CONSELHO INDIGENISTA MISSIONRIO

A Poltica de Ateno
Sade Indgena no
Brasil
Breve recuperao histrica sobre a poltica de
assistncia sade nas comunidades indgenas

2013

Emlia Altini
Gilderlan Rodrigues
Lindomar Padilha
Paulo Daniel Moraes
Roberto Antnio Liebgott
(Organizadores)

A Poltica de Ateno Sade Indgena no Brasil

Breve recuperao histrica sobre a poltica de assistncia sade
nas comunidades indgenas

Publicao do Conselho Indigenista Missionrio CIMI

Organismo vinculado Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil CNBB

Edio Revisada
(verso para circulao restrita)
Outubro de 2013

A Poltica de Ateno Sade Indgena no Brasil

Breve recuperao histrica sobre a poltica de assistncia sade nas
comunidades indgenas

Esta cartilha foi elaborada pelo Conselho Indigenista Missionrio (CIMI)

com o objetivo de ser um subsdio ao estudo e ao debate sobre a histria da
poltica de assistncia aos povos indgenas no mbito da sade, e para que as
comunidades possam aprofundar as discusses sobre as propostas e formas
de implementao do modelo diferenciado de ateno sade pelo Governo
Federal com a participao dos povos indgenas.
No marco dos 25 anos de vigncia da Constituio Federal promulgada
em 1988, celebramos duas importantes conquistas da cidadania no Brasil: os
Direitos Indgenas estabelecidos nos artigos 231 e 232 que reconhecem a
natureza pluritnica e multicultural do Estado brasileiro, e o Sistema nico de
Sade (SUS) que estabelece o acesso universal e equitativo sade, como um
direito de todos e um dever do Estado.

ndice
I - Introduo
II - Princpios da Ateno Diferenciada Sade Indgena
III - Histria da assistncia sade antes da Constituio de 1988
IV Histria da assistncia sade aps a Constituio de 1988
V - A Lei Arouca e a criao do Subsistema de Ateno Sade Indgena
VI - A mobilizao indgena por mudanas do modelo de assistncia sade
VII - A crise da ateno sade indgena nos tempos da SESAI
VIII Autonomia, Controle Social e Gesto Participativa na sade
IX Os Agentes Indgenas de Sade e a formao de profissionais indgenas
X Concluso e Desafios

I Introduo
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), a sade um
estado de completo bem estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de
doenas. Para os povos indgenas, a sade est intimamente relacionada com a
terra e o equilbrio da natureza. Neste sentido, os fatores determinantes da sade
indgena esto relacionados garantia de sua plena cidadania, com autonomia,
posse territorial, uso exclusivo dos recursos naturais e integridade dos ecossistemas
especficos. Acima de tudo, a sade deve estar a servio da cultura e das formas
prprias de organizao. A sade para os povos indgenas uma construo
coletiva, e se conquista atravs da participao e do fortalecimento do seu
protagonismo e poder de deciso.
Os povos indgenas desde os tempos anteriores colonizao europeia
possuem seus sistemas tradicionais de sade indgena, que articulam os diversos
aspectos da sua organizao social e da sua cultura, a partir do uso das plantas
medicinais, rituais de cura, e prticas diversas de promoo da sade, sob a
responsabilidade de pajs, curadores e parteiras tradicionais. As medicinas
tradicionais indgenas obedecem a nveis de causalidade e itinerrios teraputicos
distintos do modelo biomdico ocidental, e procuram restabelecer o equilbrio entre o
indivduo e o mundo. As medicinas tradicionais so diferentes, mas no menos
importantes do que a medicina ocidental, e devem estar sempre presentes em
qualquer trabalho de sade com povos de culturas diferenciadas.
A Declarao das Naes Unidas sobre os Direitos dos Povos Indgenas
aprovada em 2007 afirma que os povos indgenas tm direito a suas prprias
medicinas tradicionais e a manter suas prticas de sade, bem como desfrutar do
nvel mais alto possvel de sade, e os Estados devem tomar as medidas
necessrias para atingir progressivamente a plena realizao deste direito (artigo
24). A Conveno 169 da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), da qual o
Brasil tambm signatrio, afirma que os sistemas de assistncia sade devem
dar preferncia formao e ao emprego de pessoal de sade das comunidades
locais, e concentrar-se nos cuidados bsicos de sade, assegurando ao mesmo
tempo vnculos estreitos com os demais nveis de assistncia sade (artigo 25).

H dcadas os povos indgenas do Brasil, com o apoio de seus aliados e

parceiros, vm discutindo as polticas a serem implementadas para assegurar-lhes
vida e sade. Muitas foram neste tempo as mobilizaes do movimento indgena e
das organizaes que atuam no campo da sade, com o objetivo de exigir que o
Estado brasileiro estruture polticas que possibilitem a ateno diferenciada aos
povos indgenas.

II - Princpios da Ateno Diferenciada Sade Indgena

O

Conselho

Indigenista

Missionrio

(CIMI),

organismo

vinculado

Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB), desde a sua fundao no ano de
1972 busca articular suas aes na rea da sade indgena com as comunidades,
valorizando suas formas prprias de organizao. Os Encontros Nacionais de Sade
Indgena, promovidos anualmente pelo CIMI, a partir do ano de 1978, com a
participao de lideranas indgenas e parceiros do movimento indgena ligados a
universidades e centros de formao e pesquisa, representaram um importante
espao de discusso e troca de experincias. Como resultado destes encontros
houve a elaborao de um documento com as diretrizes sobre ateno diferenciada
sade aprovadas na I Conferncia Nacional de Proteo Sade Indgena em
1986, e a proposio do modelo assistencial baseado nos Distritos Sanitrios
Especiais Indgenas, aprovado na IX Conferncia Nacional de Sade realizada em
1992 e na II Conferncia Nacional de Sade dos Povos Indgenas em 1993.

Os princpios para a constituio e consolidao desta poltica de ateno

diferenciada sade dos povos indgenas esto embasados nos seguintes marcos
referenciais:
- Reciprocidade: busca uma coexistncia equitativa entre as comunidades indgenas
e os agentes de interveno na sade, tanto em nvel da troca de experincias como
da oportunidade de deciso;
- Eficcia Simblica: busca uma compreenso ampla do universo simblico indgena
como condio indispensvel para a atuao em sade, atravs da aproximao
entre medicina e cultura;
- Integralidade: busca uma viso abrangente da problemtica indgena, atuando
sobre os determinantes histricos, sociais, culturais e ambientais da sade, de uma
forma global e criativa;
- Autonomia: busca a autogesto e a gesto participativa nos programas de sade
implementados nas comunidades, dentro da perspectiva maior da autonomia dos
povos indgenas.
A articulao das aes na rea da sade indgena com as comunidades e
suas formas prprias de organizao deve ter como prioridade os seguintes
indicativos e linhas de ao:
- Formao, capacitao continuada e acompanhamento dos Agentes Indgenas de
Sade (AIS), valorizando os conhecimentos histricos da medicina indgena e
trazendo novos conhecimentos para que esses agentes realizem as aes concretas
de preveno, educao e promoo da sade nas comunidades em que atuam;
- Mobilizao das lideranas indgenas por meio de informaes sistemticas e
cursos para que, dessa forma, exijam a formao e a instalao dos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) com autonomia administrativa e financeira e
com ampla participao indgena em todas as etapas do planejamento e execuo
da poltica de sade;
- Luta, em conjunto com o movimento indgena, para a implementao definitiva do
Subsistema de Ateno Sade Indgena (SASI-SUS), com base nos DSEIs, tendo
como responsvel o Ministrio da Sade pela gesto do subsistema e o rompimento
em definitivo do modelo de terceirizao;

- Constituio dos Conselhos Locais e Distritais de Sade em todas as regies,

assim como investir na formao continuada nas comunidades para a efetiva
participao no controle social da poltica de sade, bem como apoiar e assessorar
a realizao dos cursos para Conselheiros Indgenas de Sade nas aldeias.

III - Histria da assistncia sade antes da Constituio de 1988

Os povos indgenas, desde a chegada dos colonizadores (invasores), sofrem
maus tratos, trabalhos forados, confinamentos e sedentarizao. Centenas de
povos desapareceram com o processo de colonizao, onde se destacaram as
prticas da escravido, das chacinas, das guerras, e das epidemias por doenas
infecciosas. Desta forma, podemos afirmar que a relao do Estado brasileiro com
os povos indgenas sempre foi marcada pelo preconceito e pelo descaso.
As polticas implementadas desde o perodo colonial visavam integrao ou
ao extermnio dos mais diferentes povos, e a perspectiva de integrao destes
sociedade nacional justificou diversas aes etnocidas. Considerados entraves ao
desenvolvimento, o destino dos povos indgenas sempre foi traado nos termos do
dominador. O direito de existncia futura, com distintos modos de pensar, de
organizar-se e relacionar-se com o mundo, sempre lhes foi negado. A falta de
polticas pblicas relativas educao e sade, e a demarcao de territrios
insuficientes para o modo de vida tradicional, so respostas histricas com
premissas integracionistas. No toa que o atendimento sade restringe-se a
medidas paliativas e emergenciais.
Em 1910 foi criado o Servio de Proteo aos ndios (SPI), rgo vinculado
ao Ministrio da Agricultura, que se destinava a proteger os ndios e integr-los
progressivamente comunho nacional, bem como esvaziar as terras por eles
habitadas para que fossem entregues ao sistema de produo e explorao. A
assistncia sade prestada aos povos indgenas continuou desorganizada e era
exercida de forma precria. As aes se destinavam aos casos emergenciais ou
inseridos em processos de pacificao.
Na dcada de 1950, foi criado o Servio de Unidades Sanitrias Areas
(SUSA), vinculado ao Ministrio da Sade. Tinha como objetivo prestar assistncia
na rea de sade s populaes indgenas e rurais em reas de difcil acesso. As
aes eram de vacinao, atendimento odontolgico, controle de tuberculose e
outras doenas transmissveis.
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No ano de 1967 foi criada a Fundao Nacional do ndio (Funai), que nasceu
em funo de denncias contra o SPI. No mbito da Funai foram criadas as Equipes
Volantes de Sade (EVS). Estas passaram a prestar servios mdicos espordicos,
realizando vacinao e supervisionando os poucos trabalhos de sade nas aldeias,
quase que exclusivamente prestados por auxiliares ou atendentes de enfermagem.
As EVS existiram at a dcada de 1970.
No ano de 1986 ocorreu a primeira Conferncia Nacional de Proteo
Sade do ndio, no contexto da VIII Conferncia Nacional de Sade, que
estabeleceu os princpios para o funcionamento do Sistema nico de Sade (SUS)
aprovado na Assembleia Constituinte de 1988. Esta Conferncia contou com a
participao de um pequeno grupo de lideranas indgenas e organizaes de apoio,
e props pela primeira vez em carter oficial um modelo de atendimento especfico e
diferenciado aos povos indgenas do Brasil.
De acordo com as deliberaes aprovadas, os povos indgenas deveriam ter
garantidos o acesso universal e integral sade e a participao em todas as
etapas do processo de planejamento, execuo e avaliao das aes
desenvolvidas. Este modelo de assistncia especfico e diferenciado lanou as
bases para a implantao do Subsistema de Ateno Sade Indgena (SASI-SUS),
sob a gesto direta do Ministrio da Sade.

IV Histria da assistncia sade aps a Constituio de 1988

A Constituio Federal de 1988, tambm chamada de Constituio Cidad,
aprovou a mudana no paradigma da relao entre o Estado brasileiro e os povos
indgenas, substituindo a perspectiva da integrao compulsria pelo respeito
especificidade cultural e social de cada povo.
Em 1991, por presso do movimento indgena em todo o pas e atendendo a
determinao constitucional que instituiu o Sistema nico de Sade (SUS), o
governo federal transferiu a responsabilidade pela coordenao das aes de sade
indgena da Funai para o Ministrio da Sade (MS), atravs do Decreto n. 23/91 da
Presidncia da Repblica. Foi ento constituda a Coordenao de Sade do ndio
(COSAI), subordinada ao Departamento de Operaes da Fundao Nacional de
Sade (DEOPE/FNS), com a incumbncia de implementar o novo modelo de
ateno sade indgena, de forma compartilhada com a Funai.
Ainda em 1991, o Conselho Nacional de Sade (CNS) criou atravs da
Resoluo CNS n. 011 de 31 de outubro a Comisso Intersetorial de Sade do
ndio (CISI), formada por representantes do governo federal (Ministrios da Sade e
da Justia), de universidades, organizaes no governamentais (ONGs) e por
representantes indgenas. O objetivo era assessorar o CNS na elaborao de
princpios e diretrizes das polticas no campo da sade indgena, assim como no
acompanhamento da sade dos povos indgenas por meio da articulao
intersetorial com rgos dos governos e com a sociedade civil organizada.
Dentre as atribuies da CISI, ressalta-se a realizao de estudos e produo
de conhecimentos para a melhoria da qualidade de vida das populaes indgenas,
que se transformam em propostas e recomendaes ao plenrio do Conselho
Nacional de Sade (CNS). Anualmente, apresentado o calendrio das reunies e o
plano de trabalho, com base no planejamento do CNS, nas propostas da
Conferncia Nacional de Sade e da Conferncia Nacional de Sade Indgena, e na
Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas.
Em 1991 foi criado o Distrito Sanitrio Yanomami, como projeto piloto do
modelo de distritalizao diferenciada prevista no Decreto 23/91, em resposta ao
clamor desencadeado pela situao de genocdio e calamidade sanitria que vivia o
Povo Yanomami em consequncia da invaso devastadora de garimpeiros em seu
territrio, apoiados pelos polticos do estado de Roraima. Este distrito foi pioneiro na
aplicao dos critrios demogrficos, geogrficos e culturais na definio do modelo

de gesto, contando com financiamento prprio e recursos humanos capacitados

para atuao em contexto intercultural.
Em 1993, por iniciativa e presso do movimento indgena, foi realizada a
segunda Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas, que reiterou a
defesa do modelo dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) como base
operacional no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) para a poltica de ateno
sade das populaes indgenas. Os distritos seriam vinculados diretamente ao
Ministrio da Sade e administrados por Conselhos de Sade com participao
indgena. Ficou tambm definido que no mbito do governo federal haveria uma
instncia responsvel pela sade indgena do pas. J em 1993 os povos indgenas
reivindicavam a criao de uma secretaria especial para a gesto da poltica
nacional de ateno sade indgena.
A partir de 1993, comearam a ser criados em todo o pas os Ncleos
Interinstitucionais de Sade Indgena (NISI), que reuniam representantes do
governo, universidades, instituies de apoio, organizaes e lideranas indgenas.
Em 1994, por iniciativa do movimento indgena e com a aprovao dos respectivos
NISI, foram criados os Distritos Sanitrios Indgenas do Leste de Roraima e do
Xingu, que se tornaram modelos e referncia para a criao de outros distritos pelo
pas. O modelo assistencial implementado nestes distritos tinha como base a
formao de Agentes Indgenas de Sade indicados e acompanhados pelas prprias
comunidades, e o forte protagonismo indgena no processo de autogesto da
ateno bsica sade indgena nas comunidades.

10

V - A Lei Arouca e a criao do Subsistema de Ateno Sade Indgena

Em 1997 a Comisso Intersetorial de Sade Indgena do Conselho Nacional
de Sade (CISI/CNS) solicitou a interveno do Ministrio Pblico Federal (6
CCR/MPF) em razo da omisso do governo federal em implementar uma poltica
adequada de assistncia sade indgena. A audincia pblica realizada em
novembro de 1997 concluiu que a responsabilidade estabelecida na Constituio
Federal pela ateno sade indgena era do Ministrio da Sade no mbito
federal, e que a recusa das instituies ligadas ao SUS em prestar esta assistncia
configurava ato ilcito passvel de ser confrontado nas vias competentes.
Como consequncia do aumento das presses, o governo federal editou em
1999 o Decreto n. 3.156 e promoveu junto ao Congresso Nacional a aprovao da
Lei Arouca (Lei n. 9.836, de 23 de setembro de 1999). Esta lei foi escrita pelo
Deputado Srgio Arouca, um dos lderes da Reforma Sanitria, regulamentando as
diretrizes aprovadas na II Conferncia Nacional de Sade Indgena, e estava
engavetada no Congresso Nacional desde 1994. A poltica de sade indgena
passou a ser responsabilidade exclusiva do Ministrio da Sade: O Ministrio da
Sade estabelecer as polticas e diretrizes para a promoo, preveno e
recuperao da sade do ndio, cujas aes sero executadas pela Funasa. A Lei
Arouca determinou que o governo federal institusse o Subsistema de Ateno
Sade Indgena (SASI-SUS), tendo por base os Distritos Sanitrios Especiais
Indgenas (DSEIs). Foram ento criados os 34 DSEIs atravs da Portaria 852/1999.
Em 1999 foi constitudo pela Secretaria de Polticas do Ministrio da Sade
um grupo de trabalho para a elaborao da Poltica Nacional de Ateno Sade
dos Povos Indgenas, constitudo por representantes do governo, universidades,
CIMI e organizaes indgenas. Esta poltica foi aprovada em carter preliminar pelo
Conselho Nacional de Sade em dezembro de 2000, e oficializada pelo Ministrio da
Sade atravs da Portaria n. 254 em 31 de janeiro de 2002. O propsito da poltica
era garantir aos povos indgenas o acesso ateno integral sade, de acordo
com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade, contemplando a sua
diversidade social, cultural, geogrfica, histrica e poltica.
Com a criao do SASI-SUS e dos DSEIs, quase todos os servios de sade
(ateno bsica, preveno e saneamento) passaram a ser executados atravs de
convnios firmados com organizaes da sociedade civil - organizaes indgenas e
indigenistas - e com alguns municpios. A perspectiva, no mbito do Ministrio da
Sade, era de que a Unio deveria transferir as suas responsabilidades no tocante
11

gesto e execuo das aes em sade indgena para terceiros. Esta poltica de
parceria proposta pelo governo foi aceita por muitas organizaes indgenas e
indigenistas com a condio de que seria uma soluo temporria, e com base no
compromisso assumido pelo governo de trabalhar na construo de um marco
regulatrio para a relao com estas organizaes, e no aprimoramento da
capacidade gestora do governo para a execuo direta das aes de sade
indgena. Infelizmente isto no foi cumprido at hoje pelo governo federal.
A partir destas mudanas, as deliberaes das Conferncias Nacionais de
Sade se tornaram incuas e os Conselhos de Sade Indgena, em muitos lugares,
entes figurativos diante das aes e decises das entidades conveniadas. O controle
social foi sendo paulatinamente desconsiderado por grande parte dos gestores,
ampliando com isso os problemas nos espaos de organizao dos servios de
sade. Os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas, que seriam a base de toda a
poltica, tornaram-se apenas uma espcie de referncia geogrfica para que a
Funasa pudesse definir os tipos de convnios e as atribuies dos prestadores de
servios. A terceira Conferncia Nacional de Sade Indgena realizada em 2001 foi
conduzida pelos agentes da Funasa com o objetivo de referendar a perspectiva da
terceirizao e a diminuio ou restrio participao indgena no controle social.
No ano de 2004 a Funasa, atravs das portarias n 69 e 70, estabeleceu
novas diretrizes para a sade indgena, visando recuperar a execuo direta e
reduzir o papel das conveniadas, limitando-as contratao de pessoal, ateno
nas aldeias com insumos, ao deslocamento dos indgenas das aldeias, e compra
de combustvel para a realizao desses deslocamentos. No ano de 2006 foi
institudo o Frum de Presidentes dos Conselhos Distritais de Sade Indgena para
atuar em carter consultivo e propositivo, e em consonncia com as demais
instncias decisrias do SUS.
No processo de realizao da quarta Conferncia Nacional de Sade
Indgena realizada em 2006, vrias conferncias distritais apresentaram a proposta
de criao da Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI), em razo do
agravamento dos problemas recorrentes de m gesto, autoritarismo, uso poltico e
corrupo nas coordenaes regionais e instncias centrais da Funasa. Esta
proposta foi levada ao plenrio da etapa nacional da conferncia, e acabou
derrotada por uma pequena margem de votos, motivando a denncia por grande
parte da delegao indgena de manipulao nos trabalhos da conferncia.

12

Em 17 de outubro de 2007 foi editada pela Funasa a polmica Portaria n.

2.656, que dispunha sobre a regulamentao dos Incentivos de Ateno Bsica e
Especializada aos Povos Indgenas, revogando a Portaria n 1.633/GM, de 14 de
setembro de 1999. Esta portaria gerou grandes manifestaes dos povos indgenas,
insatisfeitos com a poltica que tinha como gestora a Funasa, que reivindicaram a
criao de um modelo de poltica compatvel com a Lei Arouca e com as diretrizes
da II Conferncia Nacional de Sade Indgena. A portaria, alm de fortalecer a
Funasa, abria perspectivas concretas para a municipalizao da sade indgena,
exatamente na contramo do que pretendiam os povos indgenas.

VI - A mobilizao indgena por mudanas do modelo de assistncia sade

Somente em agosto de 2008, depois das constantes manifestaes
realizadas pelo movimento indgena contra a Funasa, e das inmeras denncias de
corrupo e de descaso na execuo das aes e servios nas reas indgenas que
vinha gerando avassaladora mortalidade infantil e alastramento de doenas, o
ministro da Sade resolveu ouvir as reclamaes e propostas dos povos indgenas.
Neste mesmo perodo, o Tribunal de Contas da Unio (TCU) desenvolveu uma
auditoria sobre a Funasa, com nfase nas questes relativas gesto da poltica de
sade indgena. Concomitante a isso, a Justia do Trabalho determinou que o
governo federal fosse o responsvel e, portanto, o gestor da poltica de sade, e que
a terceirizao era uma prtica ilegal.
No final do ano de 2008, foi apresentado o Projeto de Lei n. 3.958 com vistas
a alterar a Lei n. 10.683/2003 que dispe sobre a organizao da Presidncia da
Repblica e dos Ministrios e criar a Secretaria de Ateno Primria e Promoo da
Sade, na qual ficaria abrigada a sade indgena. Na exposio de motivos deste
projeto, o ministro da Sade props a transferncia das competncias e atribuies
exercidas pela Funasa para essa secretaria. Ainda fruto das presses dos povos
indgenas, constituiu-se um Grupo de Trabalho com a participao de lideranas
indgenas (portarias 3.034/2008 e 3.035/2008 - GAB/MS), cujo objetivo foi o de
discutir e apresentar propostas, aes e medidas a serem implantadas no mbito do
Ministrio da Sade, no que se refere gesto dos servios de sade oferecidos
aos povos indgenas.
Depois de dois anos de espera, o governo editou a Medida Provisria n. 483,
aprovada pelo Congresso Nacional e transformada na Lei n. 12.314/2010 e no dia
19/10/2010 foi editado o Decreto n. 7.336/2010 que oficializou a criao da

13

Secretaria Especial de Sade Indgena (Sesai). Este perodo de transio para a

implantao da nova gesto da sade indgena caracterizou-se por uma gesto
compartilhada entre Sesai e Funasa, e apesar do governo ter determinado um prazo
de trs meses para o detalhamento de sua estrutura e demais providncias para
torn-la operacional, a situao se arrastou por mais de trs anos enquanto a
assistncia sade nas comunidades passava por momentos crticos.
Em 12 de agosto de 2011, foi publicado pela Sesai o edital de chamamento
pblico n 01/2011 visando seleo de entidades privadas sem fins lucrativos para
execuo, por meio de convnios, das aes complementares na ateno sade
dos povos indgenas. As entidades selecionadas foram a Sociedade Paulista para o
Desenvolvimento da Medicina (SPDM) com sede em So Paulo que ficou
responsvel por 14 Distritos Sanitrios Indgenas (DSEIs), o Instituto Materno Infantil
de Pernambuco (IMIP), com sede em Recife, responsvel por 5 DSEIs, e a Misso
Evanglica Caiu com sede em Campo Grande, responsvel por 15 DSEIs. Esta
concentrao enorme de recursos e responsabilidades sobre as aes da sade
indgena em apenas trs organizaes, assim como a falta de transparncia na
execuo deste modelo de relao convenial, tm sido motivo de duras crticas do
movimento indgena em todo o pas.
O novo modelo de gesto da sade indgena passou a partir de ento a
contar com uma secretaria especial, vinculada diretamente ao Ministrio da Sade e
de carter executivo, que deveria atuar de forma descentralizada por meio dos
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs). Entre as atribuies da Sesai
esto: criar as condies necessrias para que os distritos tenham autonomia
administrativa e financeira e sejam, com isso, transformados em unidades gestoras
do SUS; garantir oramentos prprios e administrados atravs dos Fundos Distritais
de Sade; ter um plano de carreira especfico para os profissionais de sade
indgena, com condies trabalhistas adequadas s complexas e diferentes
realidades dos DSEIs; assegurar que os chefes ou coordenadores dos distritos
sejam aprovados pelos conselhos distritais; garantir que o controle social seja
efetivo, com participao indgena legtima em todas as instncias de deciso;
formar um quadro estvel de recursos humanos (servidores pblicos), adequado s
necessidades estratgicas da gesto, atravs de concurso pblico diferenciado e
que assegure a participao indgena nos processos de seleo; e assegurar que no
rgo gestor da sade indgena os servidores tenham perfil tcnico independente
das ingerncias polticas.

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VII - A crise da ateno sade indgena nos tempos da SESAI

A ateno sade indgena no Brasil desde o anncio da criao da
Secretaria Especial de Sade Indgena (Sesai) pelo Ministrio da Sade no ano de
2008 tem se caracterizado por uma grande inoperncia e omisso, agravando ainda
mais o cenrio da crise interminvel que atinge a sade das comunidades indgenas
nas ltimas dcadas. O Ministrio Pblico Federal (MPF) atravs da Sexta Cmara
de Coordenao e Reviso, responsvel pela defesa dos direitos dos povos
indgenas e outras minorias tnicas, realizou em dezembro de 2012 o Dia D da
Sade Indgena, com a finalidade de chamar a ateno do poder pblico e da
sociedade brasileira para o triste quadro da sade indgena no Brasil.
Segundo o MPF, este no um problema localizado, pelo contrrio, est
distribudo de forma absolutamente igual em diferentes estados da Federao: So
comuns os relatos de morte de pacientes nas aldeias em razo da demora nas
remoes, ausncia de medicamentos bsicos nos postos de sade, inexistncia de
mdicos e odontlogos para o atendimento nas comunidades, falta de estrutura nas
Casas de Sade Indgena (Casai), que muitas vezes esto em situao de completo
abandono, e a enorme quantidade de motores e barcos quebrados, entre tantos
outros fatores evitveis de bito.
Tambm no final de 2012, a Articulao dos Povos Indgenas do Brasil (APIB)
divulgou carta encaminhada ao Ministro da Sade manifestando o clamor crescente
de lideranas, comunidades e organizaes indgenas de todo o Brasil, e sua
indignao pelo preocupante quadro de caos e calamidade em que se tornou o
atendimento sade indgena, em condies semelhantes poca da gesto da
Fundao Nacional de Sade (Funasa). O documento solicitava uma interveno
efetiva na Sesai para que esta venha a cumprir de fato a sua misso, conforme as
expectativas nela depositadas desde a sua criao, como fruto da luta dos povos e
organizaes indgenas do Brasil.

15

Para exemplificar essa triste realidade, pode-se recorrer s informaes

divulgadas pelo Distrito Sanitrio Indgena do Mato Grosso do Sul (DSEI/MS)
relativas ao perodo compreendido entre 2010 e 2012. Naquele estado, 118 crianas
morreram ao nascer, outras 208 crianas foram a bito antes de completar o
primeiro ano de vida, e 87 morreram antes dos cinco anos. Esses nmeros
correspondem a ndices muito superiores aos verificados na mdia nacional, que
so de 23 mortes para cada mil nascidos vivos. Lideranas indgenas do Conselho
da Aty Guasu denunciam que a mortalidade infantil est inserida no contexto de uma
poltica de Estado que promove o genocdio silencioso dos povos Guarani e Kaiow.
Os dados do prprio governo sobre a baixa execuo oramentria, bem
como aqueles sobre a mortalidade infantil, sobre epidemias de doenas e a
expectativa de vida, que em algumas regies do pas est abaixo de 40 anos (
enquanto a mdia nacional superior a 70 anos) so reveladores de que a poltica
de ateno sade das populaes indgenas ineficiente, inaceitvel e pode ser
caracterizada como criminosa . Infelizmente no se trata de uma realidade pontual
ou isolada, mas sim de uma grave situao que atinge todos os povos indgenas na
atualidade.

VIII Autonomia, Controle Social e Gesto Participativa na Sade

Os dois pilares da gesto do Subsistema de Ateno Sade Indgena
deveriam ser a autonomia dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs) e o
efetivo controle social com gesto participativa. A autonomia administrativa e
financeira dos DSEIs foi a principal razo da luta pela criao da Secretaria Especial
de Sade Indgena em substituio ao modelo autoritrio e burocrtico
implementado at ento pela Funasa. Esta autonomia no pode se resumir a meros
procedimentos administrativos na realizao de despesas, enquanto as decises
polticas ficam centralizadas nas instncias centrais da Sesai em Braslia, mas deve
promover a democratizao da sade e o fortalecimento do protagonismo e do
poder de deciso dos povos indgenas em suas comunidades e regies.
O Subsistema de Ateno Sade Indgena desde os seus primeiros passos,
no incio da dcada de noventa, sempre esteve imerso em um ambiente institucional
burocrtico, tecnicista e autoritrio. O prprio Sistema nico de Sade (SUS),
apesar de conter em seus princpios constitucionais as diretrizes tericas da
democratizao e da descentralizao das decises, cada vez mais padece dos

16

mesmos males, a ponto de grande parte dos conselhos e das prprias conferncias
de sade terem se tornado hoje simples figuras decorativas nas mos dos gestores
polticos da sade pblica no pas.
A convocao da quinta Conferncia Nacional de Sade Indgena em 2013
com o tema Subsistema de Sade Indgena e SUS: Direito, Acesso, Diversidade e
Ateno Diferenciada, mais uma vez foi fruto de uma intensa mobilizao do
movimento indgena, inconformado com a morosidade do governo federal em
promover a implementao efetiva da Poltica Nacional de Ateno Sade dos
Povos Indgenas. Os povos indgenas e suas entidades representativas, no entanto,
esto acompanhando distncia os preparativos e a realizao das etapas locais e
distritais desta conferncia.
As Conferncias Locais e Distritais de Sade Indgena, que deveriam se
constituir em espaos primordiais de debates, avaliaes e definies de propostas
a serem encaminhadas para a etapa nacional, tm acontecido sem a efetiva
participao das comunidades e de suas lideranas. Na maioria das regies do pas,
as etapas locais e distritais vm sendo realizadas longe das aldeias, geralmente em
hotis ou sedes da Funasa ou da Sesai, como ocorreu no Rio Grande do Sul por
ocasio da conferncia local do Distrito Sanitrio Indgena do Litoral Sul. Os lugares
das reunies, quando geograficamente distantes das comunidades, so espaos
imprprios pela sua artificialidade, uma vez que em nada lembram as realidades
onde vivem os povos indgenas.
As comunidades, em sua maioria, esto submetidas a condies inadequadas
de sobrevivncia pela ausncia de saneamento bsico, assistncia mdica e de
aes preventivas, que poderiam impedir as mortes de crianas por viroses ou
doenas relacionadas a verminoses e parasitoses, como ocorre atualmente. O fato
de as etapas locais da quinta Conferncia Nacional de Sade Indgena ocorrerem
distante das aldeias ainda mais grave porque impede que aquelas pessoas que
vivenciam cotidianamente os graves problemas decorrentes da desassistncia,
participem das discusses, avaliaes e apresentem suas crticas e propostas.
Somado a isto, tm acontecido com frequncia atrasos na liberao dos
recursos previstos no oramento, provocando o esvaziamento destas etapas
fundamentais para os objetivos da conferncia. O segmento dos prestadores de
servios, como regra, tem estado restrito nestas conferncias quase exclusivamente
aos servidores da Sesai e dos DSEIs, excluindo todas as entidades do movimento
indgena que tiveram um papel determinante na criao do Subsistema de Sade
17

Indgena, e que prestam efetivos servios de sade, como apoio ao controle social,
formao e educao em sade, segurana alimentar, sade do meio ambiente, e
fortalecimento da Medicina Tradicional Indgena. Estes aspectos so componentes
essenciais da Poltica Nacional de Ateno a Sade Indgena, mas muito pouco
valorizados pela atual gesto da sade indgena no pas.
Nos Acampamentos Terra Livre realizados nos ltimos anos pelo movimento
indgena nacional sob a coordenao da Articulao dos Povos Indgenas do Brasil
(APIB) em Campo Grande (MS), Rio de Janeiro (RJ) e Braslia (DF), foram
aprovadas diversas proposies que certamente trariam grandes avanos se fossem
seguidas pelo governo na rea da sade indgena:
A indicao dos coordenadores distritais e a contratao de profissionais
para a Secretaria Especial de Sade Indgena no deve ser norteada por
critrios polticos e de apadrinhamentos, e sim tcnica com a participao das
lideranas indgenas;
O atendimento do Subsistema de Sade Indgena deve ser estendido a toda
a populao independentemente do local (terras indgenas, aldeias urbanas e
acampamentos);
O atendimento aos povos indgenas deve ser humanizado em todos os nveis
do sistema de sade, respeitando suas especificidades (casas de sade
indgena, hospitais e postos de sade);
O modelo de ateno sade indgena deve respeitar e valorizar os
conhecimentos e a medicina tradicional (pajs, parteiras e plantas medicinais);
O controle social da Secretaria Especial de Sade Indgena deve ter recursos
especficos para suas aes;
Reconhecimento como categoria profissional e garantia de remunerao
justa e de direitos trabalhistas para os Agentes Indgenas de Sade (AIS) e
Agentes Indgenas de Saneamento (AISAN);
Efetivao da autonomia poltica, financeira e administrativa dos Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas com a participao plena e o controle social
efetivo dos povos e organizaes indgenas nos mbitos local e nacional;
Realizao de Concurso Pblico Diferenciado e capacitao de quadros
indgenas para assumirem responsabilidades crescentes no atendimento e na
gesto da sade indgena.

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IX Os Agentes Indgenas de Sade e a formao de profissionais indgenas

A formao dos profissionais indgenas das prprias comunidades, com
destaque para a categoria dos Agentes Indgenas de Sade (AIS), o principal
alicerce do novo modelo assistencial proposto, e o elo fundamental entre o
conhecimento tradicional e o sistema oficial de sade com vistas comunicao
intercultural. Os programas de capacitao de Agentes Indgenas de Sade esto
paralisados desde a criao da Sesai na grande maioria dos distritos; o mesmo
acontece em relao aos Agentes Indgenas de Microscopia e Agentes Indgenas de
Endemias, fundamentais para o controle da Malria na Amaznia, Agentes
Indgenas de Saneamento (AISAN), Agentes Indgenas de Sade Bucal, e os
Tcnicos de Enfermagem, de Laboratrio, e de Higiene Dental Indgenas.
Os Agentes Indgenas de Sade (AIS) so essenciais no novo modelo de
ateno sade. Cada distrito deve estar organizado em uma rede de servios de
sade dentro de seu territrio, integrada e hierarquizada, com complexidade
crescente e articulada com a rede do SUS. A constituio da rede de servios tem
como base de organizao os servios de sade existentes nas aldeias, e deve ser
adequada e ampliada de acordo com as necessidades locais. Cada comunidade
deve contar com a atuao de um Agente Indgena de Sade, com atividades
vinculadas a um posto de sade, alm de Agentes Indgenas de Microscopia,
Agentes Indgenas de Endemias, Agentes Indgenas de Saneamento, Agentes
Indgenas de Sade Bucal, e Tcnicos de Enfermagem, de Laboratrio e de Higiene
Dental Indgenas, levando em conta a realidade local.

19

Os processos de reconhecimento e regularizao profissional dos Agentes

Indgenas de Sade esto igualmente paralisados desde a criao da Sesai, assim
como o compromisso assumido pelo rgo de realizao de processos seletivos
diferenciados para a sua contratao. A prpria exigncia de indicao dos Agentes
Indgenas de Sade pelas comunidades, prevista nas deliberaes de todas as
conferncias, est sendo substituda pela aplicao de provas escritas por parte dos
tcnicos dos distritos para a seleo dos agentes.
Entre as medidas mais urgentes que devem ser cobradas do governo federal
esto a realizao de um Processo Seletivo Diferenciado para a contratao dos
profissionais indgenas, e a deciso poltica de realizao no menor prazo possvel
de um Concurso Pblico Especfico e Diferenciado para a contratao dos
profissionais para a ateno sade indgena, que assegure a escolha de
profissionais com perfil e histrico de comprometimento e respeito pelas
comunidades indgenas, bem como a participao efetiva das comunidades no
processo de seleo destes profissionais.
O Frum dos Presidentes de Conselhos Distritais de Sade Indgena
(Condisi) e a Comisso Intersetorial de Sade Indgena (Cisi) tm insistido na
necessidade de implantao de uma nova poltica de gesto de pessoas para a
sade indgena, visando o redimensionamento adequado e a desprecarizao da
fora de trabalho existente hoje nos distritos. Neste sentido, a Unio atravs do
Ministrio da Sade (MS) e Ministrio do Planejamento (MPOG), assinou um Termo
de Conciliao Judicial (TCJ) com o Ministrio Pblico do Trabalho (MPT) e
Ministrio Pblico Federal (MPF) que prev a substituio de todos os profissionais
contratados hoje atravs de convnios e contratos temporrios da Unio (CTU) por
servidores pblicos efetivos, atravs da realizao de concurso pblico para a sade
indgena no prazo mximo at 31 de dezembro de 2015.
A legislao vigente sobre a realizao de concursos pblicos inviabiliza a
realizao de um concurso pblico diferenciado para a sade indgena, que leve em
conta a especificidade de cada povo, seus locais de moradia, seus costumes, e o
respeito aos sistemas tradicionais de sade indgena. Para que este concurso possa
alcanar os objetivos almejados preciso criar os mecanismos legais adequados,
inclusive com a regulamentao das categorias profissionais de Agente Indgena de
Sade e demais profissionais indgenas, para que os mesmos possam tambm ser
contemplados na realizao deste concurso. Da mesma forma, preciso assegurar
mecanismos para que os profissionais indgenas j formados nas diversas reas
20

sejam contratados, assim como os profissionais no indgenas que h muitos anos

se dedicam sade indgena possam tambm ser contemplados atravs de critrios
de seleo especficos em um concurso diferenciado.
Entre as propostas que tm sido discutidas pelo movimento indgena, o
concurso pblico para a sade indgena dever ser regionalizado, especfico e
realizado no mbito de cada Distrito Sanitrio Especial Indgena; as vagas devem
ser atreladas exclusivamente ao territrio de abrangncia de cada distrito,
garantindo a permanncia da vaga em situaes que provoquem a sada do
profissional do quadro efetivo do DSEI; devem ser estabelecidas cotas para
indgenas em cada DSEI e em cada categoria profissional, inclusive para os cargos
da rea administrativa; a seleo deve incluir entrevistas com lideranas indgenas
indicadas pelos Conselhos Distritais, que atribuiro uma pontuao especfica sobre
a adequao cultural do candidato ao cargo pretendido.

X Concluso e Desafios
O Conselho Indigenista Missionrio (CIMI) divulgou em 2012, por ocasio da
celebrao dos 40 anos de atuao da entidade, o documento Povos Indgenas:
Aqueles que Devem Viver Manifesto contra os Decretos de Extermnio. No
captulo referente sade indgena a avaliao bastante incisiva:
No que tange poltica de ateno sade dos povos indgenas, nas ltimas
dcadas observa-se a ampliao dos aportes legislativos que regulamentam as
aes do Estado e, por outro lado, a estruturao de aes e polticas quase
sempre transitrias, fragmentadas, de base emergencial, que pouco se
revertem em prticas concretas de melhora das condies de vida dos
indgenas. No h uma poltica orgnica, que respeite os preceitos
constitucionais e permita que os povos indgenas recebam uma ateno
diferenciada, eficaz e respeitosa para com seus modelos e concepes de
cura.
Nesse sentido, mesmo tendo sido referendada em Conferncias Nacionais de
Sade Indgena, a proposta de criao de um subsistema de ateno sade
nunca se concretizou. O novo modelo deveria ser gestado por intermdio de
uma Secretaria Especial que, por sua vez, teria como referncia os Distritos
Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) como unidades gestoras e com
autonomia administrativa e financeira. Na prtica, os governos no aceitam o
que a legislao determina e procuram manter polticas assistenciais

21

desvinculadas das realidades tnicas e culturais, e sem a efetiva participao

dos povos indgenas.
Os oramentos para a execuo das aes aos povos indgenas so
insuficientes e deficitrios, situao que se agrava pela falta de planejamento e
vontade poltica na sua aplicao. A precariedade da ateno sade indgena
reflete-se em situaes dramticas como aquela reiteradamente denunciada
pelos povos indgenas do Vale do Javari, no Amazonas, onde, segundo
inqurito sorolgico da Fundao de Medicina Tropical, 87% da populao
apresenta algum tipo de hepatite, o que tem provocado uma mortalidade
sistemtica. Os povos do Vale do Javari sofrem com a falta de atendimento, de
medicamentos, de profissionais em sade, o que tem comprometido a vida e o
futuro das comunidades que, de acordo com dados oficiais dos rgos de
assistncia, sofrem um acentuado decrscimo populacional.
De acordo com as instncias coletivas de discusso e deliberao do CIMI,
com a participao dos povos indgenas, a estruturao de um novo modelo de
ateno e de gesto que possibilite a implementao efetiva de um Subsistema de
Sade Indgena vinculado ao SUS tendo como ente gestor a Secretaria Especial de
Sade Indgena, devem levar em conta os seguintes aspectos:
Os povos, comunidades e as organizaes indgenas devem estar
mobilizados e articulados para exercer o controle social do novo modelo, bem
como atuar nas discusses, planejamentos e na execuo das aes e
servios. Caso no acontea a participao efetiva das lideranas indgenas
(povos e comunidades) como protagonistas neste processo de estruturao do
novo modelo de ateno sade, eles recebero apenas, como sempre
aconteceu no Brasil, ateno atravs de servios paliativos e emergenciais.
Estaro na dependncia da boa ou m vontade das equipes de sade
prestadoras de servios terceirizados ou das secretarias dos municpios;
A Lei Arouca determinou que fosse estruturado o Subsistema de Ateno
Sade Indgena tendo como base os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.
Atravs do Decreto 6.878 de 18 de junho de 2009 foi definido que o novo
modelo assegurar que os DSEIs sero unidades gestoras com autonomia
administrativa e financeira. Essas determinaes so fundamentais para que a
nova poltica tenha um rumo seguro, ou seja, que as aes e servios sejam
efetivamente executados a partir das realidades e necessidades de cada regio
e povo. Mas h muita resistncia dos gestores da sade pblica a essa
proposta e por causa disso o novo modelo ainda no saiu do papel. O
Ministrio da Sade ter que se ajustar ao novo modelo prevendo recursos
22

oramentrios especficos e suficientes para cada distrito; prevendo estruturas

materiais (prdios, equipamentos, veculos, postos de sade, hospitais de
referncia, laboratrios); estruturas com servidores pblicos concursados
(mdicos, odontlogos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, agentes de
sade, agentes de saneamento, tcnicos em administrao, pedagogos, entre
outros); prevendo que todos os Distritos tenham assegurado o saneamento
bsico (gua potvel para o banho, para beber e para as demais necessidades
de higiene e limpeza, tratamento de esgoto e coleta de lixo, entre outros);
prevendo que em cada Distrito estejam estruturados e funcionando os
conselhos para o controle social (locais e distritais).
Os povos indgenas e suas comunidades no podem aceitar que a poltica
continue a ser terceirizada, ou seja, executada atravs de parcerias e de
convnios estabelecidos pela Sesai com entidades, ONGs e prefeituras. Essa
poltica j foi questionada administrativamente e judicialmente, porque ela no
respeita a Lei Arouca; no respeita as deliberaes das Conferncias
Nacionais de Sade Indgena; no respeita as propostas e as necessidades
dos povos indgenas; porque se mostrou ineficaz quanto gesto e execuo
das aes; quanto formao dos agentes indgenas de sade; quanto
preveno das doenas; quanto ao controle social e a participao indgena no
mbito da poltica a ser desenvolvida em cada povo ou regio.
Temos certeza de que a unio e o esprito de luta dos povos indgenas
demonstrados em uma histria de mais de 500 anos de resistncia, far com que
este difcil processo de construo de um modelo de ateno diferenciada sade
seja tambm vitorioso. O forte protagonismo indgena na construo desta poltica,
apesar de todos os revezes, tem contribudo muito para o fortalecimento das
organizaes e lideranas indgenas em seu embate contra aqueles que teimam em
repetir modelos colonialistas na conduo da poltica indigenista, colocando a sade
a servio de um projeto de futuro embasado na organizao, participao,
autonomia e fortalecimento cultural dos povos indgenas do Brasil.

Braslia, outubro de 2013.

CIMI - Conselho Indigenista Missionrio

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Anexos:

Oramento Indigenista - Comparativo anos 2012 / 2013 (at setembro)

Ao:
SANEAMENTO BSICO EM ALDEIAS INDGENAS PARA PREVENO E
CONTROLE DE AGRAVOS
Ano

Valor Autorizado

Valor Liquidado

%
Execuo

2013

59.400.000,00

0,00

0,00

2012

67.986.192,00

86.403,00

0,13

Ao:
ESTRUTURAO DE UNIDADES DE SADE PARA ATENDIMENTO A
POPULAO INDGENA
Ano

Valor Autorizado

Valor Liquidado

%
Execuo

2013

40.000.000,00

1.983.003,00

4,95

2012

26.650.000,00

2.318.188,00

8,70

Ao:
PROMOO, VIGILNCIA, PROTEO E RECUPERAO DA SADE
INDGENA
Ano

Valor Autorizado

Valor Liquidado

%
Execuo

2013

838.000.000,00

540.563.372,00

64,50

2012

708.000.000,00

605.436.301,00

85,51

Fontes: Ministrio do Planejamento e Senado Federal (Programa Siga Brasil)

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Organograma da SESAI / MS

Organograma SESAI/MS. Fonte: Portal da Sade Ministrio da Sade.

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Organograma dos DSEIs / MS

Organograma DSEI. Fonte: Portal da Sade Ministrio da Sade.

26

Modelo de Organizao dos DSEIs

Organizao dos DSEIs. Fonte: Portal da Sade Ministrio da Sade.

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Referncias Bibliogrficas:
Caderno dos Encontros de Sade do CIMI 1978 a 1988. Coordenao de Sade
do CIMI, Braslia, 1988.
Sade de Populaes Indgenas, uma Introduo. Fundao Oswaldo Cruz, Escola
Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 1993.
Manual de Atuao em Sade Indgena. Grupo de Trabalho sobre Sade Indgena,
Ministrio Pblico Federal, 6 CCR/MPF, Braslia, 2008.
Liebgott, Roberto Antonio e Bonin, Iara Tatiana. A Poltica de Ateno Sade
Indgena no Brasil: retrospectiva e perspectivas futuras, 2011.
Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas. Ministrio da Sade,
Fundao Nacional de Sade, Braslia, dezembro de 2000.
I Conferncia Nacional de Proteo Sade do ndio, Relatrio Final. Ministrio da
Sade, Braslia, 1986.
II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas, Relatrio Final.
Ministrio da Sade, Braslia, 1993.
III Conferncia Nacional de Sade Indgena, Relatrio Final. Ministrio da Sade,
FUNASA, Braslia, 2001.
IV Conferncia Nacional de Sade Indgena, Relatrio Final. Ministrio da Sade,
FUNASA, Braslia, 2006.
Conveno n 169 da OIT sobre Povos Indgenas e Tribais. Organizao
Internacional do Trabalho (OIT), Braslia, 1989.
Declarao das Naes Unidas sobre os Direitos dos Povos Indgenas. Organizao
das Naes Unidas (ONU), Braslia, 2007.
Portal Ministrio da Sade http://portalsaude.gov.br/portalsaude
Stio do CIMI: www.cimi.org.br

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