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Questionrio de Histria de Vida


(Arnold Lazarus)
Objetivo do questionrio
O objetivo deste questionrio obter um retrato abrangente do seu passado. Registros so necessrios no trabalho cientfico,
uma vez que permitem um contato mais cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por completar as respostas a essas
perguntas de uma forma to completa e acurada quanto possvel, voc facilitar o seu programa teraputico. Voc est sendo
requerido a responder a essas perguntas rotineiras no seu tempo prprio ao invs de faz-lo no horrio da sua consulta.
compreensvel que voc possa ficar preocupado com o que v acontecer com as informaes que voc est dando porque
quase todas ou todas as informaes so altamente pessoais. Os registros de caso so estritamente confidenciais.

Nenhuma pessoa estranha ter acesso a essas informaes sem o seu consentimento
Se voc no quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva No quero responder
Data: _____________
1.

Geral

Nome: __________________________________________________________________________________________________
Endereo: _______________________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________ Cidade: _____________________________ Estado: __________________
Telefones: (___) ______________________ (___) _______________________ Celular: (___) ____________________________
E-mail: _____________________________________ Idade: ___________ Ocupao: __________________________________
Encaminhamento: _______________________________ Com quem voc vive: _______________________________________
Estado Civil: (circule)

Solteiro

Casado

Recasado

Separado

2.

Dados Clnicos

a.

Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua durao:

b.

Faa um relato breve da histria e desenvolvimento de suas queixas do incio at hoje:

c.

Na escala abaixo, avalie a gravidade de seus problemas:

_____________
Fracamente
Perturbador

_____________
Moderadamente
grave

_____________
Muito grave

d. Com quem voc se consultou antes sobre seus problemas atuais:

_____________
Extremamente
grave

Divorciado

____________
Totalmente
incapacitante

Vivo

3.

Dados pessoais

a.

Data de Nascimento:

b.

Condies de sua me durante o seu nascimento (tanto quanto souber):

Assinale qualquer dos itens seguintes que fossem aplicveis durante a sua infncia:
Terrores noturnos
Enurese noturna
Sonambulismo
Outros

c.

Chupar dedos
Roer unhas
Gagueira

Sade na infncia:

Liste as doenas

d.

Sade na adolescncia:

Liste as doenas

e.

Altura: ______________

f.

Alguma cirurgia (liste e d as datas)

g.

Acidentes:

h.

Qual foi o ltimo exame feito por um mdico:

i.

Liste os seus principais medos:


1.
2.

Peso: ______________

Medos
Infncia feliz
Infncia infeliz

3
3.
4.
5.

j.

Assinale qualquer dos seguintes itens que se aplique a voc:

Dores de cabea
Tonteira
Sensaes de desmaio
Palpitaes
Problemas estomacais
Falta de apetite
Fadiga
Insnia
Pesadelos
Usa tranqilizantes
Tenso
Outros:
k.

No consegue decidir
No consegue fazer amigos
Sentimentos de inferioridade
Situao ruim em casa
Problemas de memria
Incapaz de ter momentos agradveis
No consegue manter um emprego
Dificuldades de concentrao
Problemas financeiros
Alcoolismo

Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a voc:

Sem valor
Inadequada
Culpado/a
Ansioso/a
Feio/a
Deprimido/a
Confuso/a
Valoroso/a
Atencioso/a
l.

Sensaes de pnico
Tremores
Deprimido/a
Idias de Suicdio
Toma medicamentos
Incapaz de relaxar
Problemas sexuais
Vergonha de outras pessoas
No gosta de fins-de-semana e frias
Super-ambicioso/a

Intil
Estpido/a
Mau/M
Agitado/a
Deformado/a
Solitrio/a
No confivel
Simptico/a

Um/a ningum
Incompetente
Moralmente errado
Covarde
No atraente
No amado/a
Em conflito
Inteligente

A vida vazia
Ingnuo/a
Pensamentos horrveis
No assertivo/a
Repulsivo/a
Imcompreendido/a
Cheio de arrependimentos
Atraente

No consigo fazer nada direito


Hostil
Cheio de dio
Em pnico
Agressivo/a
Entediado/a
Inquieto/a
Confivel

Interesses atuais, hobbies, atividades:

m. Como ocupada a maior parte do seu tempo?

n.

Qual a ltima srie escolar que voc atingiu?

o.

Habilidades escolsticas, capacidades e fraquezas:

p.

Voc foi alguma vez maltratado (fsica ou sexualmente) ou foi vtima de implicncias?

q.

Faz amigos facilmente? Os mantm?

4.

Dados Ocupacionais

a.

Que tipo de trabalho voc faz agora?

b.

Tipos de trabalho que fez no passado:

c.

Seu trabalho atual satisfatrio para voc? Se no for, em que sentido voc se sente insatisfeito/a?

d.

Faa uma relao entre o que voc ganha e suas necessidades para viver:

e.

Ambies:
Passadas:

Atuais:

5.

Informaes sexuais

a.

Atitude dos pais quanto ao sexo (por ex. havia instrues ou discusses sobre o assunto em casa?)

b.

Quando e como voc conseguiu suas primeiras informaes sobre sexo?

c.

Quando voc teve conscincia de seus impulsos sexuais?

d.

Voc alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbao? (Se sim, explique)

e.

Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqentes) experincia(s) sexual(is)?

f.

A sua vida sexual atual satisfatria?

g.

D informaes sobre qualquer experincia heterossexual (e/ou homossexual)?

6.

Histria Menstrual

Idade da primeira menarca: _________________Voc foi informada ou veio como um choque? ___________________________
Voc regular? _________________ Durao: __________________ Tem dores: _____________________________________
Data da ltima menstruao: ___________________________ Seus perodos menstruais afetam seu humor? ________________

7.

Histria Conjugal

A quanto tempo voc est casado? _______________________


Quanto tempo antes do seu casamento voc conheceu seu parceiro? ___________________________

5
Idade do marido/esposa _______________
Ocupao do cnjuge: ___________________________
Personalidade do cnjuge (em suas prprias palavras):

Em que reas h compatibilidade?

Em que rea h incompatibilidade?

Como voc se d com seus cunhados?

Quantos filhos voc tem? (Por favor, liste nome, idade e sexo)

Algum de seus filhos apresenta algum problema especial?

Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forados?

D detalhes do casamento anterior:

8.

Dados de Famlia

a.

Pai

Vivo ou morto: ___________________ Se morto, a sua idade no momento da morte dele: _______________________________
Causa da morte: __________________________________________________________________________________________
Se vivo: idade atual: _________________ Ocupao: ________________________ Sade: ______________________________

b.

Me

Viva ou morta: ___________________ Se morta, a sua idade no momento da morte dela: _______________________________
Causa da morte: __________________________________________________________________________________________
Se viva: idade atual: _________________ Ocupao: ________________________ Sade: ______________________________

c.

Irmos

6
Nmero de irmos: ____________________________ Idades dos irmos: ___________________________________________
Nmero de irms: _____________________________ Idades das irms: ____________________________________________
Ordem de nascimento: _____________________________________________________________________________________
Relaes com irmos:

Passadas:

Atuais:

D uma descrio da personalidade de seu pai e da sua atitude em relao voc (no passado e atualmente):

D uma descrio da personalidade da sua me e da sua atitude em relao voc (no passado e atualmente):

De que modo voc foi punido por seus pais enquanto criana?

D uma idia da atmosfera em casa:


(Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos)

Voc fazia confidncias a seus pais?

Se voc tiver tido um padrasto/madastra, d a sua idade quando o pai/me casou de novo:

Faa um esboo da sua formao religiosa:

Se voc no foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:

Algum (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupao etc.?

Algum de sua famlia sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser considerada como
uma doena mental?

Tem alguma outra pessoa de sua famlia sobre quem uma informao de doena possa ser relevante?

Conte alguma experincia angustiante ou estressante que voc no tenha mencionado antes:

Liste os benefcios que voc espera obter da terapia:

Liste quaisquer situaes em que voc possa se sentir relaxado/a ou vontade:

Alguma vez voc j perdeu o controle (ex, birras, exploses, choros, agresses)? Se sim, descreva:

Por favor, adicione qualquer informao no examinada neste questionrio que voc pense que possa ajudar o seu terapeuta a
melhor compreend-lo e ajud-lo.

8
Auto-descrio:

Por favor complete o seguinte:

Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sou __________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu sinto _________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu penso ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________
Eu quero ________________________________________________________________________________________________

Use os espaos em branco das folhas seguintes para dar uma imagem sua como poderia ser descrita por:
a.
b.
c.
d.

por si-mesmo
por sua esposa/marido
por seu melhor amigo
por algum que no gosta de voc