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Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

PLAN REGIONAL PARA CONTRIBUIR CON LA


REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA Y
PREVENCIN DE LA ANEMIA EN MENORES DE 5
AOS EN LA REGIN AYACUCHO - 2016
NIAS Y NIOS AYACUCHANOS, SANOS Y FELICES
SIN ANEMIA NI DESNUTRICION

Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

I.

INTRODUCCION
La anemia por deficiencia de hierro y la desnutricin crnica infantil son dos de los
principales problemas nutricionales que afecta a la poblacin en el mundo, as como
en el Per. Se estima que a nivel mundial, 1 milln 500 mil personas registran
algn nivel de anemia mientras que la desnutricin crnica infantil (DCI) afecta a
250 millones de nios menores de cinco aos. Estas alarmantes cifras nos permiten
evidenciar como determinadas poblaciones estn en mayor riego de ser afectados
por la anemia por deficiencia de hierro, especialmente nios y nias, madres
gestantes y lactantes.
El hierro es un nutriente fundamental que cumple importantes funciones, como el
transporte de oxgeno a los tejidos y formacin de neurotransmisores necesarios
para el adecuado funcionamiento cerebral as como la respuesta inmunolgica
frente a las infecciones. La DCI afecta el incremento en tamao, as como el
adecuado funcionamiento de rganos y tejidos del organismo, especialmente el
sistema nervioso central.
El nio est en mayor riesgo de padecer anemia y desnutricin crnica debido a la
mayor necesidad de acumular hierro, a causa de su acelerado crecimiento. Es por
esa razn que los mayores niveles de anemia y desnutricin crnica se registran en
nios y nias menores de tres aos de edad, es decir cuando la velocidad de
crecimiento es muy acelerada. Lo mismo sucede con la madre durante la gestacin
debido al acelerado proceso de crecimiento del bebe, especialmente durante los
ltimos meses de embarazo.
En el Per el 14.6% 26.3 de nias y nios menores de 5 aos sufre de DCI
mientras que el 46.8% de los nios y nias menores de tres aos padecen de
anemia, as como una de cada tres madres gestantes. En Ayacucho en los ltimos
aos nuestra ha mostrado singulares avances en la reduccin de la Anemia y
Desnutricin Crnica Infantil en nios menores de 3 aos sin embargo an sus
ndices son significativos 26.3% DCI y 45.8 de Anemia (ENDES 2014)
Si bien es cierto son los nios de las reas rurales, con mayor nivel de pobreza y
falta de educacin de los padres, los que registran con mayor frecuencia anemia,
sta tambin afecta a los nios de las ciudades, con mayores niveles de ingresos y
mejor nivel educativo en la familia.
ZWS
El problema es grave en el Per si tenemos en consideracin no slo el nmero de
afectados, sino nuestra condicin de pas de ingresos medios. Si analizamos la
relacin entre niveles de ingresos per cpita y niveles de anemia y desnutricin
crnica infantil, el Per aparece como uno de los pases de ingreso medios con
mayor nivel de anemia y DCI a nivel global.
El Gobierno Regional de Ayacucho a travs de la Direccin Regional de Salud ha
asumido el compromiso de reducir la anemia y la desnutricin crnica infantil,
anualmente en 10 y 5 % respectivamente, asegurando para ello el financiamiento
necesario, brindando las orientaciones y normatividad tcnica, as como asegurando
el monitoreo y evaluacin de los progresos. Esta gratificante tarea tiene como

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objetivo salvaguardar las potencialidades de desarrollo de todos los nios y nias


de la regin.
El presente plan ha sido formulado utilizando los modelos lgicos causales de la DCI
y Anemia, proyectando ser un documento orientador y priorizando la
implementacin de intervenciones claves que contribuyen a la reduccin de estas
dos alteraciones nutricionales promoviendo adems la participacin de las familias,
con el propsito de que hagan uso de los servicios de salud y mejoren las prcticas
para el cuidado en el hogar de nios y nias.
Este plan se formul en colaboracin del
Infancia (UNICEF-Per)

II.

Fondo de las Naciones Unidas para la

FINALIDAD
Promover el desarrollo infantil como una inversin pblica en el capital humano
para permitir el progreso econmico y social de todos los Ayacuchanos, con
inclusin y equidad social; asimismo busca orientar y fortalecer acciones operativas
del personal de salud que atiende a la nia y el nio menores de 5 aos.

III.

BASE LEGAL

Ley No 26842, Ley General de Salud.


Ley No 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin
Ley N 29158, Ley Orgnica Del Poder Ejecutivo
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades.
Decreto Legislativo N 1153, regula la poltica integral de compensaciones y
entregas econmicas del personal de la salud al servicio del Estado.
Decreto legislativo N 1154, que autoriza los Servicios Complementarios en
Salud.
Decreto Legislativo N 1159, que aprueba disposiciones para la
implementacin y desarrollo del intercambio prestacional en el sector pblico.
Decreto Legislativo N 1161, que aprueba la Ley de Organizacin y funciones
del Ministerio de Salud.
Decreto Legislativo N 1164, que establece disposiciones para la extensin de
la cobertura poblacional del seguro integral de salud en materia de afiliacin al
rgimen de financiamiento subsidiado.
Decreto Legislativo N 1166, que aprueba la conformacin y funcionamiento
de las redes integradas de atencin primaria de salud.
Decreto Supremo N 009-2006-SA, que aprueba el Reglamento de
Alimentacin y Nutricin Infantil.
Decreto Supremo N 004-2007-SA, que establece el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias garantizadas de aplicacin obligatoria para todos los
establecimientos que reciban financiamiento del SIS.
Decreto Supremo N 003-2008-SA, que aprueba el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias garantizadas para la reduccin de la desnutricin
crnica infantil y salud materna neonatal.
Decreto Supremo N 016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), que contiene el Plan de Beneficios con el
listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar
y las Garantas Explicitas.

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Decreto Supremo N 003-2010-SA,que aprueba la Estructura Orgnica del


Ministerio
de Salud y crea la Direccin General de Abastecimiento de
Recursos Estratgicos en Salud
Decreto Supremo N 007-2012-SA, que sustituye el Listado Priorizado de
Intervenciones Sanitarias por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Decreto Supremo N 001-2012-MIMP, que aprueba el Plan Nacional de Accin
por la Infancia y la Adolescencia-PNAIA 2012-2021 y constituye Comisin
Multisectorial encargada de su implementacin.
Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del
Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdicos
Quirrgicos (SISMED) y su modificatoria aprobada con Resolucin Ministerial
N 367-2005/MINSA.
Resolucin Ministerial No 729-2003-SA/DM, que aprob el documento La
Salud Integral: Compromiso de Todos. El Modelo de Atencin Integral de
Salud.
Resolucin Ministerial N 610-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica
N010- MINSA/INS-V.01 Lineamientos de Nutricin Infantil.
Resolucin Ministerial No 751-2004-SA/DM que aprob la NTS No 018MINSA/DGSP-V1 Norma Tcnica de Referencia y Contra referencia de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial No 292-2006/MINSA. que aprob la NTS No 040MINSA/DGSP-V.1 Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la
Nina y el Nino.
Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional
Concertado de Salud.
Resolucin Ministerial No 193-2008/MINSA, que aprob la NTS No 063MINSA/DGSP-V.01. Norma Tcnica de Salud para la Implementacin del
Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias Garantizadas para la
Reduccin de la Desnutricin Infantil y Salud Materno Neonatal.
Resolucin Ministerial No 862-2008/MINSA, que aprob la NTS No 074MINSA/DGSP-V.01. Norma Tcnica de Salud que establece el conjunto de
intervenciones articuladas para la reduccin de la mortalidad neonatal en el
primer nivel de atencin de salud, en la familia y la comunidad.
Resolucin Ministerial N 870-2009/MINSA, que aprueba el Documento
Tcnico Consejera Nutricional en el Marco de la Atencin de Salud Materno
Infantil.
Resolucin Ministerial No 990-2010/MINSA, que aprob la NTS No 087MINSA/DGSP-V.01. Norma Tcnica de Salud para el Control de Crecimiento y
Desarrollo de la Nia y el Nio menor de 5 aos.
Resolucin Ministerial N 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento
Tcnico Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el Marco del
Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud con nfasis en la
Atencin Primaria de Salud Renovada.
Resolucin Ministerial N 528-2011/MINSA que aprueba el Documento Tcnico
Promocin de Prcticas y Entornos Saludables para el Cuidado Infantil.
Resolucin Ministerial No 510-2013/MINSA, que aprueba la NTS N 080MINSA/DGSP-V.03: "Norma Tcnica de Salud que establece el Esquema
Nacional de Vacunacin
Resolucin Ministerial N 131-2012-MIDIS, que aprueba la Directiva N 0042012-MIDIS, Lineamientos para la gestin articulada intersectorial e
intergubernamental orientada a reducir la desnutricin crnica infantil, en el
marco de las polticas de desarrollo e inclusin social.
Resolucin Ministerial N 599-2012/MINSA que aprueba el documento tcnico
Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales para el Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 827-2013/MINSA que aprueba la NTS N 105-

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IV.

MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de


Salud Materna.
Resolucin Ministerial N 828-2013/MINSA que aprueba la NTS N 106MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de
Salud Neonatal.

SITUACION DE LA DESNUTRICIN
INFANTIL EN AYACUCHO

CRNICA

INFANTIL

ANEMIA

Desnutricin Crnica Infantil


La DCI es el estado en el cual una nia o nio presenta retardo en su crecimiento
de talla para la edad, afectando el desarrollo de su capacidad fsica, intelectual,
emocional y social .En Ayacucho, segn el patrn OMS, la prevalencia de DCI en
nios menores de cinco aos ha disminuido de 42.2 % en el 2007 a 26.3 % en el
2014, observndose una disminucin en 15 .9 puntos porcentuales.
Evolucin de la prevalencia de DCI 2007 -2014 a nivel nacional, segn
patrn de referencia OMS

26.
3

Anemia Infantil
La anemia infantil por dficit de hierro (que se estima a partir del nivel de
hemoglobina en sangre), es uno de los factores directamente relacionado con la
DCI condicin que determina adems el desarrollo cognitivo del nio durante los
primeros aos de vida y en la etapa posterior. En nuestra regin la anemia se
constituye en un problema de salud pblica severo, ya que las cifras indican una
alta proporcin 45.8% de nios y nias entre 6 a 35 meses que la padecen, esto a
pesar de los 18.8 puntos porcentuales reducidos desde el 2007 donde la proporcin
era de 64.6%.

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Evolucin de la prevalencia de nias y nios de 6 a 35 meses con Anemia


en la regin 2007 -2014

45.
8

Infecciones Respiratorias Agudas


Las Infecciones Respiratorias Agudas, son un conjunto de enfermedades causadas
generalmente por virus y bacterias. Constituyen la causa principal de consulta en
los servicios de salud y es la que ocasiona el mayor nmero de decesos en nias y
nios menores de 36 meses y en adultos mayores (de 60 a ms aos de edad). Las
IRA son ms frecuentes en perodos estacionales caracterizados por cambios
bruscos en la temperatura y en ambientes con alta contaminacin ambiental.
A nivel regional las IRAS, segn datos del ENDES 2014, el 17.7% de las nias y
nios menores de tres aos de edad tuvo una Infeccin Respiratoria Aguda
proporcin que evidencia un aumento 7.9% con respecto al 2013.

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Enfermedades Diarreicas Agudas


La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es una enfermedad intestinal generalmente
infecciosa, caracterizada por evacuaciones lquidas o disminuidas de consistencia y
frecuentes, casi siempre en nmero mayor a tres en 24horas con evolucin menor
de dos semanas. Las EDAS estn consideradas entre las principales causas de
morbilidad y mortalidad en el mundo, particularmente entre las nias y nios que
viven en medio de pobreza, educacin insuficiente de la madre y saneamiento
inadecuado.
A nivel regional las EDA en las nias y nios menores de 36 meses tambin
disminuyeron significativamente en 5% en relacin al 2013 que alcanzo 22.2% de
nios menores de tres aos con Enfermedades Diarreicas Agudas, siendo para el
2014 el 17.2%.

Parasitosis Intestinal
La parasitosis intestinal en nios es una morbilidad que se relaciona
frecuentemente con las enfermedades diarreicas agudas, anemia por deficiencia de
hierro y la desnutricin crnica infantil, que aunque requiere de mayores revisiones
cientficas y estudios que respalden su relacin causal es importante considerar lo
siguiente: afecta a ms de un tercio de la poblacin mundial y las tasas son ms
elevadas entre nios de 5 a 15 aos de edad6. De los helmintos intestinales, las
uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) puede daar la mucosa
intestinal provocando sangrado y prdida de hierro y tambin est asociada con
mala absorcin e inhibicin del apetito.
As mismo, los miembros de la familia que se encuentran afectados por la
parasitosis intestinal, se convierten en focos de propagacin de los helmintos,
siendo los ms sensibles de ser contagiados los nios pequeos, principalmente los
menores de 3 aos, as como las madres gestantes. Los nios ms pequeos tienen
el hbito de llevar las manos frecuentemente a la boca, facilitando la introduccin
de los huevos y larvas, manteniendo de esa manera la va de infestacin. Adems
los huevos se diseminan en los diferentes ambientes del hogar, sobre todo en
dormitorios y baos, contaminan los objetos, juguetes, alimentos y agua.

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Lactancia Materna Exclusiva


La leche humana es un sistema de soporte especializado, sofisticado y complejo
que le proporciona nutricin, proteccin e informacin al lactante humano. No solo
es un conjunto de nutrientes apropiados para el lactante, sino un fluido vivo con
ms de 200 componentes conocidos, que interactan y que tienen ms de una
funcin cada uno, generalmente una nutricional, otra de proteccin contra las
infecciones, y otra de estmulo del desarrollo al asegurar y prolongar la formacin
de vnculos; en este sentido, la prctica de la Lactancia Materna es una de las
mejores intervenciones para proteger la supervivencia, nutricin y desarrollo de los
nios.
En la regin la lactancia materna es una prctica culturalmente aceptada, sin
embargo el crecimiento urbano, la escasa regulacin de la comercializacin y
distribucin de los sucedneos de la leche materna, el incremento de la actividad
laboral de la mujer, los cambios en las pautas de alimentacin infantil, el
incremento de los partos por cesreas, as como la escasa informacin y educacin
en derechos vinculados a la lactancia materna; han influido en la tendencia
decreciente de la LME en las ltimas dcadas.
PROPORCION DE NIOS MENORES DE 36 MESES CON LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA

En el ao 2014 la proporcin de menores de seis meses con LME es 95.3%,


mostrando una tendencia al incremento de 15.1% en relacin al 2013 que alcanzo
80.2%. Cabe precisar que el Inicio de la lactancia materna dentro de la primera
hora de nacido es un indicador directamente vinculado a reducir la mortalidad
neonatal.
Para que una madre en perodo lactante ejerza una prctica adecuada de lactancia
materna requiere de informacin exacta, debe aprender tcnicas correctas de
amamantamiento; debe contar con apoyo familiar, de la comunidad y del sistema
sanitario para perseverar a pesar de la presencia de algunas dificultades, como el

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trabajo fuera del hogar e incluso percepciones, corrientes y costumbres que


relativizan el valor de la lactancia materna para el desarrollo del nio. Ello pone en
evidencia lo complejo y complicado que puede resultar el amamantamiento en
ciertos contextos.
Por ello, el personal de salud requiere desarrollar capacidades para una efectiva
consejera en lactancia materna que permita fortalecer la auto-confianza de las
madres, que les brinden informacin exacta, que mejoren las tcnicas de
alimentacin
y
prevengan
y/o
solucionen
problemas
relacionados
al
amamantamiento.
Adecuada Ingesta de hierro
Las encuestas de consumo de alimentos buscan reflejar de manera ms o menos
exacta la ingesta o consumo de alimentos en el individuo y la familia. Las encuestas
nacionales han demostrado que hay un consumo inadecuado de hierro y otros
micronutrientes en la dieta de la poblacin peruana. El consumo promedio de hierro
a nivel nacional es de 7,4 mg/da en las mujeres en edad frtil, lo cual slo cubre
un tercio de las necesidades diarias de este micronutriente. En general, el hierro
consumido por las mujeres, nios y nias peruanos es fundamentalmente de origen
vegetal, cuya biodisponibilidad y absorcin a nivel intestinal es baja. A esto se suma
que la absorcin del hierro se ve interferida por la presencia de inhibidores en la
alimentacin como el caf, t, mates y otras infusiones, que son de consumo
habitual en nuestra poblacin.
Fortificacin de alimentos
Una de las estrategias actuales para la prevencin y control de la anemia es la
fortificacin de alimentos. En el Per la Ley N 28314 sobre fortificacin de la harina
de trigo y su reglamento, establecen que la harina de trigo debe ser fortificada con
hierro y otros micronutrientes (Tiamina, Riboflavina, Niacina y cido Flico) para
consumo a nivel nacional (produccin nacional y de importacin). El artculo 6 del
reglamento de esta Ley, establece que el Centro Nacional de Alimentacin y
Nutricin del Instituto Nacional de Salud es responsable de las inspecciones,
muestreos y anlisis peridicos de la harina de trigo de procedencia nacional,
importada y/o donada, a fin de asegurar el cumplimiento del reglamento.
Es preciso mencionar que las inadecuadas prcticas en la alimentacin de la nia y
el nio, son consideradas tambin como una causa directa de DCI, habindose
consignado para el presente plan, el anlisis de algunas de ellas como la Lactancia
Materna, la ingesta adecuada de hierro y la fortificacin de alimentos, que
abordadas de manera adecuada contribuirn con la reduccin de la mortalidad, la
desnutricin y la anemia infantil.
Bajo Peso al Nacer
El BPN depende en gran medida del estado nutricional de la madre antes de la
concepcin y durante el embarazo; est definido como el nacimiento de una nia o
nio con menos de 2,500 gramos y es en general es un factor de riesgo para su
salud y supervivencia, es as que tambin sus probabilidades de tener desnutricin
crnica son tambin ms altas.

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PROPORCION DE NACIDOS DE BAJO PESO (2.5 KG)

A nivel regional en el ao 2014, la proporcin del bajo peso al nacer disminuy de


9.4%, siendo 1.2 punto porcentual la reduccin en relacin al 2013, que no ha sido
significativa, por lo que buscamos tendencia efectiva de la mejora de este resultado
Realizado el anlisis de la DCI, la anemia por deficiencia de hierro y las causas
directas de la DCI, existen adems condiciones importantes, cuyo anlisis de
situacin nos permitir orientar las intervenciones que sean necesarias para
contribuir con la mejorar el estado de salud y nutricin materna infantil, que a
continuacin se detallan:
1. Inmunizaciones
A nivel mundial, se estima que las inmunizaciones previenen cerca de tres millones
de muertes infantiles cada ao. A pesar de la cobertura casi global de la
inmunizacin (80%), es todava un reto llegar a una cobertura universal y el
nmero de muertes causadas por enfermedades prevenibles por medio de vacunas
an es elevado a nivel mundial.
Todas las vacunas consideradas en el esquema de vacunacin aprobado por el
MINSA son importantes, sin embargo se han identificado dos de ellas que tienen
mayor relacin con las enfermedades prevalentes de la infancia: 1) Vacuna contra
el Rotavirus que previene la presentacin de diarreas severas (EDA), y 2) Vacuna
contra el Neumococo que previene las enfermedades respiratorias severas
bacterianas como las neumonas (IRA).

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A nivel regional, la proporcin de nios menores de 24 meses con vacunas contra el


neumococo y rotavirus para su edad increment en 16 puntos porcentuales en el
2014 alcanzando una cobertura de 82.9 %.
2. Control de Crecimiento y Desarrollo
El Control de Crecimiento y Desarrollo son el conjunto de actividades peridicas y
sistemticas desarrolladas en los establecimientos de salud con el objetivo de
vigilar de manera adecuada y oportuna el crecimiento y desarrollo de la nia y el
nio menor de 9 aos, a fin de detectar de manera precoz y oportuna riesgos,
alteraciones o trastornos, as como la presencia de Enfermedades, facilitando
su diagnstico y tratamiento, y de este modo reducir la severidad y duracin de la
alteracin, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte.
El Control de Crecimiento y Desarrollo debe tener como componente principal a la
consejera integral con el objetivo de incorporar y reforzar en las familias, las
prcticas claves para mejorar el cuidado infantil: lactancia materna exclusiva,
alimentacin
complementaria,
la
suplementacin
con
hierro
(multimicronutrientes), lavado de manos, etc.

A nivel regional, la proporcin de nios menores de 36 meses con CRED completo


para su edad en relacin al 2013 muestra disminucin al 2014 alcanzando al
55.4%, razn por lo que se deber fortalecer acciones de seguimiento oportuno y la
implementacin con los equipos y materiales bsicos para garantizar la actividad.
3. Suplementacin con hierro a nios de 6 a menos de 35 meses
La proporcin de suplementacin en los nios de 6 a 36 meses al 2014 es 34.1%,
es decir aument significativamente en 1.9% en relacin al 2013. Sin embargo un
aspecto importante a considerar es la relacin a la prevalencia de anemia, que
evidencia que hay brechas considerables de suplementar con hierro oportunamente
en la poblacin en riesgo, siendo en la regin la Anemia como un problema de salud
pblica.

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4. Control Prenatal
El control prenatal se define como todas las acciones y procedimientos destinados a
la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la
morbilidad y mortalidad perinatal; este permite identificar riesgos y anomalas
durante el embarazo, tanto en la madre como en el feto; quienes no controlan su
embarazo tienen cinco veces ms posibilidades de tener complicaciones; sin
embargo, al ser detectadas a tiempo, pueden ser tratadas oportunamente,
especialmente el control realizado en el primer trimestre con exmenes de
laboratorio como: examen de orina, hemoglobina y aquellos orientados a detectar
infecciones de trasmisin sexual.
El MINSA recomienda que todas las gestantes deban hacerse este control
mensualmente hasta las 32 semanas, a partir de ah y hasta la semana 36 los
controles deben ser cada quince das, y de la semana 36 en adelante el control
prenatal debe realizarse semanalmente.
A nivel regional la proporcin de gestantes que en el ltimo nacimiento anterior a la
encuesta recibi su primer control prenatal en el primer trimestre de gestacin
aument de 64.8% en el 2007 a 68.0%, es decir, mostr un aumento de 3.2 puntos
porcentuales entre el 2007 al 2014, lo que sugiere que el incremento del CPN en el
primer trimestre es a expensar del rea rural.
5. Parto Institucional
Se denomina parto institucional a aquel parto atendido dentro del servicio de salud
por un personal de salud; en el cual se estima hay menos riesgo tanto para la
madre como para el recin nacido que con uno domiciliario. A nivel internacional, se
estima que dos de los factores ms relacionados con la muerte o la supervivencia
materna, son el lugar de atencin del parto y las decisiones de la parturienta y de
su familia sobre dnde acudir en caso de una complicacin durante el embarazo, el
parto o el puerperio.
A nivel regional la proporcin de gestantes que en el ltimo nacimiento anterior a
la encuesta tuvo parto institucional fue de 91.3% en el ao 2007, llegando a 94.5%

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en el 2014, es decir, mostr un aumento de 3.2 puntos porcentuales, observndose


un aumento significativo de 29.8 puntos porcentuales en el rea rural.
Suplementacin en Gestantes
Durante el periodo de gestacin los requerimientos de hierro se duplican por la
demanda en el crecimiento del feto, placenta, y tejidos maternos. Estos nuevos
requerimientos difcilmente podrn ser cubiertos por la dieta, especialmente en
poblaciones cuya dieta es de bajo consumo de alimentos ricos en hierro. Por ello, la
posibilidad de sufrir anemia ferropnica en las gestantes que no consumen un
suplemento de hierro es alta. La efectividad de la suplementacin de hierro para
prevenir y superar la anemia ferropnica est ampliamente demostrada en
diferentes estudios.
Los efectos de la anemia ferropnica durante el embarazo estn relacionados con el
retardo de crecimiento intrauterino, el riesgo de prematuridad, y la poca
oxigenacin de los rganos vitales del beb, y por ende con el retardo tambin en
la maduracin de los mismos. Estos efectos tambin aumentan el riesgo de
mortalidad de la madre cuando se presentan hemorragias post parto, causa
principal de mortalidad materna en el pas. Los efectos en el nio resultan
trascendentales, considerando que la gestacin es una de las etapas ms
importantes en el desarrollo del cerebro, por tanto sus consecuencias en el
desarrollo de capacidades intelectuales y emocionales son determinantes.
A nivel regional la proporcin de gestantes con suplementacin de hierro en el
ltimo nacimiento aument de 74.9% en el 2007 a 88.5% en el 2012, es decir
aument en 13.6 puntos porcentuales entre el 2007 al 2012. Asimismo, se observ
que aument en 11.7 puntos porcentuales en el rea rural y 14.6 puntos
porcentuales en el rea urbana.
Sin embargo en el mismo periodo la anemia en gestantes se increment del 25.5%
en el 2007 al 26.7% en el 2012. Se sabe que tratamientos prolongados como es el
caso de la administracin de hierro en la prevencin de anemia, con los posibles
efectos adversos y sumados a la falta de percepcin clnica de las pacientes de las
anemias leves, son causas de poca adherencia al tratamiento.
En el ao 2009, UNICEF realiz un estudio de adherencia a la suplementacin con
hierro durante la gestacin en las direcciones de salud de Apurmac y Ayacucho,
encontrando que la adherencia promedio a la suplementacin de hierro en las
gestantes era menor al 50%, y disminuye conforme transcurren los meses de
gestacin, llegando a ser slo del 30% al sexto mes de seguimiento. As mismo, se
evidenci que el riesgo de presentar adherencia baja estaba directamente
relacionado con los efectos adversos del producto de la suplementacin, la prdida
de motivacin para continuar con la suplementacin, la inadecuada consejera de
refuerzo y la falla en la dispensacin del hierro en el establecimiento de salud.
6. Hogares con saneamiento bsico
Se considera que los hogares tienen saneamiento bsico cuando poseen servicio
higinico conectado a red pblica dentro o fuera de la vivienda, letrina ventilada,
pozo sptico o pozo ciego o negro.
La ENDES 2012 revela que a nivel regional ms de ocho de cada diez hogares
(88,3%) cuentan con saneamiento bsico, destacando el incremento de 13.3
puntos porcentuales en el rea rural (de 61.0% a 74.3%), respecto a la ENDES

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2007.
7. Hogares con agua tratada
Es el porcentaje de hogares que tienen acceso a agua tratada; entendindose como
tal, al agua que proviene de la red pblica o de aquella que no proviene de la red
pblica pero que le dan tratamiento al agua antes de beberla: cuando la hierven, la
clorifican, la desinfectan solamente o consumen agua embotellada.
A nivel regional l, nueve de cada diez hogares (93,9%) tienen acceso a agua
tratada, proporcin que es mayor en el rea urbana (97,1%) que en el rea rural
(86,4%), esta ltima se explica por el uso de formas alternativas de desinfeccin
del agua que usan para beber.

V.

INTERVENCIONES EFECTIVAS:
La DCI y Anemia en nios menores de 3 aos demandan de la implementacin de
intervenciones efectivas de probada evidencia cientfica y que tengan evaluaciones
rigurosas a lo largo de su implementacin, que requieren de la articulacin
intersectorial e intergubernamental.
En ese sentido, para el abordaje de estos problemas, el Estado Peruano est
comprometido con la implementacin de intervenciones en el marco del modelo
lgico causal de la DCI, que es la base de una adaptacin actualizada para el
presente plan, donde se consigna una forma sistemtica de presentar las relaciones
entre los resultados esperados, los productos, las acciones y los insumos, luego de
identificar el problema, los caminos causales y las intervenciones clave:

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As, podemos notar que existen dos factores relacionados con el estado nutricional
de los nios y nias menores de tres aos que condicionan la posibilidad de un
mayor desarrollo infantil temprano, la desnutricin crnica y la anemia, su
presencia disminuir un desarrollo adecuado. La presencia de anemia estar
condicionada por el nivel de hierro en sangre, sus reservas y su requerimiento
fisiolgico (que en algunos casos, como en las infecciones, puede estar
incrementado).
La disminucin de los niveles de hierro y zinc puede condicionar una mayor
frecuencia de enfermedades infecciosas (como EDA e IRA), pero tambin ser
ocasionadas por estas (relacin causal bidireccional). Hay otros factores como un
porcentaje bajo de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses,
una alimentacin complementaria inadecuada, una suplementacin inadecuada con
micronutrientes y la parasitosis en nios (sobre todo por uncinarias en zonas con
prevalencias altas de parasitosis); que tambin pueden ocasionar deficiencia de
micronutrientes. El corte oportuno del cordn umbilical evitar la presencia de
anemia en las primeras horas de vida.
La desnutricin del nio y nia menor de tres aos est determinada por dos
factores, la deficiencia de micronutrientes y la presencia de enfermedades
infecciosas (EDA e IRA en nuestro pas son las de mayor prevalencia) en donde
adems debe considerarse la frecuencia, severidad y duracin de los procesos.
Adicionalmente, existen condiciones que se producen durante el nacimiento del nio
que pueden tambin comprometer el estado nutricional del nio en los meses
siguientes, el bajo peso al nacer y la prematuridad, nios que nacen con alguno de
estos dos compromisos, lo hacen en desventaja pues necesitan en los meses
siguientes recuperar peso y talla y la presencia de enfermedades infecciosas o
deficiencia de micronutrientes pueden hacer ms dificultoso el proceso. Otra
dificultad al nacer es la presencia de malformaciones congnitas como los defectos
del tubo neural.
La presencia de enfermedades infecciosas est determinada por la adopcin de
medidas preventivas, como la vacunacin del nio (sobre todo la vacunacin contra
rotavirus y neumococo, relacionadas ambas con las causas infecciosas ms
frecuentes), el tratamiento adecuado y oportuno de los cuadros infecciosos (que
disminuye la posibilidad de complicaciones y mayor severidad del cuadro), los
controles de crecimiento y desarrollo que permiten identificar brechas en el
crecimiento, pero tambin entregar mensajes y sesiones demostrativas adems de
reforzar la consejera nutricional en las madres y cuidadores; finalmente la
adopcin de prcticas y entornos saludables en la familia de estos nios y nias.
Los resultados de inters durante el nacimiento del nio o nia estn influidos por
tener una gestacin saludable y con un primer control oportuno (durante el primer
trimestre de gestacin), en el que se necesita de un descarte peridico de anemia e
infecciones. La anemia durante el primer trimestre de gestacin se relaci0na con la
probabilidad de tener un recin nacido con bajo peso al nacer, y las infecciones
durante el mismo perodo con la probabilidad de un recin nacido prematuro. La
importancia de tener un control durante el primer trimestre en el que se descarten
infecciones y anemia es por lo tanto de la mayor importancia.
Es necesario tambin resaltar la importancia de tener un adecuado nmero de
controles prenatales, pues estos permitirn identificar dificultades durante la
gestacin y la probabilidad de un retardo en el crecimiento intrauterino; adems de
la necesidad de la atencin institucional del parto, pues ello permitir identificar y
tratar en forma oportuna y por personal calificado las complicaciones del parto,
cuyo resultado se relaciona directamente con la probabilidad de muerte materna
y/o perinatal.

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Es importante adems considerar la relevancia que tienen el nivel de pobreza, la


ruralidad, la educacin, el saneamiento bsico, las condiciones de la vivienda,
cultura, acceso geogrfico, entre otros, como determinantes sociales relacionados a
la DCI y Anemia, cuyo abordaje contribuye de manera decisiva con su reduccin.

VI.

OBJETIVOS
Objetivo General
Contribuir con la reduccin de la Anemia en 10% y desnutricin crnica infantil en 5
% cada ao en menores de 5 aos, a travs del fortalecimiento de intervenciones
efectivas en la regin Ayacucho durante el 2016 al 2017.
Objetivos Especficos:
1. Incrementar la proporcin de nios menores de 3 aos con CRED oportuno
de acuerdo a edad y suplementados con hierro (micronutrientes)
2. Incrementar la proporcin de nios menores de 6 meses con lactancia
materna exclusiva.
3. Incrementar la proporcin de nios menores de 3 aos con vacunas
completas de acuerdo a edad
4. Disminuir la prevalencia de nios con bajo peso al nacer
5. Disminuir las enfermedades prevalentes de la infancia: infecciones
respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis.
6. Incrementar el nmero de hogares con agua tratada
7. Asegurar el control prenatal reenfocado.

VII.

PUBLICO OBJETIVO:
MBITO DE INTERVENCIN:

Regin Ayacucho.

POBLACIN OBJETIVO:
La poblacin objetivo para las intervenciones dirigidas a la reduccin de la anemia y
DCI son todos los nios menores de 5 aos; de acuerdo al padrn nominado 38,745
Se ha consignado, como poblacin objetivo para las intervenciones de
suplementacin con multimicronutrientes para la prevencin de anemia, a las nias
y nios de 5 aos.

VIII.

ESTRATEGIAS

1. IMPULSAR LAS INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA LA REDUCCIN DE LA

ANEMIA y DCI EN BASE A LA EVIDENCIA CIENTFICA E IMPLEMENTARLAS DE


MANERA INTEGRAL.

La evidencia indica que las intervenciones deben concentrarse en el perodo de


gestacin y de los dos primeros aos de vida, es decir el periodo de los 1000 das,
lapso en el que ocurre la aceleracin del crecimiento fsico y del desarrollo
incluyendo el desarrollo cognoscitivo e intelectual. A este lapso se le denomina
tambin la Ventana de Oportunidad.
Considerando las principales trayectorias de causalidad de la anemia y Desnutricin
Crnica Infantil y en funcin a las evidencias sobre intervenciones que tienen una
efectividad comprobada y considerando las recomendaciones de la publicacin 2013

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de The Lancet, para incidir en estos problemas de salud pblica se ha priorizado


las intervenciones que a continuacin se detallan:
Suplementacin con hierro y cido flico a las gestantes: Existen prcticas
prometedoras para mejorar la nutricin materna y reducir la restriccin del
crecimiento intrauterino y los nacimientos de bebs pequeos para la edad
gestacional, en entornos adecuados en los pases en vas de desarrollo, siempre
que se amplen antes y durante el embarazo. Estas intervenciones incluyen un
equilibrio en las suplementaciones balanceadas energticas y proteicas, de calcio y
de micronutrientes mltiples, adems de estrategias de prevencin de la malaria en
el embarazo.
La sustitucin del hierro y cido flico con suplementaciones de micronutrientes
mltiples en el embarazo podra tener beneficios adicionales para la reduccin de la
condicin de bebs pequeos para la edad gestacional en las poblaciones en riesgo.
Corte tardo del cordn umbilical: Los beneficios de esta prctica entre otros, se
asocian a la probabilidad de reducir en el infante la anemia durante los primeros
meses de vida (Cernadas et al., 2006), ya que se puede incrementar alrededor de
50% del volumen total de sangre en el recin nacido.
El pinzamiento del cordn umbilical realizado entre el primer y tercer minuto
posteriores al alumbramiento o cuando las pulsaciones del mismo hayan cesado
aumenta las reservas de hierro del recin nacido, disminuyendo la prevalencia de
anemia en los primeros 4 a 6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin
cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida (Hutton y
Hassan, 2007; Baenzinger et al., 200720; McDonald y Middleton, 2008).
Se estima que una demora de 2 a 3 minutos permite una transfusin de sangre de
la placenta al infante de 35 a 40 c.c. de sangre por kilo de peso. La cantidad de
hierro en esta transfusin placentaria para un bebe de 3.2 kg al nacer con
Hemoglobina de 17 g/dl es de 75.5 mg de Fe. Esta cantidad podra cubrir la
necesidad diaria del infante (0.7 mg) durante 3.5 meses.
Lactancia Materna Exclusiva: La leche materna brinda todos los nutrientes
requeridos los lactantes hasta los seis meses de edad. Es una fuente no
contaminada de nutrientes y agentes antibacterianos y antivirales que protegen al
lactante contra las enfermedades. Tambin ayuda al desarrollo del sistema inmune.
La lactancia materna exclusiva implica que no se dar al infante ningn otro
alimento o bebida, ni siquiera agua, excepto la leche materna, aunque permite que
reciba gotas y jarabes (vitaminas, minerales y medicinas). Estudios recientes
confirman la recomendacin que la lactancia materna exclusiva deba brindarse
hasta la edad de 6 meses.
En una revisin Crochrane de investigaciones experimentales se reporta que todas
las formas de consejera o apoyo a las madres incrementa la duracin de la
lactancia materna, tanto la exclusiva como la lactancia parcial a partir de los seis
meses.
Un meta-anlisis y de estudios aleatorizados o casi aleatorizados controlados en
seis pases desarrollados y cinco pases en desarrollo en los cuales se explora el
impacto de las intervenciones de orientacin en la lactancia materna exclusiva se
encontr que la consejera profesional adicional fue efectiva para prolongar
cualquier lactancia materna. Adicionalmente, el apoyo no profesional fue efectivo en
prolongar lactancia materna exclusiva. El apoyo efectivo ofrecido por profesionales
y no profesionales en conjunto fue especfico para promover la lactancia materna y
se ofreci a mujeres que haban decidido dar de lactar.
Alimentacin Complementaria: A partir de los 6 meses los requerimientos de
hierro y otros micronutrientes como el zinc, deben de ser cubiertas con la
alimentacin complementaria. Los alimentos de origen vegetal, por si solos no

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satisfacen las necesidades de estos y otros nutrientes por lo que se recomienda


incluir carnes, aves, pescado, vsceras, sangrecita y huevo en la alimentacin
complementaria lo ms pronto posible, de esta manera se asegura el aporte de
hierro, zinc, calcio y Vitamina A. El consumo de cantidades suficientes de alimentos
complementarios generalmente se traduce en un crecimiento adecuado del nio.vi
Un estudio desarrollado en comunidades pobres de Guatemala, Pakistan, Zambia,
Repblica Democrticas del Congo y China, indic que la introduccin temprana y
regular de carne en la alimentacin complementaria (al cumplir los 6 meses de
edad) se asocia con menor probabilidad de tener desnutricin crnica en nios de 6
a 24 meses, al incrementarse la ingesta de hierro y zinc en la alimentacin infantil.
Una buena alimentacin complementaria requiere no solamente disponer de
alimentos con niveles adecuados de energa y nutrientes de alta calidad, sino
tambin que existan comportamientos apropiados por parte de las personas
responsables del cuidado del nio. El cuidador del nio debe tener el tiempo, los
conocimientos y las destrezas adecuadas relacionadas con las reglas tradicionales
para la distribucin de los alimentos dentro de la familia o con los tabs culturales
respecto al suministro de ciertos alimentos a nios pequeos. Adems debe saber
preparar y manipular los alimentos de manera higinica y segura.
Las evidencias muestran tres estrategias para implementar consejeras: Consejeras
realizadas por los servicios de salud, consejeras realizadas en los hogares,
estrategias mixtas con consejeras en los servicios de salud y por consejeras
madres Las estrategias de consejera a travs de los servicios de salud o por accin
de personas de la comunidad o pares de madres con hijos son efectivas para
mejorar las prcticas alimentarias y el crecimiento de los nios y nias. Las tcnicas
que utilizan visitas domiciliarias con tcnicas demostrativas de recetas de cocina y
de toma de decisiones negociadas con planes de alimentacin especficos muestran
ser ms efectivas para mejorar la alimentacin y el crecimiento infantil, en
comparacin con las estrategias en forma independiente.
Suplementacin con micronutrientes a nios de 6 a 35 meses (MN): La
suplementacin con micronutrientes en polvo, compuesto por hierro, cido flico,
zinc, vitamina A y vitamina C, como una intervencin efectiva para mejorar los
niveles sricos de hierro y la reduccin de la anemia en nios de 6 a 24 meses, es
recomendado por la OMS. Segn revisiones sistemticas, el uso de
multimicronutrientes en polvo en nios de 6 a 23 meses reduce la deficiencia de
hierro en un 51% y la anemia en un 31%.
Un meta-anlisis de ensayos de intervencin controlados aleatorizados encontr
que el efecto del zinc es positivo en el crecimiento de infantes tanto en el peso
como en la talla, y que la respuesta a la suplementacin con zinc fue mayor en
nios con bajo z-score de peso para la talla inicial y en aquellos menores de 6
meses con bajo z-score de talla para edad inicial.
Una revisin de la literatura acerca de suplementacin con zinc en menores de 5
aos de edad, encontr que la incidencia de diarrea tuvo una reduccin de 13% con
la suplementacin preventiva de zinc y una reduccin de 19% de mortalidad por
neumona.
Este suplemento se puede agregar fcilmente a los alimentos semislidos
consumidos por el nio en su domicilio. La eficacia, biodisponibilidad, seguridad y
aceptabilidad de los MMN ha sido evaluada en varios entornos y entre miles de
nios y nias en frica, Asia y las Amricas entre los 6-35 meses de edad con
resultados significativos tanto en ensayos clnicos como en un contexto
programtico.
En el Per se realiz un piloto de la suplementacin con los MMN en Ayacucho,
Apurmac y Huancavelica entre los aos 2009 y 2011. Esta experiencia desarrollada
por el Ministerio de Salud (MINSA) y el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria
(PRONAA) con el apoyo de UNICEF y el Programa Mundial de Alimentos demostr la
efectividad de los MMP en el sistema de salud pblica peruano. Los resultados de un
estudio en centros centinelas muestran una reduccin de 36 puntos porcentuales

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luego de dos ciclos de suplementacin de 6 meses.


Lavado de manos con agua y jabn: Lavarse las manos correctamente consiste
en usar agua de chorro, frotamiento vigoroso, usar agentes limpiadores como jabn
y en secarse con un pao limpio o al aire libre, luego de entrar en contacto con
heces y antes de preparar la comida. Las manos se contaminan durante la
defecacin, a travs de la manipulacin de las heces de los nios y al tocar otras
manos y superficies contaminadas. Es importante indicar que no todos los tipos de
lavado de manos son igualmente eficaces para eliminar los patgenos
La consejera para el lavado de manos (para individuos y grupos) puede reducir en
30% el riesgo de diarrea. Sobre la relacin del lavado de manos con la diarrea
existe importante evidencia que sostiene que esta prctica tiene impacto en reducir
la diarrea.
En el diseo de programas encaminados a promover un correcto lavado de manos
es necesario tener en cuenta las creencias y prcticas culturales que inhiben esta
conducta que se quiere fomentar. As mismo se deben usar canales apropiados de
comunicacin con la comunidad.
El uso de una variedad de canales, entre ellos discusiones, demostraciones,
ejercicios de aprendizaje activos, canciones populares, actuacin y juegos dirigidos
a los encargados del cuidado de los nios, a los nios mismos y a miembros clave
de la comunidad, el lavado de manos aument de 1 a 82%.Estrategias de
mercadeo con nfasis en salud para el uso del jabn dirigido a maestros,
estudiantes, trabajadores de salud y madres tiene impacto positivo
Modalidad de entrega
Estas intervenciones son entregadas desde los servicios de salud a travs de los
controles prenatales, el parto institucional, el control de crecimiento y desarrollo
(CRED), las consejeras en las visitas domiciliarias y sesiones demostrativas,
bsicamente.
Sin embargo, desde el sector salud existen adems intervenciones importantes y
complementarias que se desarrollan como las inmunizaciones, el manejo de
Enfermedades prevalentes de la infancia: Infecciones Respiratorias Agudas,
Enfermedades Diarreicas Agudas y Parasitosis, y otras intervenciones como por
ejemplo la prevencin del embarazo en adolescentes cuyo Plan Multisectorial
aprobado con el DS N 012-2013 con las que se requiere articular para asegurar los
resultados.

2. INTENSIFICAR

LAS INTERVENCIONES EN LOS DISTRITOS DE ALTA


PREVALENCIA DE ANEMIA Y DCI EN NIOS DE 5 AOS Y EN LAS ZONAS DE
MAYOR CONCENTRACIN DE NIOS MENORES DE 05 AOS.

El presente plan, ha considerado intensificar las acciones del sector salud y


promover la articulacin necesaria con otros sectores en los 117 distritos
priorizados de las 11 provincias con mayor prevalencia de Anemia y DCI; y en
zonas de mayor concentracin de nios menores de 5 aos.
Coherente con los objetivos del milenio y el compromiso asumido por el Gobierno
Regional

3. UNIVERSALIZAR LA SUPLEMENTACIN CON MULTIMICRONUTRIENTES PARA LA


PREVENCIN DE ANEMIA EN NIO S DE 6 A 35 MESES

La suplementacin con multimicronutrientes para prevenir la anemia es una


intervencin de comprobada eficacia para la reduccin de la prevalencia de anemia
en menores de 3 aos y segn recomendaciones de la OMS, debe ser

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implementada en pases con niveles de


Prevalencia de anemia en menores de 3 aos, que superen el 20%.

4. SEGUIMIENTO NOMINAL DE NIOS MENORES DE 05 AOS A PARTIR DE LA


IDENTIFICACIN EN LNEA DEL RECIN NACIDO

Uno de los principales retos para la consolidacin de las intervenciones dirigidas a


reducir la anemia y DCI, es contar con las herramientas necesarias para realizar el
seguimiento nominal a los nios y a las gestantes. Siendo importante para ello
contar con un padrn nominal de nios y gestantes, como un primer paso en la
implementacin del monitoreo social y este adems se desarrolle en el marco de un
sistema de informacin integrado y nico.
El punto de partida para contar con la nmina de los nios menores de 5aos y las
gestantes, es la identificacin de los mismos, a partir del documento nacional de
identidad (DNI), cuyo proceso de obtencin en el caso de los nios se inicia con el
certificado de recin nacido, otorgado en el establecimiento de salud.
El seguimiento se dirige a todos los nios menores de 5 aos, principalmente a
aquellos que evidencian crecimiento inadecuado o riesgo nutricional. Igualmente los
nios que tienen anemia deficiencia de hierro comprobada por examen de
laboratorio. En todo acto de seguimiento individual del nio deben cumplirse los
siguientes procedimientos:

IX.

Identificacin de los menores de 3 aos que viven en la jurisdiccin del


establecimiento de salud con el Padrn Nominal de menores de 5 aos.
Verificacin de la edad del nio, cada vez que sean evaluadas sus medidas
antropomtricas.
Evaluacin del nio de acuerdo a la Norma Tcnica de Salud para el Control
de Crecimiento y Desarrollo, haciendo uso de las grficas de peso/edad,
talla/edad y permetro ceflico
Registro de datos en el informe diario de consulta externa o registro de
seguimiento de la atencin integral en el Sistema Integrado de Gestin en
establecimientos de Salud

LINEAS DE ACCIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Normatividad
Organizacin y prestacin de los servicios de salud.
Medicamentos e insumos
Educacin y Comunicacin
Participacin Comunitaria
Desarrollo de Capacidades de Recursos humanos
Seguimiento y Asistencia Tcnica
Sistema de informacin
Articulacin intersectorial e intergubernamental

Plan
PlanRegional:
Regional:Nias
Niasy yNios
NiosAyacuchanos,
Ayacuchanos,Sanos
SanosyyFelices
Felicessin
sinAnemia
AnemianiniDesnutricin
Desnutricin

X.

ACTIVIDADES

PlanPlan
Regional:
NiasNias
y Nios
Ayacuchanos,
Sanos
y Felices
sin Anemia
ni Desnutricin
Regional:
y Nios
Ayacuchanos,
Sanos
y Felices
sin Anemia
ni Desnutricin

Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin
Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin
Plan Regional: Nias y Nios Ayacuchanos, Sanos y Felices sin Anemia ni Desnutricin

Plan
Regional:
Nias
y Nios
Ayacuchanos,
Sanos
y Felices
Anemia
ni Desnutricin
Plan
Regional:
Nias
y Nios
Ayacuchanos,
Sanos
y Felices
sin sin
Anemia
ni Desnutricin