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CAPTULO XVIII
8. NORMAS TICAS DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE
SO PAULO - cremesp
PARECER DE 3 DE MAIO DE 1988 4
Aids e tica Mdica.
I -Introduo
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) vem, em face de suas
caractersticas, causando uma srie de modificaes que se manifestam nos diversos planos
da realidade.
Problema de ordem mundial, no se pode v-lo circunscrito a algumas
regies do mundo ou a determinado segmento da populao humana: algo que nos afeta a
todos, de algum modo.
Evidentemente, tendo em vista estes aspectos, no poderia deixar de trazer
tona vrias questes de natureza tica. Em outras palavras, a ecloso da aids passou a
exigir de todos ns reflexes acerca de nosso comportamento. E, particularmente, no que
toca conduta do profissional da rea de Sade, veio impor a abordagem, sob o ponto de
vista tico, das situaes novas trazidas ao dia-a-dia pela molstia.
Este trabalho visa ao enfoque de algumas das facetas da questo, voltandose basicamente para a atuao do mdico nos diversos nveis em que ele poder se deparar
com problemas surgidos com o advento da aids. No tm os autores a veleidade de esgotar
o assunto, vez que acreditam se acharem defronte de um tema cuja dinmica evolutiva
acelerada e diante do qual se impe constante reciclagem.
Entretanto, se de alguma forma este estudo puder ajudar a melhorar a
qualidade da relao mdico-paciente, as condies de vida daqueles atingidos pela aids e
as condies de trabalho do profissional mdico envolvido na luta contra esta doena, ter
alcanado o seu objetivo.
Por fim, acreditamos que, assim agindo, cumpre o Cremesp o seu dever de
procurar fazer da tica Profissional algo efetivamente vivo e presente em nosso cotidiano.
Nota: Toda a abordagem feita neste trabalho fundamentada nas normas
ticas vigentes, em especial nas constantes do Cdigo de tica Mdica, que se acha em
vigor desde sua publicao no Dirio Oficial da Unio de 26 de janeiro de 1988. Este,
quando necessrio for, ser citado pela sigla CEM, seguido dos nmeros correspondentes
aos artigos que contm as disposies s quais o texto faz aluso.
O presente Parecer est em fase de atualizao, face a evoluo do assunto
em apreo.
II - Aids e Discriminao
Com o advento da Aids nestes ltimos 10 anos, experimentou o mundo o
recrudescimento de posturas obscurantistas e discriminatrias contra alguns grupos sociais
que tm sido identificados como susceptveis em maior grau aquisio da doena.
Imaginam aqueles que defendem a hostilidade contra tais grupos que, assim agindo,
conseguiro aumentar sua segregao e, por conseqncia, obter a circunscrio da doena
a faixas controlveis.
Na verdade, tal postura traduz to-somente a intolerncia experimentada em
face de comportamentos que se consideram indesejveis. Em outras palavras, o que se
deseja combater, assim, no a doena, mas o comportamento.
No h nenhum fundamento cientfico na conduta que preconiza a
segregao dos chamados grupos de risco como forma de se controlar a expanso da
doena. Todos os trabalhos que tm sido produzidos apontam para a necessidade de se
obter do paciente infectado pelo vrus da aids, sobretudo, a colaborao e ter para com ele
respeito e considerao. Somente assim, compreendendo-se na medida do possvel a
enorme variedade de fatores que presidem, nos planos existencial, afetivo e social, as
relaes entre cada indivduo e o mundo que o cerca, pode-se obter uma situao favorvel
ao encaminhamento adequado das alternativas de abordagem dos problemas que surgem
em funo da doena.
Nesse sentido, fundamental que o mdico busque desvencilhar-se, sempre,
de preconceitos que possam estar vinculados sua postura profissional. Para isso, a
questo tica apresenta-se em duas vertentes:
1. Deve o mdico ter presente a natureza de sua profisso e, principalmente,
sua finalidade (CEM, 1o, 2o e 6o);
2. Deve o mdico buscar a mais ampla informao possvel acerca daquilo
que vai cuidar, no s fundamentando cientificamente sua conduta, mas tendo em vista
tambm que o conhecimento o caminho para a eliminao do preconceito (CEM, 2o e 5o).
Assim agindo, estar o mdico dando o mais importante passo para assumir
seu papel no combate doena.
III - Relao Mdico-Paciente
A abordagem dos aspectos ticos que envolvem a relao mdico-paciente
pode ser desdobrada de vrias formas. Tentaremos apontar aquelas que envolvem mais
freqentemente dvidas quanto conduta a ser adotada.
a) Recusa do paciente
Pode o mdico, no mbito da clnica particular, recusar seus servios
profissionais a quem no deseje como paciente, ressalvadas as situaes em que est
obrigado a atender ausncia de outro mdico no local, em casos de urgncia, ou quando sua
negativa puder trazer danos irreversveis ao paciente (CEM, 7o e 58). Entretanto, se o
mdico mantiver relao de trabalho como entidade pblica ou privada que se dispe a
receber casos de determinada natureza, no poder ele se recusar a atend-los, posto que h
prvios compromissos entre mdico e instituio e entre instituio e usurio que ho de
ser respeitados, sob pena de ser desarticulado um sistema de atendimento. Em
contrapartida, poder sempre o mdico exigir de tais instituies condies dignas de
exerccio da profisso, o que engloba, entre outros fatores, mecanismos de proteo
individual e coletiva que encontrem fundamento no conhecimento cientfico disponvel
respeito (CEM, 3o, 14, 22 e 23). Ressalte-se, a propsito, que cabe ao mdico em posio
de chefia nestas instituies o dever de atuar no sentido de que tais condies sejam
oferecidas aos colegas que nelas trabalhem (CEM 14 e 17).
b) Respeito ao paciente
Desnecessrio enfatizar a importncia do respeito ao paciente no que toca,
principalmente, sua dignidade.
No nos esquecendo de que esta apresenta vrias facetas, h que se ter em
mente a enorme carga emocional que se vincula condio de infectado pelo HIV. Assim,
a cada momento devemos ter clareza que quando nos encontramos diante deste tipo de
doente, achamo-nos em face de algum fragilizado pela prpria condio e at hostilizado
por isso. Deve o mdico procurar agir de forma a atenuar esse sofrimento, visando
restaurar no paciente, na medida do possvel, o respeito prprio, e propiciar-lhe condies
dignas de existncia (CEM, 1o 2o e 6o), resguardando sempre seu pudor (CEM, 63).
Lembremos aqui a necessidade de se informar amplamente o paciente
acerca de suas condies e perspectivas, a fim de que possa exercer plenamente o direito
de tomar decises pessoais, includas aqui aquelas que dizem respeito ao seu bem-estar
(CEM, 56 e 59). Enfatizamos tambm o cuidado de que se deve acercar o mdico quando
revelar o resultado de exames ao paciente, assegurando-se de comprovaes antes de dar
qualquer informao precipitada que lhe possa causar sofrimento desnecessrio (CEM, 59).
Alm disso, caso o mdico responsvel pela revelao de tal resultado no seja especialista
no assunto e, como tal, sinta-se pouco vontade em cuidar desse tipo de patologia, dever
ele proceder ao encaminhamento do paciente a um servio especializado, onde este possa
receber orientao e acompanhamento adequados (CEM, 29 e 57).
c) O Abandono do paciente
No poder o mdico abandonar o paciente do qual tenha iniciado
tratamento, a no ser que tenham ocorrido fatos que possam prejudicar a relao mdicopaciente ou o desempenho profissional. Em qualquer caso, comunicao prvia ter de ser
feita ao paciente ou seu responsvel legal, devendo o mdico se assegurar da adequada
continuao da assistncia que vinha sendo prestada quele (CEM, 61, caput, pargrafo
1o).
Tal orientao aplica-se mesmo no caso de ser a doena crnica ou incurvel
(como presentemente a aids), no podendo o mdico abandonar o paciente, a no ser que
haja justa causa. Deve o mdico, portanto, prosseguir no atendimento ao paciente dessa
espcie, ainda que seja apenas para lhe atenuar o sofrimento fsico ou psquico (CEM, 61,
pargrafo 2o).
d) Sigilo profissional
O sigilo tutelado pela norma que aquele que pertence ao paciente. Base da
confiana que deve reger a relao profissional, fundado nele que o paciente revela ao
mdico aspectos de sua privacidade essenciais ao perfeito equacionamento do problema.
Alm daqueles que o prprio paciente expe, por meio de sua ao, o mdico toma
conhecimento de outros pormenores que pertencem exclusivamente ao mbito do recato
pessoal. Se tais no fossem obtidos pelo mdico, certamente ele estaria impedido de
exercer seu mister. Todavia, no tem o mdico o direito de revelar a outrem aquilo que
sabe a respeito de seu paciente, sob pena de comprometer irremediavelmente a qualidade
da relao profissional.
Aquilo que pertence esfera da intimidade de cada um de ns assim deve
permanecer, a no ser que seu titular no o deseje. O segredo mdico, portanto a proteo
de que dispe o paciente para que nada que seja estritamente pessoal chegue ao
conhecimento de terceiros em sua anuncia (CEM, 102).
O indivduo infectado pelo HIV evidentemente no est excludo dessa
proteo. Cabe aqui examinar algumas situaes especiais.
1. Pode o paciente desejar que sua condio no seja revelada sequer a seus
familiares. Tal desejo dever ser respeitado, vez que mesmo os familiares so exteriores
relao mdico-paciente. Muitas vezes, a equipe de sade, e o mdico em particular,
podem ser submetidos a fortes presses advindas de familiares e amigos do paciente,
visando a obteno da verdade dos fatos. Esse comportamento surge em funo da
perplexidade que a conduta mdica e os dados da evoluo clnica eventualmente geram
em quem desconhece o diagnstico de base. Nessas circunstncias, lcito solicitar ao
paciente que designe uma pessoa que pertena ao crculo familiar ou ao crculo de amizade
para que seja ela corretamente informada e, assim, possa servir de elo de ligao entre
aqueles e a equipe de sade. Todavia, se o paciente recusar a autorizao para isso, o sigilo
dever ser mantido, por maiores sacrifcios que tal conduta possa implicar, tanto para o
mdico como para os demais profissionais de sade ligados ao caso (CEM, 102, caput).
Ressalte-se que esta proibio de quebra do sigilo persiste mesmo aps a morte do paciente
(CEM, 102, pargrafo nico);
2. Quanto aos comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de
drogas endovenosas, h a necessidade de se buscar a colaborao do paciente no sentido de
revel-los ao mdico quando factvel o rastreamento epidemiolgico. Haver aqui, nessas
trabalhadores infectados pelo HIV, alm de inaceitvel dos pontos de vista cientfico, tico
e humano, pode trazer reflexos negativos para a sociedade em seus esforos para conter
esta epidemia. bvio que, privados de seus empregos e, muitas vezes, por conseqncia,
tambm de assistncia mdica e de condies dignas de existncia, podero alguns
portadores do HIV se encaminhar justamente para atividades que os tornaro mais
perigosos no tocante disseminao da infeco - prostituio, trfico e consumo de
drogas, comrcio de sangue etc.
evidente que o empregador livre para contratar quem desejar. No
entanto, excetuadas as situaes j mencionadas, a exigncia do teste sorolgico nos
exames pr-admissionais descabida e discriminatria, no devendo o mdico, neste caso,
contribuir para que esta conduta prevalea (CEM, 1o, 12 e 47).
Igualmente no se justifica, nas mesmas condies, a exigncia de tais testes
para funcionrios de qualquer empresa. Seria discriminao absurda, alm de forma de
burlar as normas de proteo ao trabalhador, marginalizando aquele que poderia vir a
precisar do apoio do empregador e criando entraves para a adequada assistncia mdica e
previdenciria (CEM, 1o, 12 e 47).
Fato mais grave se configura quando alguma empresa realiza esses exames
sem conhecimento e consentimento dos funcionrios. Alm da inadequao de
procedimento, j apontada, ocorre a realizao de ato mdico sem a autorizao do
paciente, o que constitui flagrante violao das normas ticas (CEM, 56 e 59). Deve o
mdico, antes da realizao de qualquer ato, informar ao paciente acerca de seu
significado, finalidade e repercusses, para que o paciente possa livremente decidir sobre
ele, autorizando ou no sua concretizao. A no ser em casos de iminente perigo de vida,
ao mdico vedado desrespeitar o direito de deciso do paciente quanto execuo de
prticas diagnsticas e teraputicas (CEM, 56).
Outro ponto polmico aquele referente informao devida pelo mdico
ao empregador. Alguns destes, acreditando ter este direito, tm exercido presso sobre os
mdicos de suas empresas a fim de que lhes sejam fornecidos nomes de funcionrios
soropositivos (no caso da realizao de testes sorolgicos). Tal fato configura ilicitude por
se constituir em invaso indevida da esfera da privacidade de outrem; o mdico que,
cedendo a tais presses, concede estas informaes, viola, nessas circunstncias, o sigilo
profissional, posto que este procedimento no configura nenhuma das hipteses de
excluso de ilicitude (legtima defesa, estado de necessidade, estrito cumprimento de dever
legal ou exerccio regular de direito).
Cabe informar ao empregador to-somente a aptido ou no, temporria ou
permanente, para o desempenho de determinada funo, do funcionrio submetido ao
exame mdico. Tudo o mais que o mdico souber ter sido obtido em confiana, no mbito
da relao profissional e tutelado, portando, pelo instituto do sigilo mdico que, como
vimos, pertence exclusivamente ao paciente. As medidas decorrentes do que souber o
mdico atravs do seu trabalho e que constiturem atos privativos de sua profisso devero
ser apenas por ele tomadas, sendo oportuno lembrar que o Cdigo de tica Mdica
inequvoco quanto ao papel autnomo e independente que lhe atribudo nesse contexto no pode ele se submeter a quaisquer tipos de injunes que possam prejudicar a relao
mdico-paciente (CEM, 8o, 11, 12, 102 e 105).
desejvel ressaltar que todas as informaes obtidas pelo mdico ho de
ser transmitidas ao paciente, com exceo dos casos em que tal comunicao possa lhe
provocar algum dano, situao em que aquela ter de ser feita a algum que legalmente
possa se responsabilizar pelas medidas subseqentes. Assim, na hiptese de realizao dos
testes sorolgicos, dever o mdico explicar ao paciente seu significado e as possibilidades
disso decorrentes, orientando-o, eventualmente, quanto aos procedimentos que podero ser
adotados (CEM, 59).
VI - Aids e Pesquisa
Em nada diferem as normas referentes pesquisa mdica tocante aids em
relao feita em outros campos. Tais regras acham-se contidas na Declarao de
Helsinque, cuja redao atualizada foi aceita pelo Conselho Federal de Medicina atravs da
Resoluo CFM no 1.098/83, achando-se portanto, em vigor; encontram-se tambm
consubstanciadas no CEM em seus artigos 122 a 130. A aplicao dessas normas
depender, evidentemente, de cada caso particular, melhor dizendo, de cada projeto.
Em alguns pases em que se produz cincia de ponta tem havido presses de
setores da sociedade, inclusive de meios cientficos, para que sejam suprimidas algumas
das etapas habitualmente observadas na investigao cientfica realizada com rigor
metodolgico, principalmente no que concerne a novos medicamentos potencialmente
teis, em face da gravidade extrema e da incurabilidade da aids. H, no entanto, consenso
dos especialistas quanto a que essa conduta deva ser evitada, pelos prejuzos potenciais que
implica; ocorre unanimidade, tambm, com relao constatao de que necessrio
reduzir-se ao mximo o obstculo representado pela existncia de entraves burocrticos
que dificultam, ou mesmo impedem, o estudo e a comercializao de novas drogas
utilizveis nesse contexto elas representam esperanas de menor sofrimento para
pacientes com aids e de preveno de novas infeces, principalmente entre aqueles
pertencentes aos chamados grupos de risco.
importante enfatizar a importncia do carter voluntrio da participao
humana na pesquisa, da possibilidade de desistncia a qualquer tempo, da ampla
informao devida no que se refere aos propsitos, significados, procedimentos e
conseqncias, sem falar no acompanhamento constante a ser efetuado pelo pesquisador
visando a evitar quaisquer danos ou sofrimentos ao paciente. Em suma, no se pode perder
de vista o primeiro dever do mdico, que o de zelar pela sade e pelo bem-estar do ser
humano (CEM, 1o e 2o).
Muito se espera da atividade de pesquisa no que concerne AIDS pois
dela, fundamentalmente, que depende a perspectiva de progresso, quer no conhecimento da
doena propriamente dita, quer nas formas de preveno e tratamento. Entretanto, este
avano no se poder dar custa do sacrifcio da dignidade ou da integridade, em qualquer
nvel, de seres humanos, posto que, se isso ocorresse, a Medicina estaria perdendo a
prpria razo de existir.
Conselho Regional de Medicina de So Paulo
Cons. Antnio Ozrio Leme de Barros
Cons. Guido Carlos Levi
Processo Consulta no 1.854-47, de 12 de dezembro de 1988 5
Como deve proceder o mdico aidtico.
O Dr. J.J.M. solicita esclarecimentos quanto conduta a ser tomada face a
existncia de mdico aidtico no corpo clnico de entidade hospitalar.
Essa situao exposta pelo consulente certamente ir se repetir inmeras
vezes diante da crescente incidncia da aids.
Os especialistas brasileiros e mesmo autoridades internacionais em
Molstias Infecciosas, Sade Pblica e aids no tm posio formada sobre o assunto.
O Center of Disease Control de Atlanta, USA, em sua publicao ressalta
que a atividade do mdico contaminado pela aids deve ser estudada caso a caso pelo
responsvel da instituio em que ele trabalha e recomenda o afastamento de atividades
que possam ser de maior risco de contaminao de pacientes, como a realizao de atos
invasivos.
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pacientes com aids doena e no no caso de portadores assintomticos que podem conviver
sem risco de contaminao no ambiente de trabalho. No se justifica, portanto, medidas de
exceo mas, somente, as de cuidados genricos de higiene e prticas aplicveis ao
atendimento de qualquer paciente.
4. "O que fazer com outros funcionrios que se enquadram no grupo de
risco e que, porventura, existam na empresa? Nada?"
Os funcionrios do grupo de risco, assim como todos os funcionrios da
empresa devem ser orientados pelo departamento mdico quanto s medidas de profilaxia
do contgio da aids. A nica medida universalmente aceita para combater a epidemia da
aids a campanha educativa para evitar novas contaminaes da populao, seja ela de
grupo de riscou ou no. Nesta atividade cabe um papel destacado ao mdico de uma
empresa liderando o processo educativo e servindo de orientador individual nos casos de
dvidas dos funcionrios.
A proposio de exames em todos os funcionrios, bem como no processo
de admisso tem vrios adeptos, mas a maioria das autoridades no a aceitam pelo fato dos
mesmos no serem considerados vlidos na profilaxia. Quando h manifestao individual
de vontade na realizao de teste, o mdico da empresa deve encaminhar o funcionrio
para a execuo de exame, mantendo o sigilo mdico quanto ao resultado.
5. "A preocupao de no discriminar o aidtico no nos aflige, pois no
queremos colocar em risco a sade e a vida de todos na empresa. Afinal, notrio os casos
de aidticos que procuram, deliberadamente, contaminar outras pessoas.
Mas se no existe certeza absoluta quanto aos meios de transmisso da
doena para que, ento, o Ministrio da Sade iria recomendar o uso de mscaras?"
No. No existe nenhum dado epidemiolgico que sugira a hiptese de que
o convvio no trabalho ou social com indivduos portadores do HIV possa levar
contaminao. A hiptese da contaminao deliberada no notria e indivduos com
conduta anti-social devem ser identificados e encaminhados a tratamento adequado.
6. "Como justificar para a empresa a adoo de todas essas medidas?"
Cabe ao mdico da empresa demonstrar a seus diretores a importncia da
aids e suas caractersticas epidemiolgicas, a fim de convenc-los a investir em medidas
educativas com finalidades profilticas e, tambm, a adequar as atividades dos portadores
do HIV, bem como proporcionar os meios de tratamento queles que vierem a desenvolver
a doena, sem discriminao e com o mximo respeito ao indivduo dentro dos preceitos
ticos e morais.
Este o nosso parecer, SMJ.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO
Cons. Luiz Gasto Mangel Rosenfeld
Processo Consulta no 18.863/89, de 9 de abril de 1990 7
Aids e Convnios Mdicos.
A Dra. A.M.R.S. solicita esclarecimentos sobre a recusa do pagamento das
despesas hospitalares pelo convnio de um paciente portador de HIV.
Ocorre que a internao foi motivada por uma septicemia no transmissvel
e no relacionada ao HIV.
Vrios enfoques podem ser dados questo.
Considerando-se que a infeco pelo HIV provoca uma deficincia
imunolgica facilitando, assim, a instalao de um quadro de septicemia, o paciente teria
apresentado uma infeco da aids. Esta uma doena de notificao compulsria e estaria
o caso excludo do contrato. Entretanto, de acordo com o estabelecido pela Vigilncia
Sanitria, somente devem ser notificados os casos de aids clnicos e no os portadores de
HIV. Essa interpretao no exclui o caso do contrato.
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A Comisso prope as seguintes medidas, com respaldo da Academia NorteAmericana de Pediatria, a fim de serem adotadas em creches, no que diz respeito criana
HIV-positiva:
a ) deve ser admitida normalmente, desde que tenha condies fsicas e
psicolgicas apropriadas;
b) a deciso de manter nesse local precisa ser avaliada e discutida com
mdico, preferencialmente pediatra, e com os pais ou responsveis, para considerar os
riscos e benefcios;
c) o estado imunolgico requer avaliao peridica no sentido de detectar
manifestaes de infeces secundrias adquirveis no ambiente em questo;
d) a mordedora compulsiva excluvel da participao das atividades em
grupo, at que seu comportamento fique controlado, valendo isso tambm para quem for
negativa;
e) em hiptese alguma tem justificativa a recomendao de pesquisa dos
anticorpos anti-HIV para matricular e pedir prova diagnstica, diante de suspeita, constitui
deciso de mdico, apoiada pelos pais ou responsveis;
f) a informao do estado de portador somente compartilhvel com
pessoas aps consentimento dos pais ou responsveis;
g) necessrio que funcionrios usem luvas para a manipulao de sangue e
lquidos corpreos, contendo sangue, de qualquer indivduo, em virtude do perigo
universal da contaminao pelo HIV e vrus de hepatite B: a existncia de leses na pele
exige particular ateno;
h) impe-se limpar as superfcies, tais como pisos em banheiros, com
soluo comercial de hipoclorito de sdio, utilizando uma parte para cinco de gua;
i) educar e treinar os funcionrios para a correta execuo dos
procedimentos de limpeza e desinfeco imprescindvel, assim como para emprego de
tcnicas de precaues universais, a propsito de todas as crianas;
Como improvisar imprudente, cabe prever a estrutura mnima suficiente
para dispensao de cuidados aps sangramentos ou, complementarmente, deixar
delineado encaminhamento se a gravidade preocupar.
nfase especial merece a apropriada lavagem das mos, que isoladamente
utilssima para evitar a transmisso de grandes nmeros de patgenos.
Concluindo, a Comisso reconhece que a operacionalizao dessas
instrues configura expressivo desafio se valorizada a realidade vigente, mas acredita que
elas so salutares e dignas de aceitao.
A extrema importncia humanitria, tica, jurdica e cientfica do
acolhimento em creches, de crianas infectadas ou no pelo HIV, justifica a proposio das
duas linhas de interveno em seguida especificadas.
Linha de interveno I: destina a procurar controlar a influncia de agentes
infecciosos, e no s do HIV, em creches, por meio de medidas gerais.
Linha de Interveno II: destina-se a designar orientaes para a prestao
de cuidados adequados s crianas infectadas pelo HIV.
I - Pesquisas realizadas revelaram que as incidncias de infeces
respiratrias, diarrias, parasitoses, otites e meningites so maiores nas crianas que
freqentam creches, quando comparadas com as que no vo a elas.
No Brasil, comumente, verificao oficial do cumprimento das exigncias
legais e sanitrias, para o bom funcionamento de uma creche, precria, caracterizando
fato pondervel.
Diante do que foi exposto, convm recomendar o que adiante est indicado.
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