FICHA

DE
EVALUACION

El objetivo de este cuestionario, es obtener antecedentes

esenciales para su mejor atencin.
Es importante responder cada una de las interrogantes con
inters y veracidad.
Tenga presente que este cuestionario es completamente
confidencial.
Si hay alguna pregunta que no quiera responder, djela
para hablarla despus con su terapeuta.
Trate de contestar todas las preguntas.

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN

1.- Apellido paterno

2.- Sexo:

Apellido materno

Nombres

3.- Edad:____________

4.- Fecha y lugar de nacimiento:_________________________________________________

5.-Estado civil: Soltero

Casado

Casado por segunda vez

Separado

Viudo

Conviviente

Otro_____________________

6.-Direccion particular: ________________________________________________________

7.-Telefono de casa: _______________Celular:________________ Oficina:______________
8.-Ocupacin actual:__________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES INICIALES
1.-Seales brevemente las razones que lo han trado a consultar.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.- La decisin de consultar en esta oportunidad, la tomo por:
1.- Iniciativa propia

2.- Sugerencia de familiares

4.- Presin familiar

5.- Sugerencia de otro profesional:

A.- Psiclogo

B.- Psiquiatra

3.- Sugerencia de amigos

C.- Neurlogo

D.-Medico de otra especialidad

E.- Otro ______________

Por favor comente ________________________________________

3.- Cmo evala Ud. Sus problemas psicolgicos actuales?

a.- Muy poco severos
b.- Poco severos
c.- Severos
d.- Muy severos
e.- Incapacitantes
4.-

Haga una breve sntesis sobre el comienzo de sus problemas psicolgicos actuales:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.- Ha consultado anteriormente algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor
explique cundo y porque?

__________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.-En el siguiente recuadro realice una descripcin de s mismo:

7.- De la siguiente lista, marque los sntomas que Ud. Presenta con frecuencia actualmente:
1.- Problemas de atencin y concentracin

27.- Sentimientos de Culpa

2.- Angustia

28.- Tartamudez

3.- Problemas de memoria

29.- Alteraciones menstruales

4.-Insomnio

30.- Impotencia Sexual

5.- Hipersomnia (Exceso de sueo)

31.- Frigidez

6.- Pesadillas

32.- Eyaculacin Precoz

7.- Sonambulismo

33.- Dolor vaginal al tener relaciones sexuales

8.- Aburrimiento

34.- Poco deseo sexual

9.- Irritabilidad

35.- Tics

10.- Mareos

36.- Se fatiga Fcilmente

11.- Cefaleas (dolores de cabeza)

37.-Llanto

12.- Vmitos

38.- Desanimo

13.-Desmayos

39.-Pena

14.-Diarreas

40.- Ingestin excesiva de alcohol

15.- Constipacin (dificultad para defecar)

41.-Uso habitual de drogas

16.-Taquicardia

42.- Hipocondra (tendencia a atribuirse enfermedades)

17.- Arritmia

43.-Miedos fbicos a:

18.-Traspiracion de las manos

a.-las alturas

19.- Onicofagia (se come las uas)

b.-los espacios cerrados

20.- Temblor en las manos

c.-viajar en avin

21.- Bruxismo (aprieta mucho mandbulas al dormir)

d.-ver sangre

22.-Hiperfagia (come en exceso)

e.-los espacios abiertos

23.- Inapetencia

f.- otros: ________________

24.-Sequedad bucal
25.-Ideas obsesivas
26.-Ideas de suicidio
Comentarios:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8.-Ha tenido experiencias psicolgicas traumticas tales como castigos muy severos, momentos de
pnico, peligros de muerte, etc? Explique por favor: _______________________________________
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9.-En el siguiente recuadro, relate lo que a su opinin ha sido el momento o la experiencia

ms difcil que haya vivido hasta ahora:

10.- Marque si le han hecho el siguiente diagnstico:

a.-Depresin

i.-Fobias

b.-Trastorno de ansiedad generalizado

j.-Psicopata

c.-Trastorno psicosomtico

k.-Epilepsia

d.-Problemas sexuales

l.-Bulimia

e.-Anorexia

m.-Esquizofrenia

f.-Alcoholismo

n.-Intentos de suicidio

g.-Adiccin

.-Trastorno bipolar

h.-Crisis de pnico

o.-Otros ____________________________

Si ha marcado alguno(s) explique por favor:______________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11.- A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgo de
personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos opuestos. Haga un circulo en el
nmero de cada continuo en el que se ubicara Ud. El numero 2 indica que tiene acentuado el rasgo
hacia ese polo y el 0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y
haga un solo crculo en cada continuo.
1.- Egosta
21012
Poco egosta
2.- Introvertido

21012

Extrovertido

3.- Dominante

21012

Sumiso

4.- Competitivo

21012

Poco competitivo

5.-Tolerante

21012

Intolerante

6.- Optimista

21012

Pesimista

7.- Pacifico

21012

Agresivo

8.- Celoso

21012

No celoso

9.- Confiado

21012

Desconfiado

10.- Carioso

21012

Fro

11.-Pasivo

21012

Agresivo

12.- Alegre

21012

Triste

13.- Perfeccionista

21012

Descuidado

14.- Gastador

21012

Ahorrativo

15.- Ambicioso

21012

Sin ambiciones

16.- Tenso

21012

Relajado

17.- Tmido

21012

Poco tmido

18.- Impulsivo

21012

Sobre controlador

19.- Independiente

21012

Dependiente

20.- Paciente

21012

Impaciente

21.- Flexible

21012

Rgido

22.- Fsicamente atractivo

21012

Fsicamente poco atractivo

23.- Honesto

21012

Deshonesto

24.- Seguro

21012

Inseguro

25.- Simptico

21012

Antipatico

26.- Responsable

21012

Irresponsable

27.- Estable

21012

Inestable

28.-Inteligente

21012

Poco inteligente

29.-Trabajador

21012

Flojo

30.- Exitoso

21012

Fracasado

12.- Indique su grado de confianza en la eficiencia de los tratamientos psicolgicos.

1.- Mucha
2.-Bastante
3.-Relativa
4.- Poca
5.- Muy poca
III SISTEMA BIO-CLINICO
1.- Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos etc..) ha
tenido algn tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el
parentesco y el tipo de alteracin o enfermedad mental.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.-Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor
especifique:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.- Cuando usted naci el parto fue:
Normal

Con principios de asfixia

Prematuro

Con frceps

Tardo

Otros_______________________________________

Por cesrea prolongada

4.- Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:

Para aprender andad

Dislexia

Para aprender a hablar

Terrores nocturnos

Para aprender a leer y escribir

Sonambulismo

Para aprender a controlar esfnteres

Fobia al colegio

Hiperactividad o hiperkinsis

Otras_______________________________

Si ha marcado alguno por favor comente:________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5.- Marque si tiene alguna de las siguientes enfermedades o desajustes:

Meningitis

Tumores

Traumatismo encfalo craneano

Asma bronqueal

Epilepsia

Alergia

Diabetes

Ulcera

Hipertiroidismo

Colon irritable

Hipotiroidismo

Artritis reumatoide

Bocio

Psoriasis

Cardiopatas

Anemia

Hipertensin arterial

Otros_________________________________

6.- A algunas personas les ocurre que a veces estn en un lugar en el que saben no han estado
nunca antes, sin embargo les parece si haber estado. Le ha ocurrido a usted eso?
S

No

7.- A algunas personas les ocurre que a veces estn en un lugar el que saben que han estado
antes, sin embargo les parece que no han estado nunca. Le ha ocurrido a usted eso?
S

No

8.- Ha tenido perdida del conocimiento?

S

No

Explique en caso afirmativo: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.- Se ha efectuado algn tipo de examen neurolgico? (Electroencefalograma, scanner
cerebral, etc..?
S

No

Por favor indique que exmenes, cuando por qu y los resultados:______________________

___________________________________________________________________________
10.- se ha efectuado exmenes de sangre?
Hemograma + VHS

No

Perfil bioqumico

No

Prueba tiroidea

No

Electrolitos plasmticos

No

11.- En general su sueo es:

Reparador
Poco reparador
Muy poco reparador

12.- En general usted descansa lo suficiente?

S

No

Explicite __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

13.-En general sus menstruaciones son (marque segn corresponda):

Regulares en trmino de fecha
No muy dolorosas
Sin cambios de nimo das previos
Ms bien irregulares en fecha
Se prolongan mucho
Dolorosas
Con importantes cambios de nimo los das previos, se siente ms:
Sensible
Irritable
Triste
Tensa
Pasiva
Angustiada
Otro

14.- En la
S

actualidad toma usted algun medicamento?

No

En caso afirmativo, indique cual/les, dosis y con qu objeto__________________________________

__________________________________________________________________________________
15.- Su estatura es ____________________Mtts.

Su peso actual es ___________________kg.

17.- Tiene usted tendencia a subir de peso?
S

No

en caso afirmativo, cmo se maneja al respecto?________

__________________________________________________________________________________

18.- En trminos de actividad fsica su vida actual es:

Bastante activa
Relativamente activa
Poco activa
19.-En la actualidad practica algn deporte?
S

No

En caso afirmativo indique cuales y con qu frecuencia_____________________________________

__________________________________________________________________________________
20.- En su opinin su salud fsica actual es:
Excelente

Buena

Regular

Mala

Muy mala

En caso de que usted tenga problemas de salud, por favor explique_____________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IV HISTORIA FAMILIAR
1.- Su padre vive?

No

2.- Si falleci indique cual fue la causa y que edad tenia usted__________________________

___________________________________________________________________________
3.-Usted considera superada la muerte de su padre?

No

4.- Indique la profesin u ocupacin de su padre_____________________________________

___________________________________________________________________________
5.-Evalue la calidad de su relacin actual con su padre________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A continuacin se enumeran diversas formas de relacionarse, cada uno con un continuo para evaluar
del 0 al 2, con dos polos opuestos. Haga un crculo en el nmero de cada continuo en el que ubicara la
relacin con su padre. El numero 2 indica que se identifica ms hacia ese polo y el 0 indica que se
ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un solo crculo en cada
continuo.
Cercana
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Lejana
Afectuosa
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Fra
Buena comunicacin 2 - 1 - 0 - 1 - 2 Mala comunicacin
Estable
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Inestable
Poco conflictiva
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Conflictiva
6.- Su madre vive?
S
No
7.- Si falleci indique cual fue la causa y que edad tenia usted__________________________

___________________________________________________________________________
8.-Usted considera superada la muerte de su madre?

No

9.- Indique la profesin u ocupacin de su madre____________________________________

___________________________________________________________________________
10.-Evalue la calidad de su relacin actual con su madre______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A continuacin se enumeran diversas formas de relacionarse, cada uno con un continuo para evaluar
del 0 al 2, con dos polos opuestos. Haga un crculo en el nmero de cada continuo en el que ubicara la
relacin con su madre. El numero 2 indica que se identifica ms hacia ese polo y el 0 indica que se
ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas y haga un solo crculo en cada
continuo.
Cercana
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Lejana
Afectuosa
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Fra
Buena comunicacin 2 - 1 - 0 - 1 - 2 Mala comunicacin
Estable
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Inestable
Poco conflictiva
2 - 1 - 0 - 1 - 2 Conflictiva

11.- Con quin se cro usted?

Sus padres
Con otras personas, especifique________________________________________________
12.-Sus padres se separaron?

No

En caso afirmativo, por favor indique las cusas y la edad que usted tenia________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
13.- Le afecto?

No

14.- Super la situacin?

No

15.- En el proceso de formacin de un nio, los padres, profesores, etc, usan diversos sistemas

de premios y castigos, en su formacin:

Predominan los premios sobre los castigos
Hubo equivalencia de premios y castigos
Predominaron los castigos

Por favor explique en qu era premiado/castigado__________________________________________

__________________________________________________________________________________
16.- Haciendo una evaluacin global de su infancia, usted considera que fue un nio:
Muy regaln
Regaln
Relativamente regaln
Poco regaln
No fue regaln
17.-algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres

consistentes entre s). Otros difieren en polticas educativas y se contradicen en la prctica

(padres inconsistentes entre s). Haciendo una evaluacin general de cmo se fueron sus
padres al respeto, usted considera que fueron:
Muy consistentes entre si
Consistentes
Relativamente consistentes
Inconsistentes
Muy inconsistentes
Por favor explique:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
18.- Los valores que le han trasmitido sus padres han sido (marque segn corresponda):
Poco claros

Flexibles

Rgidos

Conservadores

Fanticos

Liberales

Bastante claros

Otros____________________________________________________

Contradictorios
19.- Haciendo una evaluacin del estilo y caractersticas de cada uno de sus padres, marque de

1 a 5 (siendo 1 poco y 5 mucho) como fueron, en cada una de las siguientes caractersticas:

PADRE
1-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-3-

4-5
4-5
4-5
45
45
45
45
45
45
45
4-5
45
4-5
45
45
4-5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
4-5

Temible
Carioso
Comprensivo
Castigador
Inteligente
Irritable
Flexible
Sociable
Honesto
Egosta
Sobreprotector
Pesimista
Impulsivo
Estable
Autoritario
Tmido
Manipulador
Teatral
Justo
Agresivo
Emprendedor
Alegre
Perfeccionista
Angustiado
Competitivo
simptico

MADRE
1-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-31-2-3-

4-5
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
4-5
45
45
4-5
45
45
45
45
45
4-5

20.- En relacin a los valores personales, polticos, religiosos, etc. Que le inculcaron sus padres,
sus valores actualmente son
Muy similares
Bastante similares
Relativamente similares

Ms bien diferentes
Muy diferentes
Por favor explique__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________