Psicoterapia

en los trastornos por

estrs postraum2co

Prof. Dr. Dr. Andreas Maercker

Universidad
de Zrich
Ins0tuto
de Psicologa, Psicopatologa e Intervencin clnica

Plan
Consecuencias de traumas y 9pos de trastornos
Formas y ecacia de la terapia para el trastorno por
estrs postraum9co (TEPT)
Resultados del tratamiento combinado con la
farmacoterapia

Psicotraumatologa:
diferenciacin por 9pos de evento
Trauma 2po I: eventos de corta duracin o eventos nicos

Accidentes (p.ej. accidentes de transito, accidente de avin)

Desastres naturales
Desastres (p.ej. explosin)
Actos criminales de violencia (p.ej. Ataques, violaciones)

Trauma 2po II: eventos de larga duracin o eventos repe2dos

Violencia sexual y Psica repe9da como abuso infan9l, maltrato infan9l y violaciones
repe9das en la infancia
Cau9verio por varios das o semanas
Experiencias de guerra, prisionero de guerra
Tortura ml9ple
Encarcelamiento en campos de concentracin
3

Consecuencias de traumas

Persona A

Persona B

Persona C

Persona D

sin diagns9co

TEPT

Trauma

depresin u otra

TEPT + depresin
4
u otra

Prevalencia de TEPT despus de un trauma

100
%

Trauma

100
%
100
%

100

100
%

Encarcelamiento

50-65
%

Campo de concentracin

Abuso sexual

50-55
%

Accidentes de transito

3-11
%

Violacin

Incendio
Desastres

Tes9monio de accidentes,
Violencia

TEPT

5%

2-7
%

Trastornos de trauma:
clasicaciones actuales
CIE-10

F43 reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

Reaccin a estrs agudo
Trastorno por estrs postraum9co
Trastornos de adaptacin (7 sub9pos)

F62.0 transformacin permanente de personalidad tras una

experiencia catastrca

DSM-IV
300.x trastornos de ansiedad
Trastorno por estrs agudo
TEPT

309.x trastornos de adaptacin (6 sub9pos)

V62.82 duelo

Sistema de los trastornos de trauma

Consecuencia Dpica:

Unifocal (9po I)


Ml9ple y/o por perodo

de 9empo prolongado (9po II)









Evento/carga fuerte

TEPT (F43.1)

Transformacin permanente de
personalidad tras una

experiencia catastrca (F62.0)
(TEPT complejo)

Trastorno de adaptacin (F43.2)

Trauma:

Futuro: trastornos dentro del espectro de estrs

Consecuencias de traumas de 2po I
Trastorno por estrs agudo
TEPT

Consecuencias de traumas de 2po II

TEPT
Transformacin permanente de personalidad tras una experiencia
catastrca (TEPT complejo, DESNOS, trastorno por estrs postraum9co
relacionado con abuso de nios)

Consecuencias de eventos o condiciones de vida estresantes

Trastorno de duelo complicado
Trastornos de adaptacin

Trastorno por estrs agudo

Criterios segn DSM-IV y CIE-10
A. Criterio de trauma
(1) Evento
(2) Reaccin individual: horror, desesperacin
--------------------------------------------------------------------------------
B. Disociacin: modicacin de la consciencia y atencin
(5 sntomas: p.ej. insensibilidad emocional, atencin reducida, amnesias)
C. Intrusiones
D. Evitacin
E. Hiperac9vacin
----------------------------------------------------------------------------------
F. Duracin: al menos 2 das, mximo 1 mes
G. Deciencias clnicamente signica9vas

Futuro: trastorno de espectro de estrs

Consecuencias de traumas de 2po I
Trastorno por estrs agudo
TEPT

Consecuencias de traumas de 2po II

TEPT
Transformacin permanente de personalidad tras una experiencia
catastrca (TEPT complejo, DESNOS, trastorno por estrs postraum9co
relacionado con abuso de nios)

Consecuencias de eventos o condiciones de vida estresantes

Trastorno de duelo complicado
Trastornos de adaptacin

10

TEPT Complejo o DESNOS (trastorno de estrs

extremo no especicado)

1) Trauma (trauma 9po II)

2) Sntomas y cambios cogni9vos-emocionales
(a) sntomas de TEPT
(b) adicionalmente (al menos 3):

Cambios en la regulacin de impulsos y afectos

Cambios en la atencin y consciencia
Cambios en la auto-percepcin
Cambios en la percepcin del ofensor
Cambios en las relaciones
Soma9zacin
Cambios en los sistemas de signicados
11





anexo DSM-IV-TR

Futuro: trastorno de espectro de estrs

Consecuencias de traumas de 2po I
Trastorno por estrs agudo
TEPT

Consecuencias de traumas de 2po II

TEPT
Transformacin permanente de personalidad tras una experiencia
catastrca (TEPT complejo, DESNOS, trastorno por estrs postraum9co
relacionado con abuso de nios)

Consecuencias de eventos o condiciones de vida estresantes

Trastorno de duelo complicado
Trastornos de adaptacin

12

Trastornos de adaptacin

(nuevo concepto para CIE-11)

Maercker, Einzle y Kllner (2007) Psicopatologa

6 grupos de sntomas

- Intrusiones
- Evitacin
- Inadaptacin
- nimo depresivo
- Angus9a
- Problemas de control de impulsos

Criterio de 9empo
Criterio de grado de deterioro

Sntomas principales del trastorno de

adaptacin (obligatorio)
Especicacin del sub0po

Trastorno de adaptacin con nimo

depresivo
Trastorno de adaptacin con angus9a
Trastorno de adaptacin con trastorno
de conducta social
Trastorno de adaptacin con trastorno
emocional mixto
Trastorno de adaptacin con trastorno
emocional mixto y trastorno de
conducta social

13

Trastornos de adaptacin
Ejemplo de un caso
El seor R., de 54 aos de edad, tuvo que someterse a una ciruga de bypass por
insuciencia cardaca y circulatoria aguda. Desde entonces, se queja de mal humor, falta
de alegra, miedo de ejecutar las ac9vidades co9dianas mas sencillas. Su esposa se
encuentra muy mal por sus cambios psquicos y dice que nunca antes le haba visto en un
estado as.

Y aunque desde el punto de vista medico se ha recuperado, durante las l9mas semanas,
estos cambios se mantuvieron inalterados. El seor R. evita salir de la casa. Piensa solicitar
un cer9cado de discapacidad pronto. En la conversacin con la psicloga no encuentra
razones para los cambios y dice que tendra que estar bien porque ya no 9ene los
problemas circulatorios. Conrma que la ciruga le ilustr muchas cosas y que le hizo
entender que todo puede terminar en un instante.

Los criterios de un trastorno de ansiedad o depresivo no se cumplen.

Diagns2co: trastorno de adaptacin
14
conjunto con ansiedad y nimo depresivo (F 43.22)

Formas y ecacia de la terapia de

trauma o TEPT

15

Prc9cas terapu9cas sin efectos

comprobados
Psicoterapia / empoderamiento
Hipnoterapia
Terapia grupal psicodinmica
Terapias de muy corto plazo (ultra-rpidas): Terapia Hols9ca
del Campo del Pensamiento, Reduccin del Incidente
Traum9co (TIR), Disociacin visual-cinetsica
Experiencia Som9ca (P. Levine)
Psicoterapia orientada en el perdn

16

Planteamiento comn
Orientado segn el modelo de etapas de Pierre Janet
(1889, 1898)

1. Estabilizacin y reduccin de sntomas

2. Modicacin de la experiencia traum9ca
3. Integracin y rehabilitacin

17

Contraindicaciones generales
Rela2vas:
Situacin Psica y psicosocial inestable, falta de tolerancia
afec9va, tendencia a la disociacin grave y permanente,
conducta auto-agresiva descontrolada

Absolutas:
Experiencias psic9cas o similares, suicidalidad aguda, contacto
permanente con el ofensor
18

Meta-anlisis de la terapia del TEPT

(van Eoen & Taylor, 1998)
Tasa de
abandono (%)

Espesor efec2vo pre-post

a la sintom2ca central

Terapia cogni0va
Conductual
EMDR
Terapias de la psicologa
profunda
Procedimientos de relajacin

15,1

14,4
11,0

8,0

1,27 (despus de 4 meses 1,63)

1,24 (despus de 4 meses 1,33)
0,90

0,45

Psicoterapia suma

14,0

1,17

An0depresivos tricclicos
Inhibidores MAO
Inhibidores de reabsorcin de
la serotonina

26,4
36,4
36,0

0,54
0,61
1,38

Farmacoterapia suma

31,9

0,69

Placebo o grupo control

16,6

0,43

19

Meta-anlisis ms reciente
(Bradley et al., 2005)
Tasa de
abandono (%)

Tasa de curacin (%) de

personas que cumplieron la
terapia

Terapias de exposicin (13)*

Terapias cogni0vas (5)
Terapia de exposicin +
terapia cogni0va (9)
EMDR (10)
Contactos de apoyo (8)

24,1
17,2
33,0

11,3
12,5

68,0
56,2
70,0

64,9
39,3

Psicoterapia suma

17,0

56,4

Grupos de control (15)

26,4

0,54

* Can9dad de estudios

20

Meta-anlisis mas reciente

(Bradley et al., 2005)

Conclusiones: la mayora de los pacientes de

TEPT que recibieron psicoterapia en estudios
aleatorios se recuperan o mejoran; por lo tanto
se interpreta que estos mtodos son unos de
los tratamientos psicosociales ms efec9vos
hasta el presente.
21

Ins9tuto Nacional de
Excelencia Clnica: NICE

Directrices desde marzo 2005

De Gran Bretaa
Acceso electrnico en
la pagina web de NICE
22

NICE: Cmo tratar a TEPT?

Lo que no se recomienda...
Debrieng para trastornos de estrs agudo
Tratamientos psicolgicos inefec9vos
Tratamiento farmacolgico como primer tratamiento

Lo que s se recomienda...
Conducta observadora para trastornos de estrs agudo
Tratamientos centrados en trauma (CBT y EMDR) para adultos
y nios
23

Exposicin al trauma

Modicacin directa de experiencias traum9cas

Variantes principales:
-
-
-
-
-

Exposicin prolongada in sensu (exposicin de terapia conductual)

Exposicin in-vivo: poco frecuente
Exposicin + restructuracin cogni9va
EMDR: desensibilizacin y reprocesamiento de movimientos oculares
Terapia de rescritura y reprocesamiento de imgenes (Imagery Rescrip9ng and
Reprocessing Therapy, IRRT)

Otras tcnicas de exposicin imagina2vas:

- Tecnologa de pantalla
- Terapia psicodinmica imagina9va (Reddemann)

Exposicin Narra2va:
- Mtodo de tes9monio (exposicin narra9va)
- Terapia basada en Internet (Interapy)

24

Sistema de mtodos de exposicin

Muy alto

Segn intensidad emocional

- Exposicin de terapia conductual

(exposicin imagina9va segn Foa et al.)

- Reexperimentacin por 9empo limitado

(p.ej. Ehlers y Clark)
- EMDR
- Exposicin Narra9va (p.ej. LifeReviews)
- INTERAPY (terapia de escritura basada en

Internet)

mediano

25

Exposicin de terapia conductual

Obje2vos del tratamiento:
Habituacin a los recuerdos nega9vos
Reduccin de la conducta de evitacin e intentos de
enfrentamiento problem9cos
Elaboracin de una memoria de trauma completa que
permita contextualizar los sucesos
Cambio de pensamientos, interpretaciones y opiniones
problem9cas

Supuesto lugar de accin: memoria del trauma

26

 sensorial cogni9vo emocional siolgico

CALIENTE

vergenza

Noche
oscura

Respiracin
acelerada

Algo horrible
Hombre con
barba

miedo
No puedo
hacer nada

Calle vaca

FRIO

Estaba trabajando
en ocina

palpitaciones
tristeza

En este 9empo
viv en Berln

Poco antes sal del

bar que me gusta
27



conductual:

proceso
Exposicin
de terapia

Relacin terapu9ca:

conanza, seguridad,
estabilizacin

Diagns9co
relacionado

con la
terapia

Preparacin cogni9va

Exposicin:
Imagina9va

Sesiones

Prolongacin a 90
minutos

(en bloques de 1
a 2 horas)

Restructuracin
cogni2va

In vivo

Ges9n de sntomas,
prevencin de recada

45 minutos

p.ej. 15

28

Etapas y partes de EMDR

Desensibilizacin y reprocesamiento de movimientos oculares

Preparacin:
-
-
-
-
-

Para los movimientos oculares u otra es9mulacin bifocal

Seleccin de un hot spot, imaginacin no-verbalizada
Seleccin de una cognicin nega9va (no puedo hacer nada)
Seleccin de una cognicin posi9va (ya pas, estoy a salvo)
Prc9ca de escalas: (1) validez de cognicin: 1-100%)


(2) Unidades subje9vas de distress: 1-100%

1) Exposicin in-sensu
2) Movimientos de los ojos
3) Restructuracin cogni9va

(reformulado A. Maercker) 29

Digresin:
Controversia de re-trauma9zacin

Tesis: en la terapia no se debe confrontar al paciente con el trauma porque esto

signicara re-trauma9zarlo.
Anztesis: la exposicin al trauma no es una re-trauma9zacin, porque sirve a un
propsito cura9vo y de apoyo, permite al paciente una transformacin de la
memoria del trauma y 9ene lugar dentro de un contexto de apoyo.
Cueva: a la re-trauma9zacin llevan estos procedimientos que solo cargan
emocionalmente a los pacientes y que no producen una restructuracin de la
memoria del trauma sino ms bien una consolidacin de la memoria del trauma.
Ejemplos:
- Encuestas insensibles y exclusivamente diagns9cas
- Interrogatorio policial realizado de manera desfavorable
- Entrevistas de periodistas concentrados en sensaciones, donde el inters est
30
solamente en la pena de la persona en vez de las salidas de su situacin.

Interapy
Descripcin esquem9ca
Auto-confrontacin
Fase 1

Descripcin de
experiencias
traum9cas
incluyendo
recuerdos,
pensamientos y
sen9mientos
dolorosos
Detalles sensoriales
Presente
Hablando en Yo

Restructuracin
cogni2va
Fase 2

Carta a una vic9ma

c9cia (cambio de
perspec9va)
Cues9onamiento de
cogniciones
irracionales y
autom9cas

Reparto social
Fase 3

Despedirse/
distanciarse de la
experiencia
traum9ca a travs
de una carta
Carcter simblico/
ritual
Son importante el
es9lo, la ortograPa y
la gram9ca (es un
documento valioso) 31

Instrucciones para la autoconfrontacin

Es9mado/es9mada :

stas son las instrucciones para los primeros dos textos que va a escribir usted.
La primera etapa del tratamiento trabaja la ac9vacin del procesamiento, a travs de anotar
detalladamente qu fue lo que le pas.
Tal vez ha vivido varios eventos graves, o de una misma situacin estresante surgieron diferentes
eventos. En este caso, sera importante elegir un evento o una experiencia signica9va sobre cual
quiera escribir.
Es importante que se concentre especialmente en las situaciones y momentos que usted percibe
como ms estresante. Los recuerdos dolorosos son reprimidos en la vida co9diana, con la
consecuencia de quedar sin procesar. Muchas veces se convierten en imgenes que le persiguen
como recuerdos o pesadillas recurrentes y que causan sen9mientos intensos o reacciones Psicas
como por ejemplo transpirar, manos fras o mareo.
Cuando ha decidido sobre qu evento va a escribir, concntrese primero por un par de minutos
en este momento especco. Empiece a escribir cuando nuevamente tenga en mente esta
situacin.
Describa todo que pas, una descripcin del evento traum9co, lo ms detalla posible.
Escriba en primera persona y en 9empo presente (p.ej., Yo estoy sentada en una banca de la
plaza cuando), como si estuviera viviendo el evento en este mismo momento, escribiendo todo
en presente-.

32

Exposicin Narra9va Terapia de tes9monio

Tipo: ejecucin grupal

Centro de capacitacin Shan9ham, Jana, Sri Lanka
33
VIVO: Schauer, Neuner, Elbert et al.

Exposicin narra9va con refugiados trauma9zados

somales en Uganda

Seguimiento de 1 ao:

Can9dad de pacientes sin TEPT (azul)
y con TEPT (rojo)

Can9dad de pacientes que

dejaron el campamento de
refugiados (azul) o que se
quedaron (rojo)
34

Neuner et al., Journal of Consul9ng and Clinical Psychology, 2004

Meta-Anlisis mas reciente

(Bradley et al., 2005)
Taza de
abandono (%)

Taza de curacion (%) de

pacientes que cumplieron el
tratamiento

Terapias de exposicin (13)*

24,1

68,0

Terapias cogni0vas (5)

17,2

56,2

Exposicin + terapias cogni0vas (9)

33,0

70,0

EMDR (10)

11,3

64,9

Contactos de apoyo (8)

12,5

39,3

Psicoterapia suma

17,0

56,4

Grupo control /lista de espera (15)

10,1

16,4

* Can0dad de estudios

35

Qu es lo que falta en la
inves9gacin de ecacia?
Estudio sobre la terapia de personas trauma9zadas del 9po II con
transformacin permanente de personalidad tras una experiencia
catastrca (TEPT complejo, DESNOS, TEPT relacionado con abuso de
nios).

Ecacia probable:
Procedimiento en dos etapas
1. Estabilizacin y mejoramiento de la regulacin de emociones e
impulsos (Reddemann, Linehan, Cloitre y otros)
2. Procesamiento directo del trauma (corresponde a terapia 9po I)

Hasta el momento existen solamente pocos estudios sistem9cos:
Cloitre et al. 2002, 2004; Sachsse et al. 2006

36

Resultados del tratamiento combinado

con farmacoterapia

37

Enfoques para la terapia combinada

Tradicional:
Combinacin con SSRI (Fluoxe9n, Paroxe9n)

Nuevo:
Bloqueo de la memoria del trauma:
Propanolol... hasta ahora efectos cues9onables

Apoyo de la terapia de exposicin (habituacin de la
memoria):
D-Cycloserin (DCS)...actualmente inicio de estudios

38

Seleccin del paciente entre

psicoterapia y farmacoterapia
Zoellner et al. (2003): 273 mujeres con TEPT o TEPT subsindrmico
lean brevemente la vieta de un caso y un folleto informa9vo para
pacientes sobre la terapia de exposicin o la medicacin con Zolo

Terapia de
exposicin

Zolod

Coherencia (1-36)

25 7

16 6

Reaccin posi9va (1-36)

16 8

5 5

Cul de las dos terapias escogera Usted?
87,4 % terapia de exposicin
6,9 % Zolo
5,6 % ninguna

39

El nico estudio de combinacin publicado

(Rothbaum et al., 2006: Journal of Trauma9c Stress)

Despus de 10 semanas con Sertralin + terapia de exposicin se dividi a los pacientes

segn:
Aleatorizacin: Grupo 1: sigue con Sertralin mono

Grupo 2: combinacin de Sertralin + 10 sesiones de


terapia de exposicin
Evaluacin separada (cuadro) por los que mostraron una respuesta excelente (EX/R) y
los que mostraron una respuesta parcial a la medicacin (P/R)







Resultado:



EX/R: sin benecio por combinacin



P/R: mejoramiento por combinacin y sin



mejoramiento por Sertralin mono
40

Mensajes para recordar

La psicoterapia en pacientes con TEPT con traumas del 9po I
lleva xitos desde 1990
Se necesita mas experiencia para la psicoterapia especca en
casos transformacin permanente de personalidad tras una
experiencia catastrca (TEPT complejo, TEPT relacionado
con abuso de nios)
La psicoterapia de los trastornos de adaptacin y duelo
complicado pueden aprender de la terapia del TEPT
En la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia se
muestran perspec9vas prometedoras
41