GUIA TCNICA:

GUA DE PRCTICA CLNICA

CEFALEA
I.- NOMBRE Y CDIGO
CEFALEA
Cdigo CIE10: G44.0
II.- DEFINICIN
Es un sntoma o enfermedad, actualmente considerada un problema de Salud Pblica.
De acuerdo a su naturaleza o etiologa podra ser invalidante o lograr una limitacin
funcional motora o psicolgica, condicionando un impacto negativo en la calidad de vida
de quienes lo padecen. Es respuesta a una afeccin sistmica o de un padecimiento
enceflico.
ETIOLOGA
Las cefaleas se clasifican en:
Primarias
a) Migraa
b) Cefalea de tipo tensin (tensional).
c) Cefaleas en salvas (en racimos).
d) Miscelneas (cefaleas benignas no asociadas a lesin estructural, ej. tusgena,
secundaria a ejercicio fsico, estmulos fros, actividad sexual o compresin
extrnseca)
Secundarias
e) Cefalea post-traumtica.
f) Cefalea asociada con trastornos vasculares (ej. malformaciones vasculares).
g) Cefalea asociada con trastornos intracraneanos no vasculares (ej. procesos
expansivos inflamatorios o neoplsicos).
h) Cefalea asociada a cuadros infecciosos no enceflicos (ej. infeccin vrica).
i) Cefalea asociada con trastornos metablicos.
j) Cefalea o dolor facial asociados con trastornos del crneo, nuca, ojos, odos,
nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales.
k) Neuralgias craneales, dolor neuroptico y deaferentacin.
l) Cefalea no clasificable.
Las cefaleas primarias (migraa, tipo tensin y tipo en salvas) se clasifican en primer
lugar de acuerdo a perfiles de sntomas de pacientes individuales.
FISIOPATOLOGA
a) Hiptesis Vascular.- postula la teora (Dubois Raymond) que el trastorno
fundamental es la vasoconstriccin de las paredes vasculares y la atribuye a una
hipertona simptica. Moellendorf menciona que se debe a una dilatacin de las
arteriolas por parlisis transitoria del simptico cervical. Jacond piensa que las crisis
de cefalea se inician por hipertona simptica con vasoconstriccin, seguidas de
vasodilatacin por agotamiento. Se plantea la migraa (angina cerebri)
estableciendo 3 fases vasculares en la crisis:
o Espasmo vascular.
o Dilatacin vascular subsecuente a la liberacin de sustancias vasodilatadoras
durante la isquemia.
o Formacin de un exudado o trasudado en la pamadre.

b) Hiptesis Plaquetaria.- Diversas anormalidades en las plaquetas (agregacin,

degranulacin y reactividad ante diversos factores), as como alteraciones en la
concentracin de serotonina, durante la crisis de migraa y despus de la misma,
hacen concluir que la presencia de cefalea reside en una alteracin de las plaquetas.
Esta teora concluye que la migraa sera un trastorno hemtico debido a una
alteracin primaria del comportamiento de las plaquetas.
c) Neurotransmisores.- Se plantea que es ocasionada por:
o Probable disminucin en los niveles de adrenalina es la responsable de la
llamada cefalea post-relajacin o post-estrs.
o Serotonina: Disminucin de la serotonina plaquetaria y aumento de sus
metabolitos en la orina (cido 5- hidroxiinidolactico y cido metoximandlico)
durante la cefalea intensa.
d) Teora del Oxgeno.- Un episodio de hipoxia sera el hecho central de la
fisiopatologa de un ataque de migraa. El hecho de un disbalance entre la energa
suministrada y la energa consumida es la que induce la hipoxia.
e) Aspectos genticos.- En la actualidad se estn descubriendo diversas mutaciones
genticas en canales inicos, que podran explicar una susceptibilidad al desarrollo
de crisis de migraa (mecanismo de depresin cortical propagada), como por
ejemplo los casos de migraa hemipljica familiar con o sin aura.
A pesar de todas las hiptesis aportadas; an es difcil encontrar una teora que en forma
completa permita entender todas las sintomatologas del paciente con cefalea tipo
migraa o formas muy diferentes de migraa.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La cefalea tipo migraa es uno de los desrdenes neurolgicos ms discapacitantes. La
prevalencia vara segn la edad, sexo y origen tnico, siendo antes de la pubertad del
4%, luego se incrementa, siendo mayor en mujeres que en varones. Dicho incremento
es progresivo hasta los 40 aos, a partir del cual se evidencia una declinacin de dicha
patologa. En nuestro pas es la causa ms frecuente de consulta en los servicios de
neurologa.
III. FACTORES DE RIESGO

Herencia: Una gran mayora de pacientes con migraa tienen padres o hermanos
con migraa; aunque la forma de herencia no est totalmente establecida. En
algunas formas especficas de migraa (ej. hemipljica familiar) se ha identificado el
gen que la transmite, situado en el cromosoma 9.
Edad: La cefalea puede estar asociada a cambios hormonales por lo que hay mayor
incidencia en la pubertad. Esto no descarta migraa en la infancia y en otras edades
mayores.
Alimentos: se consideran desencadenantes de los episodios de cefalea : el
chocolate, cacao, vainilla, ctricos, quesos fermentados, mariscos, comidas con
exceso de condimentos.
Alcohol: Desencadena cefaleas independientemente de la variedad. Hay vinos tintos
que contienen taninos que desencadenan migraa con mayor frecuencia.
Cambios hormonales: La incidencia de la migraa, es mayor en la mujer luego de
menarquia. La migraa suele ser ms intensa durante la ovulacin y la menstruacin
o la toma de anticonceptivos. El embarazo suele mejorar transitoriamente la migraa
y muchas mujeres mejoran cuando desaparece la menstruacin.
Factores psicgenos: estrs, ansiedad, depresin.
Frmacos: vasodilatadores, nitritos, etc.
Factores orgnicos inflamatorios intracerebrales que generan las llamadas
cefaleas secundarias.

IV.- CUADRO CLNICO

La cefalea es una entidad cuyo diagnstico se basa en la historia clnica, en la cual
deben ser consignadas las siguientes caractersticas:
- Tiempo de evolucin.
- Caractersticas : pulstil, opresiva, etc.
- Localizacin: hemicraneal, frontal, etc.
- Factores desencadenantes o agravantes: menstruacin, estrs, etc.
- Sntomas asociados: nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, etc.
- Si existe algn sntoma que preceda al dolor: visin de colores, parestesias, defectos
de la visin, etc.
- Antecedentes familiares: cefaleas similares en los miembros de la familia.
A continuacin realizar un examen fsico neurolgico completo, incluyendo el fondo de
ojo.
SINTOMATOLOGIA
La mayora de cefaleas son primarias, sin embargo puede existir alguna enfermedad de
fondo que puede ocasionarlas y poner en peligro la vida del paciente, razn por lo que
es importante conocer las posibles causas y los signos de alarma que puedan darse.
Migraa
Dolor de cabeza generalmente hemicraneal, intenso, pulstil y/o latido, acompaado de
nuseas, vmitos y habitualmente va precedido de una sensacin extraa llamada
aura (manifestaciones sensitivas, auditivas, visuales, etc). Adems presenta fotofobia,
fonofobia, cambios de carcter. Otras veces la migraa, puede asociarse a signos
neurolgicos (Ej.: focalizacin motora, oftalmoplejas, etc), son las llamadas migraas
acompaadas. Existen criterios definidos de ayuda en el diagnstico de esta entidad.
Ver Anexos 01 y 02.
Cefalea tensional
Es el ms frecuente, a predominio del sexo femenino. El dolor es bilateral, de carcter
opresivo, continuo, frontal u occipital, puede durar desde unos minutos a varios das. Se
asocia a tensin, ansiedad, depresin emocional; mala postura; contracciones
musculares, sobre todo msculos cervicales; arterias cervicales, abuso de analgsicos,
etc. La exploracin fsica neurolgica suele ser normal. Existen criterios definitivos para
el diagnstico. Ver Anexo 03.
Cefalea en salvas o de Horton
Es ms frecuente en hombres, entre 30 40 aos, preferentemente. Se caracteriza por
dolor punzante, intenso, unilateral, alrededor del ojo, que se acompaa de lagrimeo,
cierre de prpado, congestin nasal, rinorrea y sudoracin. Los ataques de dolor duran
entre 15 minutos y 3 horas, se presentan varias crisis, durante varias semanas,
seguidas de periodos asintomticos. La exploracin fsica neurolgica es normal.
Mejoran proporcionndoles oxgeno en mascarilla.
Cefalea crnica diaria
Dolor que se presenta diariamente, durante meses, continuo, opresivo, global. Se
desencadenan generalmente por ingesta habitual y sin control mdico de analgsicos
con cafena o ergotaminas. Es ms frecuente en mujeres que padecen de jaquecas y
acostumbran a automedicarse, observndose que la medicacin produce entonces un
efecto de rebote, que hace que se intensifique el dolor. Se recomienda descontinuar la
medicacin al enfermo.

Neuralgia del trigmino

Es otro tipo de cefalea rara. Son dolores tipo relmpago muy intenso, que afecta a la
cara, se distribuyen en una hemicara. Suele haber una zona gatillo, donde se inicia el
dolor; se desencadena por la masticacin, contacto con agua fra o caliente; predomina
en la mujer.
CARACTERISTIC
A

Migraa

Cefalea
tensional

Frecuencia
Duracin

Variable
4-72 h

Localizacin

Hemicraneo

Signos
acompaantes

Aura
Nauseas
Fotofobia

Variable
minutossemanas
frentenuca
No tiene

Caractersticas

Mujer

Mujer

Cefalea
crnica
daria
Diaria
meses

Cefalea
Horton

de

Menstruacin
1-3 horas

Neuralgia
del
Trigmino
Variable
Corto

completa

Periorbitaria

hemicara

No tiene

Lagrimeo
sudor
ansiedad

No tiene

Mujer

Varn

Mujer
Zona
gatillo

V. DIAGNSTICO
El diagnstico de cefalea es eminentemente clnico y est basado en los sntomas
proporcionados por el paciente y los signos neurolgicos hallados, todo lo cual debe
consignarse en la historia clnica, siendo la anamnesis detallada la cual nos
proporcionar un diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de cefalea. Existen
algunos signos de alarma en el paciente con cefalea que nos deben obligar a remitirlo al
nivel secundario, entre ellos tenemos :
Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos
Cefalea de intensidad progresiva
Cefalea de carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el decbito
maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.)
Cefalea de inicio brusco
Aura atpica
Cefalea asociada a fiebre, alteraciones de la conciencia u otras alteraciones en
la exploracin fsica
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica
Cambios en el patrn de la cefalea
Cefalea estrictamente unilateral

Falta de respuesta a tratamientos habituales

VI.- EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares, en todas sus modalidades constituyen pruebas de apoyo al
diagnstico, siendo de ayuda en aquellos casos de cefaleas secundarias. Entre ellos
tenemos:
o Laboratorio:
Hematolgicos: Hemograma, Hemoglobina, Perfil de coagulacin.
Bioqumicos: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos, orina completa, pruebas
hepticas.
o Neuroimgen:

Radiografa del crneo

Tomografa Axial Computarizada de Crneo (TAC cerebral)
Resonancia Magntica Nuclear de Crneo (RMN craneal).
Otros exmenes complementarios:
Electroencefalograma (EEG): Se recomienda si la cefalea se acompaa de
episodios de prdida de conocimiento o ictales.
Potenciales evocados.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1.- El tratamiento de Migraa:

Est en relacin a la severidad del ataque; del tiempo para alcanzar la intensidad
mxima del dolor y en relacin a los sntomas asociados. Ver anexo 04.
Los ataques leves pueden autolimitarse o ceder con simples analgsicos tipo
Aspirina (hasta un gramo al da) o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los
ataques moderados (de 5 a 7 en una escala de 10) que puedan o no interferir con la
actividad del paciente, pueden controlarse con Aspirina, AINES, Ergotaminas,
Acetaminofen ms codena, o con alguno de los triptanes
En los casos de ataques severos, es decir, aquellos que incapacitan al paciente, es
necesario muchas veces, hospitalizar al enfermo y pueden utilizarse AINES en forma
intramuscular (IM) o endovenosa (EV) y dexametasona 4mg cada 8 horas va oral
por 72 horas. Los opiceos slo sern utilizados si no hay respuesta a las anteriores.
La dihidroergotamina EV en dosis de 0.5 mg. ha demostrado buenos resultados.
Si el dolor es muy severo y el tiempo para llegar al pico de intensidad es muy corto
(menos de 30 minutos) pueden utilizarse medicamentos que actan rpidamente,
como triptanes de aplicacin subcutneo o en spray nasal. Si el tiempo fuera mayor
(2 a 4 horas), lo indicado son los triptanes orales.
Segn los sntomas asociados se podr administrar tratamiento sintomtico,
ejemplo: nuseas, vmitos se manejarn con antiemticos en va oral o endovenosa.
Se debe tener en cuenta los efectos colaterales de los medicamentos,
especialmente de los triptanes : sensacin de opresin torcica, parestesias difusas,
entre otros, haciendo hincapi en su carcter transitorio.
Tratamiento preventivo
Medidas higinico-dietticas
Estn dirigidos a disminuir los factores precipitantes modificables como el estrs,
ayuno y algunas comidas ricas en monoglutamato de sodio, as como el exceso de
cafena (ms de 200 mgs. por da). Es fundamental que los enfermos de migraa,
aprendan a identificar los factores desencadenantes de las crisis e intenten evitarlos.
Tratamiento farmacolgico. Ver anexo 03.
Antidepresivos
Su finalidad es disminuir la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis de
migraa. Se recomienda su inicio en pacientes con ataques muy frecuentes de
migraa ms de dos por semana, interferencia con las actividades de la vida
diaria y aquellos ataques con riesgo de injuria neurolgica permanente. Otras
indicaciones: preferencia del paciente y contraindicacin de medicamentos
empleados en fase aguda. Entre las opciones a elegir, tenemos principalmente a
la Amitriptilina (25 mg diario), nico antidepresivo con efectividad probada. Entre
otros tenemos a la fluoxetina y sertralina. Son de eleccin en caso de
comorbilidad con depresin y trastornos de ansiedad.
Betabloqueadores
Se utiliza el Propanolol y Atenolol, siendo el ms empleado el Propanolol (20-40
mg/da). Contraindicaciones: asma bronquial, falla cardiaca, enfermedad de
Raynaud y diabetes insulino-dependiente.
Antiepilpticos

Principalmente el cido Valproico (500 1000 mg diarios), evitando su uso

durante el embarazo. Entre otros tenemos: Gabapentina (1800-2400 mg
diario), Topiramato (100-200 mg diario) y Lamotrigina (50-100 mg diaria).
Calcioantagonistas
Tenemos la Flunarizina (10 mg diarios) como el frmaco mas representativo
de este grupo. Entre otros: verapamilo.
2.- Tratamiento de la cefalea tensional.
- Evitar las causas desencadenantes. Minimizar el estrs. Realizar tcnicas de
relajacin. Adoptar posturas correctas. Practicar ejercicios fsicos, generalmente
aerbicos.
- Administrar analgsicos simples (ASA, Paracetamol, Ibuprofeno, etc). Es
importante que slo se consuman cuando realmente son necesarios, pues el
abuso crnico puede producir; paradjicamente; una cefalea crnica inducida
por abuso de analgsicos. En pacientes muy ansiosos, el uso de sedantes o
ansiolticos por tiempo limitado suele ser beneficioso. Tambin est
recomendado el uso de frmacos miorrelajantes en caso de contracturas
musculares.
3.- Cefaleas en salva o de Horton.
- Administrar analgsicos potentes. El empleo de oxgeno en mascarilla (100%)
durante el ataque mejora considerablemente el cuadro. Se recomienda el
empleo de esteroides en la fase aguda y un tratamiento preventivo con
verapamilo e indometacina.
4.- Neuralgia del Trigmino.
- Administrar anticonvulsivantes, tales como Carbamacepina (medicamento de
eleccin) y Gabapentina, cuyas dosis se incrementan progresivamente segn
la respuesta clnica al frmaco.
5.- En cuanto a las cefaleas secundarias: est dirigido a resolver la etiologa respectiva.
VIII. COMPLICACIONES
Status migraoso.- Episodio de migraa que cursa con cefalea que dura ms de 72
horas a pesar del tratamiento, pudiendo coexistir intervalos sin cefalea pero de
duracin inferior a 4 horas. Habitualmente se asocia a abuso de analgsicos.
Infarto migraoso.- Migraa que cursa con uno o ms sntomas de aura que no
revierten completamente al cabo de 7 das, o bien migraa asociada a infarto cerebral
confirmado mediante tcnicas de neuroimagen.
En caso de cefaleas secundarias las complicaciones se hallan en relacin con las
causas o agentes etiolgicos de la cefalea.
IX.

REFERENCIA Y CONTARREFERENCIA
CRITERIOS DE REFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico
adecuados o cuando se presente una complicacin.
Nivel I
Manejo de cefaleas agudas recurrentes (migraa, cefalea en racimos), cefalea
tensional, cefaleas por procesos infecciosos leves

Nivel II
Manejo de los procesos del nivel I que no tengan respuesta al tratamiento y cuya
etiologa sospechada pueda corresponder a meningitis meningoencefalitis
infecciosas u otras patologas mdicas.
Manejo de Cefaleas Crnicas no Progresivas.
Nivel III
Manejo de los procesos del Nivel II que no tengan respuesta al tratamiento o tengan
complicaciones complicaciones que ameriten UCI o Neurociruga y manejo de
Cefaleas Agudas de Reciente Comienzo (sospecha de hemorragias intracerebral o
subaracnoidea).
Cefaleas crnicas cuya etiologa subyacente corresponde a procesos expansivos
inflamatorios (infecciosos: neurotuberculosis parasitarios: neurocisticercosis)
neoplsicos (Ej. Gliomas, meningiomas, etc).
CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA
La contrarreferencia de pacientes se har del hospital de mayor complejidad a su lugar
de origen con las indicaciones respectivas de tratamiento, as como cambios en el
estilo de vida e indicando fechas de controles posteriores.

X. FLUXOGRAMA
APROXIMACION DIAGNSTICA DEL PACIENTE CON CEFALEA

XI.

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10

ANEXO 01
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA CON AURA
A. Al menos 5 episodios que cumplan los apartados B y D
B. Duracin de los episodios entre 4 y 72 horas (sin tratamiento)
C. Cefalea con al menos dos de las caractersticas siguientes
1. Localizacin hemicraneal
2. Calidad pulstil
3. Intensidad moderada-grave
4. Empeora con el ejercicio
D. Al menos uno de los siguientes episodios durante la cefalea
1. Nuseas, vmitos o ambos
2. Fotofobia o fonofobia
E. La historia clnica y las exploraciones fsicas y neurolgicas, y en caso necesarios
las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomtica o secundaria.
ANEXO 02
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA SIN AURA
A. Al menos 2 episodios que cumplan el apartado B
B. Al menos tres de las 4 caractersticas siguientes
1. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen una
disfuncin
cortical cerebral focal, del tronco o ambas.
2. Por lo menos uno de los sntomas del aura se desarrolla gradualmente en
ms de 4 minutos, dos ms sntomas del aura se desarrollan
gradualmente.
3. Ninguno de los sntomas del aura dura ms de 60 minutos.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos
(puede comenzar tambin antes o a la vez que el aura)
C. La historia clnica y las exploraciones fsicas y neurolgicas, y en caso
necesarios las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomtica o
secundaria.
ANEXO 03
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL
De acuerdo a la frecuencia de los ataques se divide en episdica (<15 das al mes y
<180 das al ao), y crnica (>15 das al mes o >180 das al ao). La ms comn es
la episdica que se diagnostica de acuerdo a:
1- Cefalea que dura entre 30 min. y 7 das.
2- Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:
a) No pulstil
b) Leve a moderada, interfiere pero no impide la actividad diaria.
c) Bilateral.
d) No empeora con la actividad mnima.
3- Cefalea que rena las siguientes caractersticas:
a) Sin nuseas
b) Presencia de fotofobia o de fonofobia, pero no de ambas.

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