Los cambios del nuevo DSM-5 y sus

repercusiones en la actividad diaria de los

profesionales sanitarios
Dr. Judith Gould
Directora The Lorna Wing Centre for Autism

The Lorna Wing Centre for Autism

2014

Por qu necesitamos
sistemas de clasificacin?
Intentos de definir las afecciones especificando
cierta conducta o sntomas que deben estar
presentes.
Un sndrome es un grupo de sntomas que, en su
conjunto, indican una caracterstica, una
enfermedad, un trastorno psicolgico u otra
anomala.
Un sndrome es un patrn de conducta distintivo o
caracterstico.
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Por qu necesitamos
sistemas de clasificacin?
Es necesario proporcionar un lenguaje comn para
describir la afeccin y especificar los sntomas.
Son cruciales en epidemiologa y para la investigacin
y el desarrollo de tratamientos efectivos.
Se utilizan dos sistemas:
DSM Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales
CIE Clasificacin internacional de enfermedades
R Mills 2010
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Evolucin de los criterios

diagnsticos
1967 CIE-8
Autismo infantil clasificado como subgrupo de la esquizofrenia
1978 CIE-9
Autismo infantil clasificado como una psicosis de la infancia
1980
1987
1993
1994

DSM-III
DSM-III-R
CIE-10 Criterios de investigacin
DSM-IV

En los cuatro ltimos sistemas enumerados, se clasifican el

autismo y otros trastornos autsticos como trastornos
generalizados del desarrollo.
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DSM-IV Subgrupos de trastornos

generalizados del desarrollo
Trastorno autstico
Trastorno de Rett
Trastorno desintegrativo infantil
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado del desarrollo (TGD) no especificado
(NE)
En CIE-10 se aade a lo anterior:
Autismo atpico (incluido bajo TGD-NE en DSM-IV)
Trastorno hiperactivo asociado a retraso mental y
movimientos estereotipados. Los criterios insisten en la
ausencia de incapacitacin social autstica.
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Dificultades de clasificacin
Los denominados sndromes en los que han sido
divididos los trastornos del espectro autista no son
sndromes nicos y delimitados.
Se comprenden mejor en el contexto de toda la gama de
trastornos del desarrollo, hasta llegar al lmite de la
normalidad.
Las categoras no han aportado luz a la hora de
prescribir el tipo de educacin ni el manejo y el
tratamiento de la conducta.
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A partir de un estudio epidemiolgico de Wing y Gould

(1979) se detect que los nios no se correspondan
claramente con los criterios determinados. Muchos de
ellos presentaban los elementos de los sndromes
mezclados. Era difcil delimitarlos con claridad.
La clasificacin de la interaccin social en el espectro
vara con las diferentes manifestaciones, y estas
cambian con el tiempo, aunque todos tienen problemas
con el instinto social.
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Dimensiones frente a categoras

En la prctica clnica resulta sumamente difcil definir los
lmites entre diferentes categoras diagnsticas,
independientemente del criterio utilizado.
El cuadro clnico de las personas con trastornos del
espectro autista encaja mejor en el concepto de mltiples
dimensiones que en el concepto de categoras
separadas y definibles.
Las necesidades individuales se evalan de forma ms
precisa desde un perfil de niveles en distintas
dimensiones que con la atribucin de un diagnstico
categrico.
El enfoque dimensional es coherente con la experiencia
clnica y los estudios de investigacin.
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La entrevista diagnstica para los

trastornos sociales y de
comunicacin (DISCO)

Entrevista semiestructurada destinada a recopilar y

codificar informacin de forma sistemtica sobre el
desarrollo, desde el momento del nacimiento, de las
personas con un trastorno del espectro autista.
Wing et al., 2002

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La DISCO est basada en la propuesta original y

terica de Wing y Gould segn la cual el autismo es:
Un espectro de afecciones.
Una trada de insuficiencias para
la interaccin social,
la comunicacin social y
la imaginacin social,
asociada a un tipo de funcionamiento repetitivo y
rgido.
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Objetivos de la DISCO:
Ayudar a los profesionales sanitarios a obtener un
perfil del patrn de conducta y desarrollo de la persona
y a identificar sus necesidades.
Recopilar de forma sistemtica la informacin
necesaria para facilitar un diagnstico y unas
recomendaciones para ayudar a la persona afectada.
Identificar elementos especficos del TEA que sean
pertinentes para utilizarlos con sistemas diagnsticos
establecidos.

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mbito de la DISCO:
La DISCO puede utilizarse en todas las edades y
todos los niveles de aptitud, incluso en adultos.
Esencialmente, se ocupa del espectro del autismo en
su sentido ms amplio.
Su mbito sobrepasa los criterios de CIE-10 y DSM-5
(aunque puede utilizarse para extraer diagnsticos
basados en estos y en otros criterios diagnsticos).
Su aplicacin puede identificar patrones y perfiles de
las fortalezas y necesidades de la persona para el
futuro manejo.
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Nuevo DSM-5
Se eliminan los subgrupos.
Trastorno del espectro autista:
Trastorno del desarrollo neurolgico presente
desde la infancia, pero que puede no ser
detectado hasta ms tarde debido a unas
demandas sociales mnimas y al apoyo en los
primeros aos de los padres o cuidadores.

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Por qu el cambio?
Las distinciones entre subgrupos no eran
coherentes
a lo largo del tiempo.
Diferentes centros hacan interpretaciones distintas.
Dependan de elementos asociados, como la
gravedad, el nivel lingstico o la inteligencia.
Las personas presentan elementos de los diferentes
subgrupos.
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Por qu el cambio?
Es difcil trazar lneas divisorias entre los
subgrupos.
El concepto de un espectro de autismo encaja
mejor que los subgrupos especficos.
Los resultados de investigaciones revelan que es
difcil separar los sntomas sociales y los de
comunicacin, ya que se superponen; por ejemplo,
el contacto visual, la gestualidad y la expresin
facial son al mismo tiempo sociales y
comunicativos.
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DSM-5
Tres reas se convierten en dos:
Dficits sociales o de comunicacin.
Intereses fijos y conductas repetitivas.
Los dficits de la conducta social son inseparables de
los comunicativos: es mejor considerarlos como un
mismo conjunto de sntomas.
Los retrasos lingsticos no son exclusivos de los TEA:
constituyen ms bien un factor de influencia en los
sntomas clnicos de los TEA, y no un factor definidor del
diagnstico de los TEA.
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DSM-5
Trastorno del espectro autista
Debe cumplir los criterios A, B, C y D
A.

Dficits persistentes en la comunicacin social y en la

interaccin social en diversos contextos, no atribuibles
a un retraso general del desarrollo, y manifestacin
simultnea de los tres dficits siguientes:
1. Dficits en la reciprocidad social o emocional.
2. Dficits en las conductas de comunicacin no verbal
utilizadas en la interaccin social.
3. Dficits en el desarrollo y mantenimiento de
relaciones adecuadas al nivel de desarrollo (ms
all de las establecidas con los cuidadores).
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DSM-5
B.

Patrones de conducta, intereses o actividades

restringidos y repetitivos que se manifiestan al menos
en dos de los siguientes puntos:
1. Habla, movimientos o utilizacin de objetos
estereotipados o repetitivos.
2. Excesiva inflexibilidad en las rutinas y los patrones
ritualizados de conducta verbal o no verbal, o
excesiva resistencia al cambio.
3. Intereses muy restringidos y fijos, de intensidad
desmesurada.
4. Hper o hiporreactividad a los estmulos sensoriales
o inters inusual por aspectos sensoriales del
entorno.
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DSM-5

C.

Los sntomas deben estar presentes en la primera

infancia (pero pueden no manifestarse plenamente
hasta que la demanda social supera las capacidades
limitadas, o pueden estar enmascarados por
estrategias aprendidas en una etapa vital posterior).

D.

La conjuncin de sntomas limita e incapacita para el

funcionamiento cotidiano; incapacidad clnicamente
relevante en el rea social, laboral u otras reas
importantes para el funcionamiento actual.
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Especificadores
Con o sin deterioro intelectual asociado (perfil intelectual
desigual).
Con o sin deterioro lingstico asociado (verbal y no
verbal).
Asociados a afecciones mdicas o genticas conocidas
o a factores ambientales, por ejemplo fragilidad
cromosmica X, sndrome de Down, epilepsia, sndrome
del alcoholismo fetal y escaso peso al nacer.
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 Asociados a otros trastornos del desarrollo neurolgico,

mentales o conductuales, como TDAH, trastorno del
desarrollo de la coordinacin, trastorno de conducta,
ansiedad, depresin, tics o sndrome de la Tourette,
autolesiones, trastornos de la alimentacin o del sueo.
Con catatonia.

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Niveles de gravedad
Nivel de gravedad de los TEA: los niveles se describen
para los aspectos social, de comunicacin y de intereses
restrictivos y conducta repetitiva. Deberan puntuarse
por separado.
Nivel 3 Requiere ayuda muy considerable
Nivel 2 Requiere ayuda considerable
Nivel 1 Requiere ayuda
La gravedad puede variar segn el contexto y fluctuar
con el tiempo.
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 Las categoras descriptivas de la gravedad no deberan

utilizarse para determinar la posibilidad de optar a la
prestacin de servicios ni para autorizar dicha
prestacin. Esto solo puede desarrollarse
individualmente y previa discusin de las prioridades y
los objetivos personales.

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Implicaciones de la eliminacin
de subgrupos
Se reconoce que la supresin de los subgrupos
causar problemas, en especial en el caso del
trastorno de Asperger.
Nada existe hasta que tiene nombre.

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Antecedentes

En 1981 Lorna Wing public un artculo vinculando el

patrn de conducta descrito por Asperger como una
parte del espectro del autismo.
A principios de la dcada de 1990, se incluy la
descripcin de Asperger en los sistemas de
clasificacin de DSM-IV y CIE-10.
El reconocimiento del patrn de conducta resulta til
clnicamente y debera mantenerse como una
descripcin que las personas encargadas del
diagnstico pueden especificar.
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En el nuevo sistema, el TEA es la categora general: los

principales criterios son la interaccin social y la
comunicacin social, pero en la prctica clnica siguen
resultando tiles los trminos autismo infantil y
sndrome de Asperger, para atender las necesidades
individuales.
Cualquier persona que sea diagnosticada con estas
etiquetas podr acceder a servicios individuales
apropiados para sus necesidades especficas.

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En el Lorna Wing Centre, al formular un diagnstico

afirmamos que
la persona A tiene un trastorno del espectro autista
y donde mejor encaja es en el patrn de conducta
descrito por Asperger y conocido como sndrome de
Asperger. Entonces, pasamos a describir el patrn
individual de competencias y dificultades.

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El diagnstico en las
nias y las mujeres
Es necesario abordar los problemas del diagnstico de los
trastornos del espectro autista en las nias y las mujeres. El
cuadro clnico es diferente al de nios y hombres.
El Cuestionario revisado para cribado del espectro autista
(ASSQ-Rev), de Kopp et al. 2010, destaca determinados
elementos que diferencian a los nios y a las nias en el
espectro del autismo.
Las preguntas de la entrevista diagnstica par los trastornos
sociales y de comunicacin (DISCO) destacan las diferencias
de las nias en todos los aspectos de la trada y de las
rutinas y los intereses.

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Un nuevo subgrupo
Trastorno de la comunicacin
social (pragmtica)
Se caracteriza por una dificultad primaria con la pragmtica, o uso
social del lenguaje y la comunicacin.
Los dficits repercuten en limitacin funcional para la comunicacin
efectiva, la participacin social, el desarrollo de relaciones sociales,
los logros acadmicos o el rendimiento profesional.
No hay pruebas de patrones de conducta, intereses o actividades
restrictivos/repetitivos.

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Las personas con TEA pueden presentar solo patrones de

conducta restrictivos/repetitivos durante el perodo de
desarrollo temprano, por lo que debera obtenerse un historial
exhaustivo.
La ausencia de sntomas en la actualidad no debera descartar
un diagnstico de TEA si en el pasado existieron intereses
restrictivos.
El diagnstico de trastorno de la comunicacin social
(pragmtica) solo debera valorarse si el historial de desarrollo
no revela muestras de patrones de conducta
restrictiva/repetitiva.
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 Existe la preocupacin de que el DSM-5 no identifique a

ms personas capacitadas que tengan diagnstico
actual de sndrome de Asperger.
La sensibilidad y especificidad notificadas de los nuevos
criterios no son uniformes entre los distintos estudios.

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La investigacin llevada a cabo por el equipo del

Autism Research Centre de Gales (WARC)
compar diferentes versiones del algoritmo del
DSM-5 utilizando elementos de la entrevista
diagnstica para los trastornos sociales y de la
comunicacin (DISCO).
Los resultados revelaron buena sensibilidad y
especificidad entre distintas edades y nivel de
aptitud utilizando los criterios del DSM-5, lo que
sugiere que los algoritmos no omiten a las
personas con un funcionamiento ms alto.
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Kent, R.G.*, Carrington, S.J.*, Le Couteur, A., Gould, J., Wing, L.,
Noens, I., Maljaars, J., Berckelaer-Onnes, I., & Leekam, S.R.
(2013). Diagnosing Autism Spectrum Disorder: Who will get a
DSM-5 diagnosis? (Diagnstico del trastorno del espectro autista.
Quin va a ser diagnosticado con el DSM-5?) Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 54 (11), 1242-1250. (*autora principal
compartida)
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpp.12085/pdf
El Autism Research Centre de Gales (WARC) ha elaborado un
resumen para no profesionales y ha redactado respuestas para las
preguntas ms frecuentes.
http://sites.cardiff.ac.uk/warc/news-events/dsm-5-press-release
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Los diagnsticos son ms vlidos y fiables cuando se

basan en varias fuentes de informacin, como las
observaciones de los mdicos, el historial del cuidador
y, en la medida de lo posible, el informe personal.
Los adultos que han desarrollado estrategias de
compensacin para los retos sociales siguen
enfrentndose a situaciones nuevas o faltas de apoyo
y sufren por el esfuerzo y la angustia de calcular
conscientemente algo que para la mayora de las
personas resulta intuitivo.
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 Para hacer un diagnstico, no basta con comprobar

sntomas de los criterios diagnsticos. Se requiere el
juicio clnico de un experto en diagnsticos.
El perfil detallado de las competencias y dificultades
individuales resulta esencial. El trmino TEA por s solo
no ofrece ningn plan necesario para apoyar y ayudar a
la persona en cuestin.

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Las lneas que traza la naturaleza

siempre son borrosas

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Entender el espectro autista utilizando

el marco DISCO
Los profesionales debidamente cualificados pueden
solicitar un curso de formacin de 4 das, as como el
material previo al curso y el material que se utilizar
durante el curso.
Para ms informacin, enven un correo electrnico a:
lornawingcentre@nas.org.uk

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