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CLASIFICACIN
De acuerdo a la distribucin topogrfica, y tomando en cuenta la continuidad
de la lesiones con el endometrio normalmente ubicado o la falta de vinculacin con
este, se clasificaba a la endometriosis en interna y externa, y a esta ltima, a su
vez, segn la relacin con el peritoneo, en intraperitoneal y extra peritoneal.
Actualmente, cuando se implanta en el espesor del msculo uterino se habla de
adenomiosis, sustituyendo a la terminologa anterior de endometriosis interna.
Sobre la base de los estudios laparoscpicos se han propuesto varias clasificaciones,
con criterios diagnstico, evolutivo, de pronstico y teraputico.
Clasificacin de Acosta
De acuerdo con esta clasificacin, la endometriosis se subdivide en leve,
moderada y grave.
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
<1cm
1-3cm
>3cm
superficial
profunda
Endometriosis ovrica
<1cm
1-3cm
>3cm
16
20
16
20
Presencia de adherencias
<1/3 afectado
1/2-2/3
>2/3
16
16
16
16
parcial
completa
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ANATOMA PATOLGICA
La endometriosis, tal como se ha dicho, consiste en la presencia de focos de
tejido endometrial fuera de su ubicacin normal, es decir, el revestimiento de la
cavidad del cuerpo uterino. Los focos endometrisicos estn constituidos tanto por
glndulas como por estroma endometrial que rodea a las mismas. Es frecuente la
presencia de focos de hemorragia en el estroma, tanto reciente como antigua: en
los focos de hemorragia antiguos se observa pigmento hemosidernico, producto de
la degradacin de la hemoglobina de los eritrocitos extravasados, encontrndose el
pigmento tanto libre como dentro de macrfagos. El componente histolgico
caracterstico de la endometriosis, por lo tanto, es la unidad elemental
endometriotica, constituida por cuatro elementos: 1) glndulas endometriales, 2)
estroma endometrial, 3) hemorragias, recientes o antiguas, y 4) depsitos
hemosidernicos.
Los focos endometrisicos pueden sufrir modificaciones progestacionales bajo
la influencia de las hormonas ovricas, por tratamientos inducidos o en el embarazo,
de todos modos, no siempre los focos endometrisicos tienen modificaciones del
ciclo. Durante el embarazo es caracterstica la transformacin decidual del estroma
de estas estructuras, que se edematiza. En la menopausia se produce la atrofia de
los focos endometrisicos.
Endometriosis Interna
Consiste en la penetracin de focos de tejido endometrial, tanto glndulas
como estroma, entre los haces musculares lisos del miometrio. La presencia de
estos focos endometrisicos puede acompaarse de una fibromiohiperplasia del
miometrio, denominndose a este cuadro adenomioma es una forma especial
circunscripta de adenomiosis.
Macroscpicamente se caracteriza por un agrandamiento global y difuso del
cuerpo uterino. Al corta se observa un miometrio difusamente engrosado, con un
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Endometriosis Externa
La misma consiste en la presencia de focos endometriales, en las distintas
localizaciones mencionadas, sin continuidad con el endometrio ortotpico. Desde el
punto de vista anatomopatolgico, se distingue una endometriosis superficial y un
endometriosis qustica.
La endometriosis superficial consiste en pequeos focos de tejido endometrial
situados en la superficie externa del ovario o sobre la serosa peritoneal.
Macroscpicamente se observan pequeos focos rojizos o herrumbrosos que
histolgicamente estn constituidos por tejido endometrial, con depsitos
hemosidericos. Es frecuente la presencia de adherencias peritoneales implantadas
sobre los focos endometrisicos. El diagnostico anatomopatolgico, fundamental
para certificar la endometriosis pelviana y para sentar un planteo teraputico, en
algunos casos es muy fcil, observndose los focos endometrisicos con todas las
caractersticas descriptas. En otros casos, pueden presentarse dificultades
diagnsticas debido a que se trata de focos inactivos, con glndulas atrficas e
involucin avanzada, observndose solamente el depsito hemosidernico.
La endometriosis qustica, tal como su nombre lo indica, se presenta con
cavidades qusticas y un revestimiento endometrial. Macroscpicamente existen
adherencias y focos herrumbrosos en su superficie externa: la superficie interna es
irregular y blanquecina, con zonas herrumbrosas mamelonadas correspondientes al
reemplazo del revestimiento endometrial original del quiste por un tejido de
granulacin siderofgico, con depsitos hemosidernicos. Es caracterstico el
contenido de estas cavidades qusticas, correspondiente a sangre transformada,
constituido por un material liquido espeso, de aspecto achocolatado, por su
similitud con la crema de chocolate liquida.
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ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida, pero se ha atribuida una disfuncin ovrica, un
desequilibrio hormonal, pero nada reluctante, pero la teora ms probable seria que
el factor hormonal tendra suma importancia, puesto que su proceso evolutivo solo
se manifiesta en etapa de actividad genital. En cuanto a la patogenia, indaga que
vara segn la localizacin, muchas teoras se ha propuesto para explicar la
endometriosis, que se agrupan as:
SINTOMATOLOGIA
Debemos tener presente que alrededor del 20% de los casos la endometriosis
es asintomtica o sus sntomas son pocos caractersticos, en algunas situaciones las
manifestaciones clnicas se deben a procesos asociados.
Para que un foco de endometriosis origine sntomas es necesario que haya
alcanzado un desarrollo conveniente. El sntoma fundamental comn a las diversas
localizaciones es el dolor pelviano, de aparicin cclica, en relacin directa con la
menstruacin. Sus caractersticas son las siguientes: 1) aparece unos das antes de
la menstruacin y persiste en su transcurso, de aumento progresivo, se manifiesta
en el abdomen inferior y la regin sacra; 2)a medida que la afeccin progresa, el
dolor se acenta y llega a ser intolerable; 3)la aparicin del sntoma dolor es tarda
respecto a la menarca.
EVOLUCON
La lesin endometrisica progresa por su extensin o por la dispersin de
partculas que se diseminan en la cavidad peritoneal o por vehiculizacon
intravascular.
Generalmente el desarrollo de la massa endometrisica se pasa de forma
lenta y se lo aprecia a lo largo del tempo, salvo cuando la acumulacin de la sangre
intrafocal hace que el aumento del volumen ocurra en el lapso de pocos meses.
La endometriosis no tiene tendencia a la curacin espontnea y si a progresar
durante la poca de la actividad sexual, pero retrograda despus de la menopausia.
De no tratar adecuadamente puede dar lugar a serias complicaciones, una de
las ms graves es la oclusin intestinal por adherencias que se establecen entre
rganos vecinos.
DIAGNOSTICO
La endometriosis es una enfermedad enigmtica, la cual actualmente puede
ser diagnosticada nicamente a travs de una intervencin quirrgica (laparoscopia
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No es raro para las mujeres con enfermedad mnima, tener dolor plvico severo,
mientras otras con endometriosis avanzada, son totalmente asintomticas. Adems,
la infertilidad a menudo puede atribuirse a enfermedad mnima, mientras mujeres
con endometriosis severa, pueden no tener problemas de fertilidad.
Laparoscopia
Practicar laparoscopia diagnstica ante la sospecha de endometriosis,
pacientes con las siguientes caractersticas:
1. Dolor plvico mayor de seis meses de duracin (dismenorrea gravativa y
dispareunia profunda).
2. Infertilidad.
3. Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos terosacros
4. Obliteracin del fondo de saco.
5. Dolor a la palpacin anexial y masa anexial.
6. Malformaciones congnitas del aparato genital.
La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnstico de la
endometriosis. Sin embargo puede ser un mtodo insuficiente para aclarar la
dimensin real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles.
Las pacientes que presentan dolor plvico de ms de seis meses de
evolucin, dismenorrea gravativa y dispareunia profunda refractaria a los
tratamientos mdicos utilizados habitualmente para esta sintomatologa, requieren
del estudio laparoscpico para descartar la presencia de endometriosis. Al practicar
el examen fsico se encuentran signos que se consideran patognomnicos de la
enfermedad: Nodularidad y engrosamiento de los ligamentos terosacros. La
retroversin y fijacin uterina, la palpacin dolorosa de los anexos y masa anexial
dolorosa nos orientan a la existencia de endometriosis plvica.
Exploracin ginecolgica
Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y slo en casos en
los que los focos estn ubicados entre recto-vagina.
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Ecografa
Practicar ecografa plvica en las siguientes situaciones:
1. Paciente con sospecha clnica de endometriosis.
2. Paciente a quien se le practicarn procedimientos quirrgicos por endometriosis
(laparoscopia y laparotoma).
3. Sospecha de masa plvica.
La ecografa plvica es til para el diagnstico de masa anexial. Dentro de las
masas plvicas anexiales se encuentran los quistes endometrisicos ovricos cuyas
caractersticas ecogrficas permiten orientar el diagnstico hacia dicha patologa.
Adems, la ecografa puede ayudar al diagnstico diferencial con otro tipo de masas
plvicas (malignas).
La ultrasonografa transvaginal como prueba diagnstica tiene una fuerte
correlacin con la ciruga en los quistes endometrisicos y es el mejor mtodo costobeneficio en el diagnstico preoperatorio de los mismos. La ultrasonografa realizada
va vaginal tiene ms poder de resolucin que la realizada va abdominal, pero no
es suficiente para detectar lesiones que frecuentemente son planas o de bajo
volumen. Podra ayudar en el diagnstico de la endometriosis profunda y de quiste
endometrisico.
El diagnstico ultrasonogrfico vaginal es una til herramienta para detectar y
monitorear endometriomas ovricos mayores de 10mm de dimetro. La sensibilidad
y especificidad en general se reporta ente el 84% y el 86% y la especificidad oscila
entre un 98% a 100% de acuerdo al autor que se tome de referencia. La mayor
limitacin de este estudio es que la imagen obtenida no puede tener una correlacin
histolgica del espcimen in situ.
Biopsia
Recomendamos no tomar biopsia de rutina para la confirmacin del
diagnstico de endometriosis por laparoscopia o laparotoma.
La sola visualizacin directa de las lesiones de endometriosis ha demostrado
ser un mtodo de diagnstico adecuado y confiable.
Es recomendable slo tomar biopsias a aquellas lesiones dudosas o
sospechosas de malignidad.
Laparotoma
La laparotoma no se considera mtodo de eleccin para el diagnstico de la
endometriosis, excepto cuando se encuentran lesiones durante intervenciones
quirrgicas realizadas por una causa diferente. Al tener la laparoscopia una alta
sensibilidad para el diagnstico y ser un procedimiento quirrgico ambulatorio y de
menor tiempo operatorio, no se justifica realizar una laparotoma para tal fin.
TRATAMIENTO
Tratamiento medico
Anovulatorios orales
Andrgenos: danazol
Progestgenos AMP
Gestrinona
Anlogos de GnRH:
leuprolide
Buserelina
Goserelina
Nafarelina
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
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Inhibidores de la aromatasa
PREOPERATORIO: reduccin del tamao y vascularidad de los implantes.
POSTOPERATORIO: erradicar implantes endometrisicos residuales y tratamiento de
la enfermedad microscpica.
Ninguno demostr mejora en la fertilidad futura.
Demoran la bsqueda del embarazo luego del tratamiento quirrgico.
ANEXO
Artigo: Manejo quirrgico de la endometriosis vsico-ureteral y sus
complicaciones
Artigo: Classificao histolgica e qualidade de vida em mulheres
portadoras de endometriose
REFERENCIAS
GINECOLOGA DE GORI. J. R. GORI, LORUSSO y colaboradores. Editorial El Ateneo. 2.
Edicin.
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