UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
FASE II, TERCER AO
UNIDAD DIDCTICA DE SEMIOLOGA
UNIDAD TEMTICA HISTORIA CLNICA Y
MTODO DE WEED

Dr. Erik Estuardo Ziga Argueta

INSTRUCCIONES:
A continuacin se les presenta un caso clnico que segn lo aprendido en la semana
anterior en las discusiones de grupo (tutoras grupales), contiene errores en su
elaboracin.
Al final del caso se les indica las tareas que deben realizarse. Las tareas pueden
realizarse individualmente o en grupo. Es un trabajo formativo y no deben entregar
ningn informe.
Cualquier duda puede ser consultada con el Dr. Ramiro A. Valencia, Coordinador de la
Unidad Didctica.
CASO CLNICO
Datos Generales: R.R. P., 45 aos de edad, viuda, evanglica, originaria de la ciudad
capital.
Motivo de Consulta: Dolor abdominal y adinamia de 3 das de evolucin.
Historia de la enfermedad actual: Refiere que hace 4 meses inici con distensin
abdominal, de progresin lenta, por lo que 2 meses despus del inicio consulta con
facultativo que le refiere que presenta inflamacin del hgado, para lo cual le indica
tratamiento, del cual no recuerda el nombre; luego se asocia malestar general, con
adinamia y dolor abdominal, de tipo sordo, de inicio sbito, en hipocondrio derecho,
que se irradia a hipocondrio izquierdo y la espalda, de intensidad 2/10, el cual no alivia
con la posicin, tom analgsicos -no recuerda cual-, pero el dolor continua, por lo que
decide consultar.
Perfil Social: Vive sola en casa propia, una habitacin, tiene cocina y sala, agua potable,
luz elctrica, drenajes, no mascotas.
Antecedentes Patolgicos:
Mdicos: HTA por historia, no toma tratamiento. Colesterol hace 4 meses, no toma
tratamiento.
Quirrgicos, Traumticos y alrgicos: negativo.
Manas: Bebe ron todos los das.
Antecedentes No Patolgicos: miccin 10 veces al da, defeca 1 vez al da; duerme ms
o menos 4 horas, padece de insomnio.
Conductas de riesgo: 1 pareja sexual, no tatuajes, no transfusiones.
Revisin por Sistemas: (se colocar solo los datos positivos)
Tos de 1 mes de evolucin de predominio nocturno con expectoracin blanquecina.

EXAMEN FSICO:

Paciente luce crnicamente enferma, COTEP, P/A: 110/80; F.C.: 80x; F.R.: 20x; T: 37
C.
Normocefala, cabello fino, bien implantado, conductos auditivos externos con regular
cantidad de cerumen, nariz con tabique central, fosas permeables, mucosa oral hmeda,
cuello mvil, no adenopata, trax simtrico expandible; corazn rtmico, taquicardico;
pulmones roncus en ambos campos pulmonares, BEAB. Abdomen globoso, blando,
poco depresible, RGI presentes, onda liquida positiva, no circulacin colateral.
Genitales externos de aspecto de aspecto normal. Extremidades mviles, simtricas,
edema con fovea, en miembros inferiores, neurolgico conservado.
TAREAS
1.- Corregir errores de la historia clnica.
2.- Hacer el listado de problemas
3.- Desarrollar el problema principal con el mtodo de Weed.
EEZA
Enero 2010