SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CONTROL PRESTACIONAL

Control Prestacional
Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para
determinar la validez de la prestacin para efectos de pago.
Incluyen:
Proceso de Evaluacin Automtica (PEA),
Proceso de Reconsideracin,
Proceso de Control Presencial Posterior.
Y otros que puedan ser implementados.

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Proceso de
Evaluacin
Automtica

Reconsideracin

Proceso de Control
Presencial Posterior

PROCESO DE EVALUACIN AUTOMTICA RJ N 2412015/SIS

Consiste en la aplicacin de las reglas de consistencia y validacin a

travs del Aplicativo Informtico Web SIASIS al consolidado de las
prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.
Consta de las siguientes etapas:
1. Supervisin Automtica (PSA)
2. Supervisin Mdica Electrnica (SME)
3. Conformidad del PEA

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD
PEA RJ 241-2015

REGLAS DE CONSISTENCIA

Criterios mnimos de registro de las

prestaciones que actan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el aplicativo
informtico web SIASIS.

Que significa NO haber superado una Regla

de consistencia?
Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
FUA duplicada como tal, no podr ser ingresada.
GREP puede autorizar no aplicacin en RC y RV en casos debidamente justificados
ante la GMR (Disposiciones Finales numeral 8.3 de la RJ 241-2015/SIS)

Reglas de Consistencia

DENOMINACION

PRESTACIONES SEGN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MNIMA Y MXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIN,
REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIN DE SI ES GESTANTE O PURPERA.

PRESTACIONES SEGN COMPONENTE / RGIMEN DE FINANCIAMIENTO

PRESTACIONES SEGN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO

DESTINO DEL ASEGURADO

PRESTACIONES SEGN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MNIMOS Y MXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

TOPES MXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS

TOPES MONETARIO PARA LAS PRESTACIONES DE SEPELIO

TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXGENO (CDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LNEAS, VENOCLISIS)
PARA LAS BOMBAS DE INFUSIN (CDIGOS SIS)

10

CODIFICACIN DE LAS ESPECIALIDADES Y NECESIDAD DE CONTAR CON RNE

12

PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNSTICO

13

TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR ASEGURADO

14

REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS

15

PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

16

PRESTACIONES SEGN NIVEL Y TIPO DE ATENCIN

17

FUAS DUPLICADAS.

20

PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)

24

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PUEDEN REGISTRAR EL SERVICIO 901

26

FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES

27

PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y SEGUIMIENTO

28

TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA

30

REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)

31

REGISTRO DE RESULTADOS OBLIGATORIOS POR CPT

32

PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

33

REGISTRO OBLIGATORIO DE CDIGO DE INSCRIPCIN O AFILIACIN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO

34

REGISTRO DE DIAGNOSTICO OBLIGATORIO SEGN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA

35

REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO

36

PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN REGISTRAR POR REGISTRO DE DIAGNOSTICO ESPECIFICOS

37

PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES NOGUCHI, VALDIZAN y LARCO HERRERA.

39

TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA

40

PRESTACIN CON CORTE ADMINISTRATIVO

41

REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE COBERTURA EXTRAORDINARIA

42

REGISTRO DE ATENCIONES POSTERIORES A LA FECHA DE FALLECIMIENTO

43

PRESTACIONES EN EL MARCO DE CONVENIOS O PLANES ESPECIFICOS

39 REGLAS DE
CONSISTENCIA

ACTUALIZADA
NUEVA
9

REGLAS DE VALIDACION
Son criterios tcnicos que verifican el
cumplimiento del adecuado registro, estndares
de calidad de atencin, oportunidad e integralidad
de acuerdo a la normatividad vigente que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:
Reglas de validacin automtica. A toda
la produccin.
Reglas de validacin de la Supervisin
Mdica Electrnica. De manera muestral
segn criterios establecidos.
10

PRESTACIONES PRIORIZADAS
Los criterios de priorizacin de la UDR/ GMRCM a considerar para
la SME son los siguientes:

- Prestaciones seleccionadas por filtros establecidos para

SME por la GREP.
- Prestaciones de mayor costo.
- Procedimientos de mayor costo y/o frecuencia.
- Otras que determine la GREP/UDR/GMR para el perodo
de produccin.

11

12

AVISO 1
Cdigos de prestacin de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59
aos con prescripcin de medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina
< 15 tabletas
Ciprofloxacino
< 06 tabletas
Metronidazol
< 10 tabletas
Eritromicina
< 20 tabletas
Nitrofurantona
< 14 tabletas
Dicloxacilina
< 20 tabletas

AVISO 2
Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por
consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generacin (85031)
que registren tambin Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o
recuento de plaquetas (85590); perfil heptico (80076) registrada
conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con
protenas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.

13

AVISO 3
Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina
en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en
jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 aos.

AVISO 4
Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que
no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los
medicamentos

AVISO 5
Aviso N 5. Considera los siguientes criterios:
Criterio A: Cdigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas
farmacolgicas en tabletas.(su aplicacin no vara).
Criterio B: Cdigo prestacional 067 que no reporten:
b.1 Alguno de los cdigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: Lista de Procedimientos
de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestsicos (se adjunta CD ), y
b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane
(05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina
(forma farmacutica inyectable INY) o propofol (forma farmacutica inyectable INY).

14

AVISO 6
Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT.
(Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe ser
actualizado a Prestaciones con costos mayores a 2
UITs.)

AVISO 7
Atenciones cuyo nmero de atencin se encuentra
duplicado (prestaciones con el mismo nmero).

AVISO 8
RC y RV 04.

15

AVISO 9
Cdigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las siguientes formas farmacuticas:
Inyectable
> 200
Mililitros
> 200
Tabletas
> 120

AVISO 10
Cdigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido
para las formas farmacuticas establecidas en la regla de consistencia
06; excepto las sealadas en el aviso 09.

AVISO 12
Cdigo de prestacin 056 Consulta Externa con diagnstico nico de
Rinofaringitis Aguda (Resfro Comn), cdigo CIE-10 J00.X, con
antibiticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL;
AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).

16

AVISO 13
Observacin por Regla de Validacin N13
Atenciones No AUS.

AVISO 14
Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin
medicamentos.

17

AVISO 15
Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados con
la Resolucin Jefatural N 082-2014/SIS.

Permite
identificar
que
medicamentos estaran incluidos
en los procedimientos facilitando
la
identificacin
de
los
medicamentos
e
insumos
contenidos en los paquetes de
procedimientos a los mdicos
supervisores de las UDRs

18

AVISO 17
Prestaciones con topes de Procedimiento.

AVISO 18
Atenciones en el marco del Plan Ms Salud.

AVISO 19
Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Per - Ecuador.

Los tems 13 y 14 del acta de conformidad fueron

retirados desde la produccin de octubre 2014.
OGTI se encuentra implementando el algoritmo de
valorizacin indicado por GNF a fin de volverlos a
incorporar al Acta.

19

RESPONSABILIDADES

Las GMRs son responsables de realizar el monitoreo y

seguimiento del cumplimiento de las actividades y
resultados del PEA a cargo de las UDRS de su jurisdiccin
de acuerdo a lo dispuesto en la presente Directiva
Administrativa.
Las GMRs son responsables de remitir un informe
trimestral del consolidado del SME de su jurisdiccin y de
las actividades de monitoreo y seguimiento realizados as
como sus resultados en un plazo no mayor de 15 das
calendarios de culminado cada trimestre.
21

DISPOSICIONES FINALES

- En caso la UDR no cuente con mdico la GMR designar a una UDR

de su jurisdiccin para apoyar en la realizacin de la SME, o en su
defecto realizara la SME. En ambos casos se evaluar como mnimo
2,000 prestaciones por periodo de produccin.
- La Gerencia de Riesgos y Evaluacin de las Prestaciones est
facultada para disponer la ampliacin los perodos de ejecucin de las
actividades del Proceso de Evaluacin Automtica, as como para
autorizar la no aplicacin de alguna de las reglas de validacin o
consistencia en casos debidamente justificados ante la GMR.

22

RECORDAR
Se debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de produccin al
menos por uno de los profesionales mdicos de las UDRs y al menos por
el 50% de los profesionales mdicos de la GMRCM como mnimo.
El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye el
consolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. sta
debe ser suscrita dentro de los cinco das (05) de culminada la SME por el
Director y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por el
Gerente. En todos los casos es tambin suscrita por alguno de los
profesionales mdicos que realizaron el SME y un representante de la
DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tres
originales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMR
correspondiente).

23

PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL

POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES - PCPP
Resolucin Jefatural N 006-2016-SIS-GREP/FHY.
Directiva Administrativa que establece el Proceso
de Control Presencial Posterior de las Prestaciones
de Salud financiadas por el Seguro Integral de
Salud V. 03

Resolucin Jefatural N 006-2016-SIS-,

Directiva N 001-2016-SIS/GREPDirectiva que establece el Proceso de Control
Presencial Posterior de las prestaciones de salud
financiadas por el Seguro Integral de Salud. V.03 / (
12 de Enero de 2016 ).
Finalidad :
Establecer normas y procedimientos orientados a contribuir
rediseo y mejora continua del Proceso de Control Presencial
Posterior, actualizando aspectos operativos a fin de propiciar el
mejoramiento continuo de la calidad de la atencin brindada a los
asegurados del Seguro Integral de Salud.
Objeto :
Establecer las disposiciones necesarias para la aplicacin del
Proceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones de
salud financiadas por el Seguro Integral de Salud.

PCPP Etapa de Planificacin

PROGRAMACIN ANUAL
mnima en base a las
siguientes metas (6.1.2.3)

Programacin
2016

II NIVEL

III NIVEL

15 PCPP mnimo
por Trimestre
(Incluye I, II, III y IV
Trimestre)

Mnimo 2
veces/ao

Mnimo 2
veces/ao

De las Solicitudes de
Reprogramacin

Causas de Reprogramacin de PCPP

PCPP Programados No Ejecutados

Universo de muestras para

prestaciones de PCPP.
(Resolucin Jefatural N 006-2016-SIS).

A partir del I Trimestre 2016,

Numeral 6.2.4.9
(RJ N 006-2016-SIS).

I Nivel :
II Nivel :
III Nivel :

70 FUAs
50 FUAs
50 FUAs

PCPP Etapa de Planificacin

6.2.3 Las GMRs aprobarn los listados de las IPRESS
seleccionadas y registradas por las UDRs para la
evaluacin del PCPP en el mdulo del aplicativo
informtico en un plazo no mayor a 02 das hbiles.
(Periodo a evaluar) / Excludo de RJ N 006-2016,
item 6.2.1.6)

Comunicacin
emitida desde la
UDR a los
prestadores

EESS a evaluar

Fecha y hora de inicio de evaluacin

Mdico supervisor responsable de
evaluacin

PCPP Etapa de Planificacin

Criterios para
seleccionar
IPRESS
(RJ N 006-2016-SIS, tem
6.2.1.7)

IPRESS con el mayor nmero de

Prestaciones Observadas durante el
PEA
IPRESS con mayor Valor de
Produccin mensual Neto por
categora
IPRESS con mayor costo por
atencin por categora
IPRESS con mayor nmero total de
prestaciones reportadas por categora
IPRESS no evaluadas por categora.
Otras que determine la GMR y
excepcionalmente la GREP.

PCPP Etapa de Planificacin

ENTREGA DE MUESTRAS A
EESS
En los siguientes tiempos:

EE.SS
III NIVEL
96 horas
antes de la
fecha
programada

EE.SS
II NIVEL
48 horas
antes de la
fecha
programada

EE.SS
I NIVEL
02-24 horas
antes de la
fecha
programada

Flujograma PCPP (Etapa de Planificacin)

UDR formula Plan de
Trabajo y Cronograma
(incluye seleccin EESS)

UDR programa
trimestralmente sus
visitas en el mdulo

DIRESA/DISA
comunica a EESS
fecha de visita

IPRESS reciben los

nmeros de FUA e Historias
Clnicas a evaluar

UDR comunica a
DIRESA/DISA fecha y
relacin de EESS a evaluar

UDR descarga la
muestra del mdulo y la
remite a la IPRESS

GMR evalua y
aprueba la
programacin de las
UDRs
OGTI genera la
muestra y la coloca
en el modulo del
aplicativo

PCPP Etapa de Ejecucin

Se llenar el Acta de Evaluacin (Anexo N 5) y
se evalan los FUAS

FASE
DEL
PCPP

Evaluacin de la
conformidad del
registro del FUA (ECRFUA)
Evaluacin de la
conformidad de las
prestaciones de salud
(ECP)

PRODUCTOS
DE SALIDA
POR FASE

PRESTACIONES
CONFORMES

PRESTACIONES
RECHAZADAS

El Acta de Evaluacin se apertura al inicio de esta

Etapa : Registro Manual.
El Acta de Evaluacin se llena al final de esta etapa
: Registro electrnico.

Flujograma PCPP (Etapa de Ejecucin)

IPRESS
entregan
informacin

Existe
FUA?

NO

FASE
ECR - FUA

FUA
conforme?

NO

PRESTACIN
CONFORME-ECR
Mdico Supervisor evala
FUA en relacin a H. Clnica
y registro SIASIS
NO

FUA
conforme?
S

FASE
ECP

PRESTACIN
CONFORME

Rechazo
Total?

S
NO

PRESTACIN
RECHAZADA PARCIAL
Se realiza consolidado y
se Firma el Acta

PRESTACIN
RECHAZADA TOTAL