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y MONTSE VERGARA (coords.)

]OAN BENACH
y GEMMA TARAFA (dirs. cientficos)

CMO COMERCIAN

CON TU SALUD
Privatizacin y mercantilizacin
de la sanidad en Catalunya

Prlogo

de Anta Castedo

Este libro ha sido impreso en papel 100% Amigo de los bosques, proveniente de bosques
sostenibles y con un proceso de produccin de TCF (Total Chlorin Free), para colaborar
en una gestin de los bosques respetuosa con el medio ambiente y econmicamente
sostenible.
Licencia Creative Cornmons de Reconocimienro-NoComercial-Companirlgual2.S

Espaa

Usted es libre de copiar. distribuir y comunicar pblicamente la obra, y hacer obras

derivadas bajo las condiciones siguientes:

Reconocimiento. El material puede ser distribuido. copiado y exhibido por terceros si

se muestra en los crditos.

@ No comercial.
@

En la elaboracin de este libro han inrervenido:

Grupo de Trabajo sobre el Impacto de la Privatizacin
de la Sanidad en Catalunya
(Autores/as, por orden alfobtico)
Joan Benach, Carme Borrell, Mara Jos Fernndez de Sanmamed, Lutiane Lara,
Ana Marnez, Guillermo Martnez, Jordi Mir, CarIes Munraner, Ana M. Novoa,
Gloria Prez, Sergi Ravents, Gemma Tarafa, Monrse Vergara
(Colaboradores/as, por orden alfobtico)
Jess Blanco, Llus Camprub, Agus Colom, Santiago Esnaola, Marcel-la Gell,
Alba Llop, Santiago Marimn, Angels Marnez, Josep Mart, Ramn Serna, Aitor
Tinoco, Javier Toret, Mireia Utzet, Clara Valverde, Iaki Vzquez.

No puede utilizar esta obra para fines comerciales.

Compartir igual. Si altera o transforma esta obra, o genera una obra derivada, solo
puede distribuir la obra generada bajo una licencia idntica a esta.

Esto es un resumen legible del texto legal (la licencia completa) se encuentra disponible en
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Funding This work was supported by SOPHIE project, grant number 278173
Diseo de la cubierta: Adriana Fbregas

[oan Benach, Carme Borrell, Mara Jos Fernndez de Sanmamed, Lutiane

Lara, Ana Martnez, Guillermo Marrnez, Jordi Mir, CarIes Muntaner, Ana
M. Novoa, Gloria Prez, Sergi Ravents, Gemma Tarafa, Monrse Vergara

De esta edicin
Icaria editorial, s. a.
Arc de Sant Crisrofol, 11-23
08003 Barcelona
www.icariaeditorial.com

Primera edicin: septiembre de 2014

Este libro forma parte de un proyecto ms amplio cuya realizacin ha

sido posible gracias a la financiacin colectiva de cientos de personas y
decenas de colectivos que, a travs de la plataforma Verkami, apoyaron la
investigacin y publicacin del mismo. A todo ellos, muchas gracias.
La primera fase del proyecto culminar con la publicacin de un informe
(www.upf.edu/greds-emlonet)
llevado a cabo por un gran nmero de asociaciones, colectivos y organizaciones en defensa de la Sanidad Pblica: que
junto a los investigadores organizados para la ocasin en el Grupo de Trabajo
sobre el Impacto de la Privatizacin de la Sanidad en Catalunya y con
la ayuda inicial de un grupo impulsor,** quieren ofrecer a la ciudadana y
a los movimientos sociales un instrumento riguroso que ayude a entender
y transformar la atencin sanitaria en favor de una sanidad realmente
pblica (en su propiedad, en su provisin y gestin de servicios), gratuita
(pagada con nuestros impuestos y sin re-pagos), universal (sin exclusiones ni
desigualdades), y con un nivel de eficiencia, calidad, equidad y humanidad
mucho mayores.

ISBN: 978-84-9888-595-8
Depsito legal: B. 14430-2014
Fotocomposicin: Texr Grafic
Impreso en Barcelona
Printed in Spain. Impreso en Espaa.
Cita recomendada
Martnez, A.; Vergara, M.; Benach, J.; Tarafa, G. y Grupo de trabajo sobre el
impacto de la privatizacin de la sanidad en Catalunya. Cmo comercian con
tu salud. Privatizacin y mercantilizacin de la sanidad en Catalunya, Barcelona:
Icaria Editorial; 2014.

*Associaci Catalana en Defensa de la Sanitat Pblica, Caftambllet, Centre

d'Analisi i Programes Sanitaris, Dempeus per la Salut Pblica, Confederaci
d'Associacions Vemals de Catalunya, Federaci d'Associacions de Verns i Vemes
de Barcelona, Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica,
Forum Catala d'Arenci Primaria, Grup de Defensa de la Sanitar Pblica15mBCN Salut, Plataforma de Afectadas por los Recortes Sanitarios, Liga
Sndrome de Fatiga Crnica, Plataforma Pel Dret a la Salut, Plataforma per una
Atenci Sanitaria Universal a Catalunya, Xarxa de Dones per la Salut.
**Fundacin Nous Horitzons,
Comisiones
Obreras, Unin General de
Trabajadores, CATAC-CfS-lAC.

El verdadero peligro para la salud pblica no es la recesin en s, sino

la austeridad. La austeridad ha fracasado porque no se apoya ni en una
lgica ni en unos datos slidos. Es una ideologa econmica [... ) es
una creencia cmoda para los polticos de la que se aprovechan quienes
tienen intereses creados en reducir el papel del Estado y en privatizar los
sistemas de bienestar social para su provecho personal [... ) El precio de
la austeridad se cifra en vidas humanas. Y esas vidas perdidas no volvern
cuando las Bolsas se recuperen.
DAVID STUCKLER,

SANJAY BASU

Junto al sector pblico, ha crecido un sector privado que ejerceuna funcin sustitutoria que solo es adecuada para las capas socialesacomodadas;
y ha crecido desordenadamente, siguiendo las leyes de la demanda de un
mercado, o no informado o deformado. Est claro que este sector vive
en gran parte gracias a la mala calidad del sector pblico, en especialpor
lo que hace a la asistencia ambulatoria, por lo que el usuario a menudo
debe pagar dos veces las atenciones que precisa.
]ORDI GOL

Deberamos enorgullecemos del hecho de que, a pesar de nuestras

inquietudes financieras y econmicas, an seamos capaces de hacer la
cosa ms civilizada del mundo: anteponer el bienestar de los enfermos
a cualquier otra consideracin.
ANWRlN

BEVAN

y es precisamente esa otra media historia la que e! amigo delpueblotiene

que recuperar para que el pueblo mismo llegue a saber que losderechos
que hoy tiene, un da considerados utpicos por los que mandaban
entonces, se los debe principalmente a estos perdedores (momentneos)
de la historia.
FRANCISCO

FERNNDEZ BUEY

ndice

Prlogo. Los lamentos son para el tango

Anta Castedo .....................

13

I. Los determinantes

de la salud
y las polticas neoliberales ...........
Empeorar los determinantes sociales
de la salud y la equidad ............
Distinguir los procesos de privatizacin
y mercantilizacin ................
Comparar servicios pblicos y privados

17
17
22
26

H. El sistema sanitario cataln y su progresiva

mercantilizacin ...................
Entender la estructura y funciones bsicas
del sistema ......................
Los procesos de privatizacin y
mercantilizacin en Catalunya .......
Cambiar un sistema sanitario demasiado
hospitalocntrico y medicalizado ...

IH. El avance privatizador bajo la recesin ..

Recortar presupuestos de forma desigual
Crear puertas giratorias ...........
Parasitar y debilitar el sistema pblico
Elaborar contrarreformas legales .....

--

-----

33
33
37
40
45
45
49
51
56

IV. Los efectos del austericidio sobre

el sistema sanitario
.
Valorar el impacto estructural y de acceso
Valorar el impacto sobre la atencin
primaria y la especializada
.

Prlogo
63
63

Los lamentos son para el tango

Anta Castedo

68

V. Luchar por la sanidad pblica

.
Las luchas por la sanidad de los setenta
Movilizar profesionales y usuarios
de la sanidad
.
Eliminar el apartheid sanitario y
la desigualdad
.

80
80

VI. Curar y cuidar al sistema sanitario ....

Crear un sistema sanitario pblico,
democrtico y participativo
.
Recomendaciones para mejorar
el modelo sanitario pblico
.

91

Referencias bibliogrficas y video grficas

.
Vdeos
.
Colectivos por la defensa de la sanidad
pblica
.

98

83
85

91

93
99

99

Todas las personas, ms tarde o ms temprano, enfermamos y necesitamos atencin sanitaria. Aunque el 26,50/0
de la poblacin de Catalunya paga una mutua privada,
siguen siendo mayora los ciudadanos que ponen su salud
en manos de la red pblica, sobre todo en los temas ms
graves. La sanidad es, sigue siendo, una prioridad para
mucha gente, algo que saben bien los gobernantes.
A pesar de ello, el sistema sanitario cataln siempre
ha estado infrafinanciado, incluso si se compara con el
de otras autonomas de Espaa. En 2010, la Generalitat
gast 1.298 euros en sanidad por cada ciudadano. En el
2014, tras los mayores recortes nunca vistos durante la
democracia, el gasto per cpita se ha reducido hasta 1.095
euros, lo que situa a Catalunya solo por delante de Baleares y la Comunidad Valenciana en gasto sanitario.
Aunque es todava pronto para valorar y cuantificar
el efecto global que los sucesivos recortes van a tener
sobre la salud pblica, no lo es para relatar y explicar
cmo el gran tijeretazo aplicado por los gobiernos de
Artur Mas ha afectado a los ciudadanos a travs, por
ejemplo, del espectacular aumento de las listas de espera.
11

Yes que cualquiera que haya tenido que pedir cita para
un especialista o para una intervencin sanitaria en los
ltimos meses sabe de qu hablamos. En los primeros
meses de 2014, un total de 181.559 pacientes esperan
con preocupacin o angustia a ser operados. Son 27.643
personas ms que en 2010. y lo ms preocupante es que
el gobierno y el propio consejero de Salud, Boi Ruiz,
dan por hecho que esta situacin no se podr revertir
en el corto plazo.
La red sanitaria est diezmada y solo se sostiene por el
empeo yel notable esfuerzo de unos profesionales que
han aguantado sobre sus hombros una parte importante
del recorte y que, adems, deben soportar una presin
asistencial enorme con cada vez menos medios y peores
condiciones laborales.
La tensin a la que est sometido el sistema, sin
embargo, no significa que la sanidad haya dejado de ser
un rea de gran importancia econmica: todava supone
el 40% del gasto pblico de la Generalitat. De ah las
grandes presiones privatizado ras y mercantilizadoras actualmente existentes, que han encontrado en el sistema
sanitario cataln un campo abonado para avanzar.
La compleja red asistencial catalana, cuya historia y
desarrollo estn explicados en este libro, ha favorecido
que la gestin sanitaria no haya sido en muchas ocasiones ni transparente ni fcil de entender. Las entidades
sanitarias, pblicas y concertadas, aunque financiadas
con dinero de la Generalitat, han hecho todo lo posible
por huir de los controles administrativos y la valoracin
12

pblica. Basta con leer los sucesivos informes elaborados

por la Sindicatura de Cuentas para hacerse una idea de
una preocupante situacin. La injerencia poltica de
los sucesivos gobiernos tampoco ha ayudado en casi
nada a la transparencia y la rendicin de cuentas ante
la ciudadana.
Los casos ms conocidos de corrupcin -el caso
Crespo, el caso Bag, el caso Innova, el caso Sant Pau,
por citar solo algunos- han puesto de manifiesto que el
sistema necesita ms controles, y no menos, tal y como
exigen muchos gestores, expertos y polticos de tendencia
neoliberal. No es nada alentador, por otro lado, ver
cmo la mayora de escndalos acaban siendo archivados
por los jueces o rechazados por los fiscales.
La movilizacin y las luchas ciudadanas han logrado
poner freno sin embargo a algunos intentos privatizadores. Destaca, por ejemplo, el intento de privatizacin
de la gestin del hospital Clnic, paralizado en el ltimo
momento por decisin del Parlamento Es importante
recordar, sin embargo, que el Departamento de Salud
ha recortado el presupuesto de este hospital a la vez
que derivaba parte de su actividad a un centro privado,
el Sagrat Cor, propiedad de una multinacional sanitaria. Este tipo de actuaciones estn progresivamente
transformando
el mapa sanitario cataln sin que los
ciudadanos conozcan adecuadamente
los procesos
mercantilistas que estn ocurriendo ni puedan ejercer
un control popular sobre ellos, que es no solo legtimo
sino imprescindible.
13

justiniano, Francisco, Isabel, Cndida, Charo y

Mara son algunos de los nombres de los pacientes que
se han atrevido a denunciar pblicamente casos de mala
praxis que les han afectado directamente. Sin embargo,
son muchos ms los enfermos que sufren en silencio
las consecuencias de los recortes, la mala gestin, y la
privatizacin sanitaria. La sanidad pblica es, debe ser,
cosa de todos, y no puede quedar en manos de quienes
quieren lucrarse.
Los lamentos son para el tango, o hace poco decir
a un activista de la sanidad. Este libro, fruto del trabajo colectivo de una sociedad civil catalana que lucha
por impedir la privatizacin de la sanidad y mejorar la
sanidad pblica, es un buen instrumento para dotarnos de argumentos, dejar de lamentamos y seguir las
movilizaciones y luchas en un tema ciudadano de tanta
relevancia. Despus de todo, todos y todas necesitamos
o necesitaremos algn da una atencin sanitaria, que
debe ser un derecho y no un negocio.

1
Los determinantes de la salud
y las polticas neoliberales
Qu tiene de bueno darle medicinas a un paciente
y luego enviarle de vuelta al entorno que lo hizo
enfermar de entrada?
GEOFFREY ROSE

Cmo se siente? Ya se lo puede imaginar, me

siento una mierda: sin casa, sin dinero, me siento
culpable, la familia me reprocha mi situacin,
los hijos no pueden estudiar y no tienen trabajo,
comemos de la ayuda familiar [... ] tena esperanzas, pero me fui hundiendo y ya no soy capaz de
mirarme al espejo ni salir de casa. S, he pensado
muchas veces que la nica salida es matarme.
Hombre, 52 aos, casado y con dos hijos jvenes'

Empeorar los determinantes sociales

de la salud y la equidad
En las ltimas dcadas, en buena parte del continente
europeo hemos asistido a una importante mejora en
algunos indicadores de salud bien conocidos como la
esperanza de vida (EV) o la mortalidad infantil (MI). Por

'Que puc fer? Diaris de Trinxera. FoCAP, 2014.

14

15

ejemplo, la EVen Europa ha aumentado de 77,7 aos de

media en 2002 a 80,4 aos en 2011 y la MI se ha reducido de 5,4 muertes por cada 1.000 nacidos en 2002 a
3,9 en 2011. Es un progreso indudable. No obstante, a
pesar de esa mirada optimista cuando no complaciente
sobre la situacin actual de salud de los europeos, los
problemas sociales, econmicos, sanitarios persisten y
las desigualdades siguen, en muchos casos, aumentando. Las desigualdades en salud son diferencias injustas
entre grupos socioeconmicos que son producidas socialmente. En el caso de Catalunya, segn el Instituto
de Estadstica de Catalunya (Idescat), las comarcas con
EV ms alta tienen un PIB por habitante superior a la
media mientras que las comarcas con una EV ms baja
se corresponden con las que tienen un PIB por habitante
inferior a la media. Por ejemplo, la EV en los hombres
en la Cerdaa (84,3 aos) es casi 10 aos superior a la
del Solsones (75,8 aos).
Numerosos estudios e informes muestran cmo los
factores fundamentales que generan la salud pblica (la
salud de toda la poblacin), tienen que ver, sobre todo,
con determinantes sociales de la salud (DSS) como la
seguridad y calidad del agua y alimentos, la calidad de
las condiciones de empleo y trabajo, la ecologa y las
condiciones medio ambientales, la calidad de la vivienda
y los servicios existentes en el territorio, y otros factores
sociales de enorme importancia que determinan la salud
y la equidad en salud poblacional. El informe de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS,
16

por ejemplo, seal claramente que la injusticia social

est acabando con la vida de muchsimas personas,y
que las desigualdades en salud son el resultado de la
situacin en que la poblacin crece, vive, trabajayenvejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir
la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente
vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas,
sociales y econmicas. Por ejemplo, la investigacin
cientfica ha mostrado cmo los trabajadores con peor
situacin salarial, laboral y social, son quienes tienen
niveles de colesterol o glucosa en sangre ms elevados,
y tambin quienes fuman ms y realizan menos ejercicio
fsico. Las causas de ello no son genticas, ni personales
debidas a una libre eleccin individual, ni tampoco se
deben a los servicios de salud. La atencin sanitaria solo
explica una parte de la mejora de la salud y la reduccin
de la mortalidad, lo cual no significa que la sanidad sea
innecesaria y poco efectiva, o que su papel en la calidad
de vida de los enfermos sea irrelevante, sino solo que su
efecto general en la salud pblica es menor de lo que
muchos creen.
Los DSS pueden englobarse en dos grandes grupos de
determinantes: los estructurales y los intermedios (Figura
1). En el mbito estructural actan los gobiernos, empresas, sindicatos y otras fuerzas sociales que tengan algn
tipo de poder o influencia poltica. Esas fuerzas determinan las polticas e inciden sobre la estructura social(sejes
de desigualdad), a travs de la clase social, el gnero, la
edad, la etnia y el territorio. Estos factores estructurales
17

condicionan desigualdades en los determinantes intermedios (recursos materiales como el empleo, los ingresos
o la vivienda, o los servicios de salud, entre otros) que, a
su vez, generan desigualdades en salud. Por ejemplo, la
clase social o el lugar de residencia (factores estructurales)
condicionan el empleo e ingresos que pueden obtenerse
(factores intermedios), lo cual influir sobre la salud y
la desigualdad. Por su parte, la atencin sanitaria es un
derecho humano fundamental. La cobertura, acceso y
calidad de los servicios de salud son un indicador fundamental de desarrollo social y equidad.

Figura 1
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DETERMINANTES ESTRUCTURALES'
DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD'

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RECURSOS MATERlAU:S
Condiciones de elll>leo Y trabajo
Trabajo domstico y de cuidados
Ingresos y sftuacln econmica
VIVienda y situacin material

Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en
Espaa, 2010.

18

En perodos de recesin empeoran los determinantes

sociales y se incrementan las desigualdades a la vez que
aumentan las demandas y necesidades sociosanitarias,
sobre todo entre los colectivos ms vulnerables.' Lafuerte
recesin econmica y las polticas austericidas. de los
ltimos aos han llevado a un empeoramiento de los DSS
en Catalunya. Segn el Idescat, la poblacin catalana
en situacin de pobreza o en inminente riesgode caer
en ella creci desde un 20,4% en 2008 a un 27,1% en
2012 (2.051.741 personas). En el ltimo trimestre de
2013, un 22,7% de hombres y un 21,8% de mujeres en
edad activa estaban desempleados, y las desigualdades
de renta han aumentado: entre el ao 2008 y 2012, la
razn del 20% de personas con ms ingresosrespecto al
20% ms pobre pas del 4,8 a 6,5.
Desde 2010, la respuesta a la grave recesineconmica
en Catalunya y el Estado espaol ha sido una poltica de
contencin del dficit pblico y la puesta en marcha de
reformas neoliberales privatizado ras y mercantilizadoras
de los servicios pblicos. As, por ejemplo, entre 2010
Y2013 en el Estado espaol el gasto pblico en sanidad
se ha reducido en un 10,6% y el gasto en educacin
un 14,9%. En Catalunya, el presupuesto destinado a
Salud se ha reducido casi un 16% entre 2010 y 2014, Y
el destinado a Bienestar Social y Familia en ms de un
12% entre esos mismos aos. Ello reduce la proteccin
social del Estado de bienestar (o rnedioestar como a
veces se ha sealado), y debilita un sistema de salud que
podra atenuar los problemas generados por la recesin
19

econmica y los recortes de los servicios pblicos. No

olvidemos que los mejores resultados de salud tienen
lugar en aquellos pases que durante el perodo de
recesin y de polticas de austeridad han reforzado la
proteccin social.'

Distinguir los procesos de privatizacin

y mercantilizacin
El neoliberalismo y las fuerzas sociales que apoyan esa
ideologa y sus polticas conforman un obstculo para la
salud como derecho colectivo no solo por desmantelar
el Estado del bienestar y establecer polticas de distribucin de recursos ms injustas, sino por privatizar y
mercantilizar los servicios sociosanitarios.
La privatizacin puede definirse como la transferencia o desplazamiento, parcial o total de las funciones o activos pblicos (gobierno central, administracin pblica,
agencias y empresas de titularidad pblica) hacia el sector
privado.' En cambio, el concepto de mercantilizacin
hace referencia a la introduccin de criterios mercantiles
en el funcionamiento y la gestin de las administraciones
pblicas. Aunque los criterios de mercado no tienen en
todos los casos que desplazar funciones ni activos del
sector pblico al privado," la mercantilizacin de los
sistemas de salud pblicos se sustenta habitualmente en
un ideario mercantil basado en tres enfoques: primero,
sealar al mercado como el mecanismo ms eficiente de
asignacin de recursos; segundo, desprestigiar y debilitar
20

los servicios pblicos aludiendo que estos son burocrticos, corruptos y poco eficaces; y finalmente, facilitar
todo tipo de espacios a los servicios privados dentro del
sistema pblico, ampliando tanto como sea posible las
oportunidades de lucro y convirtiendo en negocio todo
aquello que la gente pueda pagar.
Con el fin de promover un discurso de tipo mercantil, las estrategias principales han sido diversas: difundir
una ideologa de la salud basada en un paradigma biomdico, hospitalocntrico y medicalizador (captulo
2); sealar a los propios enfermos como culpables de la
enfermedad, el derroche y el gasto poco racional, fundamentando el uso de re-pagos" como medidas eficientes
para concienciar y limitar el uso de los servicios sanitarios; caracterizar lo pblico como poco competitivo,
ineficiente o derrochador, sealando que no hay
recursos para todos y que el gasto ms racional es mediante la gestin empresarial; finalmente, mercantilizar y
privatizar los recursos haciendo cada vez ms opacos los
procesos de propiedad, control y gestin de los servicios
pblicos (captulo 3). En la prctica, las principales acciones privatizado ras y mercantilizadoras pueden resumirse
en seis apartados (Tabla 1, pgina siguiente).

'Utilizamos re-pago en sustitucin de co-pago. El co-pago es la va de

financiacin de un servicio mediante el pago por parte del usuario. El repago se refiere al co-pago de servicios ya pagados anteriormente mediante los
impuestos.

21

Acciones

Tabla 1
privatizadoras y mercantilizadoras

Acciones

Ejemplos

Privatizar la financiacin

Desgravacin de seguros
mdicos o implantacin de
copagos. Iniciativas de
financiacin privadas

Utilizar criterios privados

de gestin manteniendo
la titularidad pblica

Empresas pblicas, fundaciones sanitarias, o sociedades

mercantiles pblicas

Privatizar la gestin del

aseguramiento

Mutualidades

Privatizar la gestin con

titularidad mixta

Consorcios y sociedades
mercantiles mixtas

Privatizar la gestin
con titularidad privada

Concesiones

Proveer algunos servicios

con empresas privadas

Conciertos

de funcionarios

administrativas

o externalizaciones

Un ejemplo de los procesos de mercantilizacin es

la Nueva Gestin Pblica (NGP), una corriente terica
sobre la gestin de las administraciones pblicas ampliamente extendida a partir de finales de los aos ochenta en
los pases de la OCDE. La NGP defiende explcitamente la
necesidad de desburocratizar el mbito pblico e introducir el sector privado y mecanismos de competencia en la
funcin pblica, para solventar las rigideces del sistema y
su inherente ineficacia. En el mbito de la salud, la NGP
defiende que la separacin de la compra y provisin de
servicios potencia la competencia entre proveedores y
mejora la eficiencia global del sistema. Los proveedores
22

de servicios de salud se entienden como entidades que,

ya sean pblicas o privadas, compiten entre s por los
conciertos con la autoridad sanitaria. La NGP se ha ido
promoviendo e implantando progresivamente en varios
pases de la OCDE. En Catalunya, ha sido promovidadesde
las lites catalanas polticas y sanitarias, entre las que se
encuentran representantes del CatSalut y la concertacin
(captulo 2). La misma visin ha sido avaladaen informes
requeridos por el Departament de Salut como el de la
Consultora McKinsey & Co en 1991, que recomendaba
implantar medidas orientadas por la NGP poniendo un
especial nfasis en la separacin de funciones entre proveedores y compradores de los servicios sanitarios.
Aunque los apartados de privatizacin y mercantilizacin de la sanidad ms claros se dan en la provisin y
gestin de servicios, hay otros mbitos en la estructura
del sistema sanitario que tambin se ven afectados por
el ideario mercantil. Un conocido mdico de personas
cataln, Jordi Gol, deca: es ms difcil tratar el enfermo como persona que tan solo tratar tcnicamente la
enfermedad, y Barbara Starfield, conocida especialista
en polticas sanitarias y atencin primaria, sealaba que:
la base de una sanidad pblica competente no est en
el nmero de especialistas o de hospitales punteros por
ciudadano, sino en la ratio y calidad de los mdicos de
atencin primarias.' As, a pesar de que muchas instituciones internacionales y expertos sanitarios cualificados
sealan que los sistemas de salud ms equitativos y eficientes son aquellos que se dotan de una atencin prima23

ria universal, con elevada calidad y un nivel tecnolgico

prudente y ajustado a las necesidades humanas, esto no se
ha traducido en una redistribucin de la inversin entre
la AP y la especializada en Catalunya (captulo 4).

Comparar servicios pblicos y privados

La privatizacin y la mercantilizacin amenazan no solo
con socavar el acceso a la asistencia de salud, sino que
tambin comprometen el principio esencial de equidad.
El estudio de los efectos de la privatizacin sobre la salud
presenta dificultades generales como la dificultad de distinguir lo pblico de lo privado o poder diferenciar distintos
aspectos del sistema sanitario (financiacin, propiedad de
las instalaciones, gestin, provisin de servicios, contrato
de los profesionales). En Catalunya, cabe adems tener
en cuenta la dificultad de acceso a datos y la carencia de
estudios cientficos adecuados que valoren la calidad del
sistema y su impacto en la salud y la equidad.
Por ello, a continuacin
resumimos la evidencia
cientfica internacional disponible en resultados de salud
segn nivel de atencin (primaria y especializada), entre
centros sanitarios pblicos y privados (con y sin nimo
de lucro). La Tabla 2 resume los resultados ms relevantes
de los estudios sobre atencin especializada (la mayora
en EEUU), centrados generalmente en comparar centros
privados con y sin nimo de lucro en pacientes de 65
o ms aos. En general, se observan peores resultados
en los centros privados con nimo de lucro que pueden
24

explicarse (entre otros aspectos) por una menor dotacin

de personal sanitario y determinados servicios-derivados
de su mayor necesidad de minimizar gastos, de ofrecer
mayores sueldos y bonificaciones a los altos cargos ejecutivos, y del retorno que esperan los accionistas (entre
un 10% y 15% de su inversin)." La literatura de EEUU
no es tan concluyente al comparar hospitales pblicos y
privados y presenta algunas limitaciones, como el pequeo nmero de pacientes analizados, las diferencias en el
tipo de pacientes atendidos o la falta de distincin entre
centros privados con o sin nimo de lucro. Otro aspecto
importante es el efecto de las restricciones presupuestarias. Algunos autores apuntan a que las diferencias entre
hospitales en Australia pueden ser debidas a las distintas
restricciones presupuestarias entre hospitales pblicos y
privados+Tambin, otro estudio observ una mayor reduccin de la mortalidad evitable (o prematura) a mayor
gasto sanitario pblico, entre los aos 1993 y 2003 en
Italia, sin diferencias a mayor gasto privado."
La literatura cientfica ofrece por tanto importantes
evidencias: (a) al comparar los resultados en salud segn
tipo de proveedor, los pacientes atendidos en hospitales
con nimo de lucro presentan peores resultados en salud
que los atendidos en hospitales pblicos o privados sin
nimo de lucro y con costes mayores; (b) el paso de hospitales sin nimo de lucro a con nimo de lucro empeora los resultados en salud; y (e) los hospitales pblicos
presentan mejores resultados que los privados siempre y
cuando cuenten con una adecuada financiacin.
25

Tabla 2
Diferencias en salud entre centros de atencin
especializada pblicos y privados
Pas

Conclusiones
Peores resultados
en centros privados

EEUU

Escocia

Con lucro vs
pblicos o sin
lucro*

Sin
distinguir
el lucro

- Mortalidad
en centros
generales,o.11 y de
hernodilislst"
- Porcentaje
de lceras por
presin en
residencias de
ancianos"
- Mortalidad y
tasas de
complicacin de
pacientes con
IAM**"

-Complicaciones
quirrgicas
en adultos
y nios"

Mejores
resultados
en centros
privados

Sin diferencias
entre centros
pblicos y
privados

- Mortalidad
intrahospitalaria tras ciruga
de bypass
coronario

- Supervivencia ycomplicaciones tras

la ciruqla"
(sin distinguir
el lucro)
- Mortalidad y
tasas de cornplicacin en
pacientes con
IAM (pblicos
vs. privados
sin lucro)".

(VHA*** vs.
42 hospitales
privados: 3
con nimo de

tuero)"

- Complicaciones tras
la ciruga de
sustitucin
de cadera
o rodilla"

Australia

- Supervivencia en
pacientes con
IAM* y cncer
colorrectal'"
(sin especificar el lucro)

- Calidad de
vida y funcionalidad de la
articulacin
posterior tras
la ciruga de
sustitucin
de cadera o
rodilla'"

'Las citas 10,11,12 y 13 son revisiones de la literatura. "Infarto Agudo de Miocardio

(lA>\A). '** Vaeram Healsb Administration (VHA): Estos hospitales atienden exclusivamente
a personas que han prestado el servicio militar. La calidad asistencial de los VHA ha
ido mejorando (en parte por una mejor financiacin) y los ltimos estudios sugieren
una mayor calidad asistencial, con mayor equidad y a menor coste en comparacin
con el sector privado."

26

A diferencia de la atencin hospitalaria y especializada, a da de hoy no hay estudios cientficos

que comparen los resultados en salud obtenidos en
centros de atencin primaria (AP)pblicos y privados.
No obstante, en Catalunya un informe ha analizado las
diferencias en calidad asistencial de la atencin primaria segn el tipo de proveedores. Este estudio sugiere
que hay un distinto comportamiento entre los diversos tipos de provisin y destaca sobre todo la menor
dotacin y peores resultados en la actividad asistencial
del personal de enfermera de los centros con nimo
de lucro, lo cual podra tener un efecto negativo en la
salud de las personas atendidas. En concreto, en generalla dotacin de profesionales de la salud (medicina,
enfermera y pediatra) es mayor en el Institut Catala
de la Salut (res) en promedio por habitante que en el
resto de proveedores, siendo menor en las Entidades de
Base Asociativa (EBAs) (captulo 2). El informe seala
que estos resultados muestran un comportamiento
diferenciado entre los diversos grupos de provisin en
cuanto al papel y las funciones de los profesionales de
enfermera, que estas caractersticas afectan a las actividades y procesos asistenciales y que convendra analizar su eventual impacto en los resultados de atencin
sobre la salud, la equidad, la eficiencia y la satisfaccin
de pacien tes. 22
Aunque la evidencia cientfica no es an suficientemente completa en AP, esta sugiere que existe un
comportamiento
diferenciado entre los diversos tipos
27

de provisin tanto en cuanto a la dotacin de personal,

en el papel y las funciones de enfermera y en la prctica
clnica de los profesionales de salud. Adems, las polticas
privatizadoras suelen potenciar la atencin hospitalaria
a expensas de debilitar la primaria a pesar de que la evidencia indica que aquellos pases con sistemas de salud
basados en la atencin primaria tienen mejores resultados
en salud, menos desigualdades y menos costes sanitarios,
mientras que una dbil atencin primaria se asocia a una
mayor mortalidad general y prematura."

Notas
l. En perodos de recesin econmica se reduce la mortalidad, a
excepcin de los suicidios (Lopez Bernal ]A, Gasparrini A, Artundo
CM, McKee M. The effect of the late 2000s financial crisis on suicides
in Spain: an interrupted time-series analysis. Eur ] Public Health.
2013;23(5):732),
a la vez que empeoran los indicadores de salud
mental (Gili M, Garca Campayo], er al. Informe SESPAS 2014. Crisis
econmica y salud mental. Gaceta sanitaria. 2014;958), en las personas
des empleadas (Bartol! X, Palencia L, Malmusi O, Suhrcke M, Borrell
C. The evolution of mental health in Spain during the economic
crisis. Eur ] Public Health. 2013. 00I:10.1093/eurpub/ckt208),
o
en la obesidad en nios (Rajmil L, Medina-Bustas A, Fernndez de
Sanmamed M], Mornpart- Penina A. Impact of the economic crisis on
children's health in Catalonia: a before-after approach. BM] Open.
2013;3(8):e003286. 001: 10.1136/bmjopen-2013-003286)
(Kondilis
E, Giannakopoulos S, Gavana M, Ierodiakonou I, Waitzkin H, Benos
A. Economic Crisis, Restrictive Policies, and the Population's Healrh
and Healrh Care: The Greek Case. Arn] Public Health. 2013;103(6):
973-9)

28

2. Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S,

Stuckler O, et al. Financial crisis, austeriry, a nd health in Europe. The
Lancet. 2013;381 (9874): 1323-31.
3. Camprub L. Caracterizacin e indicadores de la privatizacin
de los sistemas sanitarios: una aproximacin al sistema sanitario de
Catalunya. Tesina. Barcelona: Universitat Pompeu Fabra,2010.
4. Saltman RB. Melting public-private boundaries in European
health systems. European ]ournal of Public Health. 2003;13:24-9.
5. Starfield Bi'The primary solution. Put doctors where they count.
The Boston Review; 2005.
6. Mark TL. Analysis of the rational for, and consequences of,
nonprofit and for-profit ownership conversions. Health ServicesResearch
1999;34:83-101.
7. Nudelman PM, Andrews LM. The values added of not-forprofit health plans. N Engl ]Med 1996; 334: 1057-9.
8. Jensen PH, Webster E, Witt ]. Hospital type and patient
ourcomes: an empirical examination using AMI readmission and
rnortaliry records. Health Econ. 2009; 18(12): 1440-60.
9. Quercioli C, Messina G, Basu S, McKee M, Nante N, Stuckler
O. The effect ofhealthcare delivery privatisation on avoidablernortality:
longitudinal cross-regional results from Italy, 1993-2003. J Epidemiol
Community Health. 2013; 67(2): 132-8.
10. Oevereaux P], Choi PT, Lacchetti C, Weaver B, Schnemann
H], Haines T er al. A systematic review and mera-analysis of studies
comparing rnortaliry rates of private for-profir and prvate nor-for-profit
hospitals. CMAJ. 2002; 166(11): 1399-406.
11. Egglestan K, Shen YC, Lau], Schmid CH, Chan J. Hospital
ownership and quality of care: what explains the different results in the
Iiterature? Health Econ 2008;17(12):1345-62.
12. Oevereaux P], Schnemann H], Ravindran N, Bhandari M,
Garg AX, Choi PT et al. Comparison of mortaliry berween private forprofit and private not-for-profir hemodialysis centers: asystematic review
and meta-analysis. ]AMA. 2002; 288(19): 2449-57.
13. Comondore VR, Oevereaux P], Zhou Q, Stone SB, Busse.rw,
Ravindran NC ET al. Quality of care in for-profit and not-for-profir
nursing homes: systematic review and rneta-analysis. BMJ. 2009; 339:
b2732.

29

14. Shen yc. The effect of hospital ownership choice on patient

outcomes after treatment for acute myocardial infarction. J Health Econ.
2002; 21(5): 901-22.
15. Lee SL, Yaghoubian A, Kaji A. Counry versus private hospitals:
access of care, management and outcomes for patients with appendicitis.
JSLS. 2012; 16(2):283-6.
16. Rosenthal GE, Vaughan Sarrazin M, Hannan EL. In-hospital
mortality following coronary artery bypass graft surgery in Veterans
Health Administration
and private sector hospitals. Med Careo
2003;41 (4):522-35.
17. Myers LL. Outcomes comparison of head and neck free
tissue transfers in three different hospital populations. Microsurgery.
2009;29(8):593-7.
18. Bannister G, Ahmed M, Bannister M, Bray R, Dillon
P, Eastaugh- Waring S. Early complications of total hip and knee
replacernent: a comparison of outcomes in a regional orthopaedic
hospital and two independent treatment centres. Ann. R. Coll. Surg.
Engl. 2010;92:610-4.
19. Morris M, Iacopetta B, Platell C. Comparing survival outcomes
for patients with colorectal cancer treated in public and private hospitals.
MedJ Aust. 2007;186(6):296-300.
20. Adie S., Dao A., Harris IA., Naylor JM., Mittal R. Satisfaction
with joint replacement in public versus private hospitals: a cohort study.
ANZ J Surg. 2012;82(9):616-24.
21. Oliver A. The Veterans Health Administration: an American
success story? Milbank Q. 2007;85(1):5-35.
22. Institur d'Estudis de la Salut. Avaluaci6 dels models de provisi6
de serveis d'atenci primaria a Catalunya. Barcelona; 2007.
23. National Research Council and Institute of Medicine. Panel
on understanding cross-narional health differences among high-income
countries. US health in international perspective. Shorter lives, poorer
health. WoolfSH, Aron L, eds. Washignton, DC: The NationalAcademy
Press; 2013.

30

II
El sistema sanitario cataln
y su progresiva mercantilizacin

[... ] un centro con esta ptica liberal es casi imposible que pueda eludir la cada en la medicina de
mercado y en la economa del beneficio.
JORD! GOL

Tu salud es nuestro

beneficio.
Anuncio de una mutua sanitaria

Entender la estructura y funciones bsicas

del sistema
El Sistema Catala de Salut tiene su origen en 1981 con
el inicio de las transferencias autonmicas por parte del
Estado espaol, donde junto a los centros de atencin
primaria y hospitales pblicos transferidos se incluye una
amplia red de centros con conciertos con la Seguridad
Social, 1 propiedad de instituciones locales catalanas
(ayuntamientos y diputaciones), grupos eclesisticos y
agentes privados. En 1981 solo un 10% de los hospitales
eran propiedad del Insalud, mientras que el resto era
concertado, casi exactamente la proporcin inversa a la
del resto del Estado. En 1983, se crea el Institut Catala
31

de la Salut (ICS) , al que se le otorgan las funciones de

principal proveedor y gestor de la compra de servicios
sanitarios, donde se integran los centros sanitarios y
equipamientos transferidos de propiedad pblica.? Al
ao siguiente, y para coordinar los centros asistenciales
dentro del Sistema, se constituye el Consorci Hospitalari
de Catalunya (CHC) (hoy llamado Consorci de Salut
y Social de Catalunya, CSSc). Finalmente, en 1985,
nace la Xarxa d'Hospitals d'Utilitzaci Pblica (XHUP)
compuesta por hospitales del lCS, CHC y el resto de
hospitales semi-pblicos o privados que dan provisin
al Sistema (Figura 2).3 Todo ello consolida un sistema de
atencin pblica compuesto por distintas propiedades,
titularidades y formas de gestin, pblicas y privadas."
La estructuracin
del sistema sanitario actual es
compleja. El principal rgano de gobierno es el Departament de Salut, el contratista de servicios de salud es
el CatSalut, que compra servicios a una amplia red de
proveedores conocida como el Sistema Sanitari Integral
d'Utilitzaci Pblica de Catalunya (SISCAT) (Figura 3).
El SISCAT, cuya finalidad legal es ofrecer una atencin
integral a la ciudadana (Decreto 196/2010), contiene
diferentes titularidades y formas de gestin, muchas de
ellas sujetas al derecho privado y donde en varios casos
se permite el nimo de lucro. Esta red incluye el lCS,
de naturaleza, titularidad y gestin pblica, sujeto al
derecho pblico; y otras entidades entre las que pueden
diferenciarse tres grupos: consorcios, empresas y sociedades mercantiles pblicas (llamados otros pblicos),
32

las entidades benficas sin nimo de lucro (fundaciones o

centros eclesisticos) y las entidades privadas con nimo
de lucro. La concertacin se agrupa principalmente en
dos patronales: el CSSC -mayoritariamente pblico- y
la Uni Catalana d'Hospitals (UCH), una asociacin
empresarial que aglutina distintas entidades privadas,
con o sin nimo de lucro y tambin algunas empresas y
consorcios pblicos.
Figura 2

11

11

_En_"
.......

(E ),

Plmodllucro

Los primeros aos del desarrollo del Sistema Catala de Salut

(1981-1995) (elaboracin propia).

33

Figura 3

Con esa finalidad, el sistema debe tener los activos necesarios -infraestructuras-,
asumir la direccin, vigilancia, supervisin, formacin y gestin de los recursos,
as como asegurar la cobertura sanitaria, la financiacin
y la provisin de servicios. No obstante, cada una de
estas funciones y activos pblicos pueden estar sujetos a
procesos de privatizacin o mercantilizacin, dos fenmenos distintos, a menudo objeto de intensos debates,"
que estn fuertemente interrelacionados (captulo 1).

Los procesos de privatizacin y mercantilizacin

en Catalunya

Caracterizacin del sistema sanitario de Catalunya (elaboracin

propia).

El les gestiona el 77% de la atencin primaria, mientras que la mayora de servicios de la atencin especializada y hospitalaria estn concertados con proveedores
no-K'S, En el mbito hospitalario, sin embargo, el les
solo gestiona el 25% de la provisin. La atencin sociosanitaria y la salud mental es tambin mayoritariamente
de proveedores no-KS.
Tal y como reflejan la Constitucin y el Estatuto de
autonoma de Catalunya, la funcin del sistema sanitario
es proveer los servicios necesarios para velar por el derecho a la proteccin de la salud y la atencin sanitaria.
34

Desde el punto de vista de la privatizacin y mercantilizacin del sistema, dos han sido los momentos ms
destacables. Por un lado, la aprobacin de la Ley de
Ordenacin Sanitaria de Catalunya (tose) de 1990
que defini un modelo sanitario mixto integrador de
todos los recursos sanitarios, fueran o no de titularidad
pblica, separando las funciones de compra y provisin
de servicios. Y por otro, la reforma de la Lose de 1995,
que oficializ la introduccin del nimo de lucro en
la gestin de la sanidad pblica.
La Lose cre una nueva autoridad sanitaria, el
Servei Catala de la Salut (Catoalut), con las funciones
de asegurar la cobertura pblica, proveer y financiar los
servicios sanitarios y ordenar, programar, planificar,
gestionar y evaluar estos servicios sanitarios. En cuanto
a la separacin entre la compra y la provisin de servicios
35

cabe mencionar cierta controversia en cuanto a que la

Lose instara especficamente a ello. As, el texto de la
Lose describe la capacidad de adaptacin del CatSalut a
las variadas titularidades del sistema a travs de distintas
frmulas de gestin (directa, compartida e indirecta)
pblica o privada." Algunos autores consideran que la ley
era imprecisa y contradictoria y que este hecho favoreci
la lectura y aplicacin de la ley en el sentido que marcaba
la NGP.2 Otros autores, sin embargo, han sealado que
simplemente la ley se incumpli, ya que en el texto no se
especificaba la separacin entre la provisin y la compra
de servicios pero s se precisaba el mandato de integrar o
adscribir funcionalmente todos los centros de asistencia
pblica al CatSalut (artculos 5, 6 y 7). No obstante,
estos convenios de integracin o adscripcin funcional
nunca han sido firmados y, an a da de hoy, solamente
se establecen los conciertos econmicos de prestacin
de servicios." En cualquier caso, a partir de 1991 el
CatSalut se configur como el agente comprador de los
servicios sanitarios a distintos proveedores de una red
de servicios de asistencia sanitaria de variada titularidad
y formas de gestin (pblica, semipblica o privada),
que compiten entre s por acceder a los contratos de
provisin de servicios.
La reforma de la Lose de 1995, introduce formalmente el nimo de lucro en la sanidad pblica
propiciando la creacin, en atencin primaria de las
Entidades de Base Asociativa (EBAs).Las EBAsse definen
como entidades constituidas bajo el derecho mercantil
36

y privado que incluyen la finalidad de desarrollar

actividades econmicas que generen un beneficio
para los socios." Estn formadas por profesionales de
atencin primaria -mayoritariamente
mdicos-, que
gestionan de forma autnoma el presupuesto que les
asigna el Catalut? obteniendo los beneficios resultantes
de su gestin. La NGP defenda su implantacin
considerndola una forma de mejorar la eficiencia y la
calidad del sistema, a travs de la gestin -con nimo
de lucro- por parte de los profesionales de la salud.
A su vez, la creacin de consorcios y empresaspblicas
tambin ha estado sujeta a un amplio y controvertido
debate, por su potencial papel en el proceso privatizador
del sistema. Los consorcios sanitarios se definen como
entes de titularidad y naturaleza pblicas, pero con
capacidad de adoptar un rgimen jurdico pblico o
privado, debido a su particular y flexibleforma jurdica. io
Asimismo, los consorcios pueden crear entidades
instrumentales,
permitiendo as la participacin y
colaboracin
con otras organizaciones," sean estas
pblicas o privadas. Por su parte, las empresas pblicas
se definen como entidades de titularidad y naturaleza
pblicas pero de rgimen jurdico privado y con un
carcter empresarial. 10
Si bien algunos autores han defendido que los consorcios y las empresas pblicas aumentan la eficiencia y
no suponen un elemento privatizador del sistema, por
ser de naturaleza y titularidad pblicas, 10 otros han puntualizado que la introduccin de mecanismos propios de
37

la gestin privada en la administracin pblica, o bien

el hecho de que estas entidades hayan podido propiciar
la introduccin de agentes privados (con o sin nimo de
lucro) en la gestin pblica, ha favorecido el posterior
proceso privatizador.? Hoy en da, muchos consorcios
de mayora pblica integran en su seno centros privados con nimo de lucro. La diversificacin de entidades
proveedoras de servicios financiadas pblicamente pero
con diferentes formas de titularidad y gestin (pblico
o privada) se bas en los discursos de la NGP.2 Sin embargo, a pesar de la difusin de estos modelos y de las
valoraciones positivas que recibieron por parte de las
elites polticas y sanitarias, varios estudios han puesto en
duda la existencia de esas mejoras (captulos 1, 3 y 4).

Cambiar un sistema sanitario demasiado

hospitalocntrico y medicalizado
En las ltimas cuatro dcadas la atencin primaria catalana se ha fortalecido, aumentando su calidad y accesibilidad. No obstante, el sistema sanitario cataln sigue
adoleciendo de un fuerte hospitalocentrismo, donde la
mayor parte de recursos, prestigio y visibilidad sociales
se centran en los grandes hospitales y en tecnologas biomdicas muy sofisticadas y costosas, que con frecuencia
no son evaluadas y que pueden generar efectos dainos
(iatrognicos) para la salud de la poblacin. Por contra,
la salud pblica, especialmente en relacin a los mbitos
de la atencin primaria y comunitaria, los servicios socio38

sanitarios y una autntica participacin popular dentro

del sistema sanitario estn claramente infradesarrollados,
sin que existan los recursos econmicos y humanos, ni el
reconocimiento ni visibilidad sociales necesarios.
El paradigma dominante en el sistema sanitario es
por tanto fundamentalmente biomdico, basado en los
factores de riesgo y estilos de vida individuales, en
las causas biolgicas y genticas, y en tratar mdica y
farmacolgicamente la enfermedad. Por tanto, con gran
frecuencia se deja de lado una visin integral (psico-biosocial) del ser humano, donde se valore la prevencin y
promocin colectivas de la salud, y donde se comprenda
la importancia de los determinantes sociales y polticos
de la salud pblica.
La orientacin biorndica de la salud es un elemento coadyuvante en la mercantilizacin de la sanidad, ya
que abre la puerta a la produccin, venta y puesta en
marcha de soluciones mdicas, farmacolgicas y tecnolgicas en lugar de a una visin humana y poltica de la
salud y la equidad en salud. Este proceso biornedicalizador se lleva a cabo de formas muy diversas entre las que
destacamos las siguientes: la invencin de enfermedades
(por ejemplo, la calvicie, la menopausia o la fobia social
-antes llamada timidez-),
la transformacin de factores de riesgo en enfermedades (por ejemplo, la obesidad,
la hipertensin arterial, la osteoporosis); la reduccin
del umbral de normalidad de los factores de riesgo (por
ejemplo, el colesterol) y, en general, hacindonos creer
que todo se puede tratar, que todo problema humano
39

es mdico y que hay un tratamiento posible, jugando

incluso con la fantasa de que quizs podamos algn da
evitar la muerte.
Este enfoque, impulsado por las elites polticas,
las industrias del sector y muy especialmente por las
grandes multinacionales qumico-farmacuticas,
genera considerables beneficios al rnedicalizar a personas
sanas," y muy especialmente a las personas de mayor
edad. Por ejemplo, en Espaa hay ms de 400.000
ancianos que toman ms de 12 medicamentos por da,
estimndose que los medicamentos provocan unos 19
millones anuales de efectos adversos, de los que un
milln son graves y el 0,7% mortales. 13 Todo ello ocurre en un contexto donde aproximadamente un tercio
de los medicamentos consumidos no son necesarios y
donde existe una falta de regulacin general del rol de
la industria farmacutica sobre el control y definicin
de programas de salud. En la atencin hospitalaria, la
incidencia de efectos adversos ha sido del 8,4% (45%
leves y 16% graves), de los cuales el 42% se consideraron evitables yel 22,2% supusieron reingreses." En la
atencin primaria se han estimado 18,6 efectos adversos
por cada 1.000 visitas (57% leves y 7,3% graves), de los
cuales el 70% se consider evitable y el 5,8% requiri
de hospitalizacin.P
Finalmente, cabe destacar tambin que los procesos
de mercantilizacin siguen penetrando en la formacin
continuada de los profesionales de salud, proceso en el
que intervienen distintas entidades que pueden ser de
40

titularidad pblica, privada o una combinacin de las

mismas (por ejemplo, consorcios), pero donde la industria farmacutica juega un papel muy relevante.

Notas
1. Los conciertos hospitalarios en Catalunya se remontan al
franquismo. Hasta el ao 1977 se firmaban con el Instituto Nacional
de Previsin de la Seguridad Social, con el Instituto Nacional de Salud
(INSALUD), hasta el ao 1982, con el ICS, despus de las transferencias,
y con el Servei Catal de la Salut (Cat'Salut) a partir del ao 1991.
2. Gallego R. Tipus d' agencies i estructures pressupostaries: analisi
de la separaci entre comprador i proveidor en l'administraci sanitaria
catalana. Agencia d'Avaluaci de Tecnologia I Recerca Mediques,
Servei Catala de Salut, Departament de Sanitat I Seguretat Social
BR0412000.
3. Puig-Barrachina V, MartValls J, Vergara Duarte M. Experiencias
privatizadoras de la Sanidad en Catalunya. En: Snchez BayleM (coord.).
La contrarreforma sanitaria: anlisis y alternativas a la privatizacin de
la sanidad pblica. Madrid: Catarata; 2013:37-63.
4. Equip Estudis. Les tendencies de l'evoluci de la sanitat a
Catalunya. Barcelona: Editorial Mediterrania, 1997.
5. Maarse H. The Privatization of Health Care in Europe: An
Eight-Country Analysis. Journal of Health Politics, Policy and Law.
2006;31:981-1014.
6. Pastor 1. La reforma del sector sanitario en Catalunya en
los ltimos veinte aos. El caso de los servicios hospitalarios de la
Generalitat de Catalunya. Revista Internacional de Organizaciones.
2008; 1, 55-75.
7. Marimn S, Colom A, Tua T, Camprub L, Quiroga OF. Per un
millor Sistema Pblic de Salut. Centre d'Anlisi i Polftiques Sanitaries,
2011.
8. Segura A, Corbella A, jimnez J, Mart A, Plaza A, Ponsa JA,
Roma J, Zara C. Resum Executiu. Projecte d'avaluaci dels models de
41

provsi de serveis d'Atenci Primaria. Institut d'Estudis de la Salut,

CatSalut. Generalitat de Catalunya; 2007.
9. Serna R. El proceso de privatizacin en Catalunya. Los reroques
de las izquierdas al modelo sanitario cataln. En: CAS Madrid (cornps.).
Por nuestra salud?: la privatizacin de los servicios sanitarios. Madrid:
Traficantes de sueos; 2010:111-128.
10. Planas I, Pozo A. Evoluci del model de governanya i gesti
de les entitats participades pel Servei Catala de la Salur, Generalitat de
Catalunya, Departament de Salut, 2010.
11. Domnguez M, Menndez A. Formas de gestin de la sanidad
pblica en Espaa. Las Rozas, Madrid: La Ley-Actualidad; 2006.
12. Goldacre B. Mala farma. Como las empresas farmacuticas
engaan a los mdicos y perjudican a los pacientes. Barcelona: Paids;
2013.
13. Grup d'Etica de la CAMFiC. 2014 [Internet]. tica de la
prevenci: qestionant vells escenaris. [Accedido 16 de mayo 2014].
Disponible en: http://manager.formulari.cat/uploads/itemsIITEM_
1666_EBLOG_251O.pdf
14. Aranaz J, Aibar C, Vi taller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los'
Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid:
Secretaria General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Universidad Miguel Hernndez; 2006.
15. Aranaz ], Aibar C, Vitaller J, MiraJ, Orozco D, Terol E, er al.
Estudio APEAS, sobre la seguridad de los pacientes en atencin primaria
de la Salud. Madrid: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Universidad Miguel Hernndez;
2008.

III
El avance privatizador bajo la recesin

Nos dicen que es crisis, pero se llama capitalismo [... ] Por qu le llaman crisis cuando es una
estafa?
Pancartas del 15M
Ay, si tuviera dinero me lo arreglaran pronto [... ]
ay, si tuviera dinero ya me habran operado y no
hubiera cado.
Hombre,

86 aos, ciego de un ojo

y con cataratas en el otro"

Recortar presupuestos de forma desigual

La profunda recesin econmica actual ha creado un
escenario socioeconmico propicio para promover y
reforzar la ideologa, estrategias y acciones neo liberales
en favor de una sanidad mercantilizada (captulos 1 y 2).
Una de las principales razones aducidas para promover
las reformas de los sistemas sanitarios es la creciente
dificultad en cubrir el presupuesto econmico de la
sanidad pblica y el aumento progresivo del coste de
equipamientos, tecnologas y medicamentos.

*,<Ai,si tingus diners- Diaris de Trinxera. FoCAP, 2014.

42

43

El presupuesto" destinado al mbito de la salud

representa casi un 40% del presupuesto total de la Generalitat, del que casi un 90% se destina al CatSalut, el
organismo que financia el sistema sanitario pblico. Bajo
la actual recesin, los presupuestos han ido sufriendo
recortes muy profundos desde 2010, sobre todo en las
retribuciones de los profesionales de la sanidad y en los
servicios y actividades realizadas. El presupuesto del
CatSalut fue de 9.540 millones de euros en 2010, de
8.500 millones en 2012, y de tan solo 8.040 millones
en 2014, lo que supone ms de un 15% menos respecto
2010. Del presupuesto de 2014, el CatSalut transfiri
2.450 millones al Institut Catala de la Salut (rcs) para
gestionar los 8 principales hospitales de Catalunya (Vall
d'Hebron y Bellvitge, en Barcelona; Can Ruti, en Badalona; Viladecans; Josep Trueta, en Girona; Arnau de
Vilanova, en Lleida; Joan XXIII, en Tarragona, y Verge
de la Cinta, en Tortosa) y los 288 centros de atencin
primaria (CAP), entre otros equipamientos.
Los diversos proveedores del srSCAT se agrupan en
el presupuesto del CatSalut en dos partidas principales:
el rcs y la concertacin. Ambas partidas sin embargo,
han evolucionado de forma muy diferente en el ltimo
decenio. Entre 2005 y 2014 el rcs ha mantenido su
presupuesto entorno al 30% del total, mientras que la
concertacin ha aumentado del 43% en 2005 al 54%
en 2014 (Figura 4).
"Los importes refieren a gasto presupuestado, no a gasto liquidado.

44

Figura 4
_.....,.~

....,

Partida presupuestaria
_Total
.
Concertacin

10.000

__ les

_.

Otros

8.000

~
al
.g

6000

4,790
(50%)

l
~

4.500
(53%)
_(54%

4.370

4.000

2.000
(43%}~
2130

2.000

2.820
(30%)
~

....

2.880
(3t%)

2.450

,.-._"".---r---"''''''''''IiI~.(31%)

(So%}::~::.l_._"""-~~.",,

-......,_..-- ....,.

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Ao

Evolucin del presupuesto de CatSalut segn la partida presupuestaria

(2005-2014). (Fuente: Leyes de Presupuestos de la Generalitat 20052014. Otros: compra de otros bienes y servicios, gastos de personal,
otros gastos de capital, farmacia, etc.) (elaboracin propia).

Los recortes presupuestarios no han seguido una

distribucin homognea entre los distintos proveedores
del CatSalut. Mientras que el rcs ha visto reducido su
presupuesto, entre 2010 Y2014 en un 12,9%, el recorte
a la concertacin no ha superado el 8,7%. Y como se
observa en la Figura 5, entre los aos 2010 y 2012* las

"Sin disponibilidad

de datos ms recientes.

45

entidades privadas con nimo de lucro mantienen el

importe de los contratos con el CatSalut, mientras que
el resto de entidades, benficas, pblicas o semipblicas
ven reducidos sus presupuestos con distintas variaciones.
Adems, cabe destacar que ciertas entidades privadas con
nimo de lucro han aumentado considerablemente su
facturacin con el CatSalut. Es el caso, del Holding Sanitario me Salud (antigua Capio Salud, S.L.), que dobl
su facturacin al Catalut' entre 2010 Y 2012 o el caso
de las empresas en las que Josep Maria Padrosa, director
del CatSalut, figura como asesor y que aumentaron su
facturacin con el CatSalut en un 26% entre los aos
2006 y 2012.2 Por otro lado, es importante sealar que
los recortes presupuestarios no han afectado por igual
a todos los programas de salud. As el presupuesto del
CatSalut asignado a la atencin primaria ha pasado de
20% a 16% entre 2010 y 2014, mientras que el asignado a la atencin especializada ha aumentado de 46%
a 49% en el mismo periodo. Asimismo, recientemente,
el Departament de Salut ha aprobado el Plan de Reordenacin de la Actividad Territorial (RAT), mediante el
cual, parte de la actividad de los hospitales pblicos est
siendo reordenada y transferida a hospitales de gestin
privada con nimo de lucro. Por ejemplo, el Hospital
Clnic (pblico) deriva pacientes al Hospital Sagrat Cor
(privado con nimo de lucro).

46

Figura 5
Tipo de entidad

3.000

~.-"

..,....

al
~
~
,g

2.000

'E

.!.

,,'

..

.,,'

__ ....~~~

-,,_.
.-'

..............

-.-

_.

les (ContratoprografTll)
Entidades pblicas

_.
__

Entidades
Empresas

benficas
prtvadlS

,..' ,

.,.,'

" \,

.... .,."' ......... ---,,,

.5

"

..

",

:o

en 1.000

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Ao

Evolucin del presupuesto del CatSalut segn titularidad de la entidad

proveedora (2007- 2012). Fuente: Registro de Convenios y Contratos
del CatSalut 2007-2012. (Entidades pblicas: consorcios, empresas y
sociedades mercantiles participadas mayoritariamente por la Generalitat. Entidades benficas: Cualquier entidad de caracter benfico sin
nimo de lucro participada o no por la Generalitat. Empresas privadas:
Entidades con nimo de lucro no participadas
por la Generalitat o
participadas de forma minoritaria) (elaboracin propia).

Crear puertas giratorias

Hacer negocio con la sanidad pblica es un objetivo del
capital sanitario privado que bajo la recesin actual ha
hallado una excusa perfecta para aplicar unas polticas
mercantilizadoras que vienen avanzando desde hace d47

cadas. Los servicios pblicos estn en el punto de mira

del poder econmico y poltico y son un enorme pastel a
repartir. La connivencia de las elites econmicas privadas
con los gestores y el poder pblico son manifiestas, lo
cual se refleja en valores e intereses compartidos y en
las prcticas de clientelismo y de puertas giratorias a
travs de favores polticos, pagos y salarios millonarios
irregulares y adjudicaciones sin concurso. Esas prcticas
se reflejan muy bien en Catalunya con los casos Bag,
Sant Pau, Mant, o Crespo, entre otros. Estos y otros
casos de presuntas incompatibilidades, irregularidades,
malversaciones, prevaricaciones o corrupciones han sido
ampliamente denunciados de distintas formas." Por ejemplo, podemos destacar las denuncias de los periodistas
Marta Sibina y Albano Dante de la revista Caftambllet
o de los periodistas Oriol Gell y Anta Castedo de El
Pas Catalunya, de algunas personas vinculadas a partidos
polticos y sindicatos minoritarios como David Vidal
concejal de la cUP en Reus o Ramn Serna del sindicato
CATAC-CTS, y tambin de las denuncias de plataformas
de ciudadanos/as como la Plataforma de Afectadas por
los Recortes Sanitarios (PARS).
La evolucin y configuracin del modelo del SISCAT
no solo ha favorecido progresivamente la introduccin
de entidades privadas con nimo de lucro en los distintos
mbitos y funciones pblicas, sino que ha visto como
determinados representantes polticos circulaban entre cargos pblicos y privados de las distintas empresas
vinculadas al sistema pblico. De ese modo, la prctica
48

de la concertacin/subcontratacin
ha ayudado a que,
mediante diversos tipos de acuerdos o ayudas, determinados altos cargos pblicos hayan beneficiado a las
empresas en que participaban,
o bien que pudieran
participar como asesores, consejeros o directores. Por
ejemplo, Josep Maria Padrosa, director del CatSalut,
quien ha compaginado su puesto pblico con el de
asesor en varias empresas de servicios de fisioterapia
que constan como proveedoras del mismo CatSalut; o
bien el actual conseller de Salut, Boi Ruiz que hasta el
ao 2010 haba presidido la UCH. Otro ejemplo es el de
Josep Prat, quien cobr 265.000 euros anuales del Ayuntamiento de Reus siendo presidente del ICS, adjunto a la
presidencia con carcter ejecutivo de SAGESSA, director
general de servicios del Ayuntamiento de Reus, director
general de INNOVA y miembro del consejo asesor para
la sostenibilidad y el progreso del sistema sanitario, a la
vez que diriga USP hospitales y mantena hasta 21 cargos
en empresas sanitarias privadas.

Parasitar y debilitar el sistema pblico

Tener una sanidad 100% pblica debe comportar que
la propiedad, provisin y gestin sean tambin pblicas, es decir, que exista un control realmente pblico en
beneficio del inters popular. Sin embargo, la expresin
sanidad pblica ha sido en gran medida pervertida al
permitir la entrada del beneficio y el nimo de lucro.
As, los sofisticados procesos de privatizacin y mercan49

tilizacin sanitarios que han ido teniendo lugar en la

ltima dcada (captulo 2), han permitido que quienes
gobiernan y sus socios afirmen que no privatizan la
sanidad cuando de hecho la estn mercantilizando.
Aunque se llame sanidad pblica, la lgica es muy
clara: se trata de transferir dinero o recursos del sector
pblico al privado. Dicho en una frase: se trata en la
mayor medida posible de socializar la financiacin y
privatizar los beneficios."
Los distintos tipos de gestin en el SISCAT han sido
justificados y legitimados por discursos oficiales y diversos informes (captulo 1). Un ejemplo es un informe de
2006 de la Fundacin Vctor Grfols donde se justificaba
la presencia y actividad de entidades privadas en el seno
de las organizaciones pblicas. Es el caso de Barnaclnic,
una clnica de participacin mayoritariamente pblica
pero de asistencia exclusivamente privada, no integrada
en el SISCAT, que desarrolla su actividad dentro del Hospital Clnic, un hospital cuya asistencia y financiacin
son pblicas. Barnaclnic es una Sociedad Mercantil del
sector pblico (un tipo de empresa pblica), rnayoritariamente participada por la Generalitat, que ofrece
servicios sanitarios privados y usa los espacios y recursos
de la zona pblica (radiologa, laboratorio, quirfanos,
equipos, etc.) en el desarrollo de sus actividades privadas.
Por ello, satisface ciertos importes, mediante contrato,
al Hospital Clnico No obstante, los espacios y recursos
pblicos son limitados, mientras los utiliza un paciente
privado no puede usarlos un paciente pblico.
50

Entre las nuevas formas de colaboracin pblicoprivada, dirigidas a la asistencia pblica, cabe destacar
el ejemplo del Hospital comarcal Moiss Broggi del Baix
Llobregat, inaugurado en el ao 2010. Este hospital se
construy bajo un nuevo modelo de financiacin llamado Alianza Estratgica con los proveedores (AEP).
La AEP, inspirada en los modelos ingleses de Private
Finance Initiative (PFI), supone la contratacin pblica de la financiacin de la construccin de las obras e
instalaciones, el mantenimiento y la reposicin de estas
instalaciones, a una empresa privada o a un conjunto de
empresas. El Hospital Moiss Broggi se adjudic a una
Unin Temporal de Empresas (UTE) formada por ACSA,
AGBAR Construccin SA, EMTE SA, TEYCO SL y La Caixa
de Ahorros y Pensiones de Barcelona. La Generalitat de
Catalunya pagar un alquiler a dicha UTE por el uso y
disfrute de las instalaciones durante los prximos 30
aos.
Los modelos PFI pertenecen al conjunto de formas
de colaboracin pblico-privada llamadas genricamente
Public-Private Partnership (ppp). Otros hospitales del
Estado espaol han experimentado tambin con estas
nuevas frmulas, especialmente en la Comunidad de
Madrid y en la Comunidad Valenciana. Sin embargo,
los modelos PPP tienen mltiples variantes en funcin de
la participacin privada adjudicada. Mientras en Madrid
y Valencia se adjudic tambin la gestin de los centros
a las empresas privadas, en el caso del Moiss Broggi se
adjudicaron solamente las obras y el mantenimiento;
51

la gestin la ejerce un consorcio mixto, el Consorci

Sanitari Integral.
Algunos autores han afirmado que la financiacin
PFI minimiza el impacto en el endeudamiento
de la
administracin pblica, resultando esta ms eficiente y
menos costosa. No obstante, varios estudios e informes
oficiales han puesto en duda la eficiencia de estos modelos de financiacin. Los contratos de adjudicacin a
20 o 30 aos, pueden hipotecar las cuentas pblicas,
impedir cambios en polticas sanitarias' y resultar ms
caros a largo plazo. Adems, la necesidad de generar
beneficios y dividendos para los accionistas, puede
traducirse en costes ms elevados y afectar a la calidad
asistencial. 6,7 Segn un informe de 2010 del comit de
cuentas pblicas britnico los proyectos PFI implicaron
1.000 millones de libras de sobrecoste para el National
Health Service (NHS) en 2009 y presentaron un mayor
dficit que otros hospitales del sistema pblico, lo que
conllev restricciones de servicios y reducciones de
plantillas." Similares resultados se han obtenido en los
hospitales PFI italianos." Ms recientemente, un rgano
independiente de la Comisin Europea ha publicado
un informe en el que se exploran datos de diversos
hospitales PPP de Europa, entre los que se encuentran
algunos hospitales espaoles. El informe concluye que
no existen suficientes evidencias que demuestren una
eficiencia superior de estos modelos y que, por contra,
hay indicios de que adoptados puede resultar ms costoso a largo plazo!" por lo que no son recomendables.
52

De hecho, en Valencia y Madrid, varios hospitales PPP

y PFI han quebrado y han tenido que ser rescatados con
fondos pblicos, elevando sustancialmente los costes a las
administraciones pblicas." El ejemplo cataln supuso
una inversin 15 millones de euros mayor de la prevista y
en 2012, dos aos despus de su inauguracin, tuvo que
cerrar quirfanos por problemas de infraestructuras.
Otro punto destacable que mercantiliza el sistema
pblico es la instauracin de copagos en los diferentes
servicios de la cartera del sistema sanitario. Los copagos
(que mejor cabe llamar re-pagos) son ineficaces, injustos e inequitativos, un impuesto al enfermo dado que
no contienen los costes sanitarios.F no contribuyen a
la sostenibilidad del sistema sanitario y no aumentan
la eficiencia del sistema, pero en cambio aumentan
la inequidad y generan mltiples inconvenientes. En
realidad, el re-pago reduce el uso de servicios sanitarios
efectivos e inefectivos, ya sea en visitas mdicas, prescripciones farmacuticas, hospitalizaciones o servicios
preventivos." El re-pago mercantiliza la atencin sanitaria
convirtindola en una mercanca en lugar de un derecho
social, deteriora el sistema sanitario pblico culpando
al enfermo en lugar de responsabilizar a las autoridades
polticas y poderes econmicos, favorece a los seguros
privados, ya que estos se vuelven comparativamente ms
baratos, y hace ruido, tapando o minimizando temas
sanitarios fundamentales como la subfinanciacin de la
sanidad pblica, la falta de eficiencia del sistema, o la
mercantilizacin y privatizacin de la sanidad.
53

En Catalunya, la Generalitat agreg durante unos

meses un re-pago ms a la prestacin de farmacia, aprobando la medida conocida como euro por receta; una
tasa administrativa que supona el abono de un euro por
cada receta del CatSalut. Esta medida, que tambin se
implant en la Comunidad de Madrid, fue suspendida
cautelarmente en abril de 2013 por el Tribunal Constitucional espaol y declarada inconstitucional en mayo
de 2014.

Elaborar contrarreformas legales

Las reformas legales y cambios normativos que se han
ido introduciendo en los ltimos aos responden en
gran medida a los intereses de la ideologa mercantil y
al poder e influencia de las grandes empresas, los lobbies
de la industria farmacutica y la tecnologa sanitaria.
Algunas reformas legislativas, aqu sucintamente resumidas, han introducido cambios importantes en el
sistema sanitario.
La Ley mnibus
La ley de Reestructuracin
del sector pblico para
agilizar la actividad administrativa (LAR11/20 11 de 29
de Diciembre) o ley mnibus modifica ms de 50
leyes catalanas. En el mbito de salud, introduce cambios importantes en la LOSC, en la ley del lCS 812007 y
en la Ley de Salud Pblica 18/2009. En primer lugar,
potencia la subcontratacin, permitiendo que entida54

des o empresas netamente privadas gestionen o hagan

uso de los espacios pblicos (art. 15). Se contempla la
posibilidad de que los hospitales pblicos alquilen a
operadores privados las plantas cerradas y los quirfanos que han dejado de funcionar a consecuencia de los
recortes. A modo de ejemplo, el Hospital Comarcal de
la Seu d'Urgell de Lleida ofrece desde febrero de 2012
sus quirfanos cerrados por la tarde al sector privado. En
segundo lugar, ha modificado el modelo de gestin del
lCS, as como tambin las competencias de sus mximos
rganos de gobierno, permitiendo que este pueda crear
o adscribir entidades de cualquier forma admitida en
derecho (art 28 y 32), es decir, entidades tanto pblicas
como privadas. Adems, se han producido cambios en
las competencias del Consejo de Administracin y del
director gerente del lCS, disminuyendo el control pblico
del gasto. De hecho, una buena parte del desembolso
del lCS queda sujeta a la decisin de una sola persona: su
director gerente, que puede establecer, sin necesidad de
que se apruebe en el consejo de administracin, ciertos
contratos inferiores a 250.000 euros; construcciones y
remodelaciones inferiores a un milln de euros, o la
adjudicacin a otros proveedores, de cualquier actividad
que hasta ahora ofreciera el lCS (art. 22, 23, 24, Y25).
El Real Decreto-Ley

16/2012

El Real Decreto-Ley 16/2012 (RD16/2012), aprobado

por el gobierno espaol, establece diferentes barreras
en el acceso a la asistencia sanitaria e instaura distintos
55

re-pagos en las prestaciones ortoprotsicas, productos

dietticos, transporte sanitario no urgente y prestaciones
farmacuticas, tanto los frmacos dispensados en oficinas
de farmacia, como los de dispensacin hospitalaria. Sin
embargo, si bien el re-pago farmacutico en oficinas de
farmacia ha sido aplicado en todo el Estado, el resto de
re-pagos han sido rechazados por los gobiernos de varias
CCAA, yen enero de 2014 el Gobierno central ha anunciado que paralizaba la aplicacin de los re-pagos an
pendientes (farmacia hospitalaria, productos dietticos
y transporte sanitario).
Hasta el ao 2012, la asistencia sanitaria en el Estado
espaol se defina como una prestacin de carcter no
contributivo, y por tanto, era de acceso cuasi-universal.
La extendida idea de que el sistema sanitario se financia
mediante las cotizaciones a la Seguridad Social (ss) es falsa.
La Ley General de Sanidad estableci en 1986 un sistema
mltiple de financiacin para la asistencia sanitaria que
acab configurndose de forma definitiva en 1999. Actualmente, la financiacin se realiza ntegramente a travs
de mltiples impuestos (por ejemplo el NA) Yparte de los
Presupuestos Generales del Estado quedando totalmente
desvinculada de las cotizaciones a la ss. Sin embargo, bajo
la excusa de hacer sostenible econmicamente el sistema,
se ha eliminado su naturaleza universal. As, aunque la
financiacin del sistema no se ha modificado, el RD 16/
2012 establece un vnculo entre el derecho a la asistencia
sanitaria y las cotizaciones a la ss, no siendo esta la fuente
de financiacin directa de la asistencia sanitaria.
56

El RD 16/20 12 Y sus posteriores modificaciones

crean desigualdades. Excluyen de la atencin sanitaria
a las personas extranjeras extracomunitarias en situacin administrativa irregular, a las comunitarias que
no trabajen o no sean beneficiarias de un trabajador, a
los estudiantes extranjeros que solamente cuenten con
permiso de estudiantes, a las personas ascendentes con
permiso de reagrupacin familiar, y a todas aquellas que
no coticen, extranjeras o espaolas y que tengan ingresos
superiores a 100.000 euros anuales. Adems, a partir de
2014, tambin pierden la condicin de asegurados las
personas de nacionalidad espaola que residan ms de
90 das en el extranjero, teniendo que tramitar su recuperacin a su regreso. Las personas excluidas del sistema
solo podrn recibir atencin en caso que sean menores
de 18 aos, en casos urgentes y durante el embarazo, el
parto y el puerperio. 14
Varias comunidades autnomas (Euskadi, Asturias
y Andaluca) han elaborado normativas que dejan sin
efecto el RD 16/20 12, Yotras como Catalunya han dado
instrucciones para minimizar a los excluidos. La instruccin CatSalut 10/2012 legisla el acceso a la asistencia
sanitaria pblica de las personas extranjeras irregulares,
vinculando el derecho de acceso al padrn municipal.
Se establecen dos niveles de atencin: un primer nivel,
para personas con padrn superior a tres meses e inferior a un ao que tienen acceso a la atencin primaria,
a la prestacin farmacutica (con pago de un 40%) y
a los programas de salud pblica. y un segundo nivel,
57

con acceso a la atencin especializada a partir de un

ao de padrn. Quedan excluidas de la asistencia en
Catalunya todas las personas con menos de tres meses
de padrn, personas no empadronadas, y aquellas con
residencia legal excluidas por el RD 16/20 12. Y quedan
con atencin parcial las personas con menos de un ao
de padrn. Adems, al vincular el acceso al padrn, se
est produciendo la paradoja de casos urgentes, mujeres
embarazadas o nios no empadronados a los que se les
factura por la atencin y se les reclama el pago, cuando
segn el RD 16/20 12 la atencin a las situaciones urgentes, a las mujeres embarazadas y a los menores de 18 aos
est garantizada. Cabe sealar adems que el Anteproyecto de la LAR11 /20 11 de la Generalitat de Catalunya
ya contemplaba la limitacin del derecho de acceso a la
asistencia sanitaria en este sentido. Sin embargo, este
punto fue retirado del texto final de la LAR y se implant,
mediante la Instruccin del CatSalut (10/2012), a raz
del RD16/2012Y

Notas
1. Plataforma de Afectadas por los Recortes Sanitarios (PARS)
[Internet]. IDC Salud (Capio) duplica sigilosamente su facturacin a la
Generalrar en plena oleda de recortes. [Accedido 16 de Mayo 2014];
Disponible en: http://afectadasporlosrecortessanitarios.wordpress.com/
2013/06/10/ capio-facturacion-favorecida-generalitat -recortes/
2. Plataforma de Afectadas por los Recortes Sanitarios (PARS)
[Internetj.El CatSalut aumenta un 26% e! importe adjudicado a las
empresas de las que su director es apoderado mientras recorta un 21 %
el presupuesto total de las licitaciones [Accedido 16 de mayo 2014];

58

Disponible en: http://afectadasporlosrecortessanitarios.wordpress.com

/2013/06/26/ padrosa-conrraros-catsalut -incornpatibilidad-dimisionfisioterapial
3. Sibina M, Dante A. Artur Mas: on sn e!s meus diners?: crnica
d'una batalla per la sanitat pblica. Breda [Girona]: Noupaper; 2013.
4. Espai Fabrica [Internet]. Vallet 1. Epleg. [Accedido 16 de Mayo
2014] ;Disponible en: http://espaifabrica.cat/index. php/internacional/
itemlist/user/Zz-isabelvallet.
5. Ruane S. La Iniciativa de Financiacin Privada (PFI) en e! Reino
Unido: El impacto sobre los trabajadores sanitarios y la comunidad
sanitaria en general. Salud 2000. Poltica Sanitaria. 2008;119, 5-7.
6. Reyes F. Anlisis econmico-financiero de la colaboracin
pblico-privada (PFI) de! nuevo hospital de Vigo. Salud 2000. Poltica
Sanitaria. 20 12; 137, 10-8.
7. PollockAM, Price D, Liebe M. Private finance initiatives during
NHS austerity. BM].2011;342: d324-d324.
8. PollockAM, Price D. The private finance initiative: me gift that
goes on taking. BMJ.201O;341, c7175-<:7175.
9. Vecchi V, Hellowell M, Longo F. Are Italian healthcare
organizations paying too much for their public-private partnerships?
Public Money & Management 2010;30:125-32.
10. EXPH: Expert Panel on effective ways of investing in Health.
Health and Economic Analysis for an Evaluation of me Public- Private
Partnerships in Health Care Delivery across Europe; 2014.
11. Acerete B, Stafford A, Stapleron P. Spanish healthcare public
private partnerships: The Alzira model.sCrirical Perspectives on
Accounting.2011;22:533-49.
12. Solanas Saura, P., Marzo Castillejo, M., Ceresuela Wiesmann,
E., Coll Benejam, J., Cen-Badia, J., Magall6n Botaya, R., Morera
Castell, R., and Sueiro Juste!,]. (2011). Copago:Conclusiones desde la
evidencia cientfica. Cuadernos de Atencin Primaria 18, 241.247.
13. Benach J, Tarafa G, Muntaner C. El copago sanitario y la
desigualdad: ciencia y poltica. Gac Sanit. 2012;26(1):80-2.
14. Cualquier cambio en la situacin de asegurado que pueda
generar prdida de tarjeta (por ejemplo si se deja de cotizar), requiere
un trmite de recuperacin de la tarjeta sanitaria (donde se debe acreditar
ingresos inferiores a 100.000 euros). Este cambio no es automtico ni

59

existen notificaciones por parte de la administracin que avisen de ello,

por lo que son excluidas personas que segn el RD16/2012 no deberan
estado.
15. Centre d'Anlisi i Programes Sanitaris (CAPS). [Internet].
Canvis previstos en salut i sanitat per la Llei d'Agilitat i Reestructuraci
Administrativa. [Accedido 16 de Mayo 2014];Disponible
en:http:
/ /www.caps.cat/images/stories/ Canvis_previstos_ en_saluci_sanitac
x_Llei_Agilitat- Reestructuraci_ vII 0920. pdf.

IV
Los efectos del austericidio
sobre el sistema sanitario

[...] son inversores, y tanto les da especular con un

enfermo de cncer como con un viaducto sobre
una autopista. Para esta gente ni siquiera somos
mercanca ms o menos tangible, somos un producto financiero.
DAVIDVIDAL

Dicen que no hay visitas y que no se necesitan.

Efectivamente, los enfermos que no se ven no se
cuentan en ninguna parte, pero eso no quiere decir
que no existan.
Hombre con clico nefrtico
que recibe tratamiento tras ir a tres CAP cerrados'

Valorar el impacto estructural y de acceso

La reduccin presupuestaria
realizada en el sistema
sanitario conlleva cerrar centros de atencin primaria,
urgencias y quirfanos, aumentar listas de espera, hacer
expedientes de regulacin de empleo en hospitales, reducir el nmero de profesionales sanitarios y empeorar
las condiciones de trabajo de quienes se quedan, todo
*"El colic de les 8 Diaris de Trinxera. FoCAP, 2014.

60

61

lo cual deteriora los servicios y calidad. Dado que la

atencin sanitaria pblica se asocia a un riesgo menor
de morir y a menores desigualdades en salud segn la
clase social, el gnero, la etnia y la situacin migratoria,
la sanidad mercantil izada es injusta, rompe el concepto
de ciudadana y solidaridad social y abre paso al clasismo,
la discriminacin y la desigualdad.
Los principales componentes de la evaluacin del
sistema sanitario deben incluir: la estructura, es decir, los
recursos disponibles; el proceso, que se refiere a cmo se
desarrollan las intervenciones; yel resultado, es decir, qu
efectos producen dichas intervenciones.' Asimismo, en
el proceso y el resultado, cabe destacar dos importantes
aspectos a evaluar: la equidad y la calidad.
Apenas existen estudios en Catalunya que analicen
el impacto de las llamadas medidas de austeridad, que
mejor cabra llamar de austericidio. Si bien existen varias
fuentes donde poder obtener diversos indicadores, algunos
de ellos son de difcil interpretacin, o bien, existen incoherencias entre diferentes registros. As, por ejemplo, algunos
informes oficiales presentan indicadores discordantes ao
tras ao o utilizan series temporales demasiado cortas.
Recientemente, el Observatorio de Salud de Catalunya
ha unificado los datos que se obtienen de los diferentes
proveedores, desarrollando un aplicativo en la web con
una importante batera de indicadores muy detallados.
No obstante, esta aplicacin no se encuentra abierta a toda
la ciudadana y los datos se publican en los informes que
realiza la Central de Resultados solamente desde 2010.
62

A continuacin, describimos la evolucin interanual

de los indicadores ms destacados segn su accesibilidad
en las fuentes consultadas disponibles.

Medidas estructurales
El sistema sanitario pblico se ha visto afectado por la
reduccin de infraestructuras y recursos humanos. As,
en la atencin primaria (AP) se han producido restricciones en los horarios de los centros, se han cerrado centros
completos y se han suprimido, total o parcialmente, los
servicios de atencin continuada. A finales del ao 2011,
haban dejado de funcionar las urgencias de 24h en 58
centros de AP (CAP), 31 centros haban restringido su
horario y cuatro haban cerrado definitivamente.'
En atencin especializada (AE), es decir, atencin a
la salud mental, sociosanitaria y hospitalaria de agudos,
entre 2010 Y2012 se cerraron 1.134 camas y se suprimieron, total o parcialmente, varios servicios y actividades.
En la atencin a la salud mental disminuyeron tanto los
recursos para la atencin de agudos como los existentes
en los centros y hospitales de da. Igualmente, se redujeron tambin las plazas en la atencin sociosanitaria.
y en la atencin hospitalaria se suprimi la actividad
quirrgica por las tardes. Por su parte, el transporte sanitario urgente ha visto reducidas sus unidades en ms
de un 12% entre 2010 y 2012.3
El conjunto de cierres en servicios y centros apunta
a que el nmero de personal sanitario se ha reducido.
Solo en el lCS, se perdieron ms de 1.500 puestos de
63

trabajo entre 2010 y 2012.4 Adems, los profesionales

han sufrido un empeoramiento en sus condiciones laborales y diversas rebajas salariales: reduccin de un 5%
impuesta en 2010 por el gobierno central, ms un recorte
adicional de un 3% del gobierno cataln en 2011 Y la
supresin de varias pagas extras totales o parciales en
2012 y 2013.5
Si bien los datos son todava muy recientes, estas
medidas estructurales estn probablemente teniendo un
impacto sobre la atencin sanitaria (acceso, actividades,
calidad y equidad). No obstante, ciertos impactos solamente podrn ser evaluados a ms largo plazo, y el anlisis actual resulta limitado por el hecho de que algunos
indicadores no estn suficientemente desagregados.
Accesibilidad
En el Estado espaol, la reciente aprobacin del RD16/
2012 ha roto con la universalidad de la atencin sanitaria. La instruccin del CatSalut 1012012 tambin deja
sin cobertura sanitaria a ciertas personas (captulo 3).
Sin embargo, los datos del CatSalut no son suficientemente claros ya que no ofrecen el nmero de personas
excluidas sino que solo reflejan las tarjetas sanitarias
entregadas a personas que no estaran aseguradas por el
Estado espaol. Se estima que en los ltimos tres aos
ms de 77.000 personas han dejado de estar aseguradas
mientras que, en cambio, la poblacin catalana ha aumentado en ms de 40.000 personas entre 2010 y 2013.
Ello indica que una parte importante de la poblacin no
64

cuenta con cobertura sanitaria y no tiene garantizado el

acceso al sistema pblico. Para justificar esa medida, las
autoridades sanitarias aluden al turismo sanitario; sin
embargo, las personas excluidas distan mucho de ser
turistas sanitarios sino ms bien colectivos vulnerables
que, adems, suelen hacer un menor uso de los servicios
sanitarios que la poblacin autctona." Dificultar el acceso a los medicamentos o a la atencin primaria puede
repercutir en una mayor utilizacin de los servicios de
urgencias, que son ms caros, con lo que de hecho el
coste sanitario' an podra ser mayor. Por otra parte, no
realizar adecuadamente la prevencin o tratamiento de
enfermedades transmisibles puede generar riesgos importantes para la salud pblica.
Tener una tarjeta de cobertura pblica no asegura,
sin embargo, un acceso equitativo a la sanidad debido
entre otras razones al uso de re-pagos (captulo 3). El
pago directo en el acceso o uso de los servicios sanitarios
pblicos no existe ni en el Estado espaol ni en Catalunya.
Hasta el momento, las medidas sobre re-pago que haban
sido propuestas en el RD16/2012, han sido retiradas. Sin
embargo, en Catalunya se ha instaurado el pago para
acceder prioritariamente
a determinados servicios. La
cohabitacin pblico-privada en algunos hospitales de
la red pblica ha posibilitado una va rpida para que
aquellos pacientes que pueden pagar, sean intervenidos,
ingresados prioritariamente o se les realicen antes las pruebas diagnsticas, pasando injustamente por delante de
otras personas pendientes tambin de recibir atencin.
65

La accesibilidad al sistema es una fuente importante

de desigualdad. Los estudios internacionales muestran
que aquellos sistemas de salud universales y con menor
presencia de copagos tienen una mayor equidad en el
acceso," Sin embargo, tanto en Catalunya como en el
Estado espaol, hay una tendencia general a disminuir
la universalidad e instaurar mecanismos que limitan el
acceso a la asistencia e incrementan la desigualdad ya
generada por el mismo contexto econmico y social.

Valorar el impacto sobre la atencin primaria

y la especializada
La atencin primaria
Existe clara evidencia de que los sistemas sanitarios
basados en la AP son ms eficaces, obtienen mejores resultados en salud, menos desigualdades y menos costes
sanitarios." mientras que una dbil AP se asocia a una
mayor mortalidad general y prematura." La propia OMS
ha subrayado la necesidad de potenciar la AP para poder
dar respuesta de forma eficaz a las necesidades de la poblacin. A pesar de su importancia crucial en los sistemas
de salud, la atencin primaria (AP) ha sido histricamente
subfinanciada en Catalunya (captulo 2).10
Para evaluar el impacto de la AP en Catalunya, analizaremos cuatro dimensiones: el primer contacto, es decir,
el acceso; la longitudinalidad, que se refiere a la relacin
personal a largo plazo entre el usuario y el profesional o
el centro de salud; la continuidad o coordinacin entre las
66

diferentes esferas de la atencin; y la globalidad, o atencin integral a la persona acorde con sus necesidades."
Existen varios aspectos positivos a destacar sobre la
evolucin de la AP en Catalunya. En los ltimos dos
aos han mejorado los sistemas de coordinacin entre
las diferentes esferas asistenciales con la incorporacin de
la historia clnica compartida. Adems, se ha producido
un leve incremento en la cobertura de los programas de
atencin domiciliaria que mejoran la vigilancia integral
a la persona y que podran estar paliando algunos de
los efectos negativos del recorte en estructuras. Los
programas preventivos, en general, tampoco muestran
cambios significativos en su actividad. Y por ltimo,
los indicadores sobre la dotacin de personal muestran
tambin una mejora en la AP, aumentando el personal,
tanto en trminos absolutos como en las tasas de poblacin asignada."
No obstante, otras dimensiones de la atencin primaria pueden mostrar impactos negativos. En relacin al
primer contacto, existen las barreras y limitaciones introducidas por el RD 16/20 12, que la instruccin CatSalut
10/2012 no ha logrado evitar, o incluso ha empeorado
en determinadas situaciones (nios, mujeres embarazadas, y atencin a las urgencias). Adems, el cierre o
restricciones horarias en los centros de AP puede estar
incrementando el uso del transporte sanitario urgente,
y se han reducido 54 unidades de estos dispositivos en
todo el territorio." Sin embargo, es difcil encontrar indicadores para evaluar el acceso en AP. Por ejemplo, no
67

existen, registros pblicos accesibles sobre el tiempo

medio de demora en la primera visita con el mdico
de cabecera, ni tampoco sobre el tiempo de espera para
el especialista de AP. Tambin sera interesante conocer
los tiempos medios de llegada de la asistencia desde
la llamada al servicio de transporte sanitario urgente
(iscronas), pero estos datos tampoco son accesibles.
Adems, el cierre de consultorios locales y centros de
urgencia, entre 2006 y 2012, ha sido mayor en las zonas
rurales, donde el impacto de este recorte estructural
en AP, sumado al recorte de unidades de transporte
sanitario, puede provocar mayores efectos negativos, al
tratarse, en general, de personas de edad avanzada y en
muchas ocasiones con escasos recursos de movilidad.
En algunas zonas de Catalunya, por ejemplo, durante
el horario nocturno las personas de poblaciones aisladas
deben desplazarse a ms de 20 km para poder recibir
atencin. Cabe destacar, en contrapartida, que hasta
2012 se han abierto ocho centros urgentes de atencin
primaria (CUAP) en el territorio cataln, sobre todo
en ncleos urbanos, que podran estar solucionando
algunos problemas de acceso en las franjas horarias en
las que hay CAP cerrados. No obstante, estos CUAP no
son los centros ms adecuados para promocionar la
relacin a largo plazo entre el profesional y el usuario,
lo que puede ir en detrimento de recibir una atencin
integral.
Un buen indicador para evaluar la eficiencia en
la coordinacin y la capacidad de resolucin de la AP
68

es el porcentaje de hospitalizaciones potencialmente

evitables, es decir, aquellos episodios que no hubieran tenido que comportar un ingreso hospitalario si
hubiera una ptima AP. En Catalunya, el porcentaje
de hospitalizaciones
evitables totales ha aumentado
entre 2008 y 2012, de un 13,2% a un 16,4%. Adems, es interesante sealar que este indicador muestra tendencias diferenciadas entre distintos niveles
socioeconmicos
de la poblacin, presentando una
mayor presencia entre los colectivos econmicamente
ms vulnerables.l+'?
Por ltimo, en Cata1unya se realizan desde 2010
encuestas de satisfaccin de la AP para la medicina
general y la enfermera de forma continua. Si bien la
valoracin global de satisfaccin muestra resultados
positivos, los indicadores des agregados sealan que
los aspectos mejor valorados son los relacionados con
la atencin del personal; mientras que los aspectos peor
valorados estn relacionados con la disponibilidad o
funcionamiento
del sistema, la demora para obtener
da de visita, el tiempo que se tarda en ser atendido
cuando se llama por telfono o la puntualidad para
entrar a la consulta mdica.'!
En conclusin, aunque cabe destacar las evoluciones
positivas en algunas dimensiones de AP, la falta de acceso
pblico a registros e indicadores claves y la ausencia de
algunos datos para aos anteriores dificultan la extraccin
de conclusiones.

69

La atencin especializada
La atencin especializada tradicionalmente ha recibido
en Catalunya una financiacin muy superior respecto a
laAP. Sin embargo, los recortes estructurales tambin han
podido afectar a la atencin sanitaria y los resultados en
salud. En el presente apartado analizamos los indicadores
en algunas de las dimensiones disponibles: acceso, eficiencia, provisin efectiva y equitativa de servicios sanitarios,
experiencia del usuario y resultados en salud."
Para las personas excluidas por el RD 16/20 12 pero
con Tarjeta Sanitaria Individual a travs de la Instruccin
CatSalut 10/2012, se otorga el acceso a laAE a partir de
un ao de padrn (captulo 3). Adems, otras formas de
exclusin sanitaria se producen en el acceso a la AE.
El nmero de hospitalizaciones de agudos ha cado
en un 5% entre 2009 y 2012,3 aunque este descenso de
actividad ha podido ser compensado por un aumento
del 5% de la Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)* y
de los programas de hospitalizacin domiciliaria. La
Estancia Media Hospitalaria
(EMH) y el ndice de
Sustitucin por CMA, son considerados como buenos
indicadores de eficiencia y calidad de la actividad hospitalaria. En Catalunya, ambos indicadores muestran
una evolucin favorable desde 2004; sin embargo, la
disminucin de la EMH y el incremento de actividad
en CMA no parecen repercutir en una mayor dismi-

'Procedimientos quirrgicos que no requieren ingreso hospitalario.

70

nucin del tiempo de espera para los procedimientos

quirrgicos en general.
Existen en Catalunya, 14 procedimientos quirrgicos considerados como no urgentes-" para los que
se garantiza un mximo de espera de seis meses. Este
tiempo aument de 4,1 meses de media a 6,2 meses
entre los aos 2010 y 2012, lo que supone un 51%
de incremento. Y si bien en 2013 el tiempo medio ha
disminuido hasta 5,5 meses, estas cifras todava estn
claramente por encima de los datos sobre la espera quirrgica de 2004. Adems, ciertas intervenciones, como
las prtesis de rodilla o prtesis de cadera superan ampliamente el tiempo mximo garantizado, con 9,2 y 7
meses de media, respectivamente. Cabe destacar tambin
que no existen tiempos mximos garantizados para otras
intervenciones quirrgicas no urgentes ni un registro
unificado accesible al pblico en el que se pueda analizar
la evolucin del tiempo de espera para las intervenciones
urgentes. No obstante, la Central de Resultados ofrece
datos de tiempos de espera para intervenciones urgentes
cardacas y oncolgicas entre 2009 y 20 11;14 una reciente
presentacin del conseller Boi Ruiz en el Parlament, ha
ofrecido los datos de 2012 y 2013 no presentes todava
en ningn informe oficial. 15 Segn estas fuentes, los tiempos medios de espera para las cirugas urgentes tambin

'Cataratas, varices, hernias, colecistectomia, artroscopia, prosratectomia, canal carpiano, prtesis de cadera, prtesis de rodilla, hallux valgus,
amigdalectomia, circumcisin, hisrerectornia y quiste pilonidal.

71

han experimentado un aumento importante desde 2009.

Destaca por ejemplo un aumento de ms del doble para
las cirugas cardacas valvulares y coronarias (Figura 6).
Asimismo, si bien han mejorado los indicadores relacionados con el diagnstico rpido del cncer, las cirugas
oncolgicas tambin muestran aumentos importantes,
sobre todo en el caso de las neoplasias de pulmn (de
17 das a 30 das de espera entre 2009 y 2013) Y piel
(de 18 a 40 das).14,15
La situacin de espera quirrgica, aun cuando se
trata de intervenciones no urgentes, puede suponer un
detrimento en la calidad de vida de las personas, en su
autonoma personal, pudiendo aumentar la demanda de
servicios. La situacin es ms grave cuando se trata de la
espera para una ciruga urgente. Sin embargo, el recorte
en la estructura de los servicios de AE ha hecho caer la
actividad hospitalaria" en ms de un 3% y las urgencias
en ms de un 7%;3 producindose, en cambio, un ligero
aumento en el porcentaje de reingresos en 30 das."
Por otra parte, aunque el tiempo medio de espera
para las pruebas diagnsticas se ha mostrado estable
desde 2009, el nmero de pacientes en.la lista ha disminuido en un 10% segn los datos del Departament de
Salut, por lo que cabra haber esperado una disminucin,
tambin, en el tiempo de espera.

'Episodios
ambulatoria,

de ingreso

hospitalario

72

y episodios

de ciruga

mayor

Figura 6

_.

ClruglaValvullr
Cfrugia Coronan.

125.00

100,00

...

-e

..

i "

8.

75.00

50.00

-.

"'-

.. ."... ....

_. i

.1

25.00
2009

2010

2011

2012

2013

Ao

Evolucin del tiempo medio de espera para intervenciones de ciruga

cardaca (2009-2013).
(Fuente: Elaboracin propia a partir de los
informes de la Central de Resultados y la presentacin del ConselIer Boi Ruiz en el Parlament de Catalunya el 20 de marzo de 2014)
(elaboracin propia).

Dos buenos indicadores para medir la adecuacin de

la actividad son el porcentaje de ingresos urgentes, que se
considera un indicador de coordinacin, y elporcentaje de
urgencias ingresadas, que mide indirectamente la adecuacin de los servicios de urgencias. Ambos han aumentado
entre 2009 y 2012 lo que sugiere que se han atendido
pacientes ms graves o complejos de forma urgente. 16
y estos pacientes han presentado una mayor EMH.14Otro
73

buen indicador de calidad es la dotacin de personal de

enfermera y la ratio de pacientes asignados por enfermera." Un estudio reciente seala que el aumento de esta
ratio incrementa la mortalidad hospitalaria y disminuye
la calidad de los cuidados. is Segn la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Rgimen de Internado (EESRI),
la dotacin de enfermeras en los hospitales pblicos de
Catalunya ha disminuido en un 5% entre 2009 y 2011
aumentando as la ratio.
Todava es pronto para evaluar los posibles impactos
a largo plazo de las medidas de austeridad sobre la
salud, la morbilidad o la mortalidad. Otro factor aadido que hace ms difcil su interpretacin es que, como
hemos visto, no son solo los sistemas sanitarios quienes
influyen en estas variables. Por ejemplo, hasta 2011, la
tasa de mortalidad evitable atribuible a los sistemas de
salud disminuye; mientras que la tasa de mortalidad
atribuible a las polticas intersectoriales de salud aumenta ligeramente. La tendencia de las tasas de suicidios,
descendente desde 2004, muestra una estabilizacin en
las mujeres mientras que en los hombres se produce un
ligero aumento desde 2009.19 No obstante, no se pueden hacer afirmaciones categricas al respecto, dado que
tambin en estos aos se ha producido un cambio y una
mejora en los registros.
Sin embargo, s existe evidencia del incremento en el
grado de sufrimiento de la salud mental en la poblacin
en los contextos de crisis econmica.P'" A pesar de ello,
los recortes estructurales en salud mental muestran un
74

descenso en casi la totalidad de los recursos existentes:

camas hospitalarias psiquitricas, plazas en hospitales
de da, y centros de da para adultos; y si bien es verdad
que ha aumentado la actividad en salud mental, los
recortes estructurales en este sector han podido afectar
a la calidad de esta actividad tal y como muestra la literatura internacional. Un estudio realizado en EEUU,
por ejemplo, observ un aumento en la tasa de suicidios
tras la reduccin del nmero de camas de hospitales
psiquitricos pblicos."
En conclusin, la aplicacin de las polticas de
austericidio est afectando a la cantidad y calidad de
los servicios de atencin especializada, lo cual comporta
consecuencias negativas a corto y medio plazo, y otras
consecuencias a ms largo plazo que es urgente conocer.
No obstante, la falta de acceso a la informacin para analizar los indicadores ms adecuados dificulta la realizacin de un anlisis ms exhaustivo y completo. Adems,
cabe mencionar tambin como estas polticas potencian
la promocin de la sanidad y aseguramiento privados,"
especialmente para aquellas clases socioeconmicas
pudientes, lo que a la larga repercutir en un empobrecimiento y menor calidad del sistema pblico."

Notas
1. Donabedian A. La calidad de la atencin mdica: definicin y
mtodos de evaluacin. Mxico, DF: La Prensa Mdica Mexicana,cop;
1984.

75

2. Balsells F. Salud ampla en 58 los cierres de urgencias nocturnas

en ambulatorios. El Pas [Internet]. Barcelona; 2011 Oct 15 [Accedido
16 de mayo de 2014]; Disponible en: http://elpais.com/diario/2011/
10/15/Catalunyal1318640844_850215.html.
3. Departament de Salut. G de C. Memoria del CatSalut. Aos
2004-2012.
4. Departament de Salut. G de C. Memoria de l'Institut Catala de
la Salut. Aos 2010-2012
5. Legido-Quigley H, Otero L, Parra D 1., Alvarez-Dardet C,
Martin-Moreno JM, McKee M. Will austerity cut s dismantle the
Spanish healthcare systern? BMJ. 2013;346:f2363-f2363.
.
6. Especial Congreso Semfyc: los inmigrantes presentan la mitad
de enfermedades crnicas que los espaoles, 2008.
7. Organisation for Economic Co-operation and Development. A
disease-based comparison of health systerns: what is best and at what
cost? Paris: OECD; 2003. 363.
8. Starfield B, Shi L, Mackinko J. Conrributions of primary care to
health systems and health. Milbank Q2005; 83: 457-502.
9. WoolfSH, Aron L, eds. National Research Council and Institute of
Medicine. Panel on understanding cross-national health differences among
high-income countries. US health in international perspective. Shorter lives,
poorer health. Washignton, DC: The National Academy Press; 20~3.
10. Sim J. El gasto sanitario en Espaa, 2002-2008: empieza e!
rescate presupuestario de la atencin primaria? Arencion Primaria / Sociedad
Espaola de Medicina de Familia Y Comunitaria, 2012; 44(1):20-9.
11. Agencia de Qualitat i Avaluaci Sanitaries de Catalunya. G d
C. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Central de Resultats.
Atenci Primaria. Aos 2012 Y 2013
12. Las hospitalizaciones evitables se miden en porcentaje (sobre
e! total de hospitalizaciones) y en tasa (sobre la poblacin asegurada).
La tasa es ms adecuada para valorar este indicador. Se observa una
disminucin de la tasa entre 2011 y 2012, no obstante no se dispone
de aos anteriores para poder analizar la evolucin.
13. Garca-Alts A, Dalmau-Bueno A, Colls C, Mendivil J, Benet
J, Mompart A, et al. Anlisis de! desempeo de los servicios sanitarios
de Catalunya: evaluacin de los primeros resultados del proyecto
demostrativo. Gaceta Sanitaria. 2009; 23(5):465-72.

76

14. Agencia de Qualitat i Avaluaci Sanitaries de Catalunya. G d

C. Observatori del Sistema de Salur de Catalunya. Central de Resultars.
Ambit Hospitalari. Aos 2012 y 2013.
15. Departament de Salut, G d C. Balanc Arenci Mdica i Sanitaria
Pbliques a Catalunya 2013.20 de marzo 2014
16. El porcentaje de hospitalizaciones urgentes aument de 64,9%
en 2009 a 67,5% en 2012. El porcentaje de urgencias ingresadas aument
de 11,2% en 2010 a 12,3% en 2012. Son los nicos datos disponibles
17. Comondore VR, Devereaux PJ, Zhou Q, Stone SB, Busse JW;
Ravindran NC, et al. Qualiry of care in for-profir and not-for-profir
nursing homes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:
b2732-b2732.
18. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P,
Busse R, et al. Nurse staffing and education and hospital mortaliry in nine
European countries: a retrospective observational study, Lancet. 2014.
19.Canal Salut [Internet]. Taxa de mortalitat per sucidis i autolesions.
Registre de Mortalitat de Catalunya, 2005-2011. Servei d'Inforrnaci i
Estudis. Direcci General de Regulaci, Planificaci i Recursos Sanitaris.
Departamenr de Salut. Elaborado por el Observatorio de Salud de Catalunya.
[Accesible 16 de Mayo 2014]; Disponible en: http://bit.ly/STysOk
20. Kondilis E, Giannakopoulos S, Gavana M, Ierodiakonou 1,
Waitzkin H, Benos A. Economic Crisis, Restrictive Policies, and the
Population's Health and Health Care: The Greek Case. American Journal
ofPublic Health. 2013 Jun;103(6):973-9.
21. Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S,
Stuckler D, et al. Financial crisis, austeriry, and health in Europe. Lancet.
2013 Apr;381 (9874): 1323-31.
22. Yoon J, Bruckner TA. Does deinstitutionalization
increase
suicide? Health Serv Res. 2009; 44(4): 1385-405.
23. En Catalunya, de 2010 a 2013, los seguros mdicos privados
han ganado 10 1.000 abonados mejorando los ingresos por primas en un
10,9%. Desde 2008, e! negocio de seguros mdicos privados ha generado
131. 000 nuevos contratos aumentando sus ingresos en 227 millones de
euros. En: El Pas. Los seguros mdicos privados han ganado ms de
100.000 abonados desde 2010 (21-10-2013).
24. McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to
destroy the welfare state. BMJ. 2011;343:d7973.

77

V
Luchar por la sanidad pblica

La rentabilidad en trminos de bienestar econmico y social de los gastos en el servicio de salud

pblica es muy superior a sus costes.
WILLIAM WELCH

La salud es un derecho, no un negocio.

Pancarta del 15M

Las luchas por la sanidad de los setenta

En los ltimos aos se han producido en Catalunya un
sinnmero de movilizaciones en defensa de una sanidad
pblica como la que hemos tenido que est en riesgo
de desaparecer. La sanidad pblica no surgi de la nada,
no lleg como una gracia otorgada, ni fue una generosa
concesin institucional, sino el fruto de la movilizacin
y las luchas de mltiples sectores sociales y muchos profesionales y ciudadanos/as preocupadas por obtener el
derecho a la sanidad.
En Catalunya, en los aos sesenta y primeros setenta
llegaron 1,5 millones de personas inmigrantes. Llegados
de otros lugares del Estado espaol, se instalaron en las
barracas del Somorrostro, CasaAntnez, Montjuic, o se
78

hicieron su propia casa en Torre Bar, Roquetes, el Fondo

de Santa Coloma de Gramanet, Can' Oriach (Sabadell),
Badalona, o l'Hospitalet de Llobregat. Trabajadores pobres, sin apenas vivienda, educacin, servicios sociales,
ni atencin sanitaria. Con 38.000 personas, en Santa
Coloma haba 30 mdicos generales en lugar de 48, 2
toclogos en lugar de 38, 14 practicantes en vez de 26,
8 pediatras en lugar de 19, y 9 enfermeras comadronas
en vez de 22.1 Santa Coloma no tena tampoco las camas hospitalarias adecuadas y, tras un incendio, dej de
tener en 1970 el nico y limitado ambulatorio existente,
por lo que los vecinos deban desplazarse a Sant Andreu
(Barcelona) o Badalona. La respuesta social de la ciudadana fue contundente, y se inici una movilizacin para
reivindicar una o ms clnicas. El 23 de febrero de 1971
alrededor de 2.000 personas se concentraron en la plaza
delante del ayuntamiento, y tras meses de movilizaciones
de hasta 10.000 personas reprimidas por la Guardia Civil,
la persistencia ciudadana obtuvo frutos: el 13 de abril de
1972 se inaugur una clnica-ambulatorio.
Santa Coloma no es un caso aislado. Las huelgas
de grandes hospitales pblicos como el Vall d'Hebrn
y Bellvitge o las luchas por tener servicios de urgencias
adecuados, son un ejemplo de las mltiples movilizaciones histricas que nuestros padres y abuelas realizaron
contra la exclusin sanitaria. Tambin cabe resaltar el
papel de las asociaciones de vecinos. Por ejemplo, de la
asociacin de la izquierda del ensanche en Barcelona
y su comisin de sanidad surgi a finales de 1978 la
79

Associaci Catalana per la Defensa de la Sanitat Pblica

(ACDSP) formando parte desde entonces de la Federacin
de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica
(FADSP) del Estado espaol.
Las luchas de los setenta por el derecho a una
sanidad digna para todos y un sistema sanitario
pblico, universal y de calidad fueron amplias e intensas, sentndose las bases del modelo de un Servicio
Nacional de Salud en Catalunya.? Los movimientos
vecinales y ciudadanos organizados en los barrios y
ciudades de Catalunya tenan una clara conciencia
colectiva de que la precariedad en las condiciones de
vida y trabajo y la falta de equipamientos sanitarios causaban la prdida de salud y una mayor mortalidad. Se
reivindicaba una salud pblica que tuviera promocin
de salud, prevencin de la enfermedad, la demanda y
la defensa de un sistema sanitario pblico y de calidad
que no reproduzca el patrn consumista de servicios.?
En esas luchas reivindicativas destac el importante
papel de los profesionales sanitarios. En Barcelona,
por ejemplo, el Centre d'Anlisis i Programes Sanitaris (CAPS) aglutin muchas iniciativas permitiendo que
muchos trabajadores de la sanidad, algunos de los cuales fueron militantes de partidos polticos clandestinos
bajo la dictadura, recogieran las principales demandas
sanitarias ciudadanas. Junto a esos procesos, las organizaciones de vecinos llevaron sus reivindicaciones a
travs de asambleas democrticas en barrios y comarcas
y, posteriormente, en la Asamblea de Catalunya. Con
80

ello, la lucha por los derechos sociales y polticos pas

del mbito local al global."
En las dos ltimas dcadas, a la vez que se configuraba un sistema sanitario pblico mixto (captulo 2),
con un claro avance del modelo privatizador y mercantil
(captulo 3), se difunda una participacin muy limitada,
donde los ciudadanos ven su papel reducido a participar
en los rganos de seguimiento sin un poder decisorio.
El modelo diseado, ms simblico que real,no plantea
adecuadamente quin representa a los ciudadanosy usuarios y como se caracteriza la comunidad.' El modelo
participarivo de Catalunya tiene carcter consultivo y
no plantea la participacin efectiva de la ciudadana
en el sistema sanitario."

Movilizar profesionales

y usuarios de la sanidad

En los ltimos aos, coincidiendo con las polticas de

austeridad y privatizacin mercantil del modelo sanitario (captulos 2 y 3), hemos asistido a la proliferacin
de numerosas movilizaciones que luchan por el derecho
a la sanidad y contra la exclusin, pero tambin que
intentan avanzar hacia un sistema sanitario verdaderamente pblico y con mucha mayor transparencia. Un
ejemplo de ello son las acciones desde diferentes sectores
del mbito sanitario que surgen como respuesta a los
recortes, las polticas austericidas y el empeoramiento
del sistema pblico con la reduccin de equipamientos
sanitarios, salarios, plantillas, yel empeoramiento de las
81

condiciones laborales y los recursos para atender a los

pacientes. Por un lado, las acciones de organizaciones
sindicales y colegiales, y asociaciones vecinales y otros
colectivos locales y, por otro, ciudadanos y profesionales
organizados a travs de las redes sociales sin pertenencia
a partidos o sindicatos." Junto a las concentraciones,
manifestaciones y huelgas tradicionales se han fortalecido
formas de reivindicacin de los espacios pblicos como
acampadas o encierros en los centros sanitarios y nuevas
formas de organizacin, conexin y difusin que han
potenciado los vnculos y articulacin entre los diferentes
colectivos en lucha en Catalunya y en todo el Estado.
Entre los colectivos en defensa de la sanidad pblica
destacan tambin personas nunca antes movilizadas,
que actan localmente en centros, barrios y pueblos o
que, de forma global, difunden informacin, convocan
manifestaciones, realizan acciones de presin directa o
desobediencia civil y hasta presentan demandas por la va
judicial. Destaquemos, por ejemplo, los encierros en los
Centros de Atencin Primaria (CAP) contra los cierres o
reducciones de servicios y profesionales. Uno de ellos fue
la ocupacin vecinal del CAP de Viladecavalls en agosto
de 2011. Dicha ocupacin se acompa de la asistencia
voluntaria por parte de un grupo del personal sanitario
del centro para garantizar una asistencia primaria bsica
a quienes tenan dificultad para desplazarse." Otros ejemplos son las ocupaciones prolongadas de CAP en Caldes,
Montcada, la Guineueta en Barcelona y otros muchos
lugares de la geografa catalana. Otra experiencia reciente
82

ha sido la ocupacin del CAP del barrio de Rocafonda en

Matar durante 40 noches y 41 das. La movilizacin ha
conseguido mantener la plaza de una mdica y disponer
de dos personas para la mediacin cultural. Estas rnovilizaciones priman lo que se considera legtimo y justo
por encima de lo legal; combinan modos de actuacin
habituales en los aos sesenta, de gran activismo vecinal
y participacin abierta y horizontal, con nuevas maneras
de hacer y pensar la poltica, con nuevos recursos que
permiten nuevas formas organizativas, participativas y
de accin.

Eliminar el apartheid sanitario

y la desigualdad
La contrarreforma de la sanidad que estamos viviendo
y muy en especial el Real Decreto de 2012 incorpora la
exclusin normativa de determinados grupos ciudadanos
(captulos 3 y 4). Las acciones denuncian el apartheid
sanitario que sufren las personas excluidas de la sanidad,
llaman a la desobediencia por parte del personal mdico
como ha hecho por ejemplo Mdicos del Mundo, y
organizan grupos de acompaamiento
para que estas
personas sean atendidas en los centros de salud como la
campaa Yo S, Sanidad Universal, nacida en Madrid
y ya extendida a todo el Estado. En Catalunya, la Plataforma per una Atenci Sanitaria Universal a Catalunya
(Pasucat), formada por diversos colectivos en defensa de
la sanidad pblica, ha iniciado un observatorio sobre la
83

exclusin sanitaria en el territorio cataln; tambin est

implicada en la campaa ]o S, Sanitat Universal propulsada desde las diferentes asambleas de barrios y pueblos, y
colectivos en defensa de la sanidad pblica vinculados al
15M. Esta campaa, adems de acompaar a las personas
excluidas exigiendo su derecho a la atencin sanitaria,
quiere hacer visible, denunciar y difundir el problema,
informar de la legislacin vigente y de los mecanismos disponibles para ejercer el derecho a la atencin, y fomentar
la desobediencia civil del personal sanitario para superar
las barreras que se estn creando.
Uno de los resultados perversos de las polticas austericidas y de los recortes ha sido ampliar las listas
de espera y dificultar el acceso a las consultas mdicas
(captulo 4), detectndose prcticas para no asignar horas y cornunicarlas posteriormente, con la ampliacin
de espera que eso supone. Diferentes colectivos se han
organizado para denunciarlo y acompaar a las personas
que lo necesiten para que tengan toda la informacin
necesaria y defender su derecho a visitas o intervenciones.
Destacamos la campaa No marxis sense hora, hi tens
tot el dret! impulsada por las Candidaturas de Unitat
Popular (cur) y otros colectivos en defensa de la sanidad
pblica, asociaciones de vecinos o plataformas de trabajadores como Can Ruti diu Prou. Estos grupos han iniciado campaas similares a la Plataforma de Afectados por
la Hipoteca (PAH) como por ejemplo en el Hospital Joan
XXIII de Tarragona, Reus, Penedes, Terrassa, Bellvitge o
Barcelona, donde instan a la institucin a proporcionar
84

una programacin de la visita o la intervencin sanitaria

requerida. La campaa Jo S, Sanitat Universal tambin
est valorando la incorporacin de esta reivindicacin,
al poder considerar esta dificultad de acceso como otra
forma de apartheid sanitario.
Las denuncias de Caflambllet y la cUP de Reus han
sido pioneras en destapar los primeros casos de corrupcin en la sanidad catalana. Por su parte, la Plataforma
de Afectadas por los Recortes Sanitarios (PARS) y la Iniciativa Penal Popular (IPP), han denunciado cmo las
medidas austericidas se podan considerar como un
posible delito criminal del Departament de Salut hacia
las personas que no estaban recibiendo una adecuada
asistencia a su salud. Ante la instauracin de re-pagosy el
euro por receta promovidos por la Generalitat (captulo
3) la indignacin de varios colectivos sociales empez
a gestar formas de desobediencia civil a travs de las
campaas promovidas por Dempeus per la Salur Pblica,
Caflambllet y la Plataforma pel Dret a la Salut (PDS) en
las que tambin participaron numerosos colectivos.
En relacin a la mejora y regeneracin del modelo
sanitario pblico cataln, y para reivindicar un modelo
de sistema de salud realmente universal (financiado mediante impuestos y gestionado pblicamente), accesible
para toda la poblacin, orientado a la atencin primaria,
con mejores sistemas de informacin, transparencia, y
una participacin ciudadana real destacan las reivindicaciones y aportaciones realizadas por l'Associaci Catalana
per la Defensa de la Sanitat Pblica (ACDSP), el Centre
85

d'Analisi i Programes Sanitaris (CAPS),el Frum Catala

d'Atenci Primaria (FocAP), los propios sindicatos de
trabajadores y trabajadoras del mbito sanitario, y todos
los colectivos de ciudadanos y profesionales que desde
sus grupos, asociaciones de vecinos, barrios, o simplemente como usuarios de la sanidad pblica, se unen a
la defensa de la sanidad pblica, se informan, difunden
conocimiento y actan.
Finalmente, en la lucha por defender la sanidad
pblica, mejorar la salud de la poblacin y los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en
salud, cabe destacar los estudios desarrollados por grupos
de investigacin cientfica como el Grup de Recerca en
Desigualtats en Salut (GREDS-EMCONET)de la Universitat Pompeu Fabra, o la Agencia de Salut Pblica de
Barcelona (ASPB).
Las movilizaciones son buenas para la salud. Muchos
son los colectivos que se organizan para dirigir una lucha que incluye la defensa inmediata del derecho de la
ciudadana por la salud, pero tambin la necesidad de
luchar por un sistema sanitario ms equitativo, pblico
y transparente y eficiente en Catalunya. Las movilizaciones son coordinadas por diferentes actores sociales,
con diferentes perspectivas y roles, generando redes de
comunicacin, muchas de ellas facilitadas por Internet
y las redes sociales. Destaca el papel del 15M y cmo los
grupos y las distintas comisiones de salud en los barrios se
han ido coordinando para dar forma a las movilizaciones
anteriormente citadas, que han sido posibles tambin
86

por una creciente concienciacin y participacin por

parte de la ciudadana. Cabe destacar en este sentido el
papel que han jugado algunos medios de comunicacin
alternativos como SICOM,9 o determinados periodistas
vinculados al mundo sanitario, 10 para hacer visible lo que
en muchas ocasiones los medios de comunicacin con
mayor cobertura se obstinan en ocultar. La indignacin
y la rabia social han emergido con fuerza. El miedo queda atrs. Cabe por tanto esperar una reaccin creciente
por parte de la ciudadana capaz de avanzar hacia una
organizacin colectiva coordinada que permita frenar las
estrategias y proyectos para debilitar el sistema sanitario
pblico, mercantilizar la sanidad y convertir la sanidad
en un negocio.

Notas
1. La Ley Orgnica sobre Ambulatorios y Hospitales de La Seguridad Social de 1967 sealaba que de haber un mdico general por cada
800 cartillas de la Seguridad Social, un toclogo por cada 1.000, un
practicante por cada 1.500, un pediatra por cada 2.000, o una comadrona por cada 3.000.
2. El Congrs de Metges i Bilegs de Perpinya de 1976 propuso la
ponencia La funcin social de la medicina, y en el Congrs de Cultura
Catalana de 1977, tras un proceso participarivo, se pusieron las bases
del nuevo modelo sanitario cataln.
3. Man]. Movimenrs socials i reivindicacions sanitaries a Catalunya
1970-1976. Tesis doctoral 1980. Facultad de Medicina. Universidad
Autnoma de Barcelona. Resumen publicado por la UAB. 1981.
4. Mart J. La participaci ciutadana en salut i sanitat. Quaderns de
Carrer n.5 (libro) mayo de 2010. 40 anys d'acci veina]: 1970-2010. Edita:
Federaci d'associacions de ve1Si vemes de Barcelona (FAVB); 2010.

87

5. Aguilar JR. Luces y sombras en la participacin comunitaria en

salud. En: PALOMO, L. (Coord.). Treinta aos del Sistema Sanitario
Espaol (1981-2011) - Treinta aos de la Federacin de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pblica. Madrid: FADSP; 2001 :205-22.
6. Artigas J et al. La participacin ciudadana en la sanidad pblica
catalana: concepto, anlisis y propuestas. Scripta Nova: Revista electrnica
de geografa y ciencias sociales, 2008; 12:270. Ejemplar dedicado a: X
Coloquio Internacional de Geocrtica: Diez aos de cambio en el mundo,
en la Geografa y en las Ciencias Sociales 1999-2008.
7. El primer colectivo sanitario horizontal, asambleario y no
sindicalizado nacido en la red en 2011 fue INDIGNATS (arnb les
retallades).
8. TerrassaDigital. El vemat de Can Trias reobre i autogestiona el CAP
Ernest Lluch; 2011. [Accedido 16 de Mayo 2014) .Disponible en: http:
//www.terrassadigital.cat/detall_actualitatl?id=8843#.Uy1mf4GOM_
4
9 Red Solidaritat i Cornunicaci (SICOM): http://sicom.catlcat
10. Ver en especial los numerosos artculos periodsticos publicados
en El Pais Catalunya por Anta Castedo y Oriol Gell.

VI
Curar y cuidar al sistema sanitario

Yo participo, tu participas, ella participa, nosotros participamos, vosotros participis, ellos se

benefician.
Pintada de Mayo del 68

Si no nos dejis soar, no os dejaremos dormir [... )

Vamos despacio porque vamos muy lejos.
Pancartas del 15M

Crear un sistema sanitario pblico, democrtico

y participativo
Las polticas austericidas y de recortes son, en gran
medida, estrategias poltico-legales-ideolgicas
de
mercantilizacin y privatizacin de la sanidad que estn
generando una contrarreforma estructural del sistema
sanitario (captulos 2 y 3). Las personas que sufren ms
son las que ya de por s padecen las peores condiciones
sociales, laborales, y econmicas. Pobres, desempleados,
mujeres obreras en situacin de precariedad, inmigrantes, mujeres de la limpieza, enfermos crnicos, y tambin
las personas discapacitadas que deben desplazarse a los
centros sanitarios. Claro est, la peor de las situaciones
88

89

la sufren quienes, al mismo tiempo, padecen mltiples

situaciones de desigualdad social.' Pero, adems, gran
parte de una clase media cada vez ms empobrecida
va a verse tambin afectada por la reduccin y calidad
de las prestaciones y servicios. Si el programa neo liberal
se cumple se crear una sanidad a tres niveles que profundizar las desigualdades en los servicios sanitarios y
la salud: una sanidad para los ricos que puedan pagada,
una sanidad para la clase media y la clase trabajadora,
con servicios mnimos y baja calidad, y una sanidad de
beneficencia para las personas en situacin de pobreza
y marginacin.
Un modelo alternativo de sanidad pblico es necesario y posible. Se puede avanzar hacia un sistema
sanitario con otros valores e ideologa, con un modelo
de financiacin que provea el derecho a la sanidad para
toda la poblacin, y que est fuera de la lgica del beneficio y el negocio mercantil." Una sanidad donde la
atencin primaria y comunitaria sea fundamental para
ayudar a contrarrestar los efectos dainos producidos
por los determinantes sociales de la salud en nuestras
vidas. Pero para evitar que la salud sea una mercanca
deben reformularse los principios de nuestro modelo de
salud y luchar por una sanidad realmente pblica (en
su propiedad, en su provisin y gestin de servicios),
que permita ofrecer un servicio universal y con equidad,
que sea gratuito (pagado con nuestros impuestos y sin
re-pagos), de calidad y humano. Un sistema sanitario
controlado por el inters pblico, sin espacio para el
90

nimo de lucro y donde nadie pueda hacer negocio

con nuestra salud. Un sistema sanitario con buenas condiciones laborales para los profesionales sociosanitarios,
verdaderamente controlado y gestionado pblicamente
con la participacin comunitaria directa de unas clases populares con el mximo nivel de conocimiento
cientfico, cultura sanitaria y motivacin social, y con
un participacin con un elevado poder en los planos
econmico y poltico."

Recomendaciones para mejorar el modelo

sanitario pblico
El Servei Catala de la Salut (Caroalur) se debera convertir en un autntico Servicio Nacional de Salud en
Catalunya (SNSC), con las funciones de planificacin,
direccin, financiacin, prestacin de servicios y evaluacin de resultados.
Todos los centros sanitarios de atencin primaria y
hospitalaria que reciban recursos pblicos del SNSC deberan ser considerados como entes pblicos pertenecientes
al SNSC y, como tales, deberan adaptar sus estatutos,
rganos de direccin, condiciones laborales, incompatibilidades, contrataciones, sistemas de informacin y
cdigo ticos. Asimismo, deberan adaptar su oferta a la
planificacin territorial del SNSC y se debera coordinar
y planificar en cada territorio la atencin especializada
y hospitalaria, junto con la atencin primaria, con una
oferta de la cartera de servicios basada en la evidencia
91

de la efectividad en salud. Para ello, se debera establecer un sistema de evaluacin de los centros sanitarios
financiados con fondos pblicos, en cuanto a proceso
y resultado, bajo criterios regulados de calidad y efectividad, con transparencia absoluta de la informacin e
investigando el posible conflicto de intereses. Asimismo,
se debera revisar la legalidad por lo que se refiere a las
fundaciones que han permitido el desvo de fondos
pblicos o bien no se han sometido a las exigencias de
control del dinero pblico.
Es necesario tambin avanzar hacia un sistema basado en la salud de la persona y no en la enfermedad, con
un enfoque biopsicosocial, menos medicalizado y con
menos peso farmacutico, que fomente la participacin
real de las personas junto a los profesionales de salud.
Todo ello acompaado de polticas de salud, a cargo de
los gobiernos, en todas las polticas pblicas, ya que
los principales determinantes de la salud son sociales,
ambientales y econmicos. Para ello, se debera potenciar
la salud pblica y la atencin primaria y comunitaria
como elementos centrales del sistema, resolutivos, como
puerta de entrada y gestores del proceso preventivo y
asistencial, con mayor autonoma por parte de las personas y profesionales y con mayor participacin real de
todos y todas.
El dinero de nuestros impuestos debera garantizar
un servicio sanitario realmente pblico y de calidad, accesible para toda la ciudadana. Y debera garantizado de
forma transparente, permitiendo que la poblacin sepa
92

cmo se gasta su dinero y quin lo gasta. Asimismo, el

Departament de Salut, o el CatSalut deberan cumplir
sus funciones esenciales de control y regulacin para
garantizar el cumplimento de objetivos del sistema sanitario y de salud, la excelencia de los servicios, y la no
proliferacin de desigualdades territoriales de acceso y
calidad en los servicios de salud, que se pueda producir
por la diversidad de proveedores y la falta de protocolos
estandarizados, as como la desigual distribucin de
recursos, en base a la naturaleza de dichos proveedores
(con o sin nimo de lucro).
Es necesario, adems, avanzar en una investigacin cientfica donde tenga lugar el mximo nivel de
participacin e implicacin por parte de la poblacin,
desarrollando un concepto transdisciplinar e integral de
la misma, y con indicadores adecuados para medir su
evolucin y cambios. Asimismo, debera poder evaluarse
cul es el impacto en salud de este proceso privatizador
y demostrar con mayor profundidad como las polticas
sanitarias se rinden cada vez ms a los intereses privados
y reservan el derecho de admisin al mundo de la salud
a quienes tienen el dinero para comprado.
Los profesionales de la salud, unidos en grupos de
trabajo, sindicatos, asociaciones o movimientos, deben
actuar, protestar, movilizarse, desobedecer, y decir basta a la derivacin de pacientes a los centros privados.
Deben oponerse con contundencia a la privatizacin y
mercantilizacin de la sanidad, desarrollando objetivos
claros para exigir la equidad de acceso a una atencin
93

sanitaria para todos sin distincin de clase, gnero, edad

o etnia o cualquier otra condicin social. Deben reivindicar una sanidad de calidad, financiada y gestionada
pblicamente, basada en los principios de solidaridad
e igualdad, y deben reclamar tambin un aumento
adecuado y suficiente de profesionales de la salud, bien
preparados, adecuadamente remunerados y con buenas
condiciones laborales. Y deben cuidar, estimular y potenciar la profesionalidad de los profesionales, potenciando
los valores ticos inherentes a la profesin y combatir los
conflictos de intereses y la dependencia (sobre todo en
la formacin) de la industria farmacutica.
Se debera tambin prestar especial importancia a
evitar todo aquello que signifique debilitar el sistema
pblico y la falta de equidad, como son las restricciones
de acceso, los re-pagos, el recorte indiscriminado del gasto en salud y de las prestaciones y servicios necesarios
o la rebaja de la fiscalidad relacionada con las mutuas
sanitarias.
Se debera evitar la actividad privada de todos los
centros que reciben recursos pblicos, los conciertos
a proveedores privados, y la precariedad laboral de los
profesionales sociosanitarios.
Por ltimo, se debera pedir la derogacin de todas las
contrarreformas que atentan contra el sistema sanitario y
su carcter pblico y el derecho universal a la asistencia
sanitaria regularizada.
La ciudadana, lejos de ser meros clientes, debe
saber lo que quiere. Debe reivindicar una mejor aten94

cin sanitaria, debe reivindicar su legtimo derecho a

la sanidad y a la salud. La lucha es el nico camino
que permitir mantener y mejorar una sanidad que sea
realmente pblica, humana, y con la mayor calidad para
toda la ciudadana.

Notas
1. Borrell C, Benach] (coords). Evoluci de les desigualtats en la
salur a Catalunya. Barcelona: Mediterrnia, 2005. [Accedido 16 de mayo
2014]; Disponible en: http://www.fbofill.cat/intra/fbofill/
docurnenrs/
publicacions/ 414. pdf
2. Benach], Muntaner C, Valverde C, Tarafa G. La sanidad estn
en venta: y tambin nuestra salud Barcelona: Icaria; 2012.
3. Muntaner C, ]uand C. Participaci ciutadana: entre la retrica
liberal i la democracia sanitaria integral. [Accedido 16 de mayo 2014];
Disponible en: http://espaifabrica.cat/index.php/perspectives/item/804_
participaci%C3%B3-ciutadana-entre-la-ret%C3%B2rica_social-liberali-la-democr%C3%AOcia-sanit%C3%AOria_integral.

95

Bibliografa y videografa

SIBINA M., DANTE A. ARTUR Mas: on sn els meus diners?:

crnica d'una batalla per la sanitat pblica. Breda, Girona:
Noupaper; 2013.
STUCKLER D., BASU S. Por qu la austeridad mata. El coste humano de las polticas de recorte. Madrid: Taurus, 2013.

BENACH]., MUNTANERC., TARAFAG., VALVERDEC. La sanidad

est en venta. Y tambin nuestra salud. Barcelona: Icaria
Editorial. Coleccin Asaco, 2012.
BORRELL c., BENACH J. (coords). Evoluci de les desigualtats
en la salut a Catalunya. Barcelona: Mediterrania,
Fundaci
Jaume Bofill; 2005.
CAPS. El Sistema Sanitari en front la crisi. Problemes i pro postes
de millora per un autentic Servei Nacional de Salut. Quadern
CAPS temario no35; 2013.
COMISION PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN
SALUD EN ESPAA. Propuesta de polticas e intervenciones
para reducir las desigualdades sociales en salud en Espaa.
Gac Sanit. 2012.
DEMPEUS PER LA SALUT PBLICA. CO-REpagament.
Col-lecci
d'Altres, 32. Barcelona: DeBarris; 2010.
FADSP. La sostenibilidad
del sistema
nacional
de salud.
Anlisis
de la situacin
y propuestas
para asegurarla; 2012.
FoCAP. En temps de crisi, ms Atenci Primaria. Pro postes dels
professionals d'Atenci Primaria de Salut per fer ms sostenible i de qualitat el sistema nacional de salut; 2010.
GIRONA L., ROVIRA J., HOMEDES N. (coord). Medicamentos.
Entre la Salud y el Mercado. Barcelona: Icaria; 2009.
MDICOS DEL MUNDO. Dos aos de reforma sanitaria: ms vidas
humanas en riesgo; 2014.
PRAT D. (coord.), El preu de la salut. Interessos, classe i model
sanitario Barcelona: Espai Fbrica; 2014.
SANCHEZ BAYLE M. Otra gestin sanitaria es posible. Madrid:
Fundacin 1 de Mayo; 2011.

96

Vdeos
BENACH J. http://goo.gl/bwQdbP
IPP: http://goo.gl/4X2DFz
MARTfNEZ CASTELLSA. http://goo.gl/UJx6lw
MUNTANER C. http://goo.gl/jIYwOY
PARS. http://goo.gl/j88r8B
PASUCAT: http://goo.gl/yyMyF2
SANCHEZ-BAYLE M. http://goo.gl/UfMh9a
SICOM, Howay. http://sicom.cat/salutelnegocidelavida
SICOM, Namuss

Films. http://sicom.cat/desahucios

RECOPlLATORIO DEL 15MBCNSALUT: http://goo.gl/bkAPsD

Colectivos por la defensa de la sanidad pblica

1.2

ACDSP (ASSOCIACIO CATALANA EN DEFENSA DE LA SANITAT

PBLICA)*.
http://gestiodelasalut.blogspot.com.es
CAFEAMBLLET*
http://www.cafeambllet.com
CAPS (CENTRE D'ANALISI 1 PROGRAMES SANITARIS)*
http://www.caps.cat

97

CONFAVC (CONFEDERACI
CATALUNYA)*
http://www.confavc.org

D'ASSOCIACIONS

VEINALS DE

POS (PLATAFORMA PEL DRET A LA SALUT)*

http://peldretalasalut.wordpress.com
SICOM
http:// sicom.cat

COORDINADORAANTI-PRIVATIZACIN DE LASANIDAD PBLICA

DE MADRID
www.casmadrid.org

XARxA DE DONES PER LA SALUT*

http://www.xarxadedonesperlasalut.org

DEMPEUS PER LA SALUT PBLICA*

http://dempeusperlasaluLwordpress.com

]0 S SANITAT UNIVERSAL
http://josisanitatuniversal.cat

FADSP (FEDERACION DE ASOCIACIONES PARA LA DEFENSA DE

LA SANIDAD PBLICA)*
http://www.fadsp.org

y todos aquellos colectivos, grupos de trabajo o plataformas que en

sus barrios, sus pueblos y ciudades, y en sus hospitales, centros de
atencin primaria o por su condicin de usuarios, profesionales o
ciudadanos, luchan, defienden, divulgan, se encierran, o acampan
por el acceso y la calidad de la Sanidad Pblica, como: Caldes en
Lluita, Can Ruti diu Prou, SEM en Lluita, Ambulancies en Lluita,
Defensa Sanitat Pblica Matar-Maresme,
Defensa Sanitat Pblica de Terrassa, Defensa Sanitat Pblica de Tarragona, Marea
Blanca Lleida, Marea Blanca Madrid, Tancada Broggi, entre otros
muchos ms.

FAVB (FEDERACI D'ASSOCIACIONS

BARCELONA)*
http://www.favb.cat

DE VEINS 1 VEINES DE

FOCAP (FRUM CATArA D'ATENCIO PRIMARlA)*

http://focap.wordpress.com
15MBCN-SALUT (GRUP DE DEFENSA DE LA SANITAT PBLICA
- BARCELONA)*
https://defensasanitatpublica.wordpress.com
LIGA SFC (Liga Sndrome
http://www.ligasfc.org

de Fatiga Crnica)"

l. No se incluyen
organizaciones
sindicales
ni grupos
con filiacin poltica o fundaciones
relacionadas, que tambin
contribuyen por la defensa de la sanidad pblica en Catalunya.
2. Los colectivos marcados con" son promotores del proyecto
Privatizando la sanidad: impacro en la salud de la privatizacin
de la sanidad en Catalunya.

No GRACIAS
http://www.nogracias.eu
PARS (Plataforma de Afectadas por los Recortes Sanitarios)"
http://afectadasporlosrecortessanitarios.wordpress.com
PASUCAT (Plataforma per una atenci
tal unya) *
http://lapasucaLblogspot.com.es

98

sanitaria

universal

Notas

a Ca-

99

En esta lista aparecen en orden alfabtico aquellas

personas o colectivos que han aportado entre 28 y 120
euros.

Francesc Alvarez Embeita

Alberto Ameiji de Sanchez
Jos Antonio Artal Gracia
Pablo Azpilicueta
Paloma Azpilicueta Aguilar
Maria Barrachina Jimnez
Antonio Jess Blanco
Carrasco
Joan Benach i Rovira
Xavier Bohigas
Ester Boixadera Baulenas
Jordi Borras Bendicho
Ignasi Bros Cugat
Felip Burgos Rincon
Angel Camacho Perez
Josep M. Carb Marcet
Antoni Cardona i Torras
CAP: Centre d'Analisi
i Programes Sanitaris

David Cid
Lluis Ciprs Paltr
Antoni Cister Garca
Monica Clua Losada
Antonio Crcoles Gallo
Ariadna Cotn
Cinta Dauf Subirats
Blanca de Gispert
Frederic de Haro
[oan Manel del Llano
Ribas
josep Manuel Espaol
Boluda

OIga Fernndez
Mariona Ferrer Fons
Josep Gallardo Mulero
Sara Gallego Daz-Cano
Norbert Garcia
Daniel Garca Blanco
Aitor Garcia Lacabe
Sol Gasch
Merce Gen
Francesca Gispert i Roca
Mara mercedes
Gomis Bertrand
Isabel Guardado i Cubiles
Lorena Hernndez Tello
Jordi Isidro Llobet
Mario Jarma Antacle
Joan Juh Mas
Maria Llusa Latorre
Casellas
Alex LloberaSerentill
CarIes Llussa Llorens
Josefina Macias
Cristina Manzanares
Patricia Marimon Nieves
Josep Marti Valls
Oscar Martnez Rivera
Remigio Martnez
Eloi Mayordomo
Jordina Mellado
Ramona Mendoza Luengo
Victoria Mir Labalsa
Agustn Moreno Gonzlez

100

Anna Moreto i Reventos

Loreto Noguer Batllori
Ana M. Novoa Pardo
Jos Ramn Olarieta
Alberdi
Martin Palomo
Ramon Pedro Castella
Marta Prez
Alex Prez Folch
Roser Prez Gimnez
Anala Mariela Pica
Felisa Pradas Plou
N ria Puigb Serra
Aleix Puiggros i Alibs
Sergi Ravents Panyella
Miquel Reguant Fosas

Assumpcio Reyes Camps

Mara Jos Rodrguez
Aurora Rovira Fontanals
Juan Luis Ruiz Gimnez
Laia Sabat Arnau
Pepa Sardaes Alberr
Isaura Soria
Jorge Ti Rodrguez
Jaume Torras
Oriol Torrent Ton
Joan Trujols Albet
Toni Tua Molinos
Enriqueta Vidal Millas
Gloria Vivas Edo
Concepcin Vivas Edo

Mencin especial por aportar la mxima de cantidad

permitida durante el Verkami
COIB Col-legi Oficial d'Infermeres i Infermers
de Barcelona
Confederaci
Sindical
cup Candi"datura d'Unitat Popular
Dempeus per la Salut Pblica.
Galo Quintanilla Montenegro
Martf Magri Pobler
Ramn Serna Ros

101

Malos tiempos en los que

hay que explicar
lo evidente_
ASACO desvela

y muestra

ASACO propone y construye

Con esta coleccin

queremos proporcionar

ideas

y herramientas.
Algunos ti tulos
a detectar

ayudarn

los problemas

de nuestra

sociedad

y otros a transformarla
con propuestas
La crisis

y soluciones.

global en la que

estamos inmerso s dej

paralizada

a la ciudadania.

Una ciudadana,
pblica,

y una opinin

que desde 2008 ha quedado

en la mayora de los casos inmvil

Las polticas
austericidas
y los
recortes en la sanidad estn daando
de forma desigual
la salud de la
poblacin catalana,
a la vez que
son una estrategia
para la mercantilizacin
de la atencin sanitaria.
El programa neoliberal actual quiere
convertir
el derecho a la sanidad
en una sanidad como negocio. Para
evitar que la salud sea una mercanca
debem::>s
reconstruir profundamentenuestro IOOdelo
sanitario.
Debemosluchar por una sanidad realmente pblica
(en su propiedad, en
su provisin y gestin de servicios),
gratui ta (pagadacon nuestros inpuestos
y sin repagos), universal (sin exclusiones ni desigualdades), y con un
nivel de eficiencia,
calidad, equidad
y humanidadmuchomayores. Un sistema
sanitario
verdaderamente controlado
y gestionado pblicamente
con la
participacin
comunitaria directa
de las clases populares, que sirva
al inters del bien pblico y donde
nadie
pueda hacer
negocio
con
nuestra
salud.

y bloqueada ante la grave situacin

poltica

y econmica.

Estos libros
de esta realidad

parten

ASACO
es una coleccin
constructiva

ISBN, 978-84-9888-595-8

para superarla.
crtica,

y con vocacin de futuro.

111111111111111111111111
788n8

885958

GREDSMCONET

El
upf

Universitat
Pompeu Fabra
Barcelona