Psicoterapia II

Informe para adultos

1) Datos de filiacin:
-

Nombres:
Apellidos:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Edad:

Escolaridad: Estudios superiores universitarios - graduado

Estado civil: Casado

Domicilio:

Telfono:
Nombre de la madre:
Edad:
Ocupacin: Ama de casa

Nombre del padre:

Edad:
Ocupacin:
Nombre de la esposa:
Hermanos: Cuatro

Hijos:

Sexo: Masculino

Edad:

Ocupacin:

2) Diagnstico mdico:
El paciente tiene aos, fue ingresado al hospital por un cuadro de Hemorragia
Subaracnoidea (Derrame Cerebral).
sta enfermedad es una hemorragia intracraneal en el espacio ocupado por el
lquido cefalorraqudeo situado entre la aracnoides y la piamadre; sobre la
superficie del cerebro. La causa puede ser un traumatismo o la rutura de un
aneurisma o anomala arteriovenosa. Los sntomas son cefaleas de aparicin
brusca e intensa que comienza en una zona localizada y luego se va
diseminando para hacerse generalizada. Otras caractersticas de la hemorragia
subaracnoidea son vrtigo, rigidez del cuello, desigualdad de las pupilas,
vmito, adormecimientos, sudoracin, escalofros, estupor y prdida de
consciencia. Es frecuente que inmediatamente tras la hemorragia el paciente
presente un breve perodo de prdida de consciencia que, en los casos ms
graves, puede persistir indefinidamente, evolucionando al coma y la muerte.

Durante las primeras semanas de recuperacin el paciente presenta a veces

delirio y confusin y no es raro que quede como secuela un dao cerebral
permanente.
3) Motivo de consulta:
El paciente ha sido derivado porque se encontraba perturbado emocionalmente
por su diagnstico.
El paciente demanda una mayor comprensin por parte de sus familiares
especficamente de su esposa y dos de sus hijos; adems, indica que deben
acatar sus rdenes en el momento en que l lo seala.
4) Procedimientos utilizados:
Durante el proceso se realizaron 5 sesiones en el perodo de una semana, las
cuales estn divididas en: 4 das para la entrevista semidirigida y 1 da para la
entrevista de cierre. Estas sesiones tuvieron la duracin de una hora, y fueron
llevadas a cabo en el rea de Neurociruga del Hospital, en el cuarto de
recuperacin del paciente.
Finalmente en la entrevista de cierre se recopil la informacin obtenida a lo
largo de la semana, se hizo una devolucin al paciente de la misma y se
aclararon ciertas dudas del paciente.
5) Antecedentes familiares:
El paciente proviene de un hogar de nivel socio econmico medio-bajo. En las
entrevistas se pudieron obtener los siguientes datos:
La familia se encuentra constituida por su esposa:
El paciente tiene 50 aos de edad. Casado durante 24 aos (24 de Agosto de
1983), seala que su vida de casado ha sido satisfactoria y cuando se han
presentado ciertas dificultades, las han superado.
En la etapa infantil seala que no tubo inconvenientes graves, que la vivi
como todo muchacho jugando, estudiando, etc.; y agrega que era un poco
pelen. En cuanto a la relacin con sus padres, menciona que era apegado a
ambos. En su hogar la disciplina era muy estricta con normas y leyes que
deban acatar todos. Tanto la madre como el padre eran demasiados estrictos y
exigentes, les gustaba el orden y la disciplina; pero quien ms les exiga era su
padre. Seala que es por esa razn que trata de inculcarles la misma disciplina
a sus hijos. Advierte tambin que el era muy meticuloso para todo, cuando algo
le sala mal se ofuscaba e irritaba quera que todo saliera como el quera.
Agrega tambin que su vida era programada, es decir, le marcaban un
cronograma de actividades, entre las cuales deba limpiar la casa, hacer tareas,
estudiar, baarse y dormir.
Durante la adolescencia, en su vida colegial menciona que sala con amigos y
tena inconvenientes cuando no hacan lo que el quera. En su etapa
universitaria se preocupaba por sus trabajos, los haca de la mejor manera
posible, era muy ordenado y estricto; cuando algo no le sala bien l lo volva
hacer hasta que saliera perfecto. Quera ser un hombre ms equilibrado y

siempre responsable. Seala que una de sus dificultades es su temperamento

fuerte, se irrita a veces por nada, eso le ocurra y le ocurre en la relacin con
los otros.
A los 25 aos ocurri un hecho que lo marc y fue por un accidente de trnsito;
el estuvo en estado crtico y dos de sus primos murieron, dice que qued
impactado con heridas emocionales y fsicas. Al principio nadie le haba
comentado del fallecimiento de sus primos, y recin cuando lleg a casa se lo
comunicaron, esto lo impacto, y se deprimi demasiado, cada vez que lo
recuerda se deprime.
En cuanto a su vida de casado menciona que al principio tubo ciertas
dificultades por ser demasiado estricto en cuanto al orden y aunque su esposa
era tambin ordenada, l quera o buscaba la perfeccin, discuta con su mujer
de manera seguida. Al principio la insultaba y ella le contestaba pero despus
ella dej de hacerlo y al ver que no reciba contestacin, l tambin lo dejaba
as. Advierte tambin que otras de sus dificultades era por el consumo de
alcohol.
Actualmente comenta que en trminos generales su vida familiar es tranquila,
que quiere y ama a su esposa e hijos. Pero advierte que su inconveniente es
su temperamento, seala que es colrico, que lo que ms le irrita es que sus
hijos y esposa no hagan las cosas al momento y que no cumplan con sus
obligaciones de rutina. Otro inconveniente es que a el le gusta que todo le
salga perfecto y esto a veces lo agota. Dice que a l lo criaron as y que as
debe ser su hogar.
A nivel profesional ocurre lo mismo, el quiere perfeccin se preocupa
demasiado por su situacin actual, trata de estar pendiente de lo que acontece
en su trabajo, y por estar enfermo este hecho lo atormenta. Seala que no
tiene inconvenientes con sus compaeros de trabajo.
En estos momentos no deja de pensar en su trabajo, dice que a lo mejor sus
compaeros no van a realizar bien las cosas y por esta razn se siente
intranquilo e inseguro. Menciona que por el hecho de ser meticuloso revisa
permanentemente los trabajos y aunque sabe que ya estn bien los vuelve a
revisar hasta estar completamente seguro y esto lo agota mentalmente:
Comenta que el trata de cumplir siempre con su rutina: despertarse a las 5 de
la maana, se baa, luego desayuna y posteriormente va a la escuela y sea lo
que sea, antes de dar clases tiene que leer el diario porque sino se siente vaco
por el hecho de no informarse.
Seala que su enfermedad a lo mejor se debe por ingesta excesiva de
alimentos ricos en colesterol y por su consumo de alcohol, aadiendo el
temperamento fuerte y adems por consecuencias producto de su accidente
(cree que tiene cogulos o embolia o aneurisma).
La esposa comenta, que en la casa l se preocupa demasiado por la situacin
familiar, quiere que todo sea estable, en orden y que cumplan a cabalidad sus
rdenes. Adems menciona que es muy responsable, meticuloso y le gusta la
limpieza y puntualidad. Tienen problemas en cuanto a su carcter fuerte, ya

que a veces se disgusta por cosas que no tienen sentido como por ejemplo al
darle una orden al hijo y este no cumplirlas inmediatamente.
Seala que cuando enferm, el se deprimi tena miedo de dejarlos, se
preocupaba mucho, pero despus se sobrepuso y ahora se encuentra mejor
pero de igual forma tiene temor de quedar invlido.
6) Historia del sntoma:
En relacin a su enfermedad (Hemorragia subaracnoidea), menciona que los
sntomas empezaron hace 22 das a las 10 y media de la noche, seala que
haba consumido un poco de alcohol y posteriormente comi de manera
excesiva, inmediatamente despus le dio vomit y un fuerte dolor de cabeza,
luego el cuadro no se exacerb y su situacin se normaliz; posterior a esto,
mantuvo relaciones con su esposa y fue en ese momento que se nubl todo y
cay en el cuadro. Su esposa mencion que su hijo le dio primeros auxilios y lo
resucito. Posterior a esto, tuvo una prdida temporal de la consciencia, no
saba lo que le haba pasado, pero despus la recuper.
A raz del diagnstico dado por los mdicos, el paciente tubo diversas fantasas
entre las cuales destacan su temor por quedar de alguna manera
discapacitado, que esta enfermedad lo limite en realizar sus actividades
normales, en especial tiene temor a ya no poder mantener relaciones sexuales,
el paciente tiene estos pensamientos de manera recurrente y esto lo angustia.
Durante las sesiones el paciente refiere que a veces presenta fuertes dolores
de cabeza, como incones y ligeros mareos, pero que pese a estas molestias, l
se siente recuperado y con muchas ganas de vivir, aunque le preocupa mucho
la situacin de su trabajo y piensa en ello de constantemente, tiene miedo de
que sus compaeros no realicen como el quiere los trabajos y esto lo angustia
7) Problemtica vital:
El ndulo del problema radica en el hecho de que el paciente tiene dificultades
en cuanto a la relacin con los otros, no puede controlar sus emociones, su
temperamento es exacerbado (se irrita fcilmente por situaciones que no lo
ameritan), lo cual lo ha tomado como referencia de su poca infantil, puesto
que proviene de un hogar en el cual todo lo que le inculcaban lo hacan de
manera muy estricta; adems, tiene el temor de quedar discapacitado, a causa
de su enfermedad
8) Diagnstico fenomenolgico;
Biotipo morfolgico del paciente: de contextura gruesa, piel triguea, cabello
negro, ojos caf oscuro. De mirada directa, hablaba en tono alto, su discurso
era fluido, detallista y coherente. Mantuvo un estado de nimo estable aunque
en ciertos momentos se preocupaba por su estado actual.
En las primeras sesiones refiere que se encuentra animado, que ya lo peor
haba pasado y que tiene ganas de vivir, aunque le preocupan ciertas cosas:
Me preocupa que es lo que me pueda pasar despus, no s si quedar
limitado, invlido, me sentira intil, inservible, pienso en eso a cada momento.

En las sesiones siguientes sigue manteniendo una actitud cordial y

colaboradora, comenta sobre su etapa infantil, menciona que en su hogar la
disciplina era muy estricta con normas y leyes que deban acatar todos.
Adems indica que el ms estricto era el padre, que cuando l daba una orden
deban cumplirla inmediatamente: Mi padre siempre quera que cumpliramos
con las actividades que el nos designaba y en especial con su horario, adems
quera que hiciramos las cosas de manera rpida sino se disgustaba.
Inmediatamente refiere que es por este motivo que l es as y por eso desea
inculcarle lo mismo a sus hijos: Era un nio muy ordenado, me gustaba que mi
cuarto siempre est en orden y que mis hermanos no me movieran o cogieran
mis cosas.
En las siguientes sesiones habla sobre sus etapas colegial y universitaria en
donde destaca que todo deba hacerse como el quera y dispona: Siempre
quise que todo se hiciera como yo quera, si no era as entonces yo me irritaba
y ya no quera hacer nada, siempre recordaba lo sucedido. Posteriormente da
cuenta de la aparicin de cierto tipo de manas (temas que adopta), a lo que el
refiere que esto lo incomodaba ya que termina siempre exhausto: Siempre fui
estricto con mis trabajos, los revisaba y lo volva a hacer incluso cuando me
decan que ya estaba bien, pero yo tena que estar seguro y a veces los haca
nuevamente hasta estar completamente seguro, esto es algo que lo sigo
haciendo y la verdad es que termino bien cansado, yo para todo tengo que
estar siempre seguro es por eso que hago las cosas de manera reiterada.
A raz de sus accidentes, en especial en el que murieron sus primos
aparecieron ideas recurrentes que lo atormentan y angustiaba: Tengo miedo a
viajar, ahora s que la vida es muy frgil, se que puedo perderlo todo, tengo
miedo de que algo malo les pueda pasar a mis hijos y a mi esposa o a mi hija y
nieto y esto me preocupa demasiado, estoy pendiente de ellos, tiene
pensamientos de que algo malo le ocurra a sus familiares ms queridos.
Tambin seala que es por este motivo que trata de no ser un tipo malo,
quiere siempre respetar las leyes divinas, no pecar para que de esta manera lo
les ocurra nada a sus familiares ni a l.
En lo que tiene que ver con su vida de casado menciona sus dificultades: yo
era y soy una persona estricta me gusta que las cosas se hagan de la mejor
manera sino me irrito. Siempre quise tener el control, quera que los dems
supieran que yo mandaba en la casa y por eso cuando mi esposa me llamaba
la atencin delante de mis amigos, esto me irritaba, me pona colrico y por
eso tambin discuta con mi mujer. Seala que el es el que tiene el control e
imparte el orden en el hogar., motivo por el cual presenta dificultades con su
esposa e hijos en este aspecto.
Menciona tambin que es muy sentimental que le gusta el romanticismo y que
hay veces que se deprime por diferentes circunstancias que le pasan: Me
pongo triste cuando recuerdo los accidentes que tuve, en especial cuando
recuerdo a mis primos fallecidos, y tambin cuando pienso que algo malo les
puede pasar a mis hijos o esposa o incluso a mi, no s, algn accidente trgico
o enfermedad y esto siempre lo tengo en mi mente y me molesta y deprime,
por eso trato de ser una buena persona y no pecar.

Una de las dificultades actuales es en cuanto a su temperamento, le fastidia

que no se hagan las cosas en el instante que el las dice Yo no soporto cuando
le ordeno algo a mi hijo y no las cumple al instante, o cuando veo desordenado
el cuarto, es por esto que casi siempre me enojo. Adems comenta que otra
de sus preocupaciones es que no puede asistir a su trabajo y tiene el temor de
que sus compaeros no hagan las cosas correctamente: Me preocupa mucho
como irn las cosas en el colegio, es que nadie las haca como yo, no es que
diga que mis colegas eran incapaces, pero no hacen los informes de forma
meticulosa, y eso me preocupa, adems yo quiero ser ejemplo para mis
compaeros, quiero quedar bien en todo
Comenta que quiere cambiar su carcter y ser menos compulsivo en las cosas
tomarse la vida ms a la ligera y ser menos temperamental. A veces se irrita
por nada, especialmente cuando ve los partidos de ftbol y las noticias y
empieza a insultar pero dice que no puede dejar de realizar esta actividad y
esto lo estresa. Adems advierte que le es un poco difcil dejar de ser como es
trata de cambiar pero le cuesta.
Finalmente, en cuanto a sus temores debido a la enfermedad comenta que
tiene el temor que este cuadro lo limite en algunas actividades, tiene miedo de
quedar invlido, ya no realizar actividades como trotar, caminar, jugar, o hacer
ejercicios y en especial ya no poder mantener relaciones sexuales y no cumplir
a cabalidad en sus tareas profesionales.

9) Diagnstico dinmico:
El sujeto ha incorporado o asimilado caractersticas y cualidades de su padre
tales como: ser excesivamente estricto, ordenado y meticuloso. Aqu utiliza el
mecanismo de introyeccin.
En el paciente se produce una identificacin flica (opera el nombre del padre),
incorpora los semblantes del padre.
El sujeto da cuenta de ciertas ideas o pensamientos obsesivos: temor de que
les suceda algo trgico a sus familiares lo cual se presenta de manera
recurrente a partir del hecho del accidente; tambin existe un deseo compulsivo
de ser intachable, ser el ejemplo para los dems, de ser fiel siempre a la
esposa, no ver a otras mujeres para de esta manera no ser castigado por Dios
y que no le pase nada a l y a su familia.
Adems trata de situarse en una posicin de Amo, ya que toda su niez se dio
en un contexto familiar de orden y de ley, el paciente trata de alienarse a la ley,
de someterse a esa ley del padre.
Se puede notar la presencia de ciertas manas, que son posturas temticas del
paciente tales como revisar reiteradamente las cosas, realizar varias veces una
tarea hasta estar totalmente seguro de haberlo hecho bien, etc.

Cabe sealar que lo que le angustia al sujeto es el hecho de llegar a ser un

sujeto tachado, de estar en falta y esto se da por el motivo de su enfermedad
tiene el temor de ya no ser como antes, de no cumplir a cabalidad sus tareas, y
de no ser ms el ejemplo a seguir.
Su discurso est dado en forma de imposicin, el sujeto toma o incorpora el
discurso del Amo, entonces se maneja sobre un elemento particular: El sper
Yo.
En cuanto a sus ideales (que son construcciones imaginarias que se quieren
alcanzar), el paciente se llena de significantes, los construye, quiere mantener
el ideal de ser responsable, ordenado, honesto, ser ejemplo para los dems.
Todos estos significantes tienen que ver con cumplir ese patrn, con ese
modelo, con su ideal y esto es lo que a l lo llena.
Se podra sealar entonces que el sujeto presenta defensas obsesivas (Freud)
llamados tambin montajes pulsionales, en trminos de Lacan, (que se dan en
el orden de la apariencia, es lo que muestra el sujeto, lo que le da un aspecto
obsesivo) las cuales asume el sujeto, pero no se da una estructura.
10) Diagnstico estructural:
En base a lo planteado, no existen elementos suficientes para determinar un
tipo de estructura de neurosis obsesiva ya que no se cumplen todos los
criterios: fantasas de horror y de goce, ideas obsesivas compuestas. Se
puede sealar que en este caso se dan fantasas de horror, y se hacen
presentes al pensar que puede pasarle algo trgico a sus seres queridos. Esto,
a su vez, debera estar ligado a un deseo, como: pensamientos o ideas de tipo
negativo o inmoral, lo cual dara como consecuencia que le pase algo malo a
sus seres queridos (y esto no se cumple), Duda: imposibilidad del sujeto de
acogerse a una u otra decisin , Juramento y rituales (tampoco se dan), pero
se podra inferir que en el paciente existen rasgos obsesivos bien marcados
(caractersticas que tienen los sujetos obsesivos: como: manas, estrechez
mental o de pensamiento rgido, ideas obsesivas, etc.)
11) Recomendaciones:
Se recomienda seguir asistiendo al paciente mediante entrevistas semidirigidas
y tambin mediante la aplicacin de la tcnica de asociacin libre; es necesario
que de esta manera el paciente se implique subjetivamente en los problemas
que l presenta y as, que l pueda incorporar, asimilar y sobrelleva las
dificultades.

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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

Facultad de Filosofa, Letras y Ciencias de la Educacin

PSICOTERAPIA II

INFORME PSICOLGICO
PACIENTE: MIGUEL HORACIO MONTILLA GARCA

Alumno:
ALEN JOS VELSQUEZ GRAU
Carrera de Psicologa Clnica
VIII Ciclo

CATEDRTICA:
DRA. NORA GUERRERO DE MEDINA
Enero 23 del 2007