Fecha de examen:

19/03/2016

Fecha de ingreso:
.
18/03/2016

Alumno: Morales Fernndez Gian Franco

HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS
1.

Informante:
- Paciente confiable.
- Madre, educacin secundaria completa. Confiable
- Padre, educacin secundaria completa. Confiable

2.

Filiacin
Nombres y apellidos: Jair Montoya Chavez
Fecha de nacimiento: 28/11/2004
Edad: 12 aos
Sexo: Masculino
Grado instruccin: Primero se secundaria
Direccin: Alto Trujillo
Nombre de escuela: Fe Alegra

3.

Sntomas principales
Dificultad respiratoria

4.

Tiempo de enfermedad
Fecha de comienzo: 02/03/2016
Duracin: 17 das

5.

Enfermedad actual
Inicio: insidioso
Curso: progresivo
Paciente diagnostico hace 10 aos de asma bronquial persistente, con 5 a 6
crisis anuales en pocas de invierno y con tratamiento irregular con
salbutamol.
3 semanas antes del ingreso: Por la maana, paciente refiere que present
rinorrea acuosa, asociado a tos sin movilizacin de secreciones que se
acentuaba por las noches, adems manifiesta una sensacin de falta de aire
durante sus actividades.
2 semanas antes del ingreso. Paciente refiere aumento de rinorrea, tos se
haca ms frecuente con las mismas caractersticas y un aumento de dificultad
respiratoria.

1 semana antes del ingreso. Madre refiere que dio al paciente tabletas cuyos
nombres no recuerda y observo que hubo una disminucin transitoria de sus
sntomas. Al siguiente da, madre indica que le dio nuevamente los mimos
medicamentes, pero esta vez no presento mejora en sus sntomas, as mismo
paciente refiere que aparece un episodio de tos asociado a esputo purulento.
1 da antes del ingreso: El paciente luego de regresar del colegio manifiesta
haber tenido mayor dificultad respiratoria, motivo por el cual pide a sus
padres que lo lleven al hospital. A las 10:00 pm paciente es llevado al servicio
de emergencia del hospital Beln de Trujillo, el cual llego con signos vitales
de FC: 120, FR: 42 y T: 38C, y se diagnostic crisis asmtica con
indicaciones de salbutamol y fluticasona 250 mg, hidrocortisona 250mg. Al no
responder adecuadamente al tratamiento, se tom una radiografa de trax,
cuyo informe indica signo de atrapamiento areo y aumento de trama
intesrticial, motivo por el cual se decidi su hospitalizacin aadiendo el
diagnostico de neumona atpica.
En el primer da de hospitalizacin, paciente refiere leve mejora de sus
sntomas; no ha presentado picos febriles y contina con antiobioticoterapia,
corticoides y agonistas b2 adrenrgicos.
Funciones biolgicas
Apetito: Disminuido
Sueo: Disminuido
Sed: Disminuida
Orina: Conservada, de 2 a 3 veces
Deposiciones: Conservada, 2 veces
6.

Antecedentes personales
A. Fisiolgicos
a. Prenatales
Gestacin 9 meses. No presento ninguna complicacin.
b. Natales:
Distcico, a trmino. Fue dada de alta a los 4 das. Peso del paciente al
nacer: 4.600kg. Llanto tardo
c. Post-natales:
No present ninguna complicacin luego del nacimiento. No uso
incubadora, ni fotorerapia. Llanto dbil
d. Desarrollo psicomotor

 Motora:
Sostiene la cabeza: 3 meses
Gatea: 9 meses
Camina: 13 meses
Lenguaje:
Se rie: 4 meses
Primeras palabras: 11 meses
Adaptativa
Sigue un objeto den movimiento: 3 meses
Movimiento de pinza: 5 meses
Personal social
Indica deseos sin llorar: 10 meses
Se desviste solo: 2 aos
Control esfinteriano: 2 aos
e. Hbitos, comportamiento y reaccin emocional
No se muerde las uas
Juega partido por 30min, tres das a la semana.
Mira televisin todos los das por 2 horas y usa la computadora por
30min
f. Alimentacin
Desayuno: una taza de t o avena ms un pan
Almuerzo: arroz, pescado frito, lechuga y juego de cebada
Cena: una taza de t.
g. Inmunizaciones
La madre manifiesta que su hijo recibi todas sus vacunas a su edad.
B. Patolgicos
No presento enfermedades infecto contagiosas
Fue hospitalizado 2 veces: hace 10 aos en el Hospital Beln de
Trujillo por crisis asmtica y hace 4 aos por el mismo cuadro en
Hospital Beln de Trujillo
Revisin de sistemas
No presento diarrea ni vmitos
No presento edema

7.

No presento cefalea
Presencia de zonas hiperpigmentadas, de dimetro de 1 mm ubicadas en regin
del cuello
Obesidad
Historia familiar
a. Padres
Padre de 41 aos y madre de 37 aos, ambos con buen estado de salud
b. Hermanos
Tres hermanos de 17, 7 y un ao. El menor de sus hermanos, tiene un soplo
cardiovascular, el cual an se encuentra en evaluacin.
c. Enfermedades familiares y hereditarias
Madre refiere, que por parte del padre del nio, tiene familiares que son
diabticos.
d. Toxicomanas:
Ningn miembro de la familia tiene hbitos de consumo de alcohol, tabaco,
coca
e. Personalidad de los padres
Padre y Madre se muestra colaboradora con el interrogatorio.

8.

Historia social y econmica:

El padre tiene educacin secundaria completa, trabaja como albail. Su madre
es ama de casa. Tiene un ingreso mensual de 500 a 600 soles y manifiesta que
no cubre todas las necesidades de su familia. La vivienda cuenta con todos
los servicios bsicos: agua, luz y desage. Es un solo piso, el piso de los
cuartos es pulido, y de la sala es contrapiso. Tiene de mascota un perro.
9. Examen Clnico
1. Signos vitales
Temperatura: 37 C
Frecuencia cardiaca: 114 latidos/min
Frecuencia respiratoria: 22 cilos/min
Presin arterial: 130/60 en brazo derecho, semisentado.
2. Somatometra
Peso: 73.500kg

Talla: 1.56cm
IMC: 30.2
Z: 2.3
Percentil: 98.8
3. Examen General
Aparenta mal estado de salud, aparenta mal estado de nutricin y aparenta
buen estado hidratacin. Ventilando espontneamente mediante mascara
de venturi. Va perifrica permeable en mano izquierda
4. Examen regional y por sistema
a. Piel y anexos
Color: moreno, lesin hiperpigmentada de aproximadamente 6x1cm a
nivel de cuello. Piel normotrmica, de textura lisa y elasticidad
conservada.
b. Tejido celular subcutneo

Aumentada. No presencia de edema.

c. Cabeza
1. Crneo
Normocfalo, dolicocefalia, ausencia de dolor a la palpacin, de
tumoraciones y de lesiones.
2. Cabello
Color negro. No signo de la bandera. Brilloso.
3. Cara
Simtrica con movimientos faciales conservados. Cejas simtricas.
Ausencia de aleteo nasal. Tabique no desviado. Pabellones
auriculares con adecuada implantacin y sin presencia de lesiones.
d. Cuello
Simtrico, movimiento sin restricciones. Cilndrico. Ausencia de
tumoraciones.
e. Trax
Tirajes supraclaviculares
1. Aparato respiratorio
Inspeccin: Respiracin del tipo toracoabdominal, frecuencia
respiratoria 22
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas
Percusin: Submatidez en ambos campos pulmonares
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares, presencia de sibilancias en inspiracin y espiracin y
roncus difusos

2. Aparato cardiovascular
a. Pulso radial: 114
b. Regin precordial
Inspeccin: No se observa de choque de punta
Percusin: Matidez
Palpacin: No se palpo choque de punta
Auscultacin: Presente el primer y segundo ruido. No
presencia de soplos
f. Abdomen
Inspeccin: Globuloso, simtrico
Palpacin: ausencia de dolor en la palpacin superficial y profunda, no
hay presencia de tumoraciones
Percusin: Sonoridad abdominal conservada
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes
g. Aparato genito urinario
No examinado
h. Extremidades
Miembros superiores e inferiores simtricos.
i. Msculos
j. Sistema nervioso

Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.

Par I: No evaluado.
Par II: No evaluado
Par III, IV y VI: Movimientos oculares conservados, pupilas
isocoricas. Reflejo fotomotor positivo
Par V: Sensibilidad conservada.
Par VII: Movimiento fciles conservados .
Par VIII: No evaluado
Par IX, X: No evaluado
Par XI: Movimientos laterales de cabeza conservados.
Par XII: Movimientos de la lengua conservados

Base de Datos

1. Sexo masculino
2. Edad 12 aos
3. Diagnstico de asma bronquial hace 10 aos con tratamiento irregular
4. Tos seca
5. Rinorrea
6. Disnea
7. Sibilantes inspiratorios y espiratorios
8. Roncus
9. Tirajes supraclaviculares
10. Fiebre
11. Radiografa de trax: Signo de atrapamiento areo y aumento de trama
intersticial
12. IMC: 30.2
13. Acantosis nigricans
14. Obesidad

Problemas de salud
1. Crisis asmtica moderada en paciente diagnosticado de asma bronquial
persistente
2. Neumona atpica
3. obesidad

Hiptesis Diagnostica
1. Crisis asmtica modera
2. H1: Neumona atpica por Mycoplasma pneumoniae
H2: Neumona atpica por Chlamydia pneumoniae.
3. H1: obesidad nutricional
H2: Hipotiroidismo

Plan Diagnostico
1. Espirometra
2. Cultivo de esputo y hemocultivo
3. Dosaje de TSH y T4

Plan teraputico
1. Posicin semisentada
Salbutamol
Hidrocortisona
Colocar canula binasal si satura menos de 92%

2. Azitromicina
3. Medidas de higiene dietticos
Aumento de actividad fsica

Evolucin
Problema de salud: Crisis asmtica persistente
Fecha: 20/03/2016; Hora: 6:00 pm
(S) Paciente refiere mejora, disminucin en la frecuencia de tos, disminucin de
rinorrea y ausencia de dificultad respiratoria. No presento sensacin de alza
trmica.
(O) SV: T: 37C FC: 109 FR: 28 SatO2: 89 FiO2: 21 %
Apreciacin general: Paciente en regular estado general, buen estado de
hidratacin y mal estado de nutricin. Ventilando espontneamente con canula
binasal y va perifrica permeable en mano izquierda.
Aparato respiratorio: Sibilantes espiratorias y roncantes difusos en ambos
campos pulmonares
(A) Luego de dos das de hospitalizacin, paciente presenta mejora lo cual
indica una adecuada respuesta al tratamiento administrado.
(P)
Orientacin y consejera a madre con respecto a signos de alarma y factores
desencadenantes.
Nebulizacin con Salbutamol 0.5% 20 gotas
Hidrocortisona 250mg EV

Evolucin
Problema de salud: Neumona atpica
Fecha: 20/03/2016; Hora: 6:00 pm
(S) Paciente refiere mejora, sin sensacin de alza

trmica ni dificultad

respiratoria
(O) SV: T: 37C FC: 109 FR: 28 SatO2: 89 Fio2: 21 %
Apreciacin general: Paciente distrofico en buen regular general, buena estado
de hidratacin. Ventilando espontneamente con canula binasal y va perifrica
permeable en mano izquierda.
Aparato respiratorio: Sibilantes espiratorias y roncantes difusos en ambos
campos pulmonares
(A) Luego de dos das de hospitalizacin paciente ha presentado mejora en sus
sntomas y no ha presentado picos febriles, respondiendo favorablemente
antibioticoterapia
(P)
Seguir con tratamiento hasta completar los tres das
Azitromicina 500mg VO cada 24 horas

Diagnsticos Finales
1. Crisis asmtica moderada

2. Neumona atpica
3. Obesidad nutricional

Epicrisis
Paciente masculino, de 12 aos de edad, diagnosticado de asma bronquial
hace 10 aos, es hospitalizado con el diagnostico de crisis asmtica
moderada, neumona atpica (por clnica sugestiva y hallazgos radiolgicos)
y obesidad (IMC: 30.2). TSH y T4 normales, radiografa de trax indica
aumento de la trama instersticial. Actualmente dos das hospitalizado,
paciente ha mejorado, no ha presentado picos febriles y ya no presenta
dificultad respiratoria. Deber completar tratamiento antibitico para ser
dado de alta.
Pronstico reservado, por no tener las medidas higinicas dietticas
adecuadas, por llevar una vida sedentaria.