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TEMAS ESPECIALES

Evolucin de las definiciones de enfermedad y


salud mental
Ronald W. Manderscheid, PhD; Carol D. Ryff, PhD; Elsie J. Freeman, MD, MPH;
Lela R. McKnight-Eily, PhD; Satvinder Dhingra, MPH; Tara W. Strine, MPH
Cita sugerida para este artculo: Manderscheid RW, Ryff CD, Freeman EJ, McKnight-Eily LR, Dhingra S,
Strine TW. Evolucin de las definiciones de enfermedad y salud mental. Prev Chronic Dis
2010;7(1):A19. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/
jan/09_0124_es.htm. Visitado [fecha].
REVISIN PARITARIA

Resumen
El alcance y la comprensin de los conceptos de bienestar y enfermedad ha cambiado
desde mediados del siglo 20 hasta la actualidad y se ha pasado de una definicin de
enfermedad mental enfocada en el diagnstico a una que se concentra en la persona, y
de un modelo de "ausencia de enfermedad" a uno que hace nfasis en la funcin
sicolgica positiva para la salud mental. En la actualidad, el bienestar hace referencia
al grado en el cual la persona tiene una actitud positiva y entusiasta de s misma y de
la vida, mientras que la enfermedad alude a la presencia de una afeccin o dolencia.
Estas definiciones aplican tanto a la enfermedad fsica como a la mental y al bienestar.
En este artculo, nos apoyamos en los conceptos esenciales de bienestar y enfermedad,
hablamos sobre cmo estas definiciones han cambiado con el tiempo y analizamos su
importancia en el contexto de la reforma del sistema de salud y la reforma del sistema
de atencin mdica. La reforma del sistema de salud hace referencia a los esfuerzos
concentrados en la salud, como la promocin de la salud y el desarrollo de un
bienestar positivo. La reforma del sistema de atencin mdica se refiere a los
esfuerzos concentrados en la enfermedad, como el tratamiento de una enfermedad y
las actividades relacionadas con la rehabilitacin.
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Introduccin
En 1948, la Organizacin Mundial de la Salud defini la salud como "un estado de
completo bienestar fsico, mental y social y no solamente como la ausencia de una
dolencia o enfermedad" (1). Recientemente, los aspectos de la salud mental y el
bienestar comprendidos en esta definicin se han discutido en el contexto del sistema
de salud pblica y de atencin mdica en los EE. UU. Estos conceptos pueden ser
integrados a las iniciativas de la reforma del sistema nacional de salud y de la reforma
del sistema de atencin mdica que estn actualmente en discusin. Estos trminos se
refieren a diferentes fenmenos. La reforma del sistema de salud hace referencia a los
esfuerzos concentrados en la salud: la promocin de la salud y el desarrollo de un
bienestar positivo. La reforma del sistema de atencin mdica se refiere a los
esfuerzos concentrados en la enfermedad: el tratamiento de una enfermedad y las

actividades de rehabilitacin. Estas conexiones entre la reforma, la salud y la


enfermedad guiarn nuestro anlisis.
Hace casi 30 aos, se propuso que bienestar y enfermedad no fueran dos
consecuencias del mismo continuo, sino dos continuos independientes (2,3). En este
modelo, bienestar hace referencia al grado en el cual uno tiene una actitud positiva y
entusiasta de la vida. Esto incluye la capacidad de manejar los sentimientos propios y
las conductas relacionadas, que incluyen una evaluacin realista de las limitaciones
propias, el desarrollo de la autonoma de la persona y su habilidad para hacerle frente
eficazmente al estrs (3). En contraste, la enfermedad hace referencia a la presencia o
ausencia de una afeccin o dolencia. Un rgimen de atencin que tome en cuenta a la
persona en su totalidad debe abordar tanto su bienestar como la enfermedad.
Una actitud saludable ante la vida puede reducir la intensidad y duracin de las
enfermedades, creando la llamada interaccin entre cuerpo y mente. Lo contrario
tambin es cierto. En promedio, los clientes del sistema pblico de salud mental
(personas atendidas a travs de los sistemas estatales de salud mental) mueren 25
aos ms jvenes que otros estadounidenses (4). Otras investigaciones indican que la
depresin y sus sntomas asociados son factores de riesgo importantes para el
desarrollo de cardiopatas coronarias y muerte despus de un infarto inicial de
miocardio debido a la falta de seguimiento del tratamiento mdico y de la
rehabilitacin, a conductas adversas para la salud, a cambios metablicos causados por
biomarcadores relacionados con la aterosclerosis y la funcin cardiaca, y a factores
asociados con el bienestar (5).
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Definiciones de enfermedad mental


Las definiciones de enfermedad mental han cambiado en el ltimo medio siglo. La
enfermedad mental hace referencia a las afecciones que tienen un efecto en la
cognicin, las emociones y la conducta (por ejemplo, la esquizofrenia, la depresin y el
autismo). Las definiciones clnicas formales incluyen ahora ms informacin (es decir,
hemos avanzado de una perspectiva parcial a una perspectiva ms holstica y hemos
hecho la transicin de una concentracin en la enfermedad a un enfoque en la salud).
La respuesta informal ha fomentado una transicin paralela que ha ido desde un
enfoque en el estigma de la enfermedad mental hasta el reconocimiento de que la
salud mental es importante para el estado de salud en general.
En la dcada de los aos 1960 y 1970, la enfermedad mental en una persona se
determinaba solo por el diagnstico y solamente se dispona de unas categoras
amplias de trastornos mentales. Los datos estadsticos nacionales se reportaban por
diagnstico (por ejemplo, casos de esquizofrenia y casos de depresin). Las personas
con enfermedad mental eran comnmente estigmatizadas e institucionalizadas. Al
mismo tiempo, se estaba iniciando el proceso de desinstitucionalizacin, el cual
empez a tomar un ritmo rpido.
Durante los aos de 1980 y 1990 ocurri un cambio significativo en las prcticas de
atencin mdica. El enfoque nacional para el tratamiento de las personas con
enfermedad mental grave estaba fallando porque no estaba ofreciendo el apoyo
adecuado para satisfacer las necesidades de estos pacientes. Gran cantidad de

personas con enfermedades mentales graves haban sido dado de alta de hospitales
estatales de salud mental, pero no haba suficientes servicios de salud mental para
atenderlos en la comunidad. La poblacin de personas sin hogar con enfermedades
mentales estaba creciendo rpidamente. Se necesitaban nuevas definiciones para
identificar a las personas con las enfermedades mentales ms graves y para crear el
marco de trabajo para nuevos programas nacionales. El trabajo formal del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH) mostr que el diagnstico por s solo no era
suficiente y se aadieron los conceptos adicionales de discapacidad y duracin. La
discapacidad se refera a limitaciones mayores en la realizacin de actividades
personales y la duracin haca referencia a la duracin de la discapacidad y tena un
umbral mnimo de 1 ao. Estos conceptos sirvieron para establecer la definicin de
personas con "enfermedades mentales graves y persistentes", que se utiliza todava en
salud mental (6).
Posteriormente, estos esfuerzos se ampliaron para incluir otra poblacin con
enfermedades mentales asociadas a menor grado de discapacidades, y la duracin se
elimin de la definicin. En la actualidad, la persona se considera como la parte
primordial; se hace nfasis en sus fortalezas, mientras que se resta nfasis a sus
debilidades. Las metas son la recuperacin y la participacin total en la comunidad.
Aqu, la recuperacin es un proceso que dura toda la vida, a travs del cual una
persona con enfermedad mental se esfuerza por participar de lleno en la comunidad,
aun cuando siga manifestando sntomas y discapacidades.
Estas definiciones recientes usan el modelo del bienestar, en el cual la salud y la
enfermedad son vistas como 2 dimensiones separadas. La recuperacin es el puente
entre las 2 que se fundamenta en las fortalezas de salud para hacer frente a las
debilidades de la enfermedad. Debido a que muchas personas con enfermedades
mentales tambin tienen trastornos fsicos, es esencial hacer un nfasis doble en la
salud mental y la fsica. Estos nfasis sern muy importantes para la reforma del
sistema de salud y la reforma del sistema de atencin mdica.
Los principales manuales usados por epidemilogos, funcionarios de administracin de
salud y mdicos para la clasificacin de enfermedades mentales son el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la Asociacin Americana de
Psiquiatra (American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders o DSM) ahora en su cuarta edicin, (7), y el Manual de Clasificacin
Estadstica Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte de la
Organizacin Mundial de la Salud (Manual of the International Statistical Classification
of Diseases, Injuries, and Causes of Death o ICD), actualmente en su dcima edicin
(8). Las versiones anteriores del DSM y del ICD no han sido completamente unificadas
de forma que los mismos diagnsticos aparezcan en ambos sistemas. Sin embargo, los
proveedores de atencin mdica y los aseguradores necesitan cada vez ms estar
versados en ambos sistemas, especialmente en vista de la nueva evidencia de las
interacciones entre la salud fsica y mental. Es as, que el grupo de trabajo de DSM-V
ha estado elaborando la siguiente edicin de forma que se alinee ms cercanamente
con la onceava edicin del ICD.
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Respuesta, remisin y recadas

La depresin es un indicador importante porque con frecuencia se presenta al mismo


tiempo que una variedad de trastornos fsicos y el consumo de sustancias
estupefacientes. El Estudio de Colaboracin del NIMH sobre la Depresin (NIMH
Collaborative Depression Study o CDS) defini los efectos clnicos deseados de la
remisin de la enfermedad y la recuperacin en las personas con depresin (9). La
respuesta hace referencia a una reduccin clnicamente significativa de los sntomas
depresivos, mientras que la remisin se refiere a la ausencia virtual de sntomas
depresivos despus de una respuesta. La recada hace referencia a un regreso de los
sntomas depresivos despus de la remisin y la recuperacin se refiere a una remisin
sostenida de la enfermedad, con o sin tratamiento simultneo; un retorno de los
sntomas depresivos despus de la recuperacin es una recurrencia. Estos conceptos
se pueden usar para describir la dinmica de cualquier enfermedad mental.
Varios estudios recientes han demostrado que an una depresin menor o por debajo
del umbral se asocia a menudo con discapacidades y mal funcionamiento sicosocial, y
una evolucin potencialmente ms grave de la enfermedad que requiere de
tratamiento (10). Si la depresin no se trata o se hace en forma inadecuada, puede ser
una fuente de angustia personal innecesaria, una carga prolongada para la familia y
puede causar una cantidad considerable de enfermedades y muertes (11).
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Definiciones de salud mental


Uno de los avances ms significativos en dcadas recientes ha sido el surgimiento de
evaluaciones tericas y de validacin emprica en torno al funcionamiento sicolgico
positivo, entre las que se incluyen la sensacin de bienestar y esperanza. Un precursor
de este movimiento, iniciado en los aos de 1950 y conocido como el "movimiento de
indicadores sociales", se relacionaba con la calidad de vida (12). Varios estudios de
gran importancia describieron la calidad de vida con un enfoque que buscaba
determinar cmo variaba segn las caractersticas demogrficas y si cambiaba a travs
del tiempo (13).
A partir de esta perspectiva social, los siclogos aumentaron su inters en el tema del
bienestar subjetivo, delinearon sus componentes (por ejemplo, satisfaccin de vida,
niveles de felicidad) e investigaron las influencias de los procesos de motivacin y
crtica (14,15). Otros enfoques abordaron el funcionamiento sicolgico desde
perspectivas de desarrollo humanstico, existencial y de duracin de vida que hacan
nfasis en el crecimiento, el significado y la capacidad personal (16). Estas
formulaciones evolucionaron en 2 orientaciones amplias para definir el bienestar
sicolgico: una enfocada en la felicidad y la otra en el potencial humano (17-19).
Un estmulo adicional provino del movimiento de sicologa positiva (20) y muchos
conceptos derivados de este (21). Estos conceptos cubren una amplia gama de
experiencias sicolgicas: compasin, control, creatividad, amor, optimismo, capacidad
de recuperacin, espiritualidad. Algunas de estas fortalezas humanas representan
reas bien desarrolladas de investigacin cientfica, y otras sugieren nuevas reas para
estudios futuros. Se necesitan dos tipos de investigacin: 1) estudios a nivel de
poblacin sobre la distribucin del bienestar en los estratos de la sociedad y 2)
estudios que muestren que el bienestar afecta la morbilidad, la mortalidad y los
procesos biolgicos involucrados.

En la ltima dcada, el bienestar sicolgico se ha investigado en estudios nacionales a


travs de indicadores empricos como la satisfaccin con la vida, las metas personales,
el crecimiento personal, el control sobre el ambiente, la autoaceptacin, la autonoma y
las relaciones positivas (22). Segn lo documentan estos estudios, la ausencia de
angustia mental no garantiza el bienestar (es decir, la enfermedad mental y la salud
mental son dimensiones independientes como se especific anteriormente). Adems,
estos estudios han clarificado que el bienestar sicolgico no est distribuido
equitativamente en la sociedad estadounidense: los adultos de mayor edad y las
personas con menores logros educativos reportaron niveles ms bajos de metas
personales, destrezas y crecimiento (19), aunque en algunas instancias el estatus
tnico y minoritario confera factores de proteccin relativos a los determinantes
sociales (23).
Nuevas investigaciones han establecido que la idea de salud mental positiva puede
influenciar la salud fsica y el funcionamiento biolgico. Una revisin reciente (24)
resume estos resultados mostrando que el afecto altamente positivo (medido en
trminos de felicidad, alegra, satisfaccin y entusiasmo) est relacionado con menor
morbilidad, mayor longevidad y menores efectos en la salud. Un estilo emocional
positivo tambin estuvo asociado a una mejor funcin endocrina (menores niveles de
cortisol, epinefrina, norepinefrina) y a una mejor respuesta inmunitaria (mayor
produccin de anticuerpos, mayor resistencia a las enfermedades) (25). Se han
reportado hallazgos similares que relacionan el afecto positivo a una disminucin de la
respuesta inflamatoria y a una menor presin arterial. Tambin se han asociado los
indicadores del bienestar a la biologa. Las mujeres de mayor edad con altas metas en
la vida, mayor crecimiento personal y relaciones positivas tenan menor riesgo de sufrir
afecciones cardiovasculares (menores niveles de hemoglobina glucosilada, menor peso,
mejores proporciones cintura a cadera, mayores niveles de colesterol HDL) y mejor
regulacin neuroendocrina (menores niveles de cortisol salival durante el da) (26).
Aquellas personas con relaciones positivas y metas en la vida presentaron menores
factores inflamatorios (por ejemplo, interleucina 6 [IL-6] y su receptor soluble [sIL-6r])
(27). El bienestar sicolgico ha sido asociado con la funcin cerebral y la activacin
asimtrica de la corteza prefrontal (28) y con una activacin reducida del ncleo
amigdalino a los estmulos negativos, acompaado de mayor activacin de la corteza
cingulada ventral anterior (29). Estos avances clarifican la forma en que el bienestar
puede elevar la funcin neural.
Si la salud mental positiva es asociada a una mejor regulacin biolgica y a una mejor
respuesta neural a los estmulos negativos, puede promoverse el bienestar entre
aquellas personas que no poseen naturalmente esa visin de la vida o sufren de
enfermedad mental? Fava (30) evalu la "terapia del bienestar", que consiste en
mantener un enfoque en las experiencias positivas (llevando diarios personales) y
aprender a generar y disfrutar esa experiencia. Este tratamiento ha sido asociado a un
mejoramiento de los perfiles de remisin entre aquellos que sufren depresin
recurrente. Fava tambin demostr que este tipo de mejoramiento persista durante un
perodo de seguimiento de 6 aos.
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Determinantes sociales de la salud mental y la


enfermedad

Tanto la salud mental como las enfermedades mentales pueden ser la causa de
determinantes sociales de salud positivos o negativos y a la vez ser influenciadas por
ellos (estos se describen en ms detalle en otro artculo de esta edicin). Estos
determinantes se definen como "las caractersticas especficas y los medios a travs de
los cuales las condiciones sociales afectan la salud, y la forma en que esas condiciones
pueden ser potencialmente alteradas mediante una accin informada" (31). Estos
determinantes incluyen ingresos, vivienda, estrs, experiencias tempranas en la niez,
exclusin social, ocupacin, nivel de educacin, sanidad, apoyo social, discriminacin
(por ejemplo, racismo) y falta de acceso a recursos. La promocin de la salud mental
debe considerar la amplia gama de factores sociales que pueden interactuar con los
determinantes biolgicos de las enfermedades mentales. Los determinantes negativos
son a menudo distribuidos en forma desproporcionada entre las poblaciones
minoritarias, lo cual las coloca en un mayor riesgo de enfermedades fsicas y mentales
y de verse afectadas por la mortalidad relacionada con las mismas (32).
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Discusin
Nuestras opiniones tienen claras implicaciones para la reforma del sistema de salud y
la reforma del sistema de atencin mdica. Primero, varios estudios indican que la
salud mental est frecuentemente entrelazada con la salud fsica y las condiciones
sociales; los intentos para entender las diferentes enfermedades, crear intervenciones
y disear estrategias de promocin de la salud sern ms eficaces si se originan a
partir de un modelo biosicosocial de enfermedad y salud dinmico y complejo.
Segundo, estudios recientes muestran que niveles ms altos de bienestar estn
relacionados con una mejor regulacin de los sistemas biolgicos y una respuesta
neural adaptiva, y podran servir como una influencia protectora para una buena salud
fsica. Tercero, se requieren diferentes enfoques para las diferentes subpoblaciones. La
subpoblacin con enfermedades mentales graves comprende anualmente solo
aproximadamente un cuarto de todos los adultos que sufren enfermedades mentales.
La subpoblacin con otras enfermedades mentales, el 75% de todos los adultos que
sufren enfermedades mentales anualmente, tambin requiere de un sistema de salud
que atienda y cubra sus necesidades. Adems, en cualquier momento, cantidades
significativas de una tercera subpoblacin estn sufriendo de estados subsindrmicos o
de afecciones sicolgicas no especificas. El diseo de intervenciones que apoyen estas
diferentes subpoblaciones puede tener implicaciones para la prevencin de
enfermedades mentales y fsicas diagnosticables y discapacitantes, as como para la
recuperacin. Cuarto, la recuperacin es un proceso importante que conecta la
enfermedad y el bienestar (33) y merece una mayor atencin en el futuro.
Desafortunadamente, la mayora de las intervenciones basadas en pruebas cientficas
solo abordan las enfermedades mentales y son vistas como parte del rea de trabajo
de los especialistas de salud mental. An as, los proveedores de atencin mdica
primaria coordinan la mayora de los servicios de cuidado mental de la poblacin
general; ellos son socios esenciales para abordar los asuntos relacionados con la salud
fsica tanto para los clientes del sistema pblico de salud mental como para la
poblacin general con enfermedades mentales menos discapacitantes.
Para aquellos con enfermedades mentales, la preocupacin principal relativa a la
reforma del sistema de atencin mdica es que se promueva el cuidado de la
enfermedad con base en el bienestar y la salud de la persona; la recuperacin es un

concepto clave. El enfoque principal de la reforma de salud debe ser promover la salud
y el bienestar. El uso de enfoques relacionados puede mejorar la salud en general,
retrasar la aparicin de enfermedades crnicas y posibilitar el xito personal en la
familia, la comunidad y el lugar de trabajo.
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) y la Administracin
de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) pueden proporcionar un
liderazgo conjunto para la implementacin de las intervenciones necesarias. Los CDC
tienen experiencia en enfoques dirigidos al bienestar y la salud; la SAMHSA tiene
experiencia en la atencin concentrada en la recuperacin y el cuidado basado en las
fortalezas de la persona. Recomendamos que los CDC y la SAMHSA emprendan un
trabajo conjunto guiado por la visin de retrasar la aparicin de las enfermedades
mentales y mitigar sus efectos, as como de promover la salud fsica y mental.
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Datos sobre los autores


Autor responsable de la correspondencia: Ronald W. Manderscheid, PhD, Director,
Mental Health and Substance Use Programs, Global Health Sector, SRA Intl, Inc, 6003
Executive Blvd, Suite 400, Rockville, MD 20852. Telephone: 240-514-2607. E-mail:
ronald_manderscheid@sra.com. El Dr. Manderscheid tambin est afiliado con
Bloomberg School of Public Health de Johns Hopkins University, en Rockville, Maryland.
Afiliaciones de los autores: Carol D. Ryff, University of Wisconsin-Madison, Madison,
Wisconsin; Elsie J. Freeman, Maine Department of Health and Human Services,
Augusta, Maine; Lela R. McKnight-Eily, Satvinder Dhingra, Tara W. Strine, Centers for
Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia.
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