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UNIVERSIDAD PERUANA
LOS ANDES
MEDICINA INTERNA:
NEFROLOGA
Historia clnica
CATEDRA:
Medicina Interna I
Rotacin: Nefrologa
ALUMNA:
Jocabed
DOCENTE:
Olivia
CICLO ACADMICO:
2013 - I
HUANCAYO-2013
1
[NefrologaMedicina Interna]
MEDICINA
INTERNA
NEFROLOGA
Medicina Interna
[NefrologaMedicina Interna]
[NefrologaMedicina Interna]
Historia Clnica
I.
DATOS GENERALES
Hospital: Hospital Nacional Ramiro Priale Priale EsSalud
Lugar: Huancayo
Fecha: 20/06/13
N de cama: 10
ECTOSCOPA
1. Estado de gravedad: aparentemente no grave
2. Edad aparente: 65 aos
3. Facies: ictrico edematosa abotagada
II.
FILIACIN
1. Nombre : Rojas Balestra Hugo
2. Sexo : Masculino
3. Edad: 69 aos
4. Lugar de nacimiento: La Merced
5. Grado de instruccin: Secundaria
6. Ocupacin: Pensionista - agricultor
7. Estado civil: Casado
8. Religin: Catlico
9. Raza: Mestizo
10. Procedencia: La Merced - Chanchamayo
11. Domicilio actual: Psje Solano s/n La Merced - Chanchamayo
12. Nombre de la persona responsable: Carme Balestra Ayala (hija)
13. Fecha de ingreso al hospital: 11/06/19 13:40 h
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14. Forma de ingreso: Por Emergencia, referido del Hospital de La Merced.
15. Fecha de ingreso al servicio: 11/06/13 17:40 h
16. Anamnesis: Mixta
17. Confiabilidad de los Datos: Regular
III.
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Motivo de consulta: Dolor abdominal, nauseas, vmitos, distensin abdominal,
ictericia, sensacin de alza trmica, malestar general, edema de MMII, disnea y
alteracin de la consciencia de 5 das de evolucin
2. Tiempo de enfermedad: 5 das
3. Forma de Inicio: Insidioso
4. Curso: Progresivo
5. Signos y sntomas principales:
Dolor abdominal
Nauseas
Vmitos
Distencin abdominal
Ictericia
Sensacin de alza trmica
Malestar general
Disnea
Edema de MMII
Alteracin de la consciencia
6. Relato Cronolgico:
Paciente con antecedente de hipertensin arterial hace 10 aos, prostectomizado
hace 7 aos y con arritmia cardaca hace 3 aos, referido del Hospital de La
[NefrologaMedicina Interna]
Merced que ingresa por Emergencia de este hospital por presentar desde hace 5
das cuadro de inicio insidioso curso progresivo caracterizando por dolor
abdominal tipo clico de intensidad 6/10 ubicado en el hemiabdomen superior
que no se irradia, que aumenta con el tiempo y no pasa con ninguna infusin
casera, acompaado con nuseas y vmitos en varias ocasiones (ms de 10)
de contenido alimenticio al principio, que se fueron tornando amargos y de
contenido bilioso al progresar los das de aprox. 50 ml cada uno, adems
present hinchazn abdominal, sensacin de alza trmica no cuantificada,
malestar general y leve tinte ictrico en piel y escleras. Un da antes del ingreso
present hinchazn leve de ambas piernas, blando no doloroso, que remita
durante el da adems tuvo dificultad para respirar al reposo que progresaba al
trascurrir el tiempo; horas antes de su ingreso present alteracin del contenido
de la consciencia; evidenciando la gravedad de su cuadro, es trasladado por sus
familiares al Hospital de La Merced, de donde por falta de especialista es referido
al hospital de Huancayo, ingresando por emergencia con una presin arterial de
96/56 mmHg, frecuencia cardaca 85 x | frecuencia respiratoria 20 x|, saturacin
de O2 90% con FiO2 28%; es estabilizado y por la gravedad del cuadro es
trasladado a este servicio.
Funciones Biolgicas:
Sed: conservado
Apetito: disminuido
Orina: aumentado, orina amarilla clara, olor suigneris
Deposiciones: normal (2 vez por da)
Sueo: Conservado
Variacin del peso: aumentado por la distensin abdominal
REVISIN ANAMNSICA
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IV.
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Antecedentes Generales
Ocupaciones Anteriores: Comerciante - Agricultor
Vivienda: material noble con agua, luz y desage.
Alimentacin: variada y abundante, a predominio de carbohidratos y grasas.
Crianza de animales: niega
Situacin socioeconmica: media
2.
Antecedentes Fisiolgicos
[NefrologaMedicina Interna]
Parto: eutcico
Desarrollo: sin complicaciones
Vacunacin e inmunizaciones: completas
Actividad sexual: Edad de inicio: a los 21 aos N de parejas: 02
Antecedentes obsttricos: no corresponde
Edad de menopausia: no corresponde
3.
Antecedentes Patolgicos
Enfermedades de la infancia: Niega
Enfermedades del adulto:
Cardioaspirina 1 tab al da
[NefrologaMedicina Interna]
4.
Hbitos Nocivos
Alcohol: espordico
Tabaco: ocasional
Drogas: niega
5.
Antecedentes familiares
Padre: Fallecido por edad
Madre: Fallecida por edad
Hijos: 5 mujeres aparentemente sanas
Hermanos: 6 hermanos vivos con obesidad y 2 fallecidos de IMA
V.
EXAMEN CLNICO
1. General
Funciones Vitales:
FC: 113 lat/min
FR: 26 resp/min
PA: 138/67 mmhg
Pulso (radial): 113, amplitud conservada, rtmico, fcilmente depresible, arteria se
delimita bien, simtrico en ambos brazos
T: 38 C
Peso: 110 Kg
Talla: 1,64 m
IMC: 40,9
Aspecto general: paciente somnoliento; orientado en tiempo, persona y espacio, actitu
compuesta, en decbito dorsal activo, hbito constitucional brevelneo, facies ictrico
[NefrologaMedicina Interna]
edematoso; regular estado general, aparente buen estado de nutricin, regular estado
de hidratacin. Con electrodos conectados a monitor cardiaco para control de funciones
vitales, ventilando espontneamente con cnula binasal FiO2 40%, con sonda vesical y
bolsa colectora con 800 cc de orina y con va perifrica permeable en antebrazo
derecho.
No presenta movimientos anormales, marcha conservada y buen grado de cooperacin
Piel y faneras: piel color blanca, tibia, de elasticidad aumentada y hmeda conservada,
varios nevos distribuidos en todo el cuerpo de aprox 2 mm de dimetro, lesin cicatrizal
en antebrazo izquierdo cara interna tercio medio de 5 cm x 4 mm, lcera de presin
grado 2 en regin sacra poaterior de 5 mm de dimetro con bordes regulares no
flogticos, sin secrecin. Cabello: Blanco gris de variedad liso, distribucin adecuada,
de implantacin androide, vello cutneo y axilar adecuado segn edad y sexo. Uas:
mano: rosa plido de superficie lisa, brillosa, de consistencia dura, forma convexa sin
lesiones, pie: rosa amarillento de superficie irregular, sin brillo, de consistencia dura,
forma convexa con onicomicosis en todos los dedos.
TCSC: adecuada cantidad aumentada y distribucin troncular abdominal y consistencia
adecuada segn edad, sexo y talla, no edemas
Linfticos: no se observa ni se palpa adenopatas.
Sistema osteoarticular: movilidad articular conservada, no artrosis, marcha y postura
conservada, no hay signos de inflamacin articular
Sistema muscular: trofismo muscular conservado y tono muscular disminuido, no hay
masas ni tumoraciones, no fasciculaciones.
Aparato locomotor: paciente sin alteraciones a la evaluacin pasiva como activa en
regin cervical, cintura escapular, cintura plvica, miembros superiores y miembros
inferiores.
Columna Vertebral: curvaturas conservadas, no escoliosis
2.
Examen Regional
10
[NefrologaMedicina Interna]
Cabeza
Crneo: normocfalo.
Cara:
Ojos:
o
Cuello
Inspeccin: forma cilndrica, corto, con abundante TCSC, se ve pulso carotideo, no
ingurgitacin yugular a 45, no se observan adenopatas, no masas ni tumoraciones
Palpacin: no se palpa tiroides, no se palpa adenopatas
Auscultacin: no hay soplos
Trax y pulmones
Inspeccin: taquipnea, trax grande simtrico esttica y dinmicamente, respiracin tipo
torcica abdominal ruda, nevos pequeos numerosos distribuidos indistintamente en
todo el trax anterior y posterior, pared torcica con regular TCSC, no circulacin
colateral.
Palpacin: amplexacin de bases y pices normales y simtricas, vibraciones vocales
disminuidas, no frmitos
Percusin: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
11
[NefrologaMedicina Interna]
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, no se
encuentra ruidos agregados, estridor larngeo.
Cardiovascular
Inspeccin: no abovedamientos, no se observa choque de punta, no se observa impulso
ventricular, no circulacin colateral
Palpacin: se palpa choque de punta en el 6 espacio intercostal
Percusin: matidez cardaca conservada que dibuja una silueta de un corazn grande
hasta 6 espacio intercostal
Auscultacin: 1er y 2do ruidos cardiacos arrtmicos, con buena intensidad, buen timbre, no
hay soplos.
Pulsos perifricos:
Carotdeo: +++/+++
Femoral: +++/+++
Poplteo: +++/+++
Tibial posterior: ++/+++
Pedial: +++/+++
Abdomen
Inspeccin: abdomen globoso distendido con abundante TCSC, no circulacin colateral,
no masas, no abovedamientos ni tumoraciones, piel blanca con varias estras atroncas
pardas
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes
Palpacin: blando, fcilmente depresible con abundante TCSC, doloroso a la palpacin
superficial en mesogastrio, epigastrio, ambos hipocondrios y ambos flancos. Signo de
Blumberg (+) No viceromegalia. No masas ni tumoraciones.
Genito urinario:
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[NefrologaMedicina Interna]
PRU superior: doloroso I y D
PRU medio: no doloroso I y D
PRU inferior: no doloroso
PPL: no dolorosa
Neurolgico
Conciencia: paciente somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje
espontneo al llamado
Funcin mental:
Gnosia: reconoce bien los objetos que se le ponen en ambas manos, los que se
le muestran y reconoce bien a las personas
Praxia: paciente puede realizar actividades simples por si mismo con poca
dificultad, como: comer, vestirse, peinarse, caminar, lavarse, etc.
13
[NefrologaMedicina Interna]
Pupilas isocricas
Funcin sensitiva:
Funcin motora: simetra del rostro, lneas de expresin facial bien delimitadas,
gestos faciales normales, fuerza muscular conservada
Funcin sensitiva: capacidad del gusto 2/3 anteriores normal
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[NefrologaMedicina Interna]
Fonacin: normal
Deglucin: normal
Fuerza muscular:
Braquial: ++/++++
Bicipital: ++/++++
Patelar: +++/++++
Aquiliano: ++/++++
Otros reflejos
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[NefrologaMedicina Interna]
Sensibilidad superficial
Taxia
Esttica: equilibro sin alteraciones
Dinmica
IMPRESIN DIAGNSTICA
1. Diagnstico Sindrmico
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: FR: 26 T 38C
Sndrome doloroso abdominal: Dolor abdominal tipo clico en mesogastrio,
16
[NefrologaMedicina Interna]
Sndrome de insuficiencia cardaca: disnea al reposo, edema de MMII,
choque de punta al 6to espacio intercostal, ruidos cardacos arrtmicos,
palpitaciones.
Problema: Hipertensin arterial, arritmia cardaca
2. Diagnstico Anatomopatolgico
Vasos sanguneos:
Capa media
Capa ntima
Capa adventicia
Clulas sanguneas
Pncreas: acinos pancreticos & vescula biliar: mucosa clulas epiteliales o
epitelio del coldoco
Piel: depsito de urea en queratinocitos de la capa cornea de la piel, TCSC
(intersticio)
Pulmn: intersticio
Corazn: miocito
3. Diagnstico Nosolgico
o
o
o
o
o
o
o
o
4. Diagnstico Etiolgico
pancreatitis o colecistitis
Pancreatitis aguda grave: clculo biliar que obstruy el conducto pancretico
o la ampolla de Vater causando la activacin de enzimas pancreticas dentro
17
[NefrologaMedicina Interna]
aguda Sd intermedio).
Insuficiencia renal crnica: la hipertensin arterial causa el aumento de
presin a nivel renal que va esclerosando las arterial, al aumentar su
resistencia se vasoconstrien lo que disminuye el flujo sanguneo y el filtrado
glomerular.
Obesidad mrbida: ingesta inadecuada y abundante de carbohidratos y
intersticio.
Insuficiencia Cardaca hipertrfica: la hipertensin arterial causa la
arterioesclerosis de los vasos sanguneos aumentando as la fuerza que el
corazn necesita para vencer la mayor resistencia de la aorta, condicin que a
la larga provoca la hipertrofia e hiperplasia de los miocitos, remodelando la
PLAN DE TRABAJO
1. Plan Diagnstico
18
[NefrologaMedicina Interna]
Sepsis foco abdominal: hemograma completo, medir la T, medir FR y
FC, hemocultivo.
Pancreatitis aguda grave: amilasa, lipasa, perfil heptico, tomografa
abdominal, verificar dao orgnico, hemograma, ecografa abdominal,
LDH, PCR
Colecistitis aguda: hemograma, perfil heptico, ecografa abdominal
Falla renal aguda & insuficiencia renal crnica reagudizada: Urea y
Creatinina, depuracin de creatinina en orina de 24 h, proteinuria en
orina 24 h, ecografa renal
Obesidad mrbida: cuantificar peso, talla e IMC, medir circunferencia
abdominal
Insuficiencia respiratoria tipo 1: AGA y e-, Rx de trax, medir
saturacin de O2,
Insuficiencia Cardaca hipertrfica: EKG, Rx telediastlica de trax,
ecocardiograma, test Holter
Arritmia cardiaca: EKG
Hipertensin arterial: medir la presin arterial
2.
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Plan Teraputico
NPO
ClNa 9%0 1000 cc I II
Cefinaxima 1g EV c/4 h
Furosemida 20 mg EV c/12 h
Metamisol 1g PRN T >38,5C
Metroclopramida 10 mg EV c/8 h
Valsartran 80 mg SNG c/12h
Nifedipino 20 mg SNG c/24 h
Vitamina K 1 amp EV c/24 h
Dextrosa 5% + multivitamnico 1 amp c/24 h
Espironolactoma 25mg SNG c/24 h
Insulina cristalina escala
180 250mg/dl 3U 5C
250 350 mg/dl 5U 5C
>350 mg/dl 7U 5C
Colocar sonda Foley
Colocar SNG
Hemoglucotest
Controlar Balance Hdrico
Controlar funciones vitales
[NefrologaMedicina Interna]
FISIOPATOLOGA
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[NefrologaMedicina Interna]
21
[NefrologaMedicina Interna]
22
[NefrologaMedicina Interna]
23
[NefrologaMedicina Interna]
EVOLUCIONES
UCI
12/06/13
24
[NefrologaMedicina Interna]
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizaci
(A) Paciente portador de pancreatitis aguda que evoluciona con agitacin psicomotriz
que requiere sedacin y apoyo ventilatorio, paciente con Insuficiencia renal que
responde a tratamiento mdico.
(P) se agrega Haloperidol fluido terapia AGA y e - corregir la acidosis metablico,
posibilidad de trabajo para destete
UCI
13/06/13
25
[NefrologaMedicina Interna]
(A) Paciente portador de pancreatitis aguda que evoluciona con agitacin psicomotriz
que requiere sedacin y apoyo ventilatorio, paciente con Insuficiencia renal que
responde a tratamiento mdico.
(P) se agrega Haloperidol fluido terapia AGA y e - corregir la acidosis metablico,
posibilidad de trabajo para destete
UCI
14/06/13
UCI
15/06/13
26
[NefrologaMedicina Interna]
a)
b)
c)
d)
e)
IRA tipos 1
ICC descompensado
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
Pancreatitis aguda grave
HTA controlada
UCI
16/06/13
27
[NefrologaMedicina Interna]
(O) Paciente Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, se comunica
Cuello: corto, IY (+)
ApR: MV pasa por AHT, crpitos en AHT
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente con evolucin con aumento de U y Cr, cursa con broncoespasmo, reducir
hidrocortisona por dao renal
(P) Dieta lquida Renal.
UCI
17/06/13
UCI
18/06/13
28
[NefrologaMedicina Interna]
b)
c)
d)
e)
UCI
19/06/13
29
[NefrologaMedicina Interna]
20/06/13
21/06/13
30
[NefrologaMedicina Interna]
(P) pase a hospitalizacin
UCIT
22/06/13
UCIT
23/06/13
31
[NefrologaMedicina Interna]
(A) Paciente con evolucin favorable
(P) posibilidad de alta
UCIT
24/06/13
HTA + ICC
Diarrea aguda
Colecistitis litiasica
Obesidad mrbida
THE: hipokalemia
UCIT
25/06/13
HTA + ICC
EDA a remisin
Colecistitis litiasica
Obesidad mrbida
(S) paciente refiere dolor en articulacin interfalangica distal de ambos primeros dedos
de ambos pies.
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
32
[NefrologaMedicina Interna]
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2500 BH: -2080
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente hemodinamicamente estable, afebril, tolera dieta
(P) continuar tratamiento, pasar a piso
UCIT
26/06/13
HTA + ICC
Obesidad mrbida
Colecistitis crnica litiasica
d/c gota
(S) paciente refiere dolor en articulacin interfalangica distal de ambos primeros dedos
de ambos pies en mayor intensidad que ayer
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2200 BH: -2280
Ext: aumento de volumen y dolor en 1dedo de pie izq
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente hemodinamicamente estable, afebril.
(P) iniciar indometacina
UCIT
24/06/13
33
[NefrologaMedicina Interna]
a) Falla cardiaca descompensada
b) Dilatacin severa del AI, crecimiento moderado de VD,
disfuncin diastlica VI
c) HTA controlada
d) Colecistitis crnica litiasica
e) Obesidad mrbida
(S) paciente refiere sentirse bien, no hay molestias
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2430 BH: -2130
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente senil, obeso, no tolera DD, presenta taquicardia a esfuerzos min
(P) continuar manejo
34
[NefrologaMedicina Interna]
11/06/13
12,3
38,2
4.61
19,680
146
0,3
0.0
07
84
4.2
7,6
17/06/13
12,6
37,9
4,97
16,000
273
0
0,2
--4,7
6,4
BIOQUMICA
Glucosa- urea- creatinina
11/06/13
64
79
3,74
Glucosa (mg/dL)
Urea (mg/dL)
Creatinina(mg/dL)
16/06/13
222
183
6,25
17/06/13
186
188
4,72
19/06/13
-117
2,24
Perfil Heptico
Protenas totales (mg/dL)
Albumina (mg/dL)
Globulinas (mg/dL)
Bilirrubina total (mg/dL)
Bilirrubina directa(mg/dL)
Bilirrubina
indirecta
11/06/13
5,5
3,1
2,4
-2,67
----
21/06/13
5,3
3,1
2,4
0,68
0.51
0.17
(mg/dL)
TGO(U/L)
TGP
Fosfatasa alcalina
GGTP
Deshidrog. Lctica
70
72
638
-----
38
28
363
339
---
35
25/06/13
113
113
2,9
[NefrologaMedicina Interna]
Tiempo de protrombina
Control normal
ISI
INR
Informe de ecografa
HGADO:
altura
heptica
140mm,
DAP=81mm,
parnquima
homogneo
COMENTARIO
36
[NefrologaMedicina Interna]
por dolor abdominal tipo clico en hemiabdomen superior, adems de distensin
abdominal, nauseas y vmitos postandriales, ictericia, edema de MMII, dificultad para
respirar, sensacin de alza trmica y malestar general, el cuadro empeora con
trastornos del contenido de conciencia, al juntar la anamnesis con los datos obtenidos
por examen fsico podemos notar que estamos frente a un abdomen agudo y
sospechamos de una Pancreatitis aguda o una colecistitis aguda o ambas, para
dilucidar dudas solicitamos una hemograma, un perfil heptico, amilasa y una
ecografa abdominal, donde hay evidencia de una leucocitosis marcada 19,680, una
amilasa de 275 U/l que nos gua a determinar una pancreatitis, pero adems tenemos
un perfil heptico alterado, con transaminasas elevadas TGO 70 U/l y TGP 72 U/l, BD:
2,67 mg/dl que nos explica la ictericia marcada, acompaando a estos resultados; los
dems sntomas y otros resultados de laboratorio nos evidencian la falla de otros
rganos: Falla renal aguda: Cr: 3,74 mg/dl U: 79 mg/dl, la disnea una Rx de trax con
lneas de Kerley B y obturacin de los senos costo diafragmticos nos habla de
congestin pulmonar con efusin pleural leve, adems una silueta cardiaca prominente
nos indica una posible hipertrofia cardiaca por la hipertensin arterial, la cual nos da
indicios de una insuficiencia cardiaca crnica descompensada por el cuadro agudo
pancretico y posiblemente nos explique la arritmia cardiaca que tiene el paciente
hace 03 aos. Pero antes de continuar, debemos determinar si en si el cuadro que
tenemos es una pancreatitis grave o no, para lo cual utilizamos los criterios de
Ranson, APACHE II, PAN 3 y los criterios de Baltazar en tomografa abdominal para
determinar la gravedad del cuadro y el pronstico:
** Segn Ranson: paciente > de 55 aos, leucocitosis 19,680. Y a las 48 h: hay un
elevacin de nitrgeno ureico por encima e 5mg/dl, PO 2 < 60 mmHg, dficit de base >
de 4 mEq/l, secuestro de lquido + de 6L; estos niveles nos indican la gravedad de
cuadro
** APACHE II de 19 puntos nos indica una pancreatitis aguda severa
37
[NefrologaMedicina Interna]
**PAN 3: un hematocrito de 38,2 %, un IMC: 40,9 kg/m2 y derrame pleural evidenciado
en la Rx de trax, nos hablan de la gravedad de la pancreatitis
**Baltazar nos dice que estamos ante un pncreas incrementado de tamao en forma
difusa y alteracin del contorno glandular, un Baltazar B.
Al saber que la pancreatitis es grave debemos actuar rpido reponiendo volumen y
protegiendo a los rganos para evitar una falla multiorgnica; as vemos que el rion
esta haciendo una falla renal aguda prerrenal, por lo cual una correccin pronta de la
volemia corregir el dao que se est produciendo que an es reversible si actuamos
oportunamente, de la misma manera la correccin de volumen compensara la
insuficiencia cardiaca y descongestionara los pulmones algn diurtico.
Es oportuno tambin resaltar que el paciente no lleg en shock sptico, pero si
present al ingreso una sepsis foco abdominal, donde podemos ver que hay una
respuesta inflamatoria sistmica por la bacteriemia, as que tambin es necesario
recordar la fisiopatologa de la pancreatitis aguda: en el contexto de nuestro paciente
podemos mencionar que los hbitos alimenticios y el IMC que nos revela una obesidad
mrbida marcan el gran riesgo del paciente a tener clculos en la vescula, como se
sabe, una obstruccin del conducto pancretico o de la ampolla de Vater por un
clculo biliar es la principal causa de una pancreatitis, al obstruirse el paso normal del
jugo pancretico se ve alterado, habiendo estasis y la pronta activacin de las pro
enzimas pancreticas (tripsina, fosfolipasa, quimiotripsina, elastasa, etc) que,
literalmente, devoran el pncreas, causando su inflamacin y esta puede complicarse
con necrosis, formacin de abcesos y falla multiorganica por secuestro de lquido que
induce una hipovolemia disminuyendo la perfusin renal y descompensando la funcin
cardiaca, estos mecanismo se ven evidenciados en la sintomatologa del paciente:
dolor abdominal por la activacin de las terminaciones nerviosas pancreticas, del
plexo solar que emiten seales del dao pancretico y la inflamacin local, la nauseas
y vmitos se explican por la hipotona gstrica al igual que el mnimo peristaltismo e
leo que se provoca por la inflamacin del segmento posterior en este caso el
38
[NefrologaMedicina Interna]
pncreas, el proceso inflamatorio en el pncreas provoca la activacin de los agentes
pirgenos endgenos, las citoquinas, liberadas por los polimorfos nucleares, que
aumentan la temperatura de centro termorregulador hipotalmico, la obstruccin de los
conductos biliares por los clculos evidenciados en una ecografa abdominal, provocan
la estasis de bilis, la inflamacin de la vescula biliar y el aumento de la bilirrubina
directa en sangre, y el depsito de este tinte en la piel y escleras.
Durante la hospitalizacin del paciente, este fue conectado al ventilador mecnico por
la eminente falla multiorganica y la necesidad de apoyo ventilatorio, a los 5 das fue
destetado pero persiste con cnula binasal y oxigenoterapia FiO 2 40%, puesto en NPO
desde su ingreso para evitar otro nuevo episodio de pancreatitis al ser estimulado y
secretar jugo pancretico por la ingesta de alimentos, monitorizado permanentemente
controlando los cambios electrocardiogrficos en el EKG, con un control estricto de
balance hdrico y de los trastornos hidroelectrolticos por los riesgos cardiacos y
renales mediante el AGA diario, un ecocardiograma que revela: Dilatacin de la Ai
severa, crecimiento VD moderado, hipertrofa del VI concntrica grado leve, disfuncin
diastlica VI tipo 2, funcin sistlica Vi lmite; que nos direcciona a una insuficiencia
cardiaca que empeora por esta pancreatitis y se descompensa. Ademas casi al salir
empez a cursar con dolor de la articulacin interfalangica distal de los dos primeros
dedos de los pies, presumindose gota por acumulacin de cido rico a este nivel por
la retencin de productos nitrogenados.
Al ver a nuestro paciente podemos darnos cuenta que tiene el Sndrome X, sus
condiciones lo llevan al alto riesgo para cualquier enfermedad cardiovascular, renal,
metablica, sin mencionar sus antecedentes, que ya de por si son insuficiencias de
varios rganos ya establecidas y
terminaran con lo ltimo sano que queda, deteriorando su calidad de vida y llevndolo
a la muerte.
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Cuadro Hemtico
En ciertos cuadros hematolgicos especficos que cursan con cuadros de dolor
abdominal agudo, el estudio de las caractersticas de los glbulos rojos puede ser
diagnstico ( esferocitosis, etc.).
El recuento de leucocitos est alterado en los procesos inflamatorios, presentando
leucocitosis con neutrofilia, pero este es un dato inespecfico y tiene un valor muy
limitado, debiendo ser valorado junto con el cuadro clnico y otras exploraciones. Hay
que recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infeccin activa y
que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en dficits nutricionales, etc., la
respuesta leucocitaria a la inflamacin puede retrasarse o no presentarse. La
intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relacin con la gravedad del proceso,
aunque es comn encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia
intestinal, peritonitis, etc.
La neutropenia tampoco es especfica de ningn proceso, aunque cuando aparece en
procesos abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronstico. La
eosinofilia aparece en ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinfila,
hidatidosis complicada, etc. la eosinopenia junto con un cuadro clnico compatible
aparece en la fiebre tifoidea.
Perfil de coagulacin
Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad cara a una intervencin quirrgica para
la valoracin del riesgo hemorrgico, tambin nos proporcionan un ndice de la
funcionalidad heptica estando alteradas en procesos tales como cirrosis heptica,
hepatopatias agudas graves, estadios finales del shock, etc.
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determinaciones como Glucosa, Urea y Creatinina nos ayudan a valorar el estado
general del paciente, su funcin renal y estado de hidratacin. La CPK es importante
realizarla en el diagnstico diferencial con dolores abdominales referidos provocados
por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe realizarse siempre en
pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las
posibles causas de un ileo paraltico.
Gasometra arterial
Anlisis de orina
ELECTROCARDIOGRAMA:
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pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atpicos de apendicitis
o de enfermedad plvica inflamatoria.
LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- Es de gran valor en la valoracin de los
rganos slidos y el retroperitoneo, en el diagnstico y gradacin de las
pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentrico.
Evolucin para el diagnostico (diagnsticos diferenciales del sndrome
doloroso abdominal)
A) Causas de origen
intraperitoneal
1) Inflamacin peritoneal
*irritacin de la pared peritoneal por causas qumicas, bacteriana y cuerpo extrao.
El examen clnico y la pruebas que se deberan de hacer y que sugieren este episodio
ser
2) Obstruccin de vscera hueca
*obstruccin intestinal
El 75% debido a adhesiones por operaciones quirrgicas previas;
otras causas son hernias, torsiones, neoplasias benignas y malignas dependiendo de la sospecha
por el examen clnico y la anamnesis se pedir exmenes auxiliares. Se considera una emergencia
quirrgica. Comenzar con una radiografa abdominal.
*obstruccin va biliar
provoca una colecistitis, Junto a la historia clnica y la
exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal.
*obstruccin del conducto pancretico
la presencia de clculos en la va biliar
principial, presenta un dolor clico seguido de ictericia, acolia y coluria y su diagnostico se
puede hacer por: colangiografia por perfusin o preoperatotia, ecografa y CPRE.
*obstruccin ureteral
El dolor del clico nefrtico es debido a espasmos musculares
causados por la incrustacin de una piedra de cristales en el urter El anlisis de orina a menudo
se acompaa de hematuria macroscpica o microscpica, la ecografa o la urografa (rayos X con
contraste) sirven como diagnostico.
3) Alteracin vascular
*embolia o trombosis
la trombosis (en vena) mesentrica causa isquemia es una
enfermedad en la que la inflamacin y lesin de intestino delgado, el resultado del suministro
inadecuado de sangre. Cualquier paciente con una arritmia como la fibrilacin auricular que se
queja de dolor abdominal es altamente sospechosos de haber hecho embolizacin de la arteria
mesentrica superior hasta que se demuestre lo contrario.se presentan con acidosis metbolica, Fc
>100en 33%, nauseas en 44%, sangre por el recto en 16%. En el Dx debe observarse acido
lctico elevado en 57-95% .La TC se utiliza a menudo.
*isquemia sin obstruccin
Cualquier paciente que toma digital y diurticos y que se
queja de dolor abdominal, debe considerarse que han hecho isquemia no oclusiva hasta que se
demuestre lo contrario.
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*torsin de rganos
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1. Torcicas
Neumona: caracterstico de un sndrome de condensacin.
Embolia pulmonar: obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in
situ o de otro material procedente del sistema venoso. Ms del 70% de los pacientes con
TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables
clnicamente. El diagnstico de TEP, con sospecha clnica sobre la base de dificultades en la
respiracin (disnea) y dolor en el trax, con o sin radiografa de trax anormal, puede ser
confirmado con una gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin (gammagrafa V/Q
Scan), presentando reas de pulmn no perfundidas pero bien ventiladas.
LaCausas
determinacin
en sangre del dmero-D tiene un alto valor predictivo negativo para
B)
de origen
descartar
el
TEP.
extraperitoneal
Infarto de miocardio: criterios diagnosticos.
1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos
2. Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos, onda T picuda,ST elevado.
3. Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y
la troponina.
Pericarditis aguda: Dolor de pecho: uno de los sntomas ms frecuentes de una
pericarditis aguda, que puede estar acompaada de fiebre.
Roce pericridco: un signo muy especfico de una pericarditis aguda, caracterizada por un
sonido que se escucha a nivel del diafragma con un estetoscopio. til RX trax..
Insuficiencia cardiaca congestiva: til la radiografa de trax
*Si se piensa de estos procesos es recomendable comenzar con una radiografa de trax, un
EKG, marcador de enzimas troponina T e I, todo esto debe seguir con una buen examen
fsico.
2. Metablicas
Acidosis diabtica: tiene que tener un cuadro de diabetes.
Porfiria aguda intermitente
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Insuficiencia suprarrenal aguda
Uremia
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La edad mayor de 69 aos, ictericia, fiebre, coluria, BT > 3,5 mg/dl, BD > 3,1mg/dl,
fosfatasa alcalina > 500 U/L, dilatacin y presencia de clculo en ecografa son
factores predictores. Los factores predictivos nos permiten seleccionar los pacientes
ydeterminar la conducta a seguir (16). La ecografa abdominal en el diagnstico de
coledocolitiasis, presenta una sensibilidad que va de55%-99%(17).
El dimetro del coldoco por ecografa mayor de 6 mm, est asociado a una mayor
prevalencia de coledocolitiasis (el coldoco aumenta un milmetro en su dimetro por
cada dcada por encima de los 50 aos).
La forma de eliminar los clculos del coldoco depende de que el paciente vaya a ser
sometido a colecistectoma o no. Clsicamente, los clculos en el coldoco han sido
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extrados
en
el
curso
de
la
colecistectoma
abierta
mediante
una
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