1- Dx del cuadro inicial.. troponina.

Dx diferencial en dolor de pecho

diagnstico diferencial del dolor torcico en un orden

aproximado de prevalencia observada en la prctica de atencin
primaria Criterios clnicos de Framingham modificados para el diagnstico de
la insuficiencia cardaca
Mayor
Disnea paroxstica nocturna
Ortopnea
Presin venosa yugular elevada
Estertores pulmonares
Tercer ruido
Cardiomegalia en la radiografa de trax
El edema pulmonar en la radiografa de trax
La prdida de peso 4.5 kg en cinco das en respuesta al tratamiento de la insuficiencia
cardiaca presunta
Menor
Edema bilateral de las piernas
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
El derrame pleural
Taquicardia (frecuencia cardaca 120 latidos / min)
Prdida de peso 4.5 kg en cinco das
Diagnstico
El diagnstico de la insuficiencia cardiaca requiere que 2 mayores o 1 criterio mayor y 2
menores no pueden atribuirse a otra condicin mdica.

las caractersticas distintivas del sndrome post-lesin cardiaca incluyen:

Lesin previa del pericardio, miocardio, o ambos

Perodo de latencia, por lo general semanas a meses, entre la lesin y el
desarrollo de la pericarditis o derrame pericrdico
Tendencia a la recurrencia
Capacidad de respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos, colchicina , y
glucocorticoides

La fiebre, leucocitosis, y marcadores de inflamacin (por ejemplo, velocidad de

sedimentacin globular, protena C reactiva elevada)
El derrame pericrdico y, a veces pleural, con o sin un infiltrado pulmonar
La alteracin en las poblaciones de linfocitos en sangre perifrica
Cuando el sndrome post-lesin cardaca se produce despus de un infarto
agudo de miocardio, tambin se conoce como sndrome de Dressler
2345-

2 internacininsuf cardiaca. Criterios clin

NIH
Derrame pleural y pericrdico
Fiebre+labo+ serositis

6- Major causes of pericardial disease

Idiopathic
In most case series, the majority of patients are not found to have an identifiable cause of
pericardial disease. Frequently such cases are presumed to have a viral or autoimmune
etiology.
Infections
A. Viral - Coxsackievirus, echovirus, adenovirus, EBV, CMV, influenza, varicella, rubella,
HIV, hepatitis B, mumps, parvovirus B19, vaccina (smallpox vaccination)
B. Bacterial - Staphylococcus, Streptococcus, pneumococcus, Haemophilus, Neisseria
(gonorrhoeae or meningitidis), Chlamydia (psittaci or trachomatis), Legionella,
tuberculosis, Salmonella, Lyme disease
C. Mycoplasma
D. Fungal - Histoplasmosis, aspergillosis, blastomycosis, coccidiodomycosis,
actinomycosis, nocardia, candida
E. Parasitic - Echinococcus, amebiasis, toxoplasmosis
F. Infective endocarditis with valve ring abscess
Radiation
Neoplasm
A. Metastatic - Lung or breast cancer, Hodgkin's disease, leukemia, melanoma
B. Primary - Rhabdomyosarcoma, teratoma, fibroma, lipoma, leiomyoma, angioma
C. Paraneoplastic
Cardiac
A. Early infarction pericarditis
B. Late postcardiac injury syndrome (Dressler's syndrome), also seen in other settings (eg,
post-myocardial infarction and post-cardiac surgery)
C. Myocarditis
D. Dissecting aortic aneurysm
Trauma
A. Blunt
B. Penetrating
C. Iatrogenic - Catheter and pacemaker perforations, cardiopulmonary resuscitation, post-

thoracic surgery
Autoimmune
A. Rheumatic diseases - Including lupus, rheumatoid arthritis, vasculitis, scleroderma,
mixed connective disease
B. Other - Wegener's granulomatosis, polyarteritis nodosa, sarcoidosis, inflammatory
bowel disease (Crohn's, ulcerative colitis), Whipple's, giant cell arteritis, Behcet's disease,
rheumatic fever
Drugs
A. Procainamide, isoniazid, or hydralazine as part of drug-induced lupus
B. Other - Cromolyn sodium, dantrolene, methysergide, anticoagulants, thrombolytics,
phenytoin, penicillin, phenylbutazone, doxorubicin
Metabolic
A. Hypothyroidism - Primarily pericardial effusion
B. Uremia
C. Ovarian hyperstimulation syndrome

7- Adapted from: Shabetai R. Diseases of the pericardium. In: Hurst's The

Heart, 8th ed, Schlant RC, Alexander RW, et al (Eds).
89-

El derrame pericrdico se debe sospechar en las siguientes situaciones clnicas,

sobre todo en pacientes con cualquiera de los trastornos conocidos por afectar el
pericardio ( tabla 1 ):
Todos los casos de pericarditis aguda.
Inexplicable nuevo cardiomegalia radiolgica sin congestin pulmonar.
Fiebre persistente inexplicable con o sin una fuente obvia de infeccin, lo
que plantea la posibilidad de una pericarditis purulenta. (Ver "pericarditis
purulentas" .)
La presencia de aislados izquierda (oa la izquierda ms grande que la
derecha) derrame pleural [ 2 ].
Fiebre o deterioro hemodinmico en un paciente con otros procesos de
enfermedad que pueden implicar el pericardio.
10-ecocardiografa

bidimensional permite una mejor

estimacin de la magnitud del derrame, su distribucin, y
su distancia de los posibles sitios de puncinEl lado
derecho lleva V4R, V5R y V6R debe obtener si hay

evidencia de isquemia de la pared inferior, demostrado por

la elevacin
11-

ECG - electrocardiograma (ECG) hallazgos sugestivos de

derrame pericrdico son QRS de bajo voltaje y alternancia
elctrica. La alternancia de complejo QRS por s sola no es
especfico para el derrame pericrdico, pero la alternancia de
ondas P y los complejos QRS es patognomnico.
biomarcadores cardacos (CK-MB, troponina) pueden ser elevados en los
pacientes con pericarditis
Evaluar el impacto hemodinmico - Una vez que se determina que un derrame
pericrdico est presente, el siguiente paso es determinar su significacin
hemodinmica. El impacto hemodinmico potencial de un derrame vara de
ninguno a compromiso leve a la manifestacin ms extrema, taponamiento
cardiaco (que, cuando lo suficientemente grave, shock y provoca el colapso
circulatorio). El taponamiento cardaco ocurre cuando la presin intrapericrdica
debido a la acumulacin de derrame pericrdico se eleva lo suficiente como para
poner en peligro de llenado de las cmaras cardacas. (Ver "El taponamiento
cardaco" .)
Los factores que determinan el grado de compromiso hemodinmico incluyen el
volumen de fluido pericrdico, la tasa a la que el derrame se acumula, y si o no el
pericardio est marcado o adherente.Adherencias o la organizacin del lquido
pericrdico pericrdico localizadas pueden provocar localizada, y por lo tanto
atpica, taponamiento. Inflamacin difusa y / o cicatrices pericrdico con derrame
puede causar pericarditis constrictiva efusivas [ 4 ] El diagnstico de
taponamiento - El diagnstico de taponamiento se basa en la evidencia clnica y
de imagen. Casi todos los pacientes con taponamiento tienen uno o ms de los
siguientes hallazgos fsicos

 La taquicardia sinusal
Presin venosa yugular elevada
Pulso paradjico
El colapso de la aurcula derecha al final de la distole y el ventrculo
derecho en distole temprana ( pelcula 2 y 3 de la pelcula ).
Cambios recprocos en los volmenes del ventrculo izquierdo y derecho
con la respiracin, que son importantes en la patognesis de pulso
paradjico ( figura 3 y figura 4 ). (Ver "El pulso paradjico en la
enfermedad pericrdica" .)
El aumento de la variacin de las velocidades de flujo de entrada
respiratoria vlvula mitral y tricspide.
Dilatacin (pltora) de la vena cava inferior y menos de una reduccin del
50 por ciento en su dimetro durante la inspiracin, lo que
Establecer la causa del derrame - Los datos clnicos y examen del lquido
pericrdico y el pericardio se puede utilizar para establecer la causa del
derrame. Con frecuencia, la causa de un derrame pericrdico se sospecha por la
clnica en la que se produce. Los ejemplos incluyen los pacientes con cncer de
pulmn o de mama, un infarto de miocardio reciente, el hipotiroidismo grave o
enfermedad renal en etapa terminal. En otros casos, el diagnstico puede ser
menos aparente. Confirmacin de la etiologa precisa del derrame pericrdico, sin
embargo, requiere de muestreo del derrame y / o el pericardio para anlisis de
laboratorio. La frecuencia de las diferentes causas de derrame pericrdico vara
en los informes publicados, dependiendo en parte de la geografa y la demografa
de los pacientes, as como la agresividad con la que se busca un diagnstico
subyacente ( tabla 2 ) [ 6-8 ]. (Ver "Etiologa ' arriba y "Etiologa de la
enfermedad pericrdica" .)
La probabilidad de establecer una causa especfica parece aumentar con derrames
ms grandes. En la serie de pacientes con pericarditis aguda (incluyendo aquellos
con los derrames pequeos o indetectables), el diagnstico de base fue
establecida en slo un 15 a 20 por ciento [ 9,10 ]. En contraste, los estudios de
evaluacin de moderada a derrames severos han revelado diagnsticos en hasta
un 90 por ciento de los casos cuando se toman enfoques diagnsticos muy
agresivos [ 7 ]. Estos planteamientos agresivos por lo general no estn

garantizados en la prctica clnica, sin embargo, dada la historia natural benigna

de muchos de estos derrames. (Ver "La presentacin clnica y la evaluacin de
diagnstico de pericarditis aguda", seccin "La identificacin de la etiologa ' .)
La evaluacin clnica - Seleccionado informacin clnica puede ser til para
establecer la etiologa de un derrame pericrdico. Esto se puso de manifiesto en
una revisin de 322 pacientes con derrame pericrdico moderado o grande
[ 6 ]. En el 60 por ciento de los pacientes, la causa del derrame era una condicin
mdica conocida. En el resto de pacientes, la causa del derrame se evalu en base
a las siguientes caractersticas:
El tamao del derrame
La presencia o ausencia de taponamiento
Signos inflamatorios (definida como dos o ms de las siguientes
caractersticas: dolor en el pecho caracterstico; frote pericrdico, fiebre>
37 C, y difundir la elevacin del segmento ST)
La presencia o ausencia de estas caractersticas sugieren, pero no confirmaron, un
diagnstico especfico [ 6 ]:
La presencia de signos inflamatorios se asoci con pericarditis aguda
idioptica (cociente de probabilidad de 5,4).
Un gran derrame sin signos inflamatorios o taponamiento se asoci con
derrame pericrdico crnico idioptico (cociente de probabilidad 20).
Taponamiento sin signos inflamatorios se asoci con un derrame maligno
(cociente de probabilidad 2,9).
Las pruebas de laboratorio - Si la historia inicial y el examen fsico no sugieren
un diagnstico especfico, extensas pruebas de laboratorio que buscan una
etiologa es poco probable que sea til. En tales casos, limitamos las pruebas de
rutina para:
Conteo sanguneo completo
Qumica y perfil de la funcin renal
La funcin tiroidea

 ADN contra la doble cadena, el complemento del suero

La radiografa de trax
El anlisis del lquido pericrdico y biopsia - El drenaje de un derrame
pericrdico se realiza a menudo para el beneficio teraputico (es decir, en el
taponamiento cardaco). Sin embargo, el drenaje del lquido pericrdico y el
anlisis deben ser considerados para fines de diagnstico en pacientes sin
taponamiento cardaco si hay una notable incertidumbre sobre el diagnstico o si
el conocimiento de un diagnstico en particular cambiara el manejo del paciente
(es decir, la presencia de malignidad metastsica). Adems, la biopsia pericrdica
puede ser una parte importante del enfoque de diagnstico.
El derrame pericrdico puede desarrollarse en pacientes con prcticamente
cualquier condicin que afecta el pericardio ( tabla 1 ), incluyendo
pericarditis aguda y una variedad de trastornos sistmicos.La frecuencia de
las diferentes causas de derrame pericrdico vara en los informes
publicados, dependiendo en parte de la geografa y la demografa de los
pacientes, as como la agresividad con la que se busca un diagnstico
subyacente ( tabla 2 ). (Consulte "Introduccin" arriba y "Etiologa
' arriba.)
La presencia de derrame pericrdico puede sospecharse a partir de la
historia clnica, examen fsico, electrocardiograma (ECG) y una
radiografa de trax. Sin embargo, en ausencia de taponamiento cardaco,
signos fsicos no son sensibles ni especficos para el derrame
pericrdico. Por lo tanto, el diagnstico en la mayora de los pacientes se
confirm mediante ecocardiografa. (Ver "enfoque de diagnstico ' arriba.)
El enfoque de diagnstico para el paciente con un derrame pericrdico
sospecha consta de los siguientes pasos:
Establecer la presencia de un derrame - Esto se hace generalmente con la
ecocardiografa. (Vase "Establecer la presencia de derrame ' arriba.)
Evaluar el impacto hemodinmico del derrame - Ambos hallazgos clnicos
y ecocardiogrficos pueden ser tiles en la evaluacin del impacto
hemodinmico de un derrame pericrdico. La cuestin ms importante es
la evaluacin para el taponamiento cardiaco, que se produce cuando la
presin intrapericrdica de un derrame pericrdico acumulacin impide el

llenado de uno o ambos ventrculos normalmente. (Ver "Evaluar el

impacto hemodinmico ' arriba.)
Establecer la causa del derrame - En algunos casos, la causa ms probable
del derrame pericrdico estar claro debido a la presencia de otra
enfermedad o trastorno sistmico conocido por afectar el pericardio. Si la
causa no es evidente, el uso rutinario de un amplio panel de pruebas de
deteccin de laboratorio no suele ser til. En tales casos, la evaluacin del
fluido pericrdico y el pericardio en s puede sugerir una etiologa,
particularmente si el derrame es grande. (Vase "Establecer la causa del
derrame ' arriba.)
El tratamiento de un derrame pericrdico implica la gestin de las
consecuencias hemodinmicas (es decir, taponamiento cardiaco) del
derrame, el tratamiento de la enfermedad subyacente, y la gestin de
grandes efusiones asintomticas o derrames recurrentes. (Ver "Etiologa
' arriba y "Presentacin clnica y evaluacin de diagnstico de pericarditis
aguda" .)
En los pacientes con derrame pericrdico documentado y evidencia clnica
de compromiso hemodinmico (es decir, la taquicardia y la produccin de
un cuadro de shock cardiognico hipotensin), en consonancia con
taponamiento cardaco, se debe realizar el drenaje urgente del derrame
pericrdico. Drenaje del derrame se puede realizar por va percutnea
utilizando drenaje del catter o quirrgicamente. (Ver "drenaje de lquido
pericrdico" arriba y "El taponamiento cardaco" .)
Reanimacin de volumen, que puede conducir a una cierta mejora en el
estado hemodinmico, es generalmente una medida temporal durante la
preparacin para un procedimiento de drenaje. (Ver'reanimacin de
volumen' arriba.)
Tratamiento de hemodinmicamente estables derrame pericrdico debe
centrarse en el tratamiento de la enfermedad subyacente y no el propio
derrame. Esto puede dar lugar a una mejora clnica y la resolucin del
derrame sin la necesidad de drenaje percutneo o quirrgico. El
tratamiento de las enfermedades asociadas con derrame pericrdico se
examina por separado. (Ver 'Enfermedad de base' arriba.)
Los derrames pericrdicos que estn presentes durante tres meses o ms se
les conoce como los derrames crnicos o pericarditis efusiva crnicas. En

los pacientes con derrames crnicos, realizamos pericardiocentesis

inicialmente debido a que el derrame no puede reacumularse. Si se realiza
pericardiocentesis, cuidadoso seguimiento durante das o semanas es
esencial debido a la incidencia significativa e impredecible del futuro
taponamiento. Si los reaccumulates efusin, realizamos repetimos
pericardiocentesis o pericardiectoma.

La troponina es un biomarcador altamente sensible que ayuda en la

deteccin de daos en las clulas del miocardio, que es a menudo, pero no
siempre, debido a la obstruccin trombtica de una arteria coronaria. As,
mientras que la troponina puede ser til para "descartar" un sin elevacin
del segmento ST (SCASEST), es menos til para "regla de" este evento, ya
que no es especfico de un sndrome coronario agudo (SCA). Como
resultado, si la prueba de troponina se aplica indiscriminadamente en
poblaciones amplias con una baja probabilidad pretest de enfermedad
trombtica, el valor predictivo positivo para NSTEMI disminuye en gran
medida.
Elevacin de la troponina en ausencia de un SCA an conserva un
importante valor pronstico, y el cribado puede estar justificado sobre esta
base. Elevaciones de troponina en una variedad de escenarios predicen
peor supervivencia a corto y largo plazo. Las razones de este aumento de
la mortalidad son actualmente poco conocidos, pero puede estar
relacionado con varios factores, como la necrosis miocrdica con la
prdida de miocitos, o enfermedad de las arterias coronarias quiescente
subyacente. Por otra parte, el aumento de los niveles de troponina pueden
reflejar un proceso de la enfermedad ms fulminante. Independientemente
de la razn de peor pronstico, los pacientes con elevacin de la troponina
requieren una evaluacin de diagnstico adecuada y la terapia dirigida a la
enfermedad subyacente.
La determinacin de si una elevacin de troponina se debe a un ACS
puede ser difcil. Los factores que indican las enfermedades del corazn y
un SCA incluyen cambios en el ECG isqumico, dolor torcico,
alteraciones de la motilidad en la ecocardiografa, y la presencia de
factores de riesgo de aterosclerosis. Si est presente, estos deben guiar el
uso de una mayor evaluacin cardiovascular, incluyendo la estratificacin
temprana del riesgo [ 2 ].

 Los pacientes con una baja probabilidad pretest de enfermedad coronaria

es poco probable obtener beneficios de una estrategia de tratamiento
dirigido a la trombosis coronaria (por ejemplo, el tratamiento
antiplaquetario agresivo, angiografa coronaria y revascularizacin). En
estos pacientes, el objetivo principal es identificar la causa subyacente de
la elevacin de la troponina. Esto se hace evidente con frecuencia despus
de una historia clnica y una exploracin fsica, que puede identificar
condiciones como la miocarditis, pericarditis, contusin cardaca, sepsis,
embolia pulmonar y la insuficiencia cardaca. Terapia en estas
circunstancias debe dirigirse a la causa subyacente.
Actualmente, no hay datos de ensayos controlados aleatorios que evalen
la eficacia de las terapias dirigidas a la reduccin del riesgo en pacientes
con elevaciones de troponina en la ausencia de un SCA. Como resultado,
no solemos tratar a los pacientes con elevacin de troponina no trombtica
con agentes antitrombticos y antiplaquetarios agresivos.
No hay datos actuales apoyan una estrategia mecnica invasiva precoz
revascularizacin en pacientes en los que la sospecha de cardiopata
coronaria trombtica es baja. Nosotros recomendamos la aspirina, a menos
que est contraindicado, ya que parece ser relativamente segura en la
mayora de las circunstancias clnicas.

Antes del uso generalizado de antibiticos, la pericarditis

purulentas fue una complicacin frecuente de la neumona
neumoccica.

En los tiempos modernos, la mayora de los casos de

pericarditis purulenta se asocian con infecciones
nosocomiales del torrente sanguneo (como en el entorno
de la dilisis), ciruga torcica, o inmunosupresin (por
ejemplo, VIH, quimioterapia).

pericarditis purulenta se define como una infeccin localizada

del espacio pericrdico caracterizado por pus bruto en el

pericardio o la purulencia microscpica (> 20 leucocitos por

campo de inmersin en aceite). Esta distincin es importante ya
que el material purulento en el pericardio no es sinnimo de
pericarditis infecciosa, y no todas las infecciones producen
derrames purulentos. Como un ejemplo, pericarditis debido a
Mycoplasma hominis o infeccin viral rara vez es
macroscpicamente o microscpicamente purulenta. Por el
contrario, una variedad de condiciones no infecciosas producir
un exudado inflamatorio que puede contener> 50.000 glbulos
blancos / microlitro [ 3 ].
MICROBIOLOGA - S. aureus es la causa ms comn de pericarditis
purulentas, que representan el 31 por ciento de los casos en una serie y el 22 por
ciento en otro [ 1,5 ]. En estas revisiones, los microorganismos grampositivos
causaron aproximadamente de 40 a 45 por ciento de todas las
infecciones; infecciones polimicrobianas fueron poco frecuentes. S. pneumoniae
es la causa ms comn de pericarditis purulenta en el entorno de propagacin
directa de la infeccin de un foco intratorcica. Bacteriemia por Salmonella
tambin puede dar lugar a pericarditis purulenta [ 14 ]. Se ha informado de
muchos otros organismos bacterianos para causar pericarditis purulenta,
incluyendo raros casos de infeccin con bacterias anaerbicas [ 15 ].
Los hongos patgenos se han convertido en las causas ms comunes de la
pericarditis purulenta. En una serie de 26 pacientes, los hongos fueron la
etiologa de la pericarditis purulentas en 19 por ciento de los casos; Estos
pacientes tenan factores predisponentes para la candidemia [ 1 ]. En dos
opiniones que resume las caractersticas clnicas de 10 casos de Candida
pericarditis, seis pacientes tenan una o ms conocida factores para candidemia
incluyendo hiperalimentacin parenteral, la administracin de esteroides, el
tratamiento antibitico prolongado, malignidad, quemaduras, o el alcoholismo
[predisponente16,17 ]. Los cuatro pacientes restantes haban tenido ciruga
cardiaca reciente.
La tuberculosis es la causa ms comn de subaguda o pericarditis purulenta
crnica en los pases en desarrollo, en particular cuando la prevalencia del VIH
es elevada

La fiebre est presente en prcticamente todos los pacientes

[ 1,4 ]. Dolor en el pecho es menos comn en las pericarditis
purulentas que en la pericarditis aguda de otras etiologas (25 a
37 por ciento de los pacientes) [ 1,4 ]. Dolor en el pecho puede
ser pleurtico o nonpleuritic. En el postoperatorio, la mayora de
los pacientes con pericarditis purulenta tienen otros signos de
mediastinitis o infeccin de la herida esternal
Un roce pericrdico est presente en el 35 a 45 por ciento de los
pacientes con pericarditis purulenta

Los hallazgos de laboratorio - pruebas generales de laboratorio son inespecficos

en la pericarditis purulenta. La anemia y leucocitosis estn presentes en la
mayora de los pacientes, aunque los que recibieron quimioterapia puede haber
leucopenia.
En una serie de casos, las radiografas de trax fueron anormales en 25 de 26
pacientes con pericarditis purulenta ( figura 1 ) [ 1 ]. Los resultados incluyen:
Cardiomegalia (19/25)
Infiltrados pulmonares (12/25)
Los derrames pleurales (8/25)
Ensanchamiento mediastinal (3/25)
Electrocardiografa - La mayora de los pacientes con pericarditis purulenta tiene
hallazgos electrocardiogrficos tpicos de la pericarditis aguda. Sin embargo, el
electrocardiograma puede ser normal en el 10 a 35 por ciento de los pacientes
[ 1,4 ]. (Ver "La presentacin clnica y la evaluacin de diagnstico de
pericarditis aguda", seccin "electrocardiograma" .)
Ecocardiografa - ecocardiografa es muy til para la deteccin de fluido en los
pacientes con pericarditis purulenta, pero no puede distinguir entre colecciones
purulentas y efusiones inflamatorias estriles. La duracin del
tratamiento - La duracin del tratamiento debe ser
individualizado. La terapia intravenosa debe continuarse hasta
que la fiebre y los signos clnicos de infeccin han resuelto y
hasta que el recuento de clulas blancas de la sangre es normal.

En general, esto por lo general consta de un total de aproximadamente dos a

cuatro semanas de tratamiento, en funcin de la adecuacin de drenaje y la
susceptibilidad antimicrobiana de las bacterias que infectan.
PATOGENIA - tuberculosa pericarditis se asocia invariablemente con la
tuberculosis en otras partes del cuerpo. Infeccin pericrdica con M. tuberculosis
puede ocurrir a travs de la extensin de la infeccin del rbol pulmonar o
traqueobronquial, los ganglios linfticos adyacentes, columna vertebral o el
esternn, o por medio de propagacin miliar.
En muchos adultos, pericarditis tuberculosa representa reactivacin de la
enfermedad. As, el foco primario de infeccin es a menudo asintomtica en
dichos pacientes.
Algunos autores tuberculosa Pericarditis separada en cuatro etapas [ 8 ]:
La etapa seca
La etapa efusiva
La fase de absorcin
La fase constrictiva
Pericarditis tuberculosa pueden progresar de una etapa a otra en una manera
ordenada o cualquier uno o serie de etapas puede estar presente sin el otro. La
etapa seca de infeccin rara vez se identifica mediante biopsia o necropsia como
granulomas aislados en el pericardio. La fase reconocible ms temprana de la
infeccin pericrdico es un proceso inflamatorio que se cree que refleja una
reaccin de hipersensibilidad a la tuberculina; bacilos tuberculosos estn
presentes en baja concentracin. Lquido pericrdico en esta etapa es que
normalmente contiene serosanguinolento leucocitos y una alta concentracin de
protenas. Esto puede progresar a la inflamacin granulomatosa y necrosis
caseosa.
Hasta el 50 por ciento de los pacientes que se presentan con pericarditis aguda y
derrame secundario a tuberculosis reabsorben el derrame y los sntomas se
resuelven sin tratamiento en un perodo de dos a cuatro semanas [ 9 ]. Ya sea la
constriccin silencio o la curacin se produce en los pacientes no tratados
individuales que espontneamente reabsorben sus efusiones es muy variable e
impredecible.

Algunos pacientes desarrollan un patrn de pericarditis constrictiva efusivos. En

esta configuracin, el engrosamiento del pericardio visceral (debido en parte a la
curacin con fibrosis y calcificacin) produce cambios tpicos de constriccin
mientras que la presin del lquido pericrdico puede producir hallazgos clnicos
tpicos de taponamiento cardaco. Los pacientes con pericarditis constrictiva
efusivas han continuado aumento de la presin diastlica despus de la
eliminacin de lquido pericrdico debido a la constriccin persistente. (Ver "La
diferenciacin de pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva" .)
Pericarditis constrictiva efusiva no es patognomnico de la tuberculosis. Puede
ocurrir con la malignidad, dao por radiacin, hemopericardio, y las infecciones
raramente, virales.
Es importante destacar que los pacientes con derrames severos, as como tanto el
taponamiento y la evidencia de inflamacin tienen un riesgo mucho mayor de
infeccin tuberculosa que los pacientes con cualquiera de taponamiento o
inflamacin solas [ 10 ].
MANIFESTACIONES CLNICAS - Los sntomas de la pericarditis tuberculosa
son inespecficos; fiebre, prdida de peso y sudores nocturnos generalmente
preceden a las quejas cardiopulmonar [ 11 ]. El tipo de sntomas presentes
dependen de la etapa de la infeccin, el grado de compromiso del pericardio, y el
grado de enfermedad tuberculosa extrapericardial. En la mayora de los casos
pericarditis tuberculosa es insidioso en el inicio, pero el comienzo es repentino y
dramtico en el 20 al 25 por ciento [ 8 ]. En una serie, se observ la siguiente
frecuencia de los sntomas [ 12 ]:
Tos - el 94 por ciento
La disnea - 88 por ciento
Dolor en el pecho -76 por ciento
Sudores nocturnos - 56 por ciento
Ortopnea - 53 por ciento
La prdida de peso - el 48 por ciento
Sin embargo, la frecuencia de estos sntomas es variable. En un informe de 41
pacientes de Birmingham, Inglaterra, por ejemplo, slo el 40 a 50 por ciento tena
tos, disnea o dolor en el pecho, mientras que el 70 por ciento tena fiebre [ 13 ].

La mayora de los pacientes con enfermedad pericrdica tuberculosa presente con

los hallazgos clnicos tpicos de pericarditis (por ejemplo, dolor en el pecho, que
a menudo es pleurtico en la naturaleza, y un roce pericrdico) o de taponamiento
cardaco. Una minora de los pacientes se presentan en las ltimas etapas de la
enfermedad con los hallazgos tpicos de la pericarditis constrictiva. (Ver "La
diferenciacin de pericarditis constrictiva y miocardiopata restrictiva" .)
Examen fsico - hallazgos fsicos que se observan en la mayora de los pacientes
con pericarditis tuberculosa incluyen fiebre, taquicardia, apata pleural, aumento
de la presin venosa yugular, hepatomegalia, ascitis y edema perifrico [ 12 ]. Un
roce pericrdico y ruidos cardacos distantes son tambin a menudo
presentes. Sin embargo, estas anomalas no distinguen pericarditis tuberculosa
por otras causas infecciosas y no infecciosas de la pericarditis. (Vea "Diagnstico
y tratamiento del derrame pericrdico" .)
Los hallazgos fsicos en los sndromes de compresin pericrdicos se discuten en
detalle en otra parte. Las diferencias en las manifestaciones clnicas y de
laboratorio entre los trastornos es un reflejo de las diferencias en la forma de
constriccin y taponamiento alteran la hemodinmica. (Ver "La pericarditis
constrictiva" y "El taponamiento cardaco" .)
En la constriccin, el lmite superior del volumen cardaco se establece por
el pericardio inelstica. La compresin no se produce hasta que el volumen
cardaco se aproxima a la del pericardio, que se produce a mediados o
finales de distole. As, el patrn bimodal de retorno venoso (distole y la
sstole ventricular) se conserva, ya que no hay compresin en sstole y
distole temprana.
En el taponamiento, la presin pericrdica es elevada durante todo el ciclo
cardaco, y por lo tanto el retorno venoso se ve comprometida a lo largo de
la distole, cuando el volumen cardiaco y la presin pericrdica son
mximas. Como resultado, el patrn normalmente bimodal de retorno
venoso se convierte unimodal, se limita principalmente a la sstole
ventricular.
La siguiente es una breve resea de las principales conclusiones.
La pericarditis constrictiva - Cuando la pericarditis constrictiva est presente, el
examen fsico puede revelar signo de Kussmaul (la falta de un descenso
inspiratorio de la presin venosa yugular), las venas yugulares elevadas y
distendidas con un descenso prominente Y (la segunda desviacin hacia dentro
del pulso yugular interna debido a entrada diastlica de la sangre hacia el

ventrculo derecho), y un golpe pericrdico (raro). El pulso paradjico es un

signo de taponamiento y no indica la constriccin. En la constriccin, la
disminucin en la presin inspiratoria no se transmite a las cmaras del corazn
derecho.(Ver "El pulso paradjico en la enfermedad pericrdica" .)
Efusivo pericarditis constrictiva - Una serie de indicios clnicos sugieren que un
paciente considera que tiene pericarditis constrictiva en realidad puede tener
pericarditis constrictiva efusiva:
Pulso paradjico
Ausencia de un golpe pericrdico
Un descenso Y menos dominante de lo esperado
Frecuente ausencia de signo de Kussmaul
El diagnstico de pericarditis constrictiva efusivas menudo se hace evidente
durante la pericardiocentesis en pacientes considerados inicialmente tener
taponamiento cardaco sin complicaciones. A pesar de la reduccin de la presin
pericrdica a la normalidad, la presin auricular derecha elevada persiste en
asociada con el desarrollo de la dominancia y y variacin respiratoria deteriorada
[ 14 ]. (Ver "La diferenciacin de pericarditis constrictiva y miocardiopata
restrictiva" .)
El taponamiento cardaco - El examen fsico en el taponamiento subagudo puede
revelar hipotensin con una presin de pulso estrecho, lo que refleja el volumen
de movimiento limitado. Otros hallazgos incluyen taquicardia sinusal,
permitiendo al menos parcial de mantenimiento del gasto cardaco, la presin
venosa yugular elevada, y pulso paradjico, definida como un anormalmente
grande disminucin de la presin arterial sistlica (> 10 mmHg) en la
inspiracin.
Los pacientes que presentan ascitis como la principal manifestacin puede ser
pensado errneamente tener cirrosis, a menudo considerada como criptognica
porque la historia no revela una causa obvia. La clave principal para el
diagnstico de pericarditis es la elevacin de la presin venosa yugular, que no se
ve en la cirrosis a menos que haya ascitis a tensin, que pueden aumentar
ligeramente la presin venosa [ 15 ].
Radiografa de trax - evidencia radiogrfica de tuberculosis pulmonar
concurrente es un hallazgo inconsistente pero potencialmente importante en los

pacientes con pericarditis tuberculosa. La frecuencia con la que esto ocurre es

variable, desde 72 por ciento de los 198 casos en un informe [ 16 ] para el 32 por
ciento de los 19 casos en otro [ 12 ].
Cardiomegalia y derrame pleural estn presentes radiogrficamente en la mayora
de los pacientes con pericarditis tuberculosa. Sin embargo, como con los
hallazgos fsicos discutidos anteriormente, estas anomalas tienen poca utilidad
en el diagnstico diferencial. Calcificacin pericrdica se puede ver en cualquier
forma de pericarditis crnica.
Electrocardiograma - No hay hallazgos electrocardiogrficos especficos en
pacientes con pericarditis tuberculosa. QRS de bajo voltaje y ondas T invertidas
pueden ser vistos cuando grandes efusiones estn presentes, mientras alternancia
elctrica se pueden observar en algunos pacientes con grandes derrames y
taponamiento. Alternancia elctrica se caracteriza por un cambio cclico de latido
a latido en el eje QRS asociado con pivotar mecnica del corazn de ida y vuelta,
por lo general en un gran derrame pericrdico ( figura
1 ). (Ver "Electrocardiograma en la pericarditis y derrame pericrdico" .)
Ecocardiograma - Ecocardiografa juega un papel importante en la confirmacin
de la presencia de un derrame pericrdico ( figura 2 y la pelcula 1 y la pelcula
2 y la pelcula 3 ) y en la deteccin de signos de taponamiento (que suele ser un
diagnstico clnico). Los derrames suficientemente graves como para causar
taponamiento espectculo compresin del corazn derecho con el colapso de la
aurcula derecha, derecha colapso diastlico del ventrculo, y, lo ms importante,
el aumento de la variacin respiratoria de la mitral y tricspide entrada ( pelcula
4 y 5 de la pelcula y pelcula 6 ). (Vea "Diagnstico y tratamiento del derrame
pericrdico" .)
Los pacientes con pericarditis constrictiva por tuberculosis tienen tpicamente
engrosamiento pericrdico con aurculas dilatada y venas cavas. Anormal flujo
de entrada de la vlvula mitral por Doppler con la onda elevada E, una pequea
Una ola, y la variacin respiratoria en un amplitud de la onda tambin puede ser
visto. Diferenciacin de miocardiopata restrictiva es a menudo muy difcil.
Cateterismo cardaco - Los hallazgos hemodinmicos en los sndromes de
compresin pericrdica se puede resumir de la siguiente manera:
En el taponamiento cardaco, hay igualdad de elevada aurcula derecha,
enclavamiento de la arteria pulmonar, y las presiones diastlica final del
ventrculo derecho e izquierdo.

 En la pericarditis constrictiva, igualacin de las presiones de la cua de la

arteria auricular y pulmonares derechas elevados se producen junto con
una depresin diastlica y la meseta en el trazado del ventrculo derecho.
En pericarditis constrictiva efusivas, alteraciones hemodinmicas
sugestivas de taponamiento cardaco estn tpicamente presentes; pero los
hallazgos tpicos de la pericarditis constrictiva se desenmascarados
despus de retirar fluido.
DIAGNSTICO - No existe un estudio de diagnstico individual para la
presencia de pericarditis tuberculosa que es muy precisa y segura y fcil de
realizar. Como resultado, el diagnstico a menudo se retrasa o no, lo que resulta
en un curso clnico caracterizado por aumento de la mortalidad y las
complicaciones tardas tales como pericarditis constrictiva [ 11 ]. El uso de varias
pruebas de diagnstico es una estrategia comn en lugares donde la
infraestructura de diagnstico y los recursos disponibles.
Prueba de la tuberculina - La gran mayora (ms del 85 por ciento) de los
pacientes inmunocompetentes con pericarditis tuberculosa aguda o crnica (ya
sea con o sin taponamiento) tiene una prueba cutnea de PPD positiva
[ 7,17 ]. Por lo tanto, una prueba de tuberculina negativa indica una baja
probabilidad de pericarditis tuberculosa. Por el contrario, la prueba cutnea de
PPD suele ser negativa en pacientes con infeccin por el VIH y la enfermedad
tuberculosa pericrdico. En una serie, por ejemplo, 14 de 23 (61 por ciento) de
estos pacientes tenan pruebas cutneas negativas [ 7 ]. Adems, la especificidad
de la prueba de la tuberculina es previsible menor en las zonas donde la
incidencia de la tuberculosis es alta [ 18 ].
Pericardiocentesis - La mayora de los pacientes con pericarditis tuberculosa
tiene lquido pericrdico con un nmero alto de protena. El recuento de
leucocitos es muy variable, oscilando en un informe 700-54000 / ml (promedio
7.800 / ml) [ 19 ].
Sin embargo, estos hallazgos son inespecficos. Adems, slo el 40 al 60 por
ciento de los pacientes con pericarditis tuberculosa que se someten a
pericardiocentesis tiene rpido bacilos cido (que son prcticamente de
diagnstico) en frotis [ 12,16,18 ]. El rendimiento se incrementa por la
cultura. En un estudio, 5 de 12 pacientes que se sometieron a pericardiocentesis
tenan bacilos cido alcohol resistentes en frotis; cuatro de los siete pacientes con
frotis negativos tuvieron cultivos positivos [ 12 ].

Otro enfoque sensible a la deteccin de M. tuberculosis en el lquido pericrdico

es el uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN de
micobacterias [ 20,21 ]. En 2004, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
grupo de trabajo dio una recomendacin de clase I para el uso de PCR para el
diagnstico de pericarditis tuberculosa [ 22 ]. Sin embargo, esta recomendacin
debe interpretarse con las siguientes limitaciones en mente:
La mayora de los estudios sobre la validez de la PCR en el diagnstico de
la tuberculosis extrapulmonar se han realizado en zonas altamente
endmicas y han involucrado a un nmero pequeo de pacientes. La
utilidad de estos mtodos para la tuberculosis extrapulmonar en las zonas
no endmicas no ha sido ampliamente estudiado. Un estudio de la utilidad
de la PCR en 48 pacientes sudafricanos consecutivos con derrames severos
report una baja (30 por ciento) de sensibilidad. Slo 10 de los 33
pacientes con pericarditis tuberculosa tuvieron resultados positivos [ 18 ].
El valor predictivo positivo de las pruebas de PCR en la tuberculosis
extrapulmonar est determinada no slo por la sensibilidad y especificidad
de la prueba, sino tambin por la probabilidad pretest que la tuberculosis
est presente. En situaciones en las que la probabilidad pretest de la
tuberculosis es baja, la prueba PCR debe interpretarse con cautela.
La prueba de PCR para la tuberculosis debe ser tomada slo por los
laboratorios que han alcanzado un alto nivel de rendimiento y la garanta
de calidad [ 23 ].
La biopsia pericrdica - biopsia pericrdica puede llevarse a cabo fcilmente y
con seguridad en la mayora de los pacientes a travs de un enfoque
subxifoidea. Esta tcnica se puede realizar bajo visualizacin directa o a travs de
un endoscopio especialmente diseado. Tanto el fluido y el tejido se puede
obtener de forma fiable con este mtodo. Los tejidos obtenidos por biopsia deben
teirse con los reactivos cido rpido y se examinaron para evidencia histolgica
de inflamacin granulomatosa.
Un problema es que las directrices para la pericardiocentesis y la biopsia
pericrdica en pacientes con derrame pericrdico sin enfermedad subyacente
aparente no se han publicado. En una serie, por ejemplo, la pericardiocentesis
"diagnstico" se realiz en 187 de estos pacientes en quienes el derrame
persistido por ms de una semana o con sospecha de pericarditis
purulenta; "Diagnstico" biopsia pericrdica se llev a cabo cuando la
enfermedad persiste durante ms de tres semanas [ 9 ]. El diagnstico se
estableci en slo el 6 por ciento por pericardiocentesis y 5 por ciento en la

biopsia pericrdica; el rendimiento fue mucho mayor (29 y 54 por ciento,

respectivamente) cuando la pericardiocentesis y la biopsia "teraputico" se
realizaron para el taponamiento.
Los resultados fueron algo diferentes en un estudio prospectivo de una serie
consecutiva de 75 pacientes que acudieron a un centro mdico de atencin
terciaria con derrames severos inexplicables;pericardiocentesis subxifoideo y la
biopsia se realiz en 57 pacientes [ 24 ]. Este procedimiento llevado a un
diagnstico definitivo en 21 pacientes (36 por ciento), un diagnstico probable en
23 (40 por ciento), y un posible diagnstico en nueve pacientes (16 por
ciento). No se pudo establecer el diagnstico en 4 de 57 pacientes (7 por
ciento). Las causas ms comunes de derrame pericrdico en esta serie de
pacientes fueron los siguientes:
Malignidad - 25 por ciento
Infeccin - 27 por ciento
El colgeno vascular enfermedad - el 12 por ciento
Radiacin - 14 por ciento
Una etiologa micobacterias estuvo presente en tres pacientes, dos de los cuales
tenan infeccin por micobacterias no tuberculosas.
Cultivo de lquido pericrdico - Todos los pacientes sometidos a
pericardiocentesis y / o biopsia pericrdica debera haber enviado muestras para
cultivo. Aunque la sensibilidad de este ensayo no es modesta, su especificidad es
100 por ciento [ 18 ]. La mayora de los pacientes con pericarditis tienen
infecciones monomicrobial; Sin embargo, un reporte de caso describe un paciente
de SIDA con pericarditis neumoccica purulenta y doble infeccin por M.
tuberculosis [ 25 ].
En el pasado, los cultivos de micobacterias en placas en medios slidos no suelen
revelar crecimiento caracterstico por varias semanas y la identificacin final de
M. tuberculosis suelen ser necesarios cuatro a seis semanas. Sin embargo, el uso
de medios lquidos y mtodos radiomtricos (por ejemplo, BACTEC) ahora
permite la deteccin y la identificacin de M. tuberculosis en 10 a 14 das. Las
pruebas de sensibilidad a los frmacos se puede realizar de forma simultnea en
la misma muestra; por lo tanto, un diagnstico microbiolgico preciso est
disponible en la mayora de los pacientes de 14 a 18 das. En un estudio, por
ejemplo, el mtodo BACTEC acorta la recuperacin promedio de M. tuberculosis

y las pruebas de sensibilidad a los frmacos posterior de un promedio de 38,5

das con las pruebas de medio slido convencional a 18 das [ 26 ].
Pruebas de adenosina deaminasa - Varios informes en los pacientes con
pericarditis tuberculosa han demostrado que los niveles de adenosina deaminasa
(ADA) en lquido pericrdico puede ser til para el diagnstico.
El uso de un valor de corte de la actividad de ADA de 40 U / L, la
sensibilidad y especificidad de las pruebas de la ADA en una serie de
nueve pacientes con probada y cinco pacientes con sospecha de
pericarditis tuberculosa fueron 93 y 97 por ciento, respectivamente
[ 27 ]. Sensibilidad y especificidad similar (el 87 por ciento y 89 por
ciento, respectivamente) fueron reportados en otro gran estudio de 233
pacientes [ 18 ].
En otra serie, hubo una correlacin positiva entre los niveles altos de la
ADA pericardio y el posterior desarrollo de la pericarditis constrictiva
[ 28 ].
En un estudio prospectivo de 110 pacientes consecutivos sometidos a
pericardiocentesis en un solo hospital en Sudfrica, el nivel ADA media en
los 64 pacientes con pericarditis tuberculosa fue de 72 U / L (rango de 10 a
304 U / L), que fue significativamente mayor que la niveles de ADA se
ven en pacientes con otras etiologas de la pericarditis. Usando un nivel de
corte de ADA 30 U / L, los autores calculan una sensibilidad del 94 por
ciento, una especificidad del 68 por ciento y el valor predictivo positivo
del 80 por ciento [ 29 ].
El grupo de trabajo ESC dio una recomendacin de clase I a la utilizacin de las
pruebas de ADA pericrdico para el diagnstico de pericarditis tuberculosa
[ 22 ]. Sin embargo, como con la interpretacin de la prueba PCR lquido
pericrdico de ADN de micobacterias (ver 'La pericardiocentesis' arriba), la
interpretacin de los niveles de ADA pericrdico debe tomar en consideracin la
probabilidad pretest de un diagnstico de pericarditis tuberculosa. En las zonas
donde la prevalencia de la tuberculosis es baja, la utilidad de la prueba ADA
pericrdico es correspondientemente bajo.
Adems, los resultados de pruebas pueden estar disponibles dentro de horas por
un mtodo de mano sencilla que slo requiere un espectrofotmetro
[ 18 ]. Pruebas ADA no est ampliamente disponible en los EE.UU. y se limita a
laboratorios especializados. Como resultado, no nos basamos en la prueba de
ADA pericrdico en el diagnstico de la tuberculosis en nuestra prctica.

Pruebas de interfern gamma - En general, los ensayos para la prueba de

interfern gamma estn aprobados para su uso en la sangre perifrica y no en
otras muestras, como los lquidos pericrdico o pleural.Un estudio evalu la
utilidad de la medicin de interfern gamma en el lquido pericrdico utilizando
un ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) para el diagnstico de
pericarditis tuberculosa en 233 pacientes sudafricanos consecutivos presentando
con derrame pericrdico [ 18 ]. El estudio fue significativa para las siguientes
observaciones:
De los 233 pacientes, 162 derrames (70 por ciento) se consideraron
secundarios a la pericarditis tuberculosa; un diagnstico definitivo se
realiz en 118 de 162 pacientes.
Aproximadamente la mitad de estos casos se produjo en los pacientes
infectados por el VIH.
Las concentraciones de interfern gamma medias en tuberculosa VIHnegativo, tuberculosa VIH-positivo, y los derrames no tuberculosas fueron
781, 624, y 27 pg / ml, respectivamente. La diferencia en las
concentraciones de interfern gamma entre efusiones tuberculosas y no
tuberculosas fue altamente significativa, mientras que no se observaron
diferencias entre los grupos tuberculosos VIH-positivos y VIH negativos.
En este estudio, los resultados de gamma interfern no se vieron afectados por la
condicin de VIH y pueden ser una prueba de diagnstico til en zonas
geogrficas que no estn limitados por las limitaciones tcnicas y financieras. Sin
embargo, la alta sensibilidad y especificidad reportado por estos autores pueden
tener debido en parte a la alta incidencia de la tuberculosis y la inusualmente
joven poblacin de estudio del paciente (36 aos de edad media).
Otros estudios de la utilidad de las pruebas de ensayo de liberacin de interferngamma en sangre completa de pacientes con tuberculosis extrapulmonar han
demostrado sensibilidades y especificidades relativamente pobres (69 y 82 por
ciento, respectivamente) [ 30 ].
Si los niveles de interfern gamma en el lquido pericrdico tienen ventajas
significativas en la sensibilidad y especificidad en comparacin con las pruebas
de la adenosina deaminasa tendr que ser aclarado por estudios adicionales.
Citologa - Un estudio observacional prospectivo realizado en 233 pacientes con
derrame pericrdico para determinar si las caractersticas clnicas y de laboratorio
bsicos pueden ayudar en el diagnstico de pericarditis tuberculosa [ 18 ]. El

estudio demostr que una proporcin de los linfocitos a los neutrfilos en el

lquido pericrdico de 1 o mayor tuvo una sensibilidad, especificidad, VPP y
VPN de 73, 79, 86, y 81 por ciento, respectivamente [ 18 ].
TRATAMIENTO - En general se acepta que el riesgo de muerte o el desarrollo
de la pericarditis constrictiva se reduce por la terapia antituberculosa. Como
ejemplo, la tasa de mortalidad con pericarditis tuberculosa se redujo desde 90
hasta 43 por ciento poco despus de la estreptomicina se introdujo [ 31 ]. Del
mismo modo, la pericarditis constrictiva se produjeron en 16 de 18 pacientes no
tratados en una serie reportado en 1948, mientras que esta complicacin se
produce ahora en slo el 10 a 20 por ciento de los casos tratados [ 13,32 ].
La terapia mdica - El tratamiento de eleccin para todos los adultos con
pericarditis tuberculosa (y otras formas de tuberculosis extrapulmonar) es un
rgimen inicial de cuatro frmacos:
La isoniacida (300 mg por va oral una vez al da)
La rifampicina (600 mg por va oral una vez al da)
Pirazinamida (15 a 30 mg / kg por da hasta 2 g / da, administrado en una
sola dosis)
El etambutol (15 a 20 mg / kg por va oral una vez al da)
La fase inicial del tratamiento por lo general consiste en una terapia diaria, que
puede darse en cualquiera de los dos enfoques diferentes (opciones 1 y 2 en la
tabla) ( tabla 1 ):
Ocho semanas del rgimen de cuatro frmacos anteriormente seguido de
18 semanas de isoniazida y rifampicina diarias o cinco veces por semana.
Catorce das del rgimen de cuatro frmacos anteriormente seguidos por
dos veces la administracin semanal de los mismos medicamentos durante
seis semanas, luego dos veces la administracin semanal
de isoniazida y rifampicina durante 16 semanas.
Los pacientes sometidos a tratamiento intermitente deben recibir terapia
directamente observada. (Ver "El tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH
negativos" .)

La terapia emprica es razonable en pacientes inmunocompetentes con un PPD

positivo despus de la pericardiocentesis y / o biopsia. Tambin es una
consideracin importante en pacientes inmunocomprometidos con moderada a
grandes derrames, de nuevo despus de que se han obtenido de fluido y / o tejido
pericrdico.
Papel de corticosteroides - Un ensayo controlado de Sudfrica sugiri que, en los
pacientes con pericarditis constrictiva activas, la adicin de corticosteroides a
nivel quimioterapia antituberculosa reduccin de la mortalidad y la necesidad de
posterior pericardiocentesis [ 33 ]. En este informe, 143 pacientes recibieron el
mismo curso de seis meses de quimioterapia antituberculosa; los pacientes fueron
asignados al azar para recibir prednisolona o placebo durante las primeras 11
semanas. Se observaron los siguientes beneficios en el grupo de prednisolona:
Ms rpida mejora de pulso y la presin venosa yugular y elevaciones en
el estado funcional
Una menor tasa de mortalidad durante el seguimiento (4 frente a 11 por
ciento con placebo)
Una necesidad menor pero an sustancial de pericardiectoma (21 frente a
30 por ciento)
En otro estudio del mismo grupo de 240 pacientes con pericarditis tuberculosa
asociada con derrame, el tratamiento con prednisolona tuvo un beneficio similar
cuando se combina con drenaje abierto al ingreso. La tasa de mortalidad fue del 3
por ciento en los tratados con drenaje, quimioterapia antituberculosa y la
prednisolona, que fue significativamente inferior a la mortalidad 14 por ciento en
los pacientes tratados slo con drenaje y quimioterapia antituberculosa [ 16 ].
Los dos grupos de pacientes anteriores (143 con constriccin y 240 con derrame)
fueron reevaluados a los 10 aos [ 34 ]. En un anlisis de supervivencia
multivariante estratificado por el tipo de pericarditis y ajustado por edad y
sexo, prednisolona confiri una ventaja de supervivencia significativa en
comparacin con placebo (cociente de riesgo 0,64; IC del 95%: 0,41 a 0,99).
Conclusiones similares se alcanzaron en un meta-anlisis de los pacientes con
pericarditis tuberculosa efusiva y constrictiva: el uso de esteroides como
tratamiento adyuvante con agentes antituberculosos podra estar asociado con un
menor nmero de muertes y menor necesidad de pericardiectoma [ 35 ].

El grupo de trabajo del CES 2004, y seal que el uso de esteroides para la
pericarditis tuberculosa sigue siendo controvertido, dio a esta forma de terapia
una recomendacin de clase IIb (utilidad o eficacia menos bien establecido
mediante pruebas u opinin) [ 22 ]. Sin embargo, preferimos seguir las
recomendaciones de la Sociedad Torcica Americana, los Centros de Control de
Enfermedades, y Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica [ 36 ]. Estas
directrices conjuntas recomiendan corticosteroides como tratamiento adyuvante
para la pericarditis tuberculosa durante los primeros once semanas de
tratamiento. Los regmenes recomendados son los siguientes:
Para los adultos, prednisona 60 mg / da durante cuatro semanas, 30 mg /
da durante cuatro semanas, 15 mg / da durante dos semanas, a
continuacin, 5 mg / da para la semana once.
Para los nios, la prednisona 1 mg / kg al da como la dosis inicial para
cuatro semanas, con una dosis decreciente en el tiempo como se describe
para los adultos.
Un estudio observacional prospectivo en tres pases de frica encontr que los
pacientes infectados con el VIH eran menos propensos a desarrollar la
constriccin de pericarditis tuberculosa que los individuos seronegativos VIH
[ 37 ]. Esto puede tener implicaciones para el uso de prednisona en este
grupo; se necesitan ms estudios.
Pericardiectoma - Pericardiectoma generalmente se reserva para pacientes con
derrames recurrentes o para continuar la elevacin de la presin venosa central
despus de cuatro a seis semanas de tratamiento antituberculoso y
corticosteroides. Reseccin pericrdica se logra ms fcilmente y tiene una
mortalidad ms baja si se realiza en las primeras etapas de la pericarditis
constrictiva debido a M. tuberculosis; este procedimiento es generalmente bien
tolerada y sin xito en los pacientes que tienen enfermedad constrictiva en fase
terminal. La pericardiectoma se le dio una recomendacin de clase I por el grupo
de trabajo ESC si constriccin desarrolla a pesar combinacin tratamiento
antituberculoso [ 22 ].
En un estudio que compara la eficacia de drenaje abierto al ingreso con el
tratamiento mdico en pacientes con pericarditis tuberculosa, la frecuencia de
muerte por pericarditis (4 de 48 frente a 3 de 53) y del posterior desarrollo de la
pericarditis constrictiva (4 frente a un 9 por ciento, p = NS) fue similar en ambos
grupos [ 16 ]. Sin embargo, el drenaje abierto elimin la necesidad de posterior
pericardiocentesis (0 versus 23 por ciento).

ENFOQUE SUGERIDO - En zonas como Estados Unidos, donde la incidencia

de la pericarditis tuberculosa es bajo, le recomendamos el siguiente enfoque
diagnstico para los pacientes que se presentan con moderada a derrames severos
o taponamiento:
Determinar si hay antecedentes de tuberculosis, la exposicin de la
tuberculosis, de la reactividad de la prueba cutnea de PPD antes, o si el
paciente est inmunodeprimido, debido, por ejemplo, a la infeccin por
VIH o el uso de corticosteroides a largo plazo.
Realizar una prueba cutnea de PPD fuerza intermedia en todos los
pacientes
Si la prueba cutnea de PPD es positivo o el paciente est
inmunocomprometido y una causa alternativa (por ejemplo, lupus,
enfermedad maligna, traumatismo) no est presente, y antituberculoso
emprico prednisona terapia se puede iniciar. Por lo general, administrar
prednisona a una dosis de 1 mg / kg durante un mes y luego se estrechan
ms de dos meses de acuerdo con la respuesta clnica.
Si, sin embargo, no es el deterioro hemodinmico y / o el riesgo de la
terapia antituberculoso emprico se considerar sustancial, a continuacin,
subxifoidea biopsia pericrdica y toma de muestras de fluido pericrdico
se deben realizar.
Si la biopsia muestra cambios y / o AFB granulomatosas, citologa del
lquido pericrdico es positivo para AFB, o la probabilidad de que la
tuberculosis es altamente probable, sobre la base de la historia o hallazgos
epidemiolgicos, iniciar el tratamiento a la espera de los resultados del
cultivo antituberculosos estndar.
Si no hay contraindicaciones para la ciruga, pericardiectoma debe
realizarse si el diagnstico de la tuberculosis ha sido confirmada por
cultivo o histologa y la presin venosa yugular permanece elevada
despus de seis semanas de tratamiento antituberculoso y corticosteroides
o si se producen derrames pericrdicos sintomtica recurrente a pesar del
tratamiento.