Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

TUBERCULOSIS PULMONAR
HISTORIA
La historia de la TBC es un tema
apasionante. En pocas enfermedades es posible
documentar su estrecha relacin con la historia de
la propia humanidad como en la TBC. Es una
enfermedad que ha afectado al hombre desde la
ms remota antigedad. Existen evidencias del
padecimiento humano desde 3700 aos a. C., y se
cree que la TBC humana se desarroll en Europa y
en el Cercano Oriente en el perodo Neoltico, entre
los 6000-8000 aos a. C.2
Se podra decir que la primera "cita
bibliogrfica" que se puede hallar en relacin a ella
se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento
(La Biblia), donde se hace referencia a una
enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo
durante
su
estancia
en
Egipto,
zona
tradicionalmente de gran prevalencia de la
enfermedad. Hipcrates, siglo V a. C., fue el
primero en designar con el trmino de ptisis a la
forma pulmonar, aunque dentro este concepto
inclua tambin al empiema y a la fimia o absceso
del pulmn.1,3
As mismo, Hipcrates utiliz el concepto de
ptisis bajo el concepto de infeccin por TBC a
nivel pulmonar; para su diagnstico y pronstico
postulaba un muy curioso mtodo, propio de esos
tiempos, el que deca: si cuando se vuelca el
esputo de un paciente sobre los carbones despide
mal olor, la persona sufre de tisis... y cuando la
expectoracin de un consuntivo emite un olor rancio
y fuerte al quemarse, y el cabello se le cae, la
enfermedad ser fatal; si esta materia (el esputo) se
hunde en agua de mar, la fatalidad ser a corto
plazo, pero para esta prueba el agua de mar debe
estar contenida en un cuenco de cobre.3
Los aportes mdicos ms importantes para
la comprensin de esta enfermedad comienzan con
el mdico nmida Celio Aureliano (IV-V d. C.), quien
realiz la primera descripcin completa de la forma
pulmonar.
Luego
se
tiene
dos
valiosas
observaciones de Silvio, el famoso Francis De le
Bo, quien en su Opera medica de 1671 describe
los tubrculos como constante antomo-patolgica,
postulando que se deban a algunas glndulas
invisibles de los pulmones, que sufran tumefaccin
y llegaban a la ulceracin; pero ms importante an
fue su apreciacin del contagio areo, que cita
como sexta causa de la enfermedad. Mdico y
anatomista alemn, conocido con el nombre de
Silvio, fue el gran creador de la doctrina
iatroqumica, fundada en una interpretacin
meramente qumica de la enfermedad y del proceso
curativo. Naci en Hanau el 15 de marzo de 1614,
descenda de una familia francesa emigrada de su
patria por motivos confesionales. Obtuvo el ttulo de
doctor en medicina en Basilea. Durante dos aos

ejerci la profesin de mdico en su ciudad natal, a

continuacin ense en Leiden y pas poco
despus a Amsterdam. En 1658 retorn a la
Universidad de Leiden, donde sucedi a Kyper y all
alcanz fama y prestigio con repercusin en toda
Europa. Muri el 15 de noviembre de 1672 en
Leiden. Su obra ms importante, Praxeos medicae
idea nova, se edit en Leiden en 1671; pocos aos
despus apareci la versin inglesa debida a
Richard Gower. En 1680, se edit el volumen
Opera medica, en el que se incorpor la obra
antes citada. Posee tambin inters su libro
Disputatio medica de vasis lymphaticis (1661). Su
labor cientfica abarca temas muy diversos. Destac
como anatomista y anatomopatlogo, sobre todo
con sus estudios acerca de la morfologa de las
glndulas y la estructura del sistema nervioso. Sus
concepciones fisiolgicas se apoyan en la doctrina
harveyana de la circulacin, la concepcin qumica
de los procesos digestivos y sus personales
interpretaciones sobre el sistema nervioso y la
accin de las glndulas. En cuanto a la patologa,
reconoce la intervencin de dos posibles
perturbaciones: la acrimonia o cida y la lixiviosa o
alcalina. Respecto a la teraputica, persigue la
consecucin de un triple objetivo: la conservacin
de las fuerzas del enfermo, la supresin del mal y la
mitigacin de los sntomas manifiestos en la
dolencia.5
Comenzando el siglo XIX aparecen las
figuras de dos grandes mdicos, amigos entre s y
tuberculosos ambos: Teophile Hyacinthe Laennec
(1781-1826) y Gaspard Laurent Bayle (1774-1816).
Laennec en su obra De l'auscultation mdiate ou
trait du diagnostic des maladies des poumons et
du coeur (Pars, 1819) realiz sin aprensiones
minuciosas autopsias a los tuberculosos, concluy
que el tubrculo constitua la enfermedad, de la cual
la consuncin era la forma pulmonar; as, doquiera
hubiera tubrculos haba TBC. A su amigo Bayle se
debe el concepto moderno de la TBC como un
proceso mrbido progresivo, expresado en su obra
Recherches sur la ptisis poumonaire (Pars, 1810),
basada en observaciones extradas de casi un
millar de autopsias. Si bien la estim especfica y
degenerativa, err al suponerla hereditaria y no
contagiosa, pero supo deducir de la aparicin de
tubrculos en rganos alejados del pulmn su
carcter de mal generalizado: discrasia o ditesis.
Verificando en su propio cuerpo la progresin fatal
de la enfermedad.3
En Europa se convirti en un problema
grave, el hacinamiento en los medios urbanos
asociado con la Revolucin Industrial gener
circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su
propagacin. En los siglos XVII y XVIII la TBC fue
responsable de una cuarta parte del total de
muertes en adultos que se produjeron en ese
continente (la palabra TBC ha sido uno de los
1

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

grandes "tabes" en la historia de la cultura

occidental).1 Es a partir de las mejoras sociales, que
la poblacin obrera obtiene, que la enfermedad
empieza a declinar en este continente a partir de
fines del siglo XIX y primera mitad del siglo XX
como bien lo demuestran las estadsticas inglesas.
En Amrica la enfermedad estuvo presente
mucho antes al arribo de los conquistadores, como
lo confirman lesiones pulmonares y seas
encontradas en momias. Sin embargo, con la
llegada de aquellos, se produjo rpidamente su
propagacin entre los nativos, matando en muchas
zonas a casi la totalidad de la poblacin aborigen. 6
El ingls Benjamn Martenl, mdico de
profesin, en su obra A new theory of the
comsumption fue el primero en mencionar que la
posible causa de la TBC sera una "diminuta
criatura viviente", que, una vez en el organismo,
podra generar los signos y sntomas de la
enfermedad.1
El descubrimiento del agente etiolgico de
la TBC y la publicacin en el ao 1882 de Die
aetiologie der tuberculose, en la que Robert Koch
describa el BK, caus gran conmocin en el mundo
cientfico de la poca.7 En el ao 1895 Wilhelm
Konrad von Rontgen descubre la radiacin que lleva
su nombre, con lo que la evolucin de la
enfermedad poda ser observada. Con el
conocimiento del agente causante y el mecanismo
de transmisin prolifer la aparicin de los famosos
sanatorios, con los que se buscaba, por un lado,
aislar a los enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de transmisin, y por otro,
ayudar al proceso de curacin con la buena
alimentacin y el reposo.
Recin en 1944, en plena II Guerra Mundial,
comienza la era moderna de la TBC con la
demostracin de la eficacia de la estreptomicina,
con la cual, el curso de la enfermedad poda ser
cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo
de un agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Todo
ello hace que la TBC se convierta, en la mayora de
los casos, en una enfermedad curable. La
rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los
regmenes teraputicos se acortaran de una forma
significativa.
Se produjo un descenso progresivo de
casos hasta mediados de los 80, en los que la
irrupcin del SIDA, la inmigracin desde pases en
los que la enfermedad es muy prevalente, la
formacin de bolsas de pobreza y situaciones de
hacinamiento, el impacto en los UDVP, junto con la
escasez de recursos sanitarios, han hecho de la
TBC un problema creciente, con la adquisicin y
propagacin epidmica de nuevos casos.1
Historia en el Per

Habiendo existido la TBC en el antiguo Per

el Inca Tpac Yupanqui atacado por la enfermedad,
eligi Jauja para descansar y reponerse, lo que
dara origen a la fama de esta ciudad en el
tratamiento de la TBC. Durante la colonia es
evidente que Isabel Flores de Oliva, Santa Rosa de
Lima y de las Amricas, padeci de la enfermedad.
El cuadro pintado por Medoro en 1617 que muestra
a la santa muerta orienta en ese sentido. En el siglo
XIX entre tantos enfermos famosos en el Per,
citamos entre ellos a don Manuel Pardo, futuro
Presidente del Per, quien recobr la salud gracias
a su permanencia en Jauja; tambin a Juan M.
Byron, mdico de la promocin 1885, que muere
muy joven de TBC, en EEUU, en el curso de sus
estudios en bacteriologa, victima de una
inoculacin accidental.
Adems es de resaltar la labor desarrollada
en el Hospital Sanatorio de Bravo Chico, en el
actual distrito de El Agustino de Lima, ahora
Hospital Hiplito Unanue, donde se formaron
figuras de la tisiologa peruana.8
EPIDEMIOLOGA
La TBC, probablemente la enfermedad que
ms muertes ha ocasionado a la especie humana a
lo largo de su historia, sigue siendo, a inicios de
este nuevo milenio, la enfermedad infecciosa
humana ms importante que existe en el mundo. En
la actualidad se estima que una tercera parte de la
poblacin mundial (2,000 millones de personas) se
encuentra infectada por el BK. Sin embargo, la
distribucin mundial de los casos de TBC es
tremendamente desigual, as, los pases ms
pobres soportan el 95% de los casos de
enfermedad y el 98% de los fallecimientos.1
Actualmente es la segunda causa de
muerte por enfermedad infecciosa en el mundo
despus del VIH/SIDA. Se estima que hubo 8 a 9
millones de casos nuevos en el ao 2000, de los
que se comunicaron menos de la mitad; 3 a 4
millones de casos tuvieron baciloscopa positiva que
representa la forma ms infecciosa de la
enfermedad. La mayora de los casos (56
millones) se presenta en la poblacin entre 1549
aos. El frica subsahariano tiene la tasa ms alta
de incidencia (290 casos por 100,000 habitantes),
pero los pases ms populosos de Asia tienen el
mayor nmero de casos: la India, China, Indonesia,
Bangladesh y Paquistn tienen ms de la mitad de
la carga global.9
La TBC en los pases occidentales
disminuy a medida que mejoraban las condiciones
socioeconmicas; sin embargo a partir de los aos
ochenta se produjo un nuevo incremento de la
misma a consecuencia de los grandes movimientos
migratorios, el incremento de la poblacin marginal
en las grandes ciudades y la aparicin de la
pandemia del VIH/SIDA.10
2

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

En los pases subdesarrollados, la situacin

es mucho ms grave, ya que se encuentra infectada
la gran mayora de la poblacin y el 80% son
menores de 50 aos. Al afectar fundamentalmente a
adultos jvenes, es fcil comprender que el tributo
que cobra la TBC tanto en trminos econmicos
como humanos es enorme. Resulta difcil establecer
las tasas de incidencia reales en el mbito mundial.
En los pases que disponen de programas de
control efectivos, la notificacin de casos es muy
cercana a la incidencia real de la enfermedad. Sin
embargo, en muchos pases, fundamentalmente en
los pases en desarrollo, donde slo una minora de
la poblacin tiene acceso a los sistemas de salud, la
notificacin de casos con frecuencia representa slo
una pequea parte de la verdadera incidencia de la
enfermedad. A pesar de ello, la notificacin de estos
casos bajo condiciones estables dentro de un
programa en cualquier pas constituye una fuente
de informacin til acerca del comportamiento de la
incidencia y permite obtener las tasas por edad,
gnero sexual y grupos de riesgo. El 80% de casos
est difundido en 22 pases, 15 de ellos los ms
pobres del mundo.2,7
Se estim que el 11% de los casos nuevos
de TBC en adultos en el ao 2000 fueron personas
infectadas con el VIH, con variaciones amplias entre
regiones: 38% en el frica subsahariana, 14% en
pases ms desarrollados y 1% en la regin Pacfico
Occidental. Hubo cerca de dos millones de
personas fallecidas por TBC en el 2000; de las
cuales el 13% fueron infectadas adems con el
VIH.9
Si se mantiene un fuerte compromiso y el
actual nivel de recursos, cuatro regiones (las
Amricas, el Mediterrneo Oriental, Asia Sudoriental
y el Pacfico Occidental) podran lograr el Objetivo
de Desarrollo del Milenio de reducir la incidencia de
la TBC para el 2015. Las dos excepciones seran
frica, debido a la epidemia simultnea de TBC y

VIH, y Europa, donde se registra un elevado nivel

de TBC multidrogorresistente (TBCMDR). 11 En el
2007 hubo 9,27 millones de casos incidentes de
TBC a nivel mundial, es decir ms que los 9,24, 8,3
y 6,6 millones registrados en el 2006, 2000 y 1990,
respectivamente. En el 2007 la mayora de casos se
registraron en Asia (55%) y frica (31%); en las
regiones del Mediterrneo Oriental, Europa y las
Amricas las cifras correspondientes fueron del 6%,
5% y 3%, respectivamente. Los cinco pases con
mayor nmero de casos en el 2007 fueron la India
(2,0 millones), China (1,3 millones), Indonesia (0,53
millones), Nigeria (0,46 millones) y Sudfrica (0,46
millones). De los 9,27 millones de casos incidentes
registrados en el 2007, se calcula que 1,37 millones
(15%) eran VIH positivos, de los cuales el 79%
correspondi a la regin del frica, y el 11% a la
regin de Asia Sudoriental. Aunque el nmero
absoluto de casos incidentes de TBC est
aumentando debido al crecimiento de la poblacin,
la tasa de incidencia est disminuyendo, aunque a
ritmo lento (menos del 1% al ao).
En el 2007 las cifras estimadas de casos de
TBC y de muertes por TBC en pacientes VIH
positivos se han duplicado en comparacin con las
publicadas por la OMS en aos anteriores, pero eso
no significa que el nmero real de dichos casos y
muertes se haya duplicado entre el 2006 y 2007.
Se calcula que en el 2007 hubo 0,5 millones
de casos de TBCMDR, el 85% de los cuales
corresponden a 27 pases (15 de ellos de la regin
de Europa). Los cinco pases con mayor nmero de
casos de TBCMDR son la India (131,000), China
(112,000), la Federacin de Rusia (43,000),
Sudfrica (16,000) y Bangladesh (15,000).
A finales del 2008, 55 pases y territorios
haban notificado al menos un caso de TBC
ultrarresistente o extremadamente resistente
(TBCXDR).21,22

Grfico 62-2
DISTRIBUCIN MUNDIAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL 2007

21

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Grfico 62-3 23

Grfico 62-4 23

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Grfico 62-5 23

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Grfico 62-6 23

La evolucin de los casos acumulados de

TBCXDR que se han detectado en los distritos de
Lima y Callao desde enero del 2005 hasta julio del
2008 en el INS, observa la ms alta incidencia de
casos de TBCXDR en los distritos de El Agustino,
La Victoria, Ate, Santa Anita, San Juan de
Lurigancho y el Cercado de Lima.22
ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
Etiologa
El BK pertenece al gnero Mycobacterium,
el cual comprende ms de 50 especies. Las
micobacterias capaces de producir enfermedad
tuberculosa son las que pertenecen al denominado
complejo TBC: M. tuberculosis, Mycobacterium
bovis, Mycobacterium africanun y Mycobacterium
microtti.
Con mucho, el agente causal ms frecuente
es el M. tuberculosis, un bacilo cido-alcohol
resistente (BAAR), de divisin lenta, sensible a la
luz solar, a la ultravioleta y al calor, as como a
algunos desinfectantes de elevado y mediano nivel.
Resistente a la desecacin, puede persistir durante
largos perodos de tiempo en esputos desecados
que no estn expuestos a la luz solar.7

positivos aunque la tincin es muy irregular. Son

bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de
las clulas, y ms concretamente, en los
macrfagos de forma que son capaces de
enlentecer su metabolismo de forma indefinida.1
La estructura de su gruesa pared celular,
responsable de su caracterstica coloracin cidoalcohol resistente, presenta en su lado interno una
capa de polmeros de arabinosa y galactosa,
seguida de otra formada por cidos miclicos
(cidos grasos de gran importancia en la taxonoma
del gnero Mycobacterium y otra superficial
formada por lpidos, como los sulfolpidos y
micsidos, lo que hace que presenten un alto
contenido en lpidos.
Es probable que los cidos grasos y los
lpidos sean los responsables de su gran resistencia
a la desecacin y a la accin de los
descontaminantes poderosos, tanto cidos como
alcalinos. Son sensibles al calor hmedo y se
destruyen a temperatura de pasteurizacin. El
crecimiento bacteriano es lento; en condiciones
ptimas de cultivo (temperatura de 37 C, pH de 7)
el tiempo de duplicacin es de 15-18 horas,
tardando de una a 3 semanas en aparecer colonias
visibles en medios de cultivo slidos.12

Las micobacterias son bacilos, aerobios

estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram
Grfico 62-8 23

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Grfico 62-9 23

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Cuadro 62-3
TRABAJADORES DE SALUD NOTIFICADOS
CON TUBERCULOSIS MULTIDROGO
RESISTENTE, PER, 1996-2008 23
PROFESIN /
CASOS
%
OCUPACIN
Tcnico
de
31
21,7
enfermera
Enfermero
27
18,9
Mdico
26
18,2
Administrativo
10
7,0
Farmacia
9
6,3
Limpieza
6
4,2
Obstetriz
6
4,2
Odontlogo
6
4,2
Tcnico
de
5
3,5
laboratorio
Estudiante
4
2,8
Psiclogo
3
2,1
Sin
3
2,1
informacin
de ocupacin
Vigilancia
3
2,1
Bilogo
2
1,4
Tecnlogo
1
0,7
mdico
Voluntario
1
0,7
Total
143
100

Los pacientes con TBC generalmente tosen

de manera enrgica y expulsan gran cantidad de
gotitas que contienen BKs infecciosos en potencia.
El contacto ntimo con personas enfermas de TBC
respiratoria (baciloscopa positiva) aumenta al
mximo el riesgo de infeccin. La capacidad del
bacilo para ocasionar infeccin en nuevos contactos
expuestos depende de las defensas del hospedero.
Los diferentes estudios demuestran que la tasa de
infeccin de los contactos ntimos vara del 25 al
50%, aun en casos de gran hacinamiento y
condiciones de miseria.7
Va digestiva:
Clsicamente, se hablaba de la posibilidad
de transmisin del M. bovis a travs de la ingestin
de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa
gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de
higienizacin de la leche, es prcticamente rara.1
Otras vas:
La va transplacentaria puede considerarse
extremadamente rara y la transmisin por
inoculacin puede ocurrir en personas que manejan
muestras, como trabajadores de laboratorios de
microbiologa, etc.
Factores que condicionan la transmisin:

Transmisin
Va area:

La contagiosidad del foco depende de la

fuente contagiante, de la intimidad del contacto y
del tratamiento que recibe el foco.

Es, con mucho, la ms importante en la

transmisin de la enfermedad. Aunque la TBC
puede afectar a cualquier rgano, el pulmn es la
va de entrada en prcticamente todos los casos. El
contagio suele producirse a partir de un enfermo de
TBC pulmonar, bronquial o larngea, que al hablar,
rer, cantar, toser o estornudar expulsa al aire
pequeas partculas de secreciones respiratorias
que contienen bacilos. Estas gotitas respiratorias
tienen un tamao variable, desde partculas
relativamente grandes de tamao superior a 10 m
(gotas de Pflger), que no son operativas puesto
que sedimentan sobre las superficies vecinas y, an
en el caso de ser inhaladas, quedan atrapadas en
las vas respiratorias altas o bien son deglutidas,
por tanto no pueden considerarse infecciosas,
aunque contengan BKs. Sin embargo, algunas de
las gotitas respiratorias exhaladas se evaporan casi
completamente antes de sedimentarse y forman
ncleos que se desplazan en el aire ambiental. 13
Son partculas pequeas (1-5 m) que contienen 13 BKs y son capaces de iniciar la infeccin, ya que
se mantienen suspendidas en el aire y pueden ser
inhaladas y alcanzar el alvolo pulmonar, donde
encuentran
las
condiciones
idneas
para
implantarse.

Fuente
contagiante:
Fundamentalmente
transmiten la enfermedad los enfermos bacilferos
(frotis positivo en esputo), que son los responsables
del 50% de las infecciones en sus convivientes
menores de 15 aos.7 La capacidad de infectar de
un enfermo determinado va a depender de la
cantidad de BKs que expulse con sus secreciones
respiratorias, estando esta en relacin directa con la
frecuencia de la tos, la existencia de lesiones
cavitadas y con las formas de diseminacin
broncgena. La TBC larngea es especialmente
infectiva. As, por ejemplo, los nios, aunque
posible, rara vez son fuente de infeccin para otras
personas, pues tosen con menos frecuencia, con
menos fuerza e infrecuentemente sufren formas
cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento
correcto, en dos o tres semanas el esputo se
esteriliza y la capacidad de infectar desciende en
gran medida. De aqu la importancia que tiene en el
control de la enfermedad el diagnstico precoz, el
aislamiento y el inicio del tratamiento. La TBC
extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo,
se han publicado casos de transmisin al realizar
tcnicas que producen aerosoles, como pudiera
ocurrir en las autopsias.

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Intimidad del contacto y su duracin en el

tiempo: El contagio se puede producir en un
contacto espordico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea
el contacto, mucho mayor sern las posibilidades.
Se acepta que el 23-25% de los contactos con un
caso infeccioso se infectarn. En el desarrollo de la
enfermedad tiene ms importancia la exposicin
reiterada a enfermos, aunque sea menos intensa
que la exposicin ocasional a fuentes con gran
capacidad de contagio.
Factores ambientales: El hacinamiento facilitar la
posibilidad de transmisin. Una medida tan simple
como una buena ventilacin har disminuir esta
posibilidad (con 6 ms intercambios del aire de la
habitacin en un aproximado de una hora es
suficiente).1
Predisposicin gentica: Varios estudios han
sugerido que algunos pacientes tienen una
predisposicin gentica a la TBC. Esta idea se ha
presentado
de
estudios
entre
gemelos
monocigticos y dicigticos. Estudios basados en la
poblacin han encontrado una asociacin entre la
TBC y algunos alelos HLA, as como polimorfismos
en genes para la protena de macrfagos asociada
a resistencia natural (NRAMP1 por sus siglas en
ingls), el receptor de la vitamina D y la IL-1.
Aunque la importancia funcional de la mayora de
estos polimorfismos es confusa, los polimorfismos
en la NRAMP1 podran influenciar en la
susceptibilidad a la TBC por regulacin de la IL-10.
La asociacin entre polimorfismos y susceptibilidad
gentica a la TBC difiere segn el origen tnico,
pero el grado de contribucin de los polimorfismos
genticos a la carga global de la TBC es confuso
por la gran dificultad de separar las influencias
ambientales de la predisposicin gentica.9
Mauricio Rojas, profesor de la Universidad
de Antioqua, Colombia, contribuy a descubrir un
gen relacionado con la TBC. Luego de tres aos de
estudios en la Universidad de Harvard y la
Universidad de Antioquia, se descubri un gen
relacionado con el desarrollo de la TBC en
humanos. En Colombia, la investigacin estuvo
coordinada por Mauricio Rojas, investigador
integrante del Grupo de Inmunologa Celular e
Inmunogentica de la Universidad de Antioqua, en
Medelln. El descubrimiento ampla las posibilidades
para realizar diagnsticos preventivos y a tiempo de
la susceptibilidad a contraer la TBC, con el anlisis
de los patrones genticos de herencia. En caso de
vulnerabilidad se pueden crear ambientes
saludables que eviten el desarrollo de la infeccin.
este hallazgo abre otra puerta en la gentica para
encontrar alternativas de prevencin y tratamiento
de la TBC. Todava falta mucho por hacer y por
identificar otros genes de similar comportamiento al
Ipr1 manifest Rojas en su oportunidad. El hallazgo
parte del estudio de cmo el BK logra producir la
infeccin, sobre todo en los macrfagos pulmonares

que estn ligadas a la capacidad de un individuo

para desarrollar o no la TBC. Los macrfagos son
los primeros en ser atacados por el BK, ante el que
reaccionan tratando de eliminarlo en su interior y
alertando a otras de su tipo sobre la amenaza. A
partir de la similitud que existe en la evolucin de la
TBC tanto en ratones como en humanos, Rojas se
dedic a estudiar este tipo de mecanismo de
defensa. Encontr que en el caso de humanos
resistentes a la enfermedad, los macrfagos se
suicidaban (apoptosis), mientras que en los
susceptibles a la bacteria los mataba en su mayora
(necrosis). Adems, afectaba los tejidos del pulmn
y se diseminaba por otros rganos. Rojas trabaj en
el Departamento de Inmunologa y Enfermedades
Infecciosas de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard desde junio del 2003 y por
dos aos. Tras realizar pruebas in vitro de
laboratorio y tomar muestras en poblaciones de
frica con TBC determin que el nuevo gen
identificado como Ipr1 (gen 1 de la resistencia a
patgenos intracelulares) estaba presente con
similar comportamiento en los cromosomas de los
macrfagos de ratones como en los cdigos
genticos humanos. Tanto los individuos resistentes
como susceptibles tienen el gen, lo que pasa es que
los primeros tienen ms copias y producen la
protena que facilita controlar la infeccin, mientras
que en los segundos pasa lo contrario y el sistema
inmunolgico no responde bien. Dentro del estudio
realizado en Harvard se llevaron a cabo cruces de
ratones susceptibles con individuos resistentes a la
bacteria. Se estableci que despus de varias
generaciones los roedores adquieren genes
resistentes del tipo Ipr1 que les aseguran mayor
supervivencia, aunque no igual que los animales
resistentes por su acervo gentico natural.
Entre las amplias posibilidades que se
derivan del descubrimiento est el diagnstico
preventivo temprano de la susceptibilidad a contraer
la TBC, con el anlisis de los patrones genticos de
herencia. Desde el punto de vista teraputico se
desarrollaran frmacos que activen la produccin
de la protena generada a partir del gen Ipr1 que
ayude a una respuesta adecuada ante un posible
ataque de la bacteria.24
Patogenia
El BK accede al organismo principalmente a
travs de la inhalacin de aerosoles contaminados.
Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan
para producir infeccin, pero se estima que entre 5
y 200.1 Una vez en los alvolos, los bacilos son
fagocitados por los macrfagos alveolares no
activados (estado I de la patogenia), donde se
multiplican y producen la liberacin de citoquinas
que, a su vez, atraern a ms macrfagos y
monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se
produce una acumulacin de monocitos y bacilos
intracelulares (estado II o estado de simbiosis,
tambin conocido como fase de crecimiento
9

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior

necrosis tisular y de los macrfagos (necrosis
caseosa, estado III) hace que se cree un medio
desfavorable para la multiplicacin de los bacilos.
Esto se produce alrededor de la tercera semana,
coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la
sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una
reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de
linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de
la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar
a la formacin de los granulomas que caracterizan
histolgicamente a la enfermedad (estado IV). Si la
secuencia en la patogenia contina y se produce la
licuefaccin del material (estado V) y ste drena a
la va area, se producir la cavitacin. En este
medio los macrfagos activados son ineficaces, por
lo que se crean unas condiciones idneas para la
multiplicacin extracelular de los bacilos. La lesin
ocurre predominantemente en los lbulos
superiores pulmonares y se conoce como foco de
Ghon o chancro de inoculacin primario de Gohn. 14
Este foco primario por lo general es subpleural y
localizado en la regin media del pulmn donde el
flujo areo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.1 Simultneamente, los BKs son
drenados a travs de las vas linfticas a los
ganglios linfticos torcicos corregionales, donde se
producen reaccin y necrosis similares a las que
ocurren en el parnquima pulmonar. La
combinacin del foco de Ghon y linfadenitis recibe
el nombre de complejo primario de Ranke).14 Tanto
el infiltrado como la adenopata, tienen una
marcada tendencia a calcificarse entre uno y varios
aos despus, de forma que en ocasiones tras una
primoinfeccin no detectada, es este complejo
calcificado el que delata su existencia.15
Parte de esos macrfagos alveolares
pueden alcanzar la va linftica de los ganglios
regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto
del organismo, producindose una fase de
bacilemia durante la cual los microorganismos
tienen acceso y pueden tomar asiento en
prcticamente todos los rganos y se puede

desarrollar una enfermedad tuberculosa en esta

primera fase o posteriormente, en un perodo de
reactivacin.14
No se sabe muy bien porqu causas,
existen zonas del organismo que favorecen la
retencin y multiplicacin de los bacilos: los riones,
epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales,
reas
menngeas
cercanas
al
espacio
subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales
posteriores del pulmn. En estas zonas se
producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10
semanas despus de la primoinfeccin el sistema
inmune detiene esta multiplicacin y previene una
futura diseminacin (se produce la conversin de la
prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el
futuro focos de posible reactivacin. La evolucin
habitual de las lesiones pulmonares es hacia la
fibrosis y la calcificacin. En los individuos
inmunocompetentes infectados, el 5% desarrollar
la enfermedad en los dos aos siguientes a la
primoinfeccin. Otro 5% la desarrollar ms tarde.
Es decir, el 10% de los infectados desarrollar
enfermedad en algn momento de su vida. El otro
90% permanecer libre de enfermedad.1
Debido al desarrollo de una respuesta
inmunitaria durante la fase primaria, la respuesta
del organismo a la nueva presencia del bacilo es
diferente y la forma posprimaria presenta
caractersticas diferentes a la primaria. Siempre ha
existido controversia acerca de si la TBC
posprimaria se deba a una reinfeccin del paciente
por nuevos bacilos procedentes del exterior o si se
trataba de una autntica reactivacin de bacilos que
hasta el momento se encontraban controlados. En
la actualidad se asume que el mecanismo causal de
la TBC posprimaria es predominantemente la
reactivacin, si bien no se descarta que en algunos
casos pueda tener lugar una reinfeccin por bacilos
exgenos.14

Esquema 62-1
ACONTECIMIENTOS EN EL DESARROLLO DE INFECCIN Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA 14

10

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

Existen situaciones mdicas que aumentan

el riesgo de que la infeccin progrese a
enfermedad, pero se debe recordar que no todas
progresarn de la misma manera. As, por ejemplo,
la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30
veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en
fase de SIDA, hasta 170 veces. Algunas de estas
circunstancias son:

Infeccin por VIH-SIDA;

Adiccin a drogas (especialmente UDVP);
Infeccin reciente (en los dos aos previos);
Diabetes mellitus;
Insuficiencia renal crnica;
Silicosis;
Terapia prolongada con corticoides;
Otras terapias inmunosupresoras;
Enfermedades hematolgicas y del sistema
reticuloendotelial (ejemplo leucemia y
enfermedad de Hodgkin);
Cncer de cabeza y cuello;
Gastrectoma;
Sndromes de malabsorcin crnica;
Bajo peso corporal (10% o ms por debajo
del peso ideal);1 y
Alcoholismo y enfermedad heptica.

CLNICA
Primoinfeccin pulmonar
Se manifiesta por una sintomatologa
infecciosa inespecfica, con fiebre sobre todo
vespertina,
alteracin
del
estado
general,

escalofros, astenia, prdida de peso, sudoracin

nocturna, adenopatas y tos; otras veces lo nico
que se encuentra es una fiebre de origen
desconocido. En esta fase, la radiografa de trax
nos muestra una infiltracin, por lo general apical,
con adenopatas hiliares o paratraqueales. Si las
adenopatas son de gran tamao, infrecuentemente
pueden producirse atelectasias pulmonares por
compresin de los bronquios. Tambin pueden
originarse fenmenos de hipersensibilidad (reaccin
inmunoalrgica)
como
el eritema
nodoso,
conjuntivitis flictenular o el eritema indurado de
Bazn. Estos pacientes son muy poco contagiosos,
por lo que la baciloscopa y el cultivo son
frecuentemente negativos, y se debe recurrir al
aspirado gstrico o a la aspiracin bronquial para su
aislamiento. Por ello, su diagnstico se basa
fundamentalmente en el viraje y positivizacin del
PPD y la imagen radiolgica caracterstica. En
personas con deficiencias inmunitarias, la
primoinfeccin puede generalizarse en una TBC
miliar hematgena, meningitis TBC o TBC
progresiva, todas ellas, entidades de mal pronstico
y afortunadamente muy poco frecuentes. Tras este
proceso infeccioso podemos apreciar en algunas
ocasiones en la placa de trax secuelas como
calcificaciones nodulares en lbulos inferiores (el
clsico chancro de Ghon) y calcificaciones de las
adenopatas hiliares (ambas se denominan como
complejo primario). En contadas ocasiones
aparecen pequeos ndulos calcificados apicales
(ndulos de Simn), a partir de los cuales se puede
producir una reactivacin postprimaria.16,17
Tuberculosis pulmonar posprimaria

11

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

La TBC posprimaria, tambin denominada

reactivacin de la TBC, ocurre predominantemente
en los lbulos superiores, y se considera como
secundaria a la reactivacin de bacilos que
permanecan inactivos en las lesiones fibrticas de
la TBC primaria. La localizacin predominante en
lbulos superiores es atribuible a la mayor presin
parcial
de
oxgeno
existente
en
dichas
localizaciones, aunque otros autores sugieren que
el factor determinante es un peor drenaje linftico
en esas zonas pulmonares.14 La TBC posprimaria o
secundaria, habitualmente del adulto, es la forma
ms corriente de presentacin (80%) y puede
manifestarse de modos muy diversos: Desde la
ausencia de clnica a formas localizadas como
neumonas o formas generalizadas con fuerte
componente constitucional.10 La tos es el sntoma
ms frecuente. Inicialmente suele ser seca y, a la
vez que se desarrollan las lesiones necrticas y
cavitarias, se hace productiva.14 La tos es de larga
evolucin, (generalmente el enfermo consulta
cuando lleva ms de tres semanas tosiendo).1 El
esputo presenta en un principio caractersticas
mucosas, con posterioridad se hace purulento,
aunque raramente ftido y suele presentar restos
hemticos. La fiebre es un sntoma importante y
aparece en un 81% de los enfermos,18 si bien hasta
un 50% de enfermos no la presentan en las fases
iniciales y suele aparecer en pacientes con lesiones
extensas. Clsicamente presenta una variacin
diaria caracterstica: est ausente o es baja durante
la maana y se eleva durante la tarde, haciendo
crisis durante la noche con sudoracin profusa. La
disnea suele aparecer en fases tardas y suele
asociarse a importantes destrucciones del
parnquima pulmonar. En cuanto al dolor torcico,
cuando aparece suele indicar compromiso pleural.
Los sntomas constitucionales suelen aparecer en la
enfermedad avanzada, si bien pueden tener lugar
en pacientes con lesiones pulmonares poco
significativas si existe compromiso de otros
rganos.14 Adems, se puede presentar dolor
torcico y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, es
indicativa de enfermedad avanzada, aunque suele
reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve.
La hemoptisis grave, como consecuencia de la
erosin de una arteria pulmonar por una cavidad
(llamada aneurisma de Rasmussen), y que era
descrita en los libros clsicos como una
complicacin terminal en la era preantibitica, es
hoy muy rara en la actualidad. Otra causa de
hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus
(aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica. 1
La exploracin fsica no suele ser til para
establecer el diagnstico de TBC pulmonar. En
presencia de enfermedad inicial la exploracin suele
ser normal, posteriormente pueden apreciarse en la
auscultacin pulmonar estertores crepitantes,
estertores hmedos y roncos en relacin con la
presencia de secreciones. En casos evolucionados
se puede auscultar soplos tubrico o anfrico. La
presencia de acropaquias u osteoartropata
hipertrfica, un hallazgo frecuente en la era

preantibitica (entre un 16 y un 28%), es en la

actualidad un hallazgo raro, dado que se asocia a
enfermedad muy evolucionada. Analticamente, los
pacientes pueden presentar aumento de la VSG (en
un 75% de los casos moderados-severos), anemia
(los estudios publicados expresan grandes
discrepancias, con un 16-75% de los pacientes con
anemia), leucocitosis que se correlaciona con la
gravedad de la TBC (un 8% en leves, 18% en
moderadas y 31% en avanzadas), con neutrofilia
hasta en un 57% de los pacientes y leucopenia
entre un 40 y 75%, afectando especialmente a los
linfocitos CD4. La leucopenia (4,000 o menos) se
presenta en raras ocasiones (1,5-4%). Sin embargo,
la trombocitosis es relativamente frecuente (52%).
La trombocitopenia debe hacernos pensar en un
proceso concomitante o en una reaccin adversa a
frmacos. La hiponatremia aparece en un 11% de
casos.
Tuberculosis endobronquial
Una forma especial de TBC pulmonar es la
endobronquial, que puede ocurrir en ausencia de
lesiones parenquimatosas apreciables en la
radiografa de trax (hasta un 20% pueden tener
una radiografa normal). La TBC endobronquial
puede aparecer tanto en la TBC pulmonar primaria,
generalmente por extensin a partir de un ganglio
linftico que se adhiere a la mucosa bronquial,
como en la TBC posprimaria. En este ltimo caso
se han postulado varios mecanismos patognicos:
extensin directa desde el parnquima, extensin
por va bronquial, diseminacin hematgena,
erosin de ganglio linftico a un bronquio y
extensin desde el parnquima a travs del drenaje
linftico.14 La clnica tambin es variable; as, puede
ir desde un comienzo insidioso hasta una forma
aguda que imita el asma o una aspiracin de cuerpo
extrao. La sintomatologa principal es la tos en un
70% de los casos, generalmente productiva,
aunque la broncorrea es infrecuente. Puede existir
hemoptisis, pero no suele ser masiva. La disnea se
asocia en general a la presencia de atelectasias y
puede existir dolor torcico, principalmente de tipo
opresivo. La presencia de TBC endobronquial
puede dar lugar a sibilancias localizadas y fijas, an
en
ausencia
de
signos
radiolgicamente
apreciables. En casos en que se asocia derrame
pleural se aprecia abolicin del murmullo vesicular y
matidez en la zona del derrame. 1 En la
broncoscopa se aprecia una mucosa de aspecto
inflamatorio con un tejido friable, nodular y
vascularizado que puede simular un carcinoma
broncognico y que en fases evolucionadas puede
revelar una estenosis bronquial significativa. 14
Pleuresa tuberculosa
La TBC es la causa ms frecuente de
derrames pleurales en individuos menores de 35
aos en el Per; y lo ms frecuente es que
aparezca en la primoinfeccin, aunque tambin
12

Enfermedades infecciosas y tropicales en el Per y el Mundo

puede darse en la postinfeccin.10 La toracocentesis

hospitalaria muestra un lquido pleural con exudado
linfocitario, con ligera disminucin de la glucosa, un
pH inferior a 7,4 y una enzima adenosina
desaminasa (ADA) mayor de 45 UI/litro. El cociente
lisozima del lquido pleural/lisozima srica es mayor
de 1,2. El cultivo del lquido pleural es positivo en un
30-80%, aunque la baciloscopa (Zielh-Nelsen)
suele
ser
negativa.16,17
Suele
presentarse
generalmente de forma unilateral, y puede
asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente.
Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy
floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es
asintomtica. De manera diferente a otras
manifestaciones clnicas de TBC, la enfermedad
pleural probablemente representa un incremento
ms que una disminucin de la respuesta inmune.
El pronstico a corto plazo es excelente, con una
remisin completa sin tratamiento en el 90% de los
casos en unos meses; sin embargo, cerca de dos
tercios de los no tratados tendran recadas con
TBC en otra localizacin.19 En zonas de ms baja
incidencia, un nmero alto de casos se presenta en
enfermos mayores con afeccin parenquimatosa
concomitante. El derrame suele ser un exudado. El
recuento de clulas suele estar entre 500 y 2,500,

de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15%

pueden predominar los PMNs. En punciones
repetidas se observa un desplazamiento hacia los
linfocitos. El pH suele ser de 7,3 o menos. La
elevacin de los niveles del ADA en el lquido
pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores
de 40 UI/litro tienen una sensibilidad y una
especificidad muy altas. La baciloscopa raramente
es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25% de
los casos. La biopsia pleural puede demostrar
granulomas en un 75% de las muestras. Con el
tratamiento tuberculosttico raramente es necesario
recurrir a toracocentesis repetidas para su
curacin.1
Formas clsicas o relacionadas poco
frecuentes hoy en da son la neumona tuberculosa
(sobre todo en la primoinfeccin) y la neumona
para
o
metatuberculosa
principalmente
neumoccica y que en algunas oportunidades
llevaban al diagnstico final de TBC como cuadro
de fondo, sobre esta lesin de fondo o contigua a
ella se instalaba la infeccin por grmenes
comunes responsables de la neumona aguda que
haca debutar a la TBC.

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