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um Estudo de Caso
Social Phobia and Obsessive-Compulsive
Disorder in Adolescence:
a Case Study
Joana Rita Carvalho
Universidade do Porto
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social;
perturbao
obsessivo-compulsiva;
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Introduo
As Perturbaes de Ansiedade so bastante frequentes durante a infncia
e adolescncia. Vrios estudos indicam que aproximadamente 2,5% a 5% das
crianas e adolescentes preenchem, em algum momento, os critrios de diagnstico
para uma Perturbao de Ansiedade (e.g., Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, &
Angold, 2003; Lewinsohn, Zinbarg, Seeley, Lewinsohn, & Sack, 1997). Estima-se
que 40% a 60% das crianas que apresentam sintomatologia ansiosa preenchem
os critrios de diagnstico para mais do que uma Perturbao de Ansiedade (e.g.,
Benjamin, Costello, & Warren, 1990; Kashani & Orvaschel, 1990). No entanto,
a comorbilidade entre a Fobia Social e a Perturbao Obsessivo-Compulsiva
um fenmeno que carece de investigao (Baldwin, Brandish, & Meron, 2008). O
presente estudo descreve um caso de Fobia Social, generalizada, e Perturbao
Obsessivo-Compulsiva na adolescncia.
Apresentao do caso clnico
Identificao
A Anabela (nome fictcio) tem 17 anos. filha nica e pertence a uma
famlia de nvel socioeconmico mdio. Frequenta o 12 ano de escolaridade e
nos tempos livres pratica remo. Namora h 3 anos com um colega de turma da
mesma idade.
Problema apresentado
A adolescente foi orientada para a consulta de psicologia pela sua
pedopsiquiatra. Segundo a informao clnica anexada ao pedido de consulta,
trata-se de uma utente com Perturbao de Ansiedade grave, com episdios de
agudizao com sintomas psicossomticos.
A adolescente refere ter muitas dificuldades em estar diante de pessoas
novas. Mesmo com os colegas de turma e do remo que j conhece h muito
tempo no se sente vontade. Diz que no se relaciona com eles e que o nico
amigo que tem o namorado. Refere sentir-se ansiosa em diversas situaes
sociais, pois parece que toda a gente olha para ela. Tem medo de dizer ou de
fazer alguma coisa errada e que pensem que ela incompetente ou inadequada e
isso seria a pior coisa que lhe poderia acontecer. Desvaloriza-se e sente-se inferior
em relao aos outros.
Os pais consideram que a filha muito tmida, envergonhada e que tem baixa
auto-estima. A me diz que a filha no fala com as pessoas. Relata, por exemplo,
que quando vo a um caf ou a um restaurante, so os pais que fazem o pedido
porque a Anabela no o consegue fazer. Esta evita pedir coisas nos restaurantes
e nas lojas; estar com pessoas da sua idade; ir a stios novos; ter de falar com
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algum que no conhece ou algum importante tal como o professor; fazer coisas
importantes, como por exemplo informar-se sobre algo na secretaria da escola
(porque tem medo de se enganar ou de lhe perguntarem algo que no saiba
responder); falar ao telefone/telemvel (porque tem medo que surjam silncios
e de ficar sem saber o que dizer, comunicando apenas atravs de mensagens
escritas), etc... Perante estas e outras situaes, relata que muitas vezes fica com a
respirao ofegante, o corao acelerado e as mos suadas e a tremer.
A Anabela referiu ainda que quando est a fazer testes e trabalhos, no
consegue evitar de ler quatro vezes a ltima frase que escreve, o que a faz perder
muito tempo e deixa-a muito preocupada em relao aos exames nacionais.
Tambm no consegue evitar bater com a mo na mesa (ou noutro objecto,
de preferncia feito de madeira) sempre que tem um pensamento mau (por
exemplo: pensar que vai tirar uma m nota) porque se no o fizer, as coisas
ms podem acontecer. No mnimo tem o impulso de bater nalgum objecto duas
vezes por dia. Nos dias em que est muito ansiosa, no tem noo do nmero
de vezes que chega a bater num dado objecto, ficando muito preocupada com a
possibilidade de se ter esquecido, em algum momento do dia, de executar esse
ritual aquando a ocorrncia de determinado pensamento mau.
Histria do problema e tentativas prvias de tratamento
A Anabela foi reencaminhada pelo mdico de famlia para a consulta de
pedopsiquiatria quando tinha 13 anos por apresentar perda do apetite e de peso
e ocorrncia de frequentes episdios de vmitos. Nessa altura estava muito
preocupada com os resultados escolares (frequentava o 8 ano de escolaridade)
e referia que era uma pessoa muito ansiosa, sempre preocupada e que se sentia
feia. Os pais achavam-na muito insegura, introvertida e respondona (com
irritabilidade).
Quando comeou a namorar (aos 14 anos) preocupava-se muito com a
relao. Queixava-se que se sentia enjoada, chegando a vomitar antes e quando
estava com o namorado. Tambm se sentia enjoada nos dias que antecediam as
viagens de estudo.
Aos 15 anos, aps um traumatismo acidental na bexiga, a Anabela ficou
muito preocupada e apresentou de forma exagerada vrias queixas fsicas,
tendo-se dirigido vrias vezes s urgncias. A Anabela achava que tinha uma
doena e que agora lhe custava comer e dormir por causa disso. Tinha medo que
algum alimento lhe pudesse fazer mal ou de bater com alguma parte do corpo
em alguma coisa e ficar doente. Apresentava pouca confiana na realizao das
actividades do dia-a-dia.
Nos ltimos 10 meses nota-se que a Anabela est muito resistente a
situaes novas e a pessoas que no conhece, apresentando muita ansiedade.
Relativamente aos rituais relatados pela Anabela, estes ocorrem desde o 6ano
de escolaridade.
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Proposta de diagnstico
Eixo I
300.23
300.3
Eixo II
V71.09
Eixo III
Nenhum.
Eixo IV
Nenhum.
Eixo V
AGF = 55
AGF = 85
Justificao do diagnstico
Utilizou-se o sistema multi-axial proposto pelo DSM-IV-TR (APA, 2002)
para avaliar a problemtica da Anabela:
Eixo I:
Verificou-se que a Anabela apresenta todos os critrios de diagnstico para
a Fobia Social, generalizada e a Perturbao Obsessivo-Compulsiva.
O diagnstico de Fobia Social justifica-se, uma vez que a Anabela apresenta
um medo acentuado e persistente de vrias situaes sociais nas quais est
exposta possvel observao de outras pessoas. A exposio s situaes sociais
temidas provoca quase sempre ansiedade e, consequentemente so evitadas ou
enfrentadas com intenso mal-estar, o que interfere de forma significativa com o
seu funcionamento a vrios nveis. Recorreu-se ao especificador generalizada,
na medida em que a Anabela se sente ansiosa na maioria das situaes sociais,
e consequentemente, evita sempre que pode situaes de desempenho pblico e
de interaco social. De mencionar a Anabela apresentou uma ansiedade social
exacerbada nos 10 meses que antecederam o momento de avaliao, pelo que se
encontra cumprido o Critrio F. (durao de pelo menos 6 meses em sujeitos com
idade inferior aos 18 anos).
O que caracteriza a Perturbao Obsessivo-Compulsiva a presena de
obsesses (as quais causam mal-estar e ansiedade) e compulses (usadas para
neutralizar a ansiedade) recorrentes. As obsesses da Anabela tomam a forma de
pensamentos intrusivos que provocam mal-estar (vai correr mal; vou ter m
nota), por sua vez as compulses da Anabela tomam a forma de comportamentos
(bater com a mo) e verificaes (ler 4 vezes a ultima frase que escreve), que executa
em resposta aos pensamentos intrusivos. As obsesses e compulses da Anabela
provocam mal-estar e interferem com o seu funcionamento ocupacional e acadmico.
Eixo II:
Excluiu-se o diagnstico de Perturbao Evitante da Personalidade (que
se caracteriza por um padro de inibio social, sentimentos de inadequao
e hipersensibilidade avaliao negativa) e o de Perturbao ObsessivoCompulsiva da Personalidade (caracterizada por um padro de preocupao com
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Interveno
Optou-se por uma interveno de natureza cognitivo-comportamental, por
se tratar de uma abordagem teraputica empiricamente testada e considerada
apropriada para o tratamento da Fobia Social e da Perturbao ObsessivoCompulsiva.
A interveno realizou-se ao longo de 13 sesses e teve como principais
objectivos: compreender a ansiedade, reduzir os sintomas fsicos da ansiedade;
reduzir o medo de ser avaliada; eliminar comportamentos de segurana;
desenvolver competncias sociais; reduzir a ansiedade em situaes sociais
especficas; eliminar o evitamento de situaes sociais; alterar esquemas
relacionados com a necessidade de ser aprovada e de se sentir inadequada ou
incompetente. E, ainda, reduzir os pensamentos intrusivos; eliminar compulses;
modificar esquemas de perigo e de responsabilidade; bem como adquirir
competncias de preveno de recada.
No sentido de alcanar os objectivos referidos, recorreu-se s seguintes
estratgias/intervenes:
Formao psico-educacional
Este ponto foi muito importante no processo inicial de interveno porque
a Anabela compreendeu a funo adaptativa das respostas da ansiedade
e a natureza dos pensamentos intrusivos; aprendeu a reconhecer a sua
ansiedade atravs da identificao de vrios sintomas (fisiolgicos,
cognitivos e comportamentais); e desmistificou-se algumas ideias da
Anabela, nomeadamente a de ser um caso nico e que a ansiedade no
possvel de ser controlada. Explicou-se ainda como iria decorrer o processo
teraputico, tendo-se acordado alguns objectivos. Tambm se abordou
com a me outras formas da famlia e o namorado ajudarem a Anabela a
lidar melhor com a sua ansiedade.
Tcnicas de relaxamento
Utilizou-se o relaxamento muscular progressivo de Jacobson e a
respirao diafragmtica de forma a Anabela sentir um maior controlo sob
as respostas fisiolgicas prprias da ansiedade. Ao longo das sesses, a
Anabela refere que o relaxamento a faz sentir bastante descontrada e que
quando praticado noite adormece com maior facilidade. Relata tambm
que a respirao diafragmtica a ajuda muito, por exemplo quando est
prestes a fazer apresentaes de trabalhos.
Reestruturao cognitiva
Destaca-se algumas tcnicas cognitivas utilizadas: descentrao e
observao do comportamento dos outros (estar atenta a sinais de
ansiedade nos outros e como as pessoas em redor reagem a eles); duplo
critrio (por exemplo, o que pensarias se uma colega tua se enganasse
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Reviso
De modo a finalizar o processo teraputico procedeu-se a uma reviso
e consolidao das aprendizagens realizadas at ao momento e uma
retrospectiva de todo o processo.
Avaliao do processo teraputico
A Anabela refere sentir-se muito feliz com o que consegue fazer agora
(coisas que antes no conseguia fazer e que nunca pensei conseguir fazer e
que agora fao com naturalidade): falar ao telefone, fazer os pedidos no
restaurante/caf, ir a stios novos, pedir informaes (numa loja, na rua), fazer
coisas importantes (candidatura para a universidade), sair com os amigos,
etc Na ltima sesso relatou de modo entusistico a forma como conseguiu
reunir e liderar um grupo de aproximadamente 300 pessoas do seu liceu para
um concurso entre escolas (tendo sido muito elogiada devido sua iniciativa e
desempenho). Refere que agora no d grande importncia aos pensamento
maus, pois j no pensa que as coisas vo sempre correr mal. Refere que
antes era muito negativa e que agora se sente bem mais descontrada. Tambm
deixou de ler repetidamente as frases dos trabalhos e dos testes, pois conforme
se verificou, no era por isso que tinha melhores resultados. Os pais referem
que a filha agora consegue fazer coisas de forma independente e que j no
tem medo das situaes do dia-a-dia. Os colegas acham que a Anabela est
muito mais vontade e que convive com eles. Os professores tambm notaram
que ela est muito mais tranquila nas apresentaes e participativa nas aulas.
Relativamente medicao, o processo de desmame est a ser progressivo e
orientado pela pedopsiquiatra.
Discusso e concluses
A interveno teraputica adoptada revelou-se apropriada a este caso
clnico concreto. No entanto, so necessrios estudos que avaliem o impacto
e a prevalncia desta comorbilidade especfica (Fobia Social e Perturbao
Obsessivo-Compulsiva), bem como a eficcia deste tipo de intervenes
(cognitivo-comportamental) no tratamento conjunto de ambas as perturbaes.
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