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Direccin
Lic. Cecilia Fasano
Direccin Adjunta
Dra. Cecilia Jaschek
Consejo Editorial
Lic. Juan Giussi
Lic. Graciano Braganza
Correccin
Lic. Juan Giussi
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldin
Ilustracin
Imagen de tapa: ttulo: El equilibrista; ao de realizacin 2005; medidas: 2m x 2m; tcnicas/materiales: leo
sobre tela.
Autor: Grupo Escombros. Sus integrantes provienen de diversas disciplinas: plstica, periodismo, diseo,
arquitectura. Sus trabajos son siempre colectivos. Sus obras: instalaciones, manifiestos, murales, objetos, afiches,
poemas, grabados, charlas, poemas visuales, graffiti, tarjetas postales, net art, etc. Trabajan con otros artistas y/
o con los espectadores, que de esta manera se convierten en coautores de sus propuestas. El eclecticismo, las
tcnicas mixtas y una constante bsqueda de nuevas formas moldean cada una de las creaciones. Algunos de los
artistas que integran el grupo fueron co-fundadores del Movimiento Diagonal Cero, creado por Antonio Edgardo
Vigo (1968); participaron de los happenings del Instituto Di Tella (1969); representaron a la Argentina en la
7ma. Bienal de Pars (1971), etc.Texto incorporado: El camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningn
equilibrio es posible.
Diseo e Impresin
Departamento de Imprenta, Direccin de Contabilidad y Servicios Auxiliares. Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires- Avenida 51 N1120 e/ 17 y 18 La Plata, Bs. As., Argentina
MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicacin del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos
Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el ao 2001.
Indice
Editorial
Razones..................................................................................................................................................................... 7
Lic. Cecilia Fasano
Clnicas
Atencin al paciente en agona........................................................................................................................ 11
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldin
Terapia ocupacional en Medicina Paliativa................................................................................................. 14
T.O. Yamila Nicora
Ignacio. Un nio especial.................................................................................................................................. 16
A.A.V.V.
Intervencin Nutricional en Medicina Paliativa........................................................................................ 19
Equipo de Nutricin y Dietoterapia del H.I.G.A. Prof. Dr. R. Rossi
Poltica
Antesala del cambio............................................................................................................................................ 23
Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara
A qu llamamos salud?.................................................................................................................................... 24
Lic. Natalia Cpola, Lic. Santiago del Pino
Nuevo grupo de cuidados paliativos............................................................................................................. 25
Equipo de Cuidados Paliativos de Hospital Interzonal de Agudos y Crnicos San Juan de Dios
Debates
Mitos o prejuicios de la morfina?............................................................................................................. 29
Enf. Silvina DArcangelis, Dra. Cecilia Jaschek
El problema de la comunicacin en Medicina Paliativa......................................................................... 32
Lic. Juan Giussi
Qu quiere ignorar o hasta dnde puede saber?..................................................................................... 35
Dr. Germn Schwindt
Pinceladas de espacios nuevos........................................................................................................................ 37
Lic. Graciano Braganza
Del cuerpo mquina al cuerpo ergeno....................................................................................................... 39
Lic. Marcelo Ale
Anexo estadstico
Informe Social - Internacin Domiciliaria.................................................................................................. 43
Lic. Mara de los Angeles Mori
Territorio Fugaz
MedPal
Editorial
Por Cecilia FFasano
asano (*)
potencia, nos llevo a convertir en una suerte de eslogan propio la expresin No hacer, es hacer. A partir de
aqu comenzamos a balbucear una definicin probable de medicina paliativa diciendo que se trata del oficio donde no hacer, es hacer.
En esta ocasin la revista se caracteriza por incluir textos que convocaron no slo a integrantes del
equipo de medicina paliativa sino que el lector encontrara tanto la presencia de otros servicios del mismo
hospital -gastroenterologa y nutricin- como producciones de diferentes hospitales de la provincia -Hospital Larrain de Berisso, H.I.G.A. Abraham Pieyro
de Junn, Hospital Sub-zonal Especializado Dr. Jos
Ingenieros, Hospital Interzonal de Agudos y Crnicos San Juan de Dios-.
La imagen de El equilibrista que ilustra la tapa de
este nmero no fue elegido al azar, por el contrario
consideramos que ilustraba muy bien, valga la redundancia, nuestra modalidad de trabajo. El grupo Escombros cuyos integrantes provienen de diversas disciplinas, se caracteriza porque sus producciones no slo
incluyen el trabajo colectivo con otros artistas, sino
que los espectadores se convierten en coautores de sus
propuestas. Creemos que es un modo de entender una
prctica donde, para continuar con la metfora del artista, el pintor est incluido en el cuadro que pinta. En
esa direccin el texto incorporado en la pintura: El
camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda
camina, sabiendo que ningn equilibrio es posible nos resulto muy elocuente para dar cuenta de la especificidad
de esta prctica.
Para finalizar y a ttulo personal quiero hacer explcito mi agradecimiento a Enrique Acua porque su
enseanza y la transmisin del gusto por publicar permitieron que concretara la direccin de esta revista.
Notas
Notas:
(1) Oscar Masotta, Ensayos Lacanianos. Sigmund Freud y la
fundacin del psicoanlisis. Ed. Anagrama, 1977, Barcelona
(2) Ver Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N1 Diciembre
2007. I Antecedentes histricos. pag. 7
MedPal
MedPal
Clnicas
Atencin al paciente en agona
Por Dr
a. Mara de los ng
eles Gonzlez Takieldin (*)
Dra.
ngeles
MedPal
En el proceso de atencin habr perodos crticos, o de mayor demanda asistencial, perodos en que
la atencin deber extremarse como son el inicio de la
situacin de terminalidad o la atencin a complicaciones que requieran atencin urgente (compresin
medular).
La atencin a los pacientes en sus ltimos das de
vida, la atencin en la agona debe ser considerada como
uno de estos perodos crticos.
Esta etapa final de la enfermedad terminal viene
marcada por un deterioro muy importante del estado
general indicador de una muerte inminente (horas, das)
situacin que provoca un gran impacto emocional en
el enfermo y su familia, en los cuidadores y tambin en
nosotros mismos.
Las demandas de atencin sern frecuentes dada
la presencia de sntomas intensos, cambiantes en el
tiempo y en ocasiones de aparicin sbita y asociadas
habitualmente a un componente de angustia y ansiedad fundamentalmente de los cuidadores.
En estos momentos reaparecen aquella serie de
interrogantes y miedos de la familia:
Cmo ser la muerte?, Tendr convulsiones?,
Sangrar?, Vomitar?, Se ahogar?,
Cmo reconocer que ha muerto?, Qu tengo
que hacer entonces? Etc.
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Dolor
1) No se debe suspender nunca el tratamiento
analgsico previo a la situacin agnica.
Aunque el paciente se encuentre estuporoso o en
coma, el dolor puede provocar disconfort en el paciente. El requerimiento de analgsicos en la fase
agnica permanecer estable o en ocasiones, ser preciso aumentar las dosis previas Si el paciente puede
tragar sin ninguna dificultad utilizaremos morfina de
liberacin de liberacin rpida, la morfina de liberacin rpida se debe administrar en intervalos de 4 horas. Una prctica que se realiza habitualmente para aumentar las horas de descanso nocturno es doblar la
dosis de la noche.
2) La necesidad de pautar dosis de rescate
Otra consideracin importante respecto al tratamiento del dolor en la fase agnica es la necesidad de
pautar dosis de rescate para el tratamiento de los episodios de dolor incidental (crisis de dolor relacionadas
con una situacin previsible como la movilizacin o
en ocasiones no previsible).
3) El papel de los coanalgsicos
En la fase agnica en general se recomienda suspender el tratamiento con coanalgsicos (antidepresivos, corticoides etc.)
Disnea
La disnea de los pacientes con cncer en los ltimos momentos de su vida es habitualmente de etiologa multifactorial. El tratamiento plantea dificultades y
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en algunas series es la primera causa que hace necesaria la sedacin para el control de la misma.
En esta fase el tratamiento de la disnea ser fundamentalmente sintomtico. Sin embargo aunque la causa
de la disnea estar relacionada fundamen-talmente con la
propia enfermedad, no hay que olvidar que los pacientes
pueden presentar cuadros disneicos no relacionados con
la enfermedad tumoral: como son la insuficiencia
Cardiaca o cuadros de broco espasmo que tendrn una buena respuesta al tratamiento especfico:
diurticos o broncodilatadores.
Medidas generales no farmacolgicas:
- Oxgeno
- Aire fresco, habitacin bien ventilada
- Posicin adecuada (incorporado en la cama)
- Ambiente tranquilo
- Compaa de los seres queridos y la presencia
de los profesionales.
Estas dos ltimas medidas actan sobre el componente de ansiedad que siempre acompaa a la sensacin de falta de aire.
Tratamiento farmacolgico:
- Morfina de liberacin rpida
- Benzodiazepinas vo o vsl
Respiracin estertorosa
La respiracin estertorosa es un problema que se
presenta frecuentemente
En la fase agnica y provoca un gran impacto en
las familias. Se origina por el acumulo de secreciones
en las vas respiratorias, haciendo un ruido caracterstico con las inspiraciones y espiraciones del paciente
estertores de la muerte
Es fundamental la explicacin a la familia el origen, secreciones acumuladas en garganta, indicando
que en pacientes en situacin agnica muy avanzada el
problema tal vez es ms importante para los que acompaamos al enfermo que para el mismo.
Medidas generales:
El enfermo deber estar en una posicin que facilite el drenaje de las secreciones, si esta consciente en
posicin incorporada en la cama y si esta en coma acostado, en decbito lateral.
Tratamiento farmacolgico:
Los frmacos pautados se utilizan por su efecto anticolinrgico, con la consiguiente disminucin
de secreciones.
Para conseguir el efecto teraputico deseado es
conveniente que el tratamiento farmacolgico se inicie precozmente.
- Bromuro de butilescopolamina(Busca pina amp
de 20 mg)
Clnicas
Tratamiento farmacolgico:
- Haloperidol, (ampollas de 5 mg, gotas 10 gotas = 1mg)
Es el antiemtico de eleccinante vmitos de
causa central
Metoclopramida
Cuidados de la boca
Las molestias generadas en la boca de los pacientes
en fase terminal son uno de los sntomas que generan
mayor disconfort en stos y que sin embargo no siempre
son valorados adecuadamente por los profesionales.
Mientras el paciente pueda tragar es importante
seguir con la ingesta frecuente de lquidos a pequeos
sorbos (manzanilla con limn, agua, cubitos de hielo).
Es tambin necesaria una correcta higiene dental,
para ello se utilizaran cepillos dentales suaves despus
de cada ingesta (dos veces al da).
Cuando la situacin del paciente impida la colaboracin en el cuidado es importante seguir utilizando
medidas sencillas pero tiles.
Mediante una jeringa administraremos pequeas
cantidades en cavidad bucal.
En fases mas avanzadas humedeceremos los labios con gasas empapadas en agua. Es importante estimular a la familia a que realice esta actividad pues
aparte del alivio sintomtico de la sensacin de sequedad, hace a la familia sentirse til favoreciendo el contacto fsico paciente-familia .
Cuidados de la piel
En esta fase los cambios posturales para la prevencin de ulceras por presin ya nos son un objetivo
teraputico, por lo tanto dejaremos que el enfermo este
en la posicin ms cmoda para l. Igualmente las curas de las posibles ulceras tendrn como objetivo la
comodidad del paciente (evitar malos olores, dolor etc.),
no estando indicadas medidas teraputicas agresivas
(desbridamientos). Dedicamos especial atencin a la
comunicacin no verbal dando instrucciones a la familia en este sentido.
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Estado confusional:
El sndrome confusional o delirium es un problema de gran prevalencia en los ltimos das de vida,
prevalencia que en algunas series provenientes de
Unidades de Cuidados Paliativos llega hasta el 85 %
de los pacientes.
La etiologa del mismo es multicausal:
(Incremento presin endocraneal Hipoxia - Infecciones - Frmacos (opioides, anticolinrgicos etc.)
-Alteraciones metablicas, Alteraciones
endocrinas, Deficiencias vitamnicas, Alteraciones
hematolgica, Alteraciones de la eliminacin (estreimiento, retencin urinaria) por lo que el abordaje en
esta fase de la enfermedad ser sintomtico.
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Clnicas
Instrumentos de Evaluacin
1.Entrevista inicial: - formal junto al equipo de
medicina paliativa
- informal TO - paciente
2. Evaluacin no estandarizada: (TO - paciente /
cuidador principal)
Esta herramienta permite:
- organizar el tratamiento a seguir, planteando y
replanteando objetivos durante la intervencin estableciendo un registro de las capacidades y posibles prioridades a abordar en cada etapa.
- Recolectar y organizar informacin para transmitir en las reuniones de equipo para plantear estrategias de seguimiento conjunta.
En un sentido general el gran desafi para esta
profesin en medicina paliativa es aprender a conocer
una vida en su ultimo tramo y brindar herramientas
diferentes da a da a fin de incentivar al paciente a ser
activo, y no solo en relacin a lo fsico sino en cuanto
a la toma de decisiones.
Notas:
(1) Law, M., Polatajko, H., Baptiste, W., & Townsend, E. (1997) In E.
Townsend. Ed. Enabling occupation: An occupational therapy
perspectiva, p.32
(2) Dietz, J.H.Rehabilitation Oncology. N. York, John Wiley, (1981)
Bibliografa:
Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional: mbito
de competencia y proceso Adapatacin al espaol del artculo:
Ocupational therapy practice framwork domain and process the
american journal of occupational therapy. November/ december
(2002) volume 56 Number 6, 609-639
(*) Lic. Yamila Nicora: Egresada de la carrera de Terapia
Ocupacional de la Universidad Nacional de Quilmes. Integrante del
equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. Dr. R. Rossi La
Plata.
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El siguiente caso clnico fue incluido en esta publicacin porque consideramos que transmite una
modalidad de trabajo cuyos resultados nos interesa
debatir.
Resumen de historia clnica mdica.
Por Dra. Silvia Barzi, Dra. Paola Butteri, Dra. Rosario Puyn (*)
Paciente de 17 aos de edad con diagnstico de
Sndrome de Alagille y Rubeola congnita. Derivado
del Hospital de Nios Sor Mara Ludovica de La
Plata al consultorio de Hepatologa del HIGA Prof.
Dr. R. Rossi de la misma ciudad por cirrosis
descompensada. El sndrome de Alagille, diagnosticado a los dos aos de edad, es un trastorno gentico
caracterizado por colestasis crnica por hipoplasia de
las vas biliares intrahepticas asociada a otras alteraciones como facie caracterstica, anomalas cardacas,
oftlmicas y vertebrales entre otras y puede evolucionar a cirrosis e insuficiencia heptica.
Como antecedente de importancia recibi mltiples
transfusiones debido a hemorragias por sangrado variceal.
Al examen fsico presentaba retardo del crecimiento pondoestatural, desnutricin severa, hipotrofia muscular, facie caracterstica (hipertelorismo, frente abombada, mentn prominente, ojos hundidos, nariz en silla de montar), ictericia cutneo-mucosa, spiders, circulacin colateral, ascitis a tensin y esplenomegalia.
Durante su internacin se solicit serologa viral donde se constat anticuerpo contra hepatitis C positivo.
Present complicaciones de su cirrosis como hemorragia digestiva (varios episodios de sangrado variceal
que fueron tratados endoscpicamente), ascitis,
peritonitis bacteriana espontnea, encefalopata e
hiponatremia. En todos los casos se realiz tratamiento especfico logrando compensar al paciente. Se realiza consulta con Servicio de Cardiologa para evaluar la
posibilidad del trasplante heptico, informndonos que
debido a su cardiopata estaba contraindicado. Esto
llevaba a mayor demanda por parte de la familia ya que
las complicaciones eran cada vez ms frecuentes, ms
graves y resultaba ms difcil compensarlo.
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Clnicas
Puedo volver a decir que la medicina paliativa implica abordar cada caso desde una perspectiva
integradora, donde todos los aspectos (fsicos, emocionales, sociales y espirituales) son contemplados. Y
no es redundante. Recordar que somos ms que la enfermedad que est aconteciendo dignifica la vida hasta
su ltimo momento.
Pasado ya un tiempo, pienso que esa experiencia
me ense a trabajar soportando el no saber. Slo tuve
claro que estara all.
Su familia, el equipo y una parte del personal de la
institucin (que no tomaba parte del tratamiento)
acompandolo hasta su fallecimiento.
Intervencin psicolgica.
Lic Juan Giussi
En la primera entrevista realizada a los padres de
Ignacio, Mara y Pedro, explicitan la firmeza de una
decisin tomada: acompaar la hospitalizacin de su
hijo; seguramente la ltima de una larga secuencia, tal
como haba sido transmitido por los mdicos y cuyo
desenlace, aunque incierto en cuanto a los tiempos de
sobrevida, estaba anunciado con el sello de una enfermedad que desde su diagnstico se supo incurable.
Se trataba, acaso, de una decisin que no ignoraba los costos, y que se afirmaba ms bien a pesar de
ellos: la lejana del hogar, ubicado en el interior de la
provincia, en el cual permanecan, al cuidado de un
familiar, los ocho hijos restantes, la mayora en edad
escolar. Esta situacin presentaba dos aristas. Por un
lado, era sealada por mdicos y enfermeros, en algunas ocasiones, como descuido de los padres hacia sus
hijos; asimismo para los padres, y especialmente para
Mara, la decisin estaba atravesada por un fuerte sentimiento de culpa. Por otro lado, acompaar a Ignacio
en esta internacin obligaba a Pedro al abandono
temporario de su trabajo (fuente de subsistencia de la
familia) cuyo destino sera seguramente incierto en el
futuro. Cuando esto pase, sola repetir Mara, acaso
para referirse a esa especie de tiempo detenido, que
pareca transcurrir para esos padres, da tras da, hora
tras hora, entre la habitacin de Ignacio y los pasillos
del hospital.
Desde el comienzo Pedro nos hara saber cul
iba a ser su lugar en este recorrido. Junto a su hijo,
literalmente cuerpo a cuerpo con Ignacio, intermediario de sus pedidos y preguntas, en ocasiones
el nico intrprete de ese lenguaje forjado con l en
la cotidianidad, y del cual todos nos mantenamos,
en mayor o menor medida, extranjeros. El mundo
de Pedro pareca reducirse al permetro de la cama
de su hijo, con un grado de implicacin que era
motivo de preocupacin para su esposa y del cual
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El estado nutricional es un aspecto esencial y decisivo en la optimizacin de la calidad de vida de los individuos y las poblaciones como as tambin en la prevencin y tratamiento de un gran nmero de patologas.
Diferentes estudios de nutricin en Cuidados Paliativos han demostrado que entre el 40-80% de los
pacientes enfermos tienden a presentar algn signo de
malnutricin en el curso de su enfermedad.
Los estados neoplsicos se caracterizan por perdida de peso y deplecin de protenas somticas y
viscerales, produciendo un estado de mal nutricin en
el paciente asociado a un peor pronstico y a una disminucin de la calidad de vida, junto con el aumento
de la morbi-mortalidad.
A su vez, los perodos de ayuno impactan de manera negativa sobre el enfermo ya que agravan la situacin de hipercatabolismo cuando las reservas grasas
del organismo comienzan a movilizarse para cubrir los
requerimientos energticos.
El objetivo que se persigue con la intervencin
nutricional consiste en lograr y mantener un estado
nutricional aceptable, teniendo en cuenta las representaciones psicosociales y el significado que cada persona le otorga al acto de alimentarse.
Es imposible generalizar el tratamiento nutricional
ya que ste difiere de persona a persona y a su vez, en
un mismo individuo segn el estadio de la enfermedad
que este cursando. Sin embargo, se podran aplicar una
serie de medidas bsicas:
Fraccionar las comidas en 6 a 8 al da.
Modificar la textura y consistencia de los alimentos, de ser necesario.
Aumentar la densidad energtica de la dieta.
Tener en cuenta las preferencias por ciertos alimentos y el rechazo a otros.
Brindar los alimentos a temperaturas templadas.
Evitar alimentos que provocan distensin, muy
condimentados o con olores fuertes; siempre adecuados al paciente.
Mantener una posicin adecuada luego de
las comidas.
Comer en un ambiente tranquilo y relajado.
Adecuar la alimentacin a la sintomatologa presente
(nauseas, vmitos, constipacin, anorexia, entre otros).
Realizar preparaciones con colores llamativos,
texturas blandas y de fcil digestin.
La cantidad de alimento depender de la perso-
Poltica
Antesala del Cambio
Entr
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ealizada al Dr
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Dr.. P
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Cules considera son los requisitos polticos, clnicos y tericos imprescindibles para que esta
prctica se desarrolle?
Los requisitos que debe tener un equipo de Medicina Paliativa tienen un primer escaln que es la posicin poltica-sanitaria en la que se desarrollar el equipo
interdisciplinario. Es clave articular las posiciones de cada
integrante con el marco ideolgico en el que nos debemos mover. Seguramente que se puede orientar la mirada a los distintos modelos en funcionamiento en el
mundo, pero cada pas tiene una realidad
socioeconmica y poltica diferente que hace muy difcil repetir modelos de atencin. Claro, podemos situarnos en distintos puntos, pero nosotros hemos decidido la integracin de las disciplinas en el marco de la
inclusin en la sociedad en la que vivimos.
Cules cree usted son temas no tratados an en
el campo de la medicina paliativa y que requieren
de un profundo debate en nuestro pas?
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Debates
Mitos o prejuicios de la morfina?
Por Dr
a. Cecilia JJasc
asc
hek. Enf
cang
elis (*)
Dra.
aschek.
Enf.. D Ar
Arcang
cangelis
Mito: Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de la que carecen
Prejuicio: Opinin previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal
Panorama actual
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
del 30 al 50% de los pacientes con neoplasia maligna
experimenta dolor, principalmente debido a la falta de
disponibilidad de analgsicos opioides o a su mala administracin y ha determinado que el adecuado control del dolor por cncer es un problema de salud pblica a nivel mundial.
En 1986 la OMS anunci que el dolor por cncer
se poda aliviar con la institucin de programas educativos para los mdicos y medidas farmacolgicas, incluidos los analgsicos opioides.
El consumo global de morfina se ha incrementado
de manera significativa en los pases desarrollados, pero
no ocurre lo mismo en otras naciones, en las que el
consumo es muy bajo.
En los pases en vas de desarrollo se encuentra
ms de la mitad de los individuos con cncer en el
mundo. Muchos son incurables al momento del diagnstico por lo que el alivio del dolor es la nica alternativa humana relevante.
Aliviarlo y disminuirlo es una de las tareas ms
importantes del equipo de cuidados paliativos.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor por cncer y los sntomas que lo acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado,
el uso apropiado de las terapias disponibles,
farmacolgicas y no farmacolgicas pueden disminuirlos eficazmente.
Sin embargo en la prctica, en muchos casos, dichas terapias no son correctamente utilizadas debido a
mltiples factores, relacionados con los profesionales
de la salud, con el paciente y con los sistemas y directrices de salud.
En relacin a los profesionales de la salud podemos enumerar las siguientes dificultades: evaluacin
inapropiada del dolor, conocimiento inadecuado del
control del dolor, temor a la adiccin, desconocimiento de los efectos colaterales y del fenmeno de tolerancia, desconocimiento de la regulacin y prescripcin mdica de estupefacientes.
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dos, como Quincy y Cobridge y de los estudios clnicos llevados a cabo con drogodependientes. Ninguna
de estas circunstancias es aplicable a los enfermos que
consumen morfina para controlar su dolor.
4.- La morfina provoca acostumbramiento
A este fenmeno actualmente se le denomina frmaco dependencia y la OMS lo define as: "Un estado
psquico y a veces tambin fsico, que resulta de la
interaccin de un organismo vivo y de un frmaco,
caracterizado por reacciones comportamentales y de
otro tipo que incluyen siempre una pulsin a ingerir el
frmaco de manera continua y peridica para experimentar el efecto psquico y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definicin, el Comit de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningn caso de drogodependencia iatrognica
en enfermos de cncer.
La experiencia diaria demuestra que cuando a un
paciente se le suprime la morfina, teniendo en cuenta
la disminucin progresiva de la dosis no se generan
mayores inconvenientes. Sin embargo, se debe tener
precaucin con aquellos pacientes con antecedentes
de abuso de frmacos. En estos pacientes se corre el
riesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle las
dosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contrario, no tener en cuenta su situacin y suministrrselo
en exceso.
5.- La tolerancia a la morfina se desarrolla rpidamente
La morfina no tiene efecto techo y la dosis mxima est dada por la aparicin de efectos adversos.
Aunque, en efecto, se produce el fenmeno de tolerancia, cuanto ms largo es el tratamiento con morfina, menos importante es el fenmeno. Por este motivo muchos mdicos tienen el miedo infundado de que
a largo plazo la morfina no ser efectiva.
La mayora de las veces en que la dosis de morfina
es aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor y no al efecto de tolerancia.
Si a un paciente de cncer le han prescrito morfina, quiere decir que est murindose
Desafortunadamente, esta observacin es con frecuencia cierta, en el contexto en que est formulada.
Al enfermo slo se le concede el beneficio de un analgsico potente cuando est moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por
va parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.
6.- Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarn
Hasta el momento no se ha comunicado ni un
solo caso en este sentido. Habitualmente cuando se
Debates
habla de morfina, se piensa en el submundo de la droga asociada a la delincuencia. Esta realidad social est
muy lejos de los domicilios con los que trabajamos
donde un enfermo con cncer tiene un frasco con solucin de morfina.
7.- El paciente usar la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cncer no es
ms frecuente que en la poblacin general. De todas
maneras, cuando un enfermo de cncer decide quitarse la vida, el hecho implica un acto cuya decisin no
sera correcto vincularla al uso de morfina, y en cualquier caso tal decisin probablemente sea indeclinable
independientemente del alcance que tenga a un frasco
de morfina. Cabe aclarar que no se han comunicado
casos de personas que haya utilizado la solucin de
morfina con este fin.
8.- Es una especie de muerto que vive
En realidad, quienes estn condenados a ser "una
especie de muerto que vive", son aquellos enfermos a
quienes no se les suministran los analgsicos adecuados. El uso correcto de la morfina, si no es demorado
hasta que sea un moribundo, permite sobrellevar este
momento de la vida de una manera ms confortable.
Bibliografa:
-Gua de Cuidados Paliativos de SECPAL
-O.M.S. Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos.
Informe Tcnico 804, Ginebra 1990
-Twycross, R et al. Palliative Care Formulary. Paperback Ed.
Londres, 2002
-Manejo del dolor. PROFAM (Programa medicina familiar 2004)
-. Gua Clnica Alivio del dolor por Cncer Avanzado y Cuidados
Paliativos.1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Ministerio de Salud de
Chile
-Dolor en oncologa. Dr. Francisco Miretti. Curso Postgrado de
diagnstico y tratamiento del dolor. UNLP.2003-2004.
-Alivio del Dolor y cuidados paliativos en pacientes con cncer.
Ricardo Plancarte Sanchez. Francisco Mayer Rivera. Mc Graw Hill.
Interamericana.2003.
-Las bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman y Gilman.
Ed. Panamericana.
(*)Dra. Cecilia Jaschek: Jefa Sala Medicina Paliativa del HIGA R.
Rossi La Plata. Jefa del Departamento de Prestaciones Mdicas
INSSJyP UGLVII La Plata. Ex Jefa Centro de Salud La Plata.
Postgrado en diagnstico y tratamiento de dolor, Organizado
por UNLP (2003/2004)
Enf. Silvina DArcangelis: Integrante del equipo de Medicina
Paliativa del H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi La Plata.
MedPal
Conclusin
Una visita a cualquier servicio de medicina paliativa demuestra que no hay tal veracidad en el enunciado de los "mitos" enumerados. Razn por la cual nos
inclinamos a pensar que se tratara de prejuicios fuertemente instalados en la sociedad. No obstante y a fin
de evitar arribar a conclusiones apresuradas y dada la
persistencia de los mismos, estamos obligados a profundizar nuestras investigaciones al respecto.
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La comunicacin constituye un tema central y dificultoso, acaso uno de los ms lgidos en la prctica de la
medicina paliativa. El ttulo de este artculo pretende
poner de manifiesto dos problemas relacionados. Por
un lado, el de la comunicacin en general; por el otro, y
ms especficamente, el carcter problemtico que cobra la comunicacin en nuestro campo de prcticas.
I- La com
unicacin como campo pr
ob
lemtico
comunicacin
prob
oblemtico
Segn una concepcin clsica, el lenguaje se reducira a una funcin de mero instrumento, apto entre
otros, pero el ms apropiado sin dudas para la comunicacin humana. Se tratara de un elemento independiente del pensamiento, al cual se aadira a los fines
de su expresin y transmisin intersubjetiva.
En la misma direccin, los estudios de la llamada
Teora de la Comunicacin han aportado un modelo
clsico, de relativa vigencia en la conceptualizacin de
los procesos comunicacionales. En dicho modelo, la
comunicacin se presenta como un sistema, compuesto
por un Emisor y un Receptor, que se encuentran mediados por un Canal, medio a travs del cual tiene lugar la comunicacin; el emisor selecciona elementos
del Cdigo, los cuales son combinados a los fines de
producir el Mensaje. Referirnos al lenguaje en tanto
que cdigo supone que se trata de un sistema de conversin entre significante y significado, de carcter
unvoco (ya que las reglas que componen dicho sistema son concebidas como "no ambiguas").
Dicha teora conceptualiza un tipo de emisor ideal,
que compone un mensaje decodificable sin equvocos
por un receptor igualmente ideal, quien simplemente
comparte el mismo cdigo y entiende perfectamente
de qu est hablando el otro, concluyendo en un sentido nico y unvoco la significacin del mensaje. De
este modo, en condiciones ideales, el mensaje
decodificado por el receptor coincide con el mensaje
emitido, y el malentendido es concebido como un producto contingente de aquello que la teora conceptualiza
como "ruido" en la comunicacin, es decir, cualquier
elemento que entra en el canal y que no forma parte
del mensaje (al modo de la interferencia de los aparatos de comunicacin). Esta especie de "accidente" (tal
es la concepcin respecto del malentendido) es reducible a travs de la metacomunicacin, posibilidad abierta a los participantes de referirse a alguno de los elementos del proceso.
32
Debates
II- La m
uer
te salv
aje
muer
uerte
salvaje
A pesar de que se repita desde tiempos
inmemoriales "que la muerte nos iguala", los hombres
no han muerto del mismo modo a lo largo de los siglos. La obra de Ph. Aries constituye una referencia
fundamental en el estudio de las actitudes sociales frente
a la muerte a lo largo de la historia.
Segn este autor, los ltimos siglos han representado una profunda transformacin en la perspectiva occidental respecto de la muerte. Hasta bien entrado el siglo XIX, la muerte constituye un hecho social,
que modifica el tiempo y espacio de la comunidad a la
que concierne. Ceremonias funerarias, cortejos, rituales colectivos, como parte de un andamiaje simblico
imaginario destinada a recibirla y conjurarla. El paciente
gravemente enfermo mantiene una relacin activa y
advertida con su muerte: se muere sabindolo. Es decir, todo lo que puede saberse sobre la propia muerte,
dentro de la particular relacin que con ella mantiene
todo ser hablante (aquella que Freud supo especificar
como irrepresentable). Dentro de la cosmovisin de
la poca, es preciso saber para saldar las "cuentas pendientes con la vida" (la confesin religiosa, el testamento, la ltima voluntad).
La llegada del siglo XX nos muestra una notoria
inversin del panorama. En un verdadero impasse sobre su carcter subjetivo y social, la "muerte salvaje"
traduce en Aries la forma contempornea de tratamiento de la muerte, caracterizada por su exlusin pura
y simple. Borramiento de su carcter pblico y social
MedPal
pecto de nuestras palabras; desde ya, la dimensin siempre presente del malentendido no puede ni debe justificar el ocultamiento y la mentira con pretextos "ms
o menos bienintencionados".
La citada tendencia a la objetalizacin de los pacientes con diagnstico de enfermedad terminal constituye un rasgo de enorme incidencia en la cotidianidad
de nuestro trabajo, subyacente al manejo restrictivo
de la informacin sobre diagnstico, pronstico, y
chances terapeticas, tanto por parte de familiares
como de los profesionales intervinientes. Para quienes
trabajamos en relacin a esta problemtica, seguramente resonarn los dichos tantas veces escuchados respecto a la conveniencia de que el paciente no sepa, que
no se entere se va a deprimir, se va a venir abajo", etc.
Creemos necesario analizar por separado las situaciones correspondientes a los profesionales y a la
familia, dado el carcter asimtrico de la relacin en
juego. En este ltimo caso, son conocidas las resistencias de algunos familiares a la transmisin de informacin, an en las situaciones en las que el propio paciente lo solicita. Tema que en la bibliografa sobre
cuidados paliativos suele aparecer reseado como
"conspiracin" o "muro de silencio".
En el caso de una demanda de saber sobre su enfermedad por parte del paciente, y considerando que se
trata de un proceso, se trabajar con la familia, tratando
de situar la dificultad en juego, y dando lugar a los tiempos necesarios para su elaboracin (lo cual nos remite a
las problemticas del duelo y de la angustia). Como todos sabemos, en no pocas situaciones el paciente refiere, en el dilogo con el equipo, que conoce la gravedad
de su estado, ms all de los dichos de la familia.
En relacin a los profesionales, sabemos del malestar que genera la transmisin de informacin relacionada con situaciones de pronstico acuciante para
el paciente. Entendemos que el problema de la informacin no puede ni debe ser tratado ms que caso por
caso. Todo intento protocolizado corre el riesgo de
aplastar las particularidades, quedando el equipo
interviniente en la posicin de predicar explcita o
implcitamente acerca de lo que sera bueno o deseable para el otro.
Como en otros mbitos de la prctica de la medicina paliativa, la decisin acerca de qu y cundo hablar debe quedar, creemos, del lado del paciente. Ser
tambin preciso amoldarse a que las palabras que circulen reflejen su propia forma de nombrar la enfermedad. Por otra parte, todo intento compulsivo de
forzamiento de la palabra constituye una estrategia errnea e ilegtima desde el punto de vista tico
Notas
1- Lacan J. Escritos I. Variantes de la cura tipo pag 311. Siglo XXI
Editores
2- Allouch J. Ertica del duelo en el tiempo de la muerte seca.
(1995) Edelp. Pag 155
Bibliografa
-Allouch J. Ertica del duelo en el tiempo de la muerte seca. (1995)
Edelp
-Aries Ph. Morir en occidente. (2000) Adriana Hidalgo Editora
-Freud, Sigmund. Consideraciones de actualidad sobre guerra y de
muerte. Ap II: Nuestra actitud ante la muerte (1915) Biblioteca
Nueva
-Massotta O. Lecciones de introduccin al psicoanlisis. (1977) Cap
III. Gedisa
-Sluski, Carlos. Teora de la comunicacin.
MedPal
(*) Lic. Juan Giussi.. Ex residente de Psicologa del HIGA Prof. Dr.
R. Rossi La Plata Integrante del equipo de Medicina Paliativa del
H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi La Plata.
34
Debates
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Por Ger
mn A. Sc
hwindt (*)
Germn
Schwindt
MedPal
36
Debates
Trabajo en equipo
Quisiera compartir con ustedes mi recorrido por
el equipo interdisciplinario de medicina paliativa del
hospital Prof. R. Rossi de La Plata. En el mismo
pude aprehender dos formas de hacer el trabajo
interdisciplinario en salud. Para transmitir este pasaje
considere pertinente establecer una analoga con la
msica. Por un lado, se trata de un hacer ms ligado a
la orquesta sinfnica, modelo ideal, habitualmente utilizado a la hora de explicar la interdisciplina (2) y por
otro, un hacer mas unido al jazz.
En una orquesta sinfnica los miembros, por
ejemplo de la seccin de cuerdas, tendrn la ambicin
de tocar sus pasajes de la forma ms homognea posible. Pondrn mucho empeo en que cada miembro
del grupo instrumental en cuestin tenga el mismo ideal
en cuanto al sonido y en que sepa cmo lograrlo.
MedPal
Introduccin
En el presente trabajo quisiera compartir el interrogante que constituye mi preocupacin como trabajador de la salud. Cmo superar el yo interventor
por un nosotros del pensamiento? en otros trminos, cmo propiciar las condiciones de encuentro en
nuestro tiempo donde la expulsin se erige como protagonista, cuando es moneda corriente no considerar el
pensamiento de los otros o menospreciarlo?
En este sentido nos recuerda R. Bozzolo: se torna necesario albergar conjuntamente nuestra perplejidad ante las alteraciones de los discursos y prcticas que
nos han hecho ser quienes somos. Nos solicita una disponibilidad a trabajar en la incertidumbre que afronte el
riesgo de devenir otros de que quienes hemos sido. (1)
En esta instancia me interesa la idea de establecer
una analoga del trabajo en equipo con el arte ya que lo
que gua la pregunta del artista no es solamente: por
qu? sino por qu no? Me refiero aquellos artistas que
no buscan dar lecciones, que no se consideran profetas
sino quienes buscan trabajar para una invencin de estructuras colectivas que harn nacer nuevos contenidos,
nuevos objetivos, nuevos medios para la accin.
En resumen este trabajo tiene como objetivo la
invitacin a pensar y habitar nuevos espacios en donde los comportamientos y las actitudes puedan ser
reinventados a cada instante, donde una pregunta permita muchas respuestas y una respuesta sea dada a
mltiples interrogantes.
Epilogo
Una mirada desde la alcantarilla puede ser una visin
del mundo. La rebelin consiste en mirar fijamente una rosa
hasta pulverizarse los ojos.
Alejandra Pizarnik
En 1967 Alejandra Pizarnik se imagina que le preguntan para quin escribe y se responde cuando
termino un poema no lo he terminado. En verdad lo
abandono, y el poema ya no es mo o, mas exactamente, el poema existe apenas.
A partir de ese momento, nicamente el lector
puede terminar el poema inacabado, rescatar sus mltiples sentidos, agregarle otros nuevos. Terminar equivale aqu, a dar vida nuevamente, a re-crear.
Notas:
(1)Bozzolo, Raquel, Bonano, Osvaldo y LHoste. (2008) El oficio de
intervenir. Polticas de subjetivacin en grupos e instituciones.
Ed.Biblos
(2) Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N1 Dic/ 2007.
Cap. A propsito de la interdiscilina pag. 12
(3) Berendt, Joachim (2001) El Jazz. De Nueva Orlens a los aos
ochenta. Fondo de Cultura Econmica
(4) Op. Cit pag2
(5)Foucault, Michel (1990) Un dilogo sobre el poder. Buenos Aires,
Alianza Materiales.
(6)Foucault, Michel (1979) Microfsica del poder. Madrid, Espaa,
Ediciones La Piqueta.
(7) Op.cit pag.2
(8) Op.Cit. pag. 2
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Debates
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Debates
Bibliografa:
-Acua Enrique, Lecturas del seminario La transferencia. Curso
anual. Asociacin de Psicoanlisis de La Plata. Ao 2003.
-Aristteles, Acerca del alma, Editorial Gredos, 1994.
-Assoun Paul Laurent, Lecciones psicoanalticas sobre cuerpo y
sntoma. Nueva Visin
-Clark, Ronald, Freud-el hombre y su causa-, Editorial Sudamericana.
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El vuelco freudiano en la relacin entre lo anmico y el cuerpo orgnico, es la introduccin del poder
de la palabra en la produccin y en la eliminacin de
los sntomas corporales. No hay que olvidar que al
comienzo Freud llam a este mtodo la cura por la
palabra Talking cure. De este empeo surge su nuevo mtodo teraputico, es decir que cambia la causa,
cambia la teraputica y su instrumento. La palabra como
ensalmo enferma y cura. Freud llama obediencia corporal a la palabra a ese efecto de produccin de los sntomas por la palabra, es decir que la palabra incorporada (in-corpe) enferma y la deyectada (proferida) cura.
Freud desprende un mtodo teraputico a partir
de un cambio en la etiologa de los sntomas: es decir
que ese vuelco en la relacin de afectacin entre lo
anmico (que comenzamos a vincular a la palabra) y el
cuerpo, instala una nueva teraputica en los orgenes
del psicoanlisis.Toma la herencia de Charcot cuando
intentaba reproducir artificialmente las parlisis de sus
enfermos, afirmando que para que esto sea posible es
necesario un enfermo histrico, la condicin de la hipnosis y el recurso a la sugestin. Cuenta Freud que
Charcot pona en hipnosis a uno de esos enfermos, les
daba un golpe en el brazo y el brazo se caa y quedaba
paralizado mostrando exactamente los mismos sntomas que en una parlisis traumtica espontnea. Pero
lo interesante de esto es que Freud afirma que ese gol-
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El presente informe tiene como objetivo caracterizar a la poblacin del servicio y se organiza a partir de la evaluacin y anlisis de los datos recabados
con las entrevistas de admisin (sep 07- marzo 08
inclusive).
La entrevista de admisin casi siempre se efecta a algn miembro del grupo familiar del paciente
o a varios miembros y / o convivientes, previa derivacin mdica. La modalidad de registro responde a
una necesidad de organizacin del equipo. Optamos
por la ficha. La misma resulta ms operativa y proporciona un acceso inmediato a los datos del paciente. La informacin registrada en la ficha es la siguiente: Nombre y apellido, edad, domicilio, telfono, grupo conviviente; situacin laboral, obra social y otras
observaciones consideradas relevantes por el equipo.
43
Sexo
Pacientes
Femenino
31
Masculino
28
TOTAL
59
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44
Edades
Pacientes
30 a 39
40 a 49
50 a 59
14
60 a 69
13
70 a 79
15
80 a 89
10
90 y ms
TOTAL
59
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45
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En cuanto al diagnstico se observa que sigue siendo el cncer de pulmn el que mantiene un porcentaje
mayor, (este periodo un 25 % y el anterior un 23 %).
De todos modos es notorio el aumento de porcentaje
de otros tipos de cncer. Como por ejemplo: lengua,
esfago, cerebral, hgado, recto, laringe, rin, garganta, maxilar, paladar etc., que suman un 37 % para este
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Patologa
Pacientes
Ca. colon
Ca. pulmn
15
Ca. prstata
Ca. mama
10
Ca. tero
Ca. gstrico
Otras patologas
Otros Ca.
22
TOTAL
59
21
I.O.M.A
PAMI
26
PROFE
OTRAS
TOTAL
59
De 59 pacientes 26 tienen PAMI como cobertura medico asistencial, y 8 de ellos I.O.M.A , observndose un alto porcentaje de pacientes que cuentan con cobertura mdico asistencial, siendo igualmente significativo el porcentaje que no lo tiene.
En este porcentaje que no tiene cobertura
medico asistencial se encuentran los desocupados,
incluidas aquellas personas que tienen como estrategia de supervivencia las changas, beneficiarios de
plan jefes de Familia Desocupados, y / u otros planes sociales; las amas de casa que no cuentan con
jubilacin ni pensin, contando para la supervivencia con la colaboracin de familiares, y en el mejor
de los casos con una jubilacin en trmite.
En la categora por cuenta propia hay quienes
acceden a cobertura medico asistencial y otros no.
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No Tiene
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MedPal
Analizando los datos de cobertura, edad, y condicin laboral se puede inferir en lneas generales que,
en edades de + de 61 aos, en numerosos casos hay un
tramite de jubilacin iniciado contando con un trayecto laboral y aportes realizados.
En edades de 31-60 se observa que la crisis que
afect y afecta a nuestro pas ha impactado con mayor fuerza, ya que es un grupo etario que se encuentra en la etapa activa de la vida y en su mayora
son changarines, cuentapropistas o desocupados sin
poder acceder a ningn tipo de cobertura, ni privada, ni pblica.
Existen varias situaciones en cuanto a la condicin laboral, cada persona o grupo familiar vive situaciones distintas, observndose en todos los casos que
el factor econmico se erige como el ms relevante,
aunque no es el nico, es el que tiene un mayor impac-
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2.
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Defuncin en
40
domicilio
Defuncin en
18
hospital
Alta (sale del
programa
por decisin
propia)
TOTAL
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