tratamiento posterior en Oftalmologa.
Es una prueba sencilla, coste-efectiva, segura y muy
cmoda para el paciente.

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