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formacin

continuada
Fisioterapia en el enfermo hemipljico anciano
Garca Surez J.C.*, Elena Snchez C.**
*FISOTERAPEUTA Residencia Virgen de la Luz, Madrid
**FEA Rehabilitacin H.U., Getafe

RESUMEN
El progresivo envejecimiento de la poblacin, se debe entre otras causas a un aumento de la esperanza
de vida media, pudiendo alcanzar cotas incluso que superan los 80 aos. Pero desgraciadamente no estamos
libres de padecer en los ltimos aos de nuestras vidas enfermedades crnicas e incapacitantes, no pudiendo ser igual la esperanza de vida activa a la esperanza
de vida media.
Una de las patologas que con ms frecuencia influye en esta situacin es la PATOLOGA CARDIOVASCULAR que representa la primera causa la mortalidad en
Espaa y, dentro de esta, la ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, cuyas secuelas hacen pasar en muchas ocasiones, y de forma brusca, de un estado de vida sana y
totalmente funcional, a un estado de gran invalidez e
incapacidad. Obligndonos a los profesionales de la geriatra a buscar alternativas teraputicas tiles para poder abordar el problema desde distintas perspectivas,
tanto en su fase aguda como en la crnica.
La enfermedad Cerebrovascular es una enfermedad
frecuente en todas las razas, que padecen fundamentalmente las personas de edad avanzada, y que afecta
mas a hombres que a mujeres. La incidencia anual es34

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timada es de 150 pacientes por cada 100.000 habitantes, que a disminuido en los ltimos aos gracias a un
mayor control de los factores de riesgo, entre los que
destacan la HTA, la diabetes, las enfermedades cardiacas, el hbito tabquico, el consumo de alcohol, etc.
EL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO (ACVA) se puede originar por obstruccin o por rotura sbita de un vaso del cerebro. En algunas ocasiones los
paciente comienzan presentando episodios de isquemia (falta de riego) transitoria que indican posibilidad de desarrollar un proceso de mayor gravedad en el
futuro.
Los sntomas del ACV dependen de la localizacin
del trombo o la hemorragia; algunos de los sntomas
ms frecuentes son la Hemiparesia o Parlisis parcial
de una mitad del cuerpo, y los trastornos del lenguaje.
El tratamiento de la enfermedad en sus fases iniciales es de vital importancia para intentar as evitar al mximo el dao originado por la falta de oxigeno, reduciendo la gravedad y extensin de las secuelas.
As mismo es tambin muy importante la Rehabilitacin, que es de fundamental ayuda para conseguir
una recuperacin parcial o incluso completa de los dficits neurolgicos.
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ABSTRACT
The gradual aging of the population, is due to, among other
reasons, an increase in life expentancy, which may reach levels
exceeding 80 years old. However, unfortunately at the end of
our lives, we may suffer from some chronic and incapacitating
diseases, and as a result the actual life expectancy is not the
same as the average life expectancy.
One of the most common serious illnesses of this sort, is cardiovascular illness, which is the prime cause of early death in
Spain, included in this, is cerebralhaemorrhaging, whose effects
can cause a sudden change from a state of good health to a
state of total invalidity or incapacity. Forcing the geriatric professionals to seek useful therapeutical alternatives, in order to
confront the problem from a different point of view, not only in
the acute stage, but also, in the chronic one.
Cerebralvascular disease is one which can be found in every
human race and elderly people in particular, suffer from it,
although it is more common in men than in women. the average number affected per year is estimated at 150 patients per
100.000 inhabitants, an thanks to a greater control of the risk
factors, this disease has decreased lately. of these diseases, HTA,
Diabetes, heart diseases smoking and alcohol consumption stand
out.
Acute cerebralvascular illness, (ACVA) can be caused by the
obstruction or by a sudden breakage of a blood vessel in the brain.
in some cases patients start showing temporary lack of circulation of blood in the brain, which may lead to the development of
a more serious level of illness in the future. The ACV symptoms depend on the location of the thrombosis or haemorrhaging. some of the more frequent symptoms are hemiparesia or
partial paralysis of one side of the body, and some degree of language disorder.
The treatment of the disease in its initial stages is of vital
importance to try and avoid the least possible damage caused by
the lack of oxygen, thus reducing its seriousness and increase in
side effects.
Likewise, rehabilitation is also vital and of great importance in obtaining a partial or even complete recovery in the case of
neurological defects.
INTRODUCCIN
En el ACV se produce una interrupcin sbita del
riego sanguneo cerebral, que afecta normalmente a una
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regin circunscrita del cerebro. La consecuencia de este hecho es la perdida o alteracin de la funcin de dicha zona cerebral afectada, manifestndose en forma
de deficits neurolgicos, tales como alteraciones en la
funcin motora, sensitiva, cognitiva y de la comunicacin.
Las clulas nerviosas son muy sensibles a la falta de
oxgeno, debido a esta interrupcin del riego resultan
daadas o incluso pueden morir (infarto cerebral). Las
que han sufrido un dao leve pueden llegar a recuperarse; sin embargo, las clulas muertas no podrn ser
remplazadas por otras ya que las neuronas no son capaces de dividirse.
La mortalidad en los pacientes con ACVA ha descendido considerablemente, desde 1970, por ejemplo, ha descendido un 45%. Esto se debe a una mejora de los mtodos diagnsticos y de las medidas de prevencin, as como a un tratamiento ms efectivo.
A un as, el ACVA es todava la primera causa de incapacidad residual en la mayora de los pases industrializados. En el caso del paciente anciano tendr importantes repercusiones a nivel social, psicolgicas y
econmicas. Es necesario por tanto instaurar precozmente el tratamiento rehabilitador, con el fin de evitar
la aparicin de complicaciones y conseguir las mximas
posibilidades de recuperacin.
El paciente anciano, al ir asociada con frecuencia
a pluripatologia previa, adquiere especial relevancia establecer un programa de rehabilitacin realista, as como informar adecuadamente al paciente y a sus familiares de las posibilidades futuras.
El principal objetivo del tratamiento rehabilitador
es conseguir la mxima independencia funcional, ubicando al anciano hemipljico en el circulo vital y social,
recuperando en la medida de lo posible todo sus roles.

VALORACIN DEL PACIENTE TRAS SUFRIR

ACVA
En el anciano, como en cualquier hemipljico, no
nos sirve de nada la valoracin analtica. Hemos de basarnos en la funcin para valorar el estado del anciano,
y as poder identificar su problemtica principal y establecer un plan de intervencin interdisciplinar.

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Dicha valoracin funcional debe ser siempre global
y continua, permitindonos describir las capacidades y
limitaciones de la persona. En la prctica clnica diaria es necesario establecer lo ms rpido posible la gravedad y extensin de las deficiencias, incapacidades y
minusvalas, decidir un pronstico funcional, planificar
unos objetivos realistas, y disear un plan de tratamiento racional y todo esto se consigue establecer gracias a
una adecuada y correcta valoracin funcional.
Existen diferentes escalas de valoracin desarrolladas especficamente para pacientes con ACV; como son
la escala de Mathew, la escala Neurolgica Canadiense, o la escala de Orgogozo. En la actualidad se prefiere la valoracin separada de los diferentes deficits y
disfunciones, dando mayor importancia a aquellos aspectos ms relevantes con implicacin directa tanto
pronstica como teraputica.

Aspectos a valorar:
1. ESTADO MENTAL: Las escalas ms sencillas y rpidas que podemos utilizar para valorar el estado mental del paciente hemipljico son el Test abreviado de
Hodkinson y el Test de Mini Mental.
2. CAPACIDAD DE COMUNICACIN: Siempre debemos tener muy en cuenta la capacidad comunicativa del paciente, para as poder detectar las posibles
alteraciones en la comunicacin y lenguaje del paciente hemipljico, tales como; Disartria, Afsica
(Motara, sensitiva o mixta), posibles Dispraxia o
Apraxia o incluso trastornos en la deglucin como
Disfagias. Para ello tambin existen diferentes pruebas de comunicacin funcional: Test de Despistaje
de Frenchay o bateras clsicas de Afaxia.
3. CONTROL MOTORICO: Aqu debemos valorar aspectos tales como:
Actitud postural del paciente hemipljico (aparicin
de patrones posturales patolgicos)
Estado del Tono Muscular;
* HIPOTONA (Flacidez)
* HIPERTONIA (Espasticidad)
* VARIACIONES SEGMENTARIAS.
Control Motor Voluntario; Debemos tener muy en
cuenta la aparicin de control motor voluntario sobre tronco, MMSS, MMII, posible afectacin facial,
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as como las distintas posibilidades de combinacin

de patrones de afectacin a nivel motor.
Capacidad de Disociar Movimientos; Intolerancia
del movimiento en masa.
Presencia de APRAXIAS.
4. TRASTORNOS EN LA COORDINACIN MOTORA; Realizaremos pruebas como Dedo-Nariz, o Taln-Tibia, tambin movimientos rpidos alternos de
pronosupinacin que nos proporcionan informacin cualitativa del grado de Asimetra y Discinesia
que muestra el paciente hemipljico.
5. VALORACIN DE DEFICITS SENSORIALES; Debemos hacer especial incapi a aspectos de la sensibilidad tales como: la sensibilidad propioceptiva, sensibilidad tctil, posibles alteraciones del esquema
corporal, nivel de atencin del hemicuerpo afecto,
alteraciones o trastornos de la visin (Hemianopsia), trastornos auditivos, asi como posibles alteraciones perceptivas como son los trastornos en la organizacin especial.
6. EXPLORACIN ESPECIFICA DE HOMBRO/CINTURA ESCAPULAR:
Dolor/Hombro Hemipljico Hiperlgico.
Movilidad activa y pasiva.
Estado muscular/alteraciones del tono.
Retracciones y fijaciones.
Posibles subluxacin.
7. TRASTORNOS PRAXICOS
8. VALORACIN ORTOPDICA.
9. VALORACIN DE LAS AVD; Indice de Katz, Kenny,
y fundamentalmente el BARTHEL.
10.VALORACIN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA; Escala de Tinetti.
11. VALORACIN DE LA MINUSVALIA; valoracin de
la calidad de vida conseguida por el paciente.

PROBLEMTICA EN LA REHABILITACIN DEL

PACIENTE HEMIPLJICO ANCIANO
El proceso Rehabilitador es un proceso activo que
demanda la colaboracin y atencin total por parte del
enfermo y la participacin inteligente del mismo en el
tratamiento. Existen diversos factores y circunstancias
que pueden entorpecer seriamente el proceso rehabiliVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

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tador, en el caso del paciente anciano y que deben ser
tenidas muy en cuenta:
Los dficits y alteraciones visuales y/o auditivas que
dificultan la comprensin de instrucciones durante
las sesiones de tratamiento.
La menor reserva fisiolgica y la consiguiente peor
calidad de adaptacin a situaciones de estrs que
pueden llegar a producir mareos, debilidad, etc...,
favorecidos por el ejercicio y la hiperventilacin.
Coexistencia de pluripatologa mdica crnica: fundamentalmente respiratoria y cardiovascular.
Polifarmacia/Polimedicacin; potenciacin de efectos indeseables, como sedacin o hipotensin ortosttica.
Dficits Propioceptivos.
Deterioro Cognitivo, en forma de sndrome confusional agudo o demencia.
Retraso en el inicio del tratamiento rehabilitador,
que conduce a las complicaciones derivadas del
inmovilismo.
Falta de Motivacin, Miedo, Estrs, Depresin...
Otros factores tales como: bajo nivel educacional
y/o personalidad inestable, sumisin, familia indiferente, sobreproteccin, apoyo social, etc...

SINTOMATOLOGA DEL ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
Los sntomas dependen de varios factores: la gravedad, la localizacin, la edad del paciente, el tiempo
de evolucin, etc.
Una pregunta muy frecuente es si los sntomas son
o no reversible. Pues bien, esto depende del tiempo que
dure la situacin de isquemia cerebral, asi como la zona afectada, ya que hay unas neuronas ms sensibles
que otras. Distinguimos dos grupos dependiendo de la
recuperabilidad de los sntomas:
1. OSTRUCCIONES TRANSITORIAS AGUDAS REVERSIBLES: Este grupo de sntomas se produce en casos de obstrucciones de corta duracin que no son
suficientes para ocasionar daos permanentes. Hay
dos sndromes consecuencia de este mecanismo:
2. AIT (accidente isqumico transitorio): los dficits
neurolgicos desaparecen al cabo de unos minutos
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4.

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o veinticuatro horas como mximo.

PRIND (dficit neurolgico isqumico reversible prologado). En este caso los trastornos neurolgicos
duran mas de veinticuatro horas, pero despus tambin desaparecen.
ACVA ESTABLECIDO: Aqu las lesiones neurolgicas duran varios das y no son completamente reversibles. Vemos por tanto, que podemos hacer una
primera clasificacin segn lo que pasa a lo largo
del tiempo: Cuanto ms duren los dficits, menos
probabilidades hay de que se recuperen completamente. La recuperabilidad de los sntomas tambin
depende de la edad del paciente.
Los sntomas neurolgicos que aparecen son muy
distintos entre s, segn la localizacin de la obstruccin vascular. Los sntomas ms frecuentes que solemos encontrar:
Trastornos parciales de la visin.
Trastornos de la sensibilidad en algunas zonas corporales.
Alteraciones en el tono muscular: hipotona, hipertona, espasticidad.
Alteraciones motoras de un hemicuerpo o de ambos.
Alteraciones del lenguaje y/o comunicacin.
Perdidas de conocimiento, mareos y confusin mental.
Trastornos en la coordinacin motora.
Estado de animo depresivo.
Etc...

PATRONES DE RECUPERACIN MOTORA DEL

ACV
En la mayora de los pacientes hemipljicos, el patrn de recuperacin motora sigue una secuencia de fases continuas relativamente fijas, en las que la funcin
motora del miembro inferior se recupera de modo ms
global y precoz, seguido de la parte proximal del miembro superior y, finalmente, la mano.
La recuperacin del tono precede a la recuperacin
del movimiento voluntario, el control proximal precede
al control distal y los patrones de movimiento en masa
preceden a la funcin aislada, coordinada y voluntaria.

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FASES DE RECUPERACIN DE LOS ACV:
FASE 1: FLACIDEZ.
FASE 2: ESPASTICIDAD.
FASE 3: SINERGIAS DE MOVIMIENTO.
FASE 4: CONTRACIONES MUSCULARES AISLADAS.
FASE 5: AUMENTO DE LA FUERZA MUSCULAR,
COORDINACIN Y RESISTENCIA.
FASE 6: RECUPERACIN DE ACTIVIDAD MUSCULAR PREVIA AL ACVA.
El proceso de recuperacin, es un proceso continuo
y se puede detener en cualquiera de sus fases. En general, la mayor proporcin de recuperacin motora se
produce entre los tres y los seis primeros meses tras sufrir el ACVA.

PRONOSTICO DEL PACIENTE HEMIPLJICO

Es necesario tomar en consideracin la causa del
ACV y las reas del cerebro afectadas, el tipo y gravedad de los dficits neurolgicos producidos, los problemas mdicos asociados y los dficits funcionales actuales. Tambin es importe considerar el estado funcional previo del paciente, su estado mental y capacidad
de aprendizaje, estado emocional y motivacin, asi como el apoyo familiar y social con el que cuenta el paciente hemipljico. Hay tambin que evaluar las habilidades de comunicacin del paciente y su resistencia
fsica.
Toda esta informacin esta encaminada a identificar a los pacientes que ms podran beneficiarse del tratamiento rehabilitador teniendo en cuenta los factores
de buen y mal pronstico funcional. El futuro rehabilitador del hemipljico depende de diversas condiciones propias del proceso patolgico asi como del enfermo.
Un mal pronstico para la recuperacin funcional
lo constituye la prolongacin del periodo flcido ms
de 2-4 semanas, la ausencia de movimiento voluntario en la mano ms 4-6 semanas y la espasticidad grave o el retraso de la aparicin de reflejos. Debe valorarse las alteraciones de la sensibilidad, pues un paciente
puede no tener un patrn de marcha funcional debi38

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do a las alteraciones de la sensibilidad tctil y propioceptiva , y el fenmeno de heminegligencia o hemiasomatognosia, por el cual el paciente olvida afeitarse
un lado de la cara, no toca los alimentos que estn al
lado izquierdo del plato, ignora el miembro superior paralizado, es decir no reconoce como suyo el lado afecto del cuerpo, (ms frecuente en ACV del hemisferio derecho).
A la hora de establecer la evolucin pronstica del
paciente tambin se tendr en cuenta las enfermedades
concominantes, el estado mental previo del paciente,
el control de esfnteres y los efectos secundarios de la
medicacin que toma, que pueden interferir en el proceso de aprendizaje. Una prediccin pronstica inicial
tiene el inters de establecer un programa rehabilitador
realista, asi como informar adecuadamente al paciente y sus familiares de las posibilidades futuras.
FACTORES DE MAL PRONSTICO:
Incontinencia vesical y/o intestinal.
Heminegligencia grave.
Dficits de percepcin.
Alteraciones cognitivas graves.
ACVA previos.
Patologa medica crnica asociada.
Afasia global.
Depresin.
Ausencia de reacciones de equilibrio.
Presencia constante de reacciones asociadas/Hipereflexia.
Presencia de espasticidad proximal severa.
Periodo prolongado de flacidez, Etc..

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
La rehabilitacin es un proceso de aprendizaje completo que requiere:
1. Valoracin funcional para determinar las actividades que el paciente es capaz de realizar.
2. Establecer un programa de tratamiento con objetivos concretos y bien definidos a corto y largo plazo.
3. Inicio precoz del tratamiento que debe tener la duracin e intensidad suficiente.
4. El entrenamiento debe ser gradual, solicitando taVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

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reas menos complejas en la fase inicial y progresivamente ir aumentando el grado de dificultad y complejidad.
5. Las instrucciones deben ser sencillas, concretas y totalmente adaptadas a las posibilidades del enfermo.
6. La educacin al paciente y familiares constituye una
parte integral del proceso rehabilitador. Esta educacin debe comenzar desde la hospitalizacin. Lo
ideal es entregar una gua por escrito con explicacin sencilla sobre que es una ACV, cuidados que
precisa y posibles complicaciones.
7. Evaluaciones peridicas y regulares para realizar los
ajustes necesarios tanto en el tratamientos como en
los objetivos.

CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO

REHABILITADOR
Los ltimos estudios realizados sobre desarrollo de
factores de prediccin para determinar que pacientes
son buenos candidatos y cuales no, llegaron a la conclusin de que no existe ningn hallazgo predictivo en
la valoracin temprana del ACV que indique cual ser
el pronostico a largo plazo. No obstante, algunos trastornos suelen asociarse con resultados desfavorables:
ACV previo, edad avanzada, incontinencia urinaria,
alteraciones visuoespaciales, coma al inicio, dficits cognitivo, hemiparesia o hemipleja severa, no recuperacin de la funcin motora en un mes y Barthel al ingreso entre 0-33 (dependencia severa).

TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL ACVA

El tratamiento rehabilitador esta dirigido a restaurar las habilidades perdidas, mejorar la calidad de vida
y reducir los costes econmicos a largo plazo. Hasta
ahora, se dispona de pocos datos objetivos sobre la
eficacia de los programas de rehabilitacin, pero en los
ltimos aos varios estudios de intervencin bien diseados han demostrado que los pacientes atendidos
en unidades de accidente vascular cerebral, en las que
la rehabilitacin ocupa un lugar primordial, presentan mejores resultados que aquellos que son tratados
en unidades generales de hospitalizacin. La adecuada
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seleccin de pacientes, el establecimiento de metas realistas, la participacin activa tanto del paciente como
de la familia en el tratamiento y la colaboracin de un
equipo interdisciplinario son importantes para el xito del tratamiento del ACVA. En el proceso de rehabilitacin tambin se incluye la prevencin y el diagnstico precoz de posibles complicaciones, as como la educacin de la familia respecto a las medidas a tomar para evitar/prevenir recurrencias.
Existen diversas tcnicas de tratamiento para la rehabilitacin del ACV que se pueden aplicar de manera
aislada o en combinacin. En la prctica actual no existe ningn estudio que demuestre que con algunas de
estas tcnicas o mtodos se obtengan mejores resultados que con las dems.
Dentro de las principales tcnicas globales de tratamiento nos vamos a encontrar con: BRUMMSTROM,
KABAT, BOBATH, PERFETTI, etc...
Los objetivos del tratamiento rehabilitador son la
obtencin de la mxima independencia del paciente,
tanto fsica como en las actividades de la vida diaria,
as como su reintegracin en la familia y su reinsercin sociolaboral.

Tratamiento fisioterpico del hemipljico en fase

aguda
La base decisiva para obtener las mximas posibilidades recuperativas del movimiento es la implantacin precocsima del tratamiento, no ms tarde de las
veinticuatro horas despus de haberse producido la hemipljia o de recuperar el conocimiento si este se hubiera perdido. Dicha actividad fisioterpica debe mantenerse de forma reiterada y prolongada. En la prctica, el tratamiento fisioterpico habitual no suele exceder de las cuatro horas semanales, lo cual representa
slo el 3,4% del tiempo diario apto para el trabajo. Por
otra parte, tanto los casos graves como los leves reciben el mismo tiempo de tratamiento diario, con lo que
las posibilidades rehabilitadoras, especialmente las del
miembro superior, son muy bajas.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con ACV
que inician rehabilitacin suelen tener una afectacin
marcada de la extremidad superior, pero no ms del

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14% llega a conseguir una funcin normalizada o eficaz.
El tratamiento fisioterpico bsico durante la fase
aguda en el paciente hemipljico consta de las siguientes intervenciones:

Tratamiento postural
El hemipljico estar sometido las veinticuatros horas del da a una vigilancia y un tratamiento postural
que prevenga la aparicin de complicaciones secundarias; como retracciones tendinomusculares, sufrimiento articular, ulceraciones, predominios musculares reflejos y adquisicin de posturas patolgicas creadoras
de futuros patrones motores anormales. Para ello:
Se mantendr un soporte absoluto y permanente de
todas las reas paralizadas para evitar demandas
gravitatorias, as como presiones o tracciones indebidas, manteniendo las extremidades paralizadas
alineadas con su propio eje y con el eje del tronco y
la pelvis. La extremidad superior se colocar en extensin, evitando las hiperextensiones y las retropulsiones del hombro. Los dedos en ligera separacin,
con muy discreta flexin, el pulgar en oposicin media y toda la extremidad en supinacin. La extremidad inferior se soportar en extensin de cadera,
con ligera flexin de rodilla mantenida mediante un
pequeo rollo elstico bajo esta. La extremidad se
mantendr alineada con el eje corporal, evitndose
las rotaciones externas de cadera y el equinismo del
pie.
Se suprimir toda carga directa, no controlada y no
dirigida sobre las extremidades paralizadas muy especialmente sobre el hombro y el pie.
Durante el decbito supino se colocar una almohadilla bajo el hombro afecto para evitar su retropulsin.
A lo largo del da se instauraran tres o cuatro fases
ms breves de modificacin postural de las reas
paralizadas, conservando en todo momento perfectos apoyos de las extremidades mediante frulas, sacos, suspensiones, etc...
Se efectuarn cambios de decbito cada 3-4 horas,
salvo el decbito lateral sobre el lado paralizado. En
todo momento se mantendr una escrupulosa hi40

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Tratamiento Postural de enfermo hemipljico (Decbito supino)

Trabajo auto-asistido de MMSS/Estimulacin activa de miembro

inferior sano
giene y vigilancia de la piel para prevenir ulceraciones o infecciones drmicas.

Estimulacin del lado indemne

Desde el primer da se implantar como norma la
utilizacin/estimulacin del hemicuerpo indemne. El
pie sano debe recorrer con frecuencia la extremidad inferior paralizada, as como la mano indemne lo har
sobre la extremidad superior afectada. Este autoreconocimiento se efectuar varias veces a lo largo del da,
lo que facilita la normalizacin del esquema corporal.
Igualmente se estimular el aparato respiratorio, desarrollando ejercicios activos, asistidos, y tambin resistidos. No debemos olvidar solicitar la movilizacin actiVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

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va del cuello, cara, lengua, labios y paladar blando, especialmente si existen alteraciones de la fonacin o el
lenguaje.

Movilizaciones pasivas
Se deben ejecutar diariamente tres o cuatro sesiones de movilizacin pasiva de las extremidades paralizadas dirigidas a mantener el recorrido articular y evitar la anquilosis. Tambin acompandose una vez al
da de un masaje evacuatorio favorecedor de la circulacin de retorno.
Concienciacin del movimiento pasivo
En esta fase se contar con la atencin y colaboracin del paciente, el cual debe percibir y concienciarse
(utilizando su control visual s fuera necesario) de todas las movilizaciones efectuadas en sus articulaciones,
esencialmente en las correspondientes a la extremidad
superior. En general, las prcticas reeducadoras consisten en:
Concienciacin /Conocimiento del dficits sensorial por parte del paciente.
Prcticas de reconocimiento sensorial que sean motivadoras para el hemipljico.
Empleo constante de control visual.
Cambio frecuente de tareas para evitar fatiga perceptiva.
Estimulacin de la contraccin activa
Lograda la concienciacin perceptiva del movimiento pasivo, se iniciarn las prcticas para lograr movimientos activos. Este tipo de estimulaciones ser progresivo y selectivo, pudiendo utilizar muy diversos sistemas de estimulacin para la contraccin, entre los cuales se encuentran:
Induccin Contralateral: Consiste en bloquear con
mxima resistencia el movimiento homnimo simtrico del lado sano para asi conseguir por irradiacin actividad motriz del lado afecto.
Estimulaciones Directas de los Msculos Afectos:
Aqu podemos utilizar tcnicas como alargamientos, amasamientos, golpeteos, sacudidas controladas y dirigidas o tambin pincelado superficial cutneo.
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Electroestimulacin Muscular: Es de resultados muy

regulares.
Utilizacin de Reflejos.
Etc...

Prograsin a la contraccin activa

Cuando se obtengan contracciones bien concienciadas, sin necesidad de estimulacin previa, se empezar a progresar incrementando la actividad contrctil
de forma paulatina, vigilando para que los grupos musculares agonistas y antagonistas progresen de forma
paralela y as evitar posibles desequilibrios entre grupos
musculares que podran facilitar la aparicin de retracciones, patrones posturales y motricos patolgicos e
incoordinacin. La progresin se efectuar estableciendo resistencias cada vez mayores.
Tambin prestaremos vital atencin a todos los movimientos activos efectuados por el paciente que sern
coordinados y controlados por el enfermo antes de lograr actividades contra resistencia.
Desarrollo del equilibrio en sedestacin
Simultneamente a las actividades mencionadas el
enfermo debe empezar muy precozmente a ser sentado en o fuera de la cama, mientras se protege la extremidad superior de las posibles demandas gravitatorias. En esta fase se estimular al enfermo para que
mantenga la mxima simetra torcica, especialmente los hombros, todo esto se puede trabajar mediante:
Serpenteos de tronco en sedestacin.
Correccin postural y elongaciones de tronco.
Estabilizaciones laterales del tronco.
Transferencias de cargas.
Empujes hacia atrs con brazo en rotacin externa.
Rotaciones de tronco con disociacin de cintura.
Elevacin de los brazos en rotacin externa.
Trabajo de miembros inferiores (flexin de cadera,
estabilizacin de tobillo).
Apoyos controlados sobre mano y antebrazo afecto.
Propulsin de tronco y miembros superiores.
Paso progresivo a al bipedestacin.
Etc...

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Propulsin de tronco y miembros superiores

Desarrollo del equilibrio en bipedestacin

Obtenida la fase anterior, el paciente inicia las actividades de sentarse y levantarse, con asistencia del fisioterapeuta, vigilando para que tanto la elevacin como el descenso se efecten de la forma ms simtrica
posible.
En bipedestacin, frente al espejo, se iniciarn las
prcticas de normalizacin postural de la totalidad del
cuerpo, no intentando la reeducacin del paso hasta
que la postura esttica sea lo ms normal posible. Si es
preciso, se utilizaran dispositivos ortsicos para la estabilizacin del pie.
Patrones estticos de la marcha
Aqu comenzaremos con la reeducacin del paso y
de la marcha sin desplazamiento. El enfermo desplazar alternativamente los pies, los cuales vuelven luego al
punto de partida sin haber efectuado desplazamiento
del resto del cuerpo. Los patrones de reeducacin deben ser acompaados de braceo sincintico del brazo
sano siempre y cuando este no se utilice como apoyo.
Se pondr especial incapi al adiestramiento del paciente en la distribucin de su peso sobre ambos pies,
as como a efectuar los cambios dinmicos y musculares precisos para levantar voluntariamente un pie del
suelo e iniciar el paso. Es muy posible que el enfermo
adquiera una postura de bipedestacin asimtrica, pa42

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Bipedestacin asistida y controlada por fisioterapeuta

Patrones estticos de la marcha

ra compensar su reducida capacidad para generar una

transferencia dinmica y eficaz a la extremidad inferior
no partica.

Marcha con desplazamiento

Superada la fase anterior, se iniciarn prcticas de
marcha en paralelas, con la asistencia inicial del fisioVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

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Fisioterapia en el enfermo hemipljico anciano

pendencia bsica y la perdida de motivaciones pueden originar una reduccin de la potencia y resistencia muscular, as como la prdida de destrezas de los
miembros indemnes.
En estos casos debemos instaurar un programa de
actividades fsicas de mantenimiento de todas las adquisiciones musculares, articulares, posturales y funcionales, que constituyen adems un estimulo psquico para el paciente. Adems tambin tendremos en cuenta
el tratamiento de todas las posibles complicaciones secundarias que pudieran surgir. Los problemas especficos ms frecuentes del enfermo hemipljico crnico son:

Marcha con desplazamiento

terapeuta, el cual velar por el mantenimiento de una

postura normalizada, un equilibrio estable, simetra y
coordinacin de los pasos.
Cuando existe suficiente entrenamiento se iniciarn
actividades de elevacin en rampa y en escaleras y entrenamiento en el empleo de andadores, bastones u
otras ayudas tcnicas para la deambulacin.

Tratamiento fisioterpico del hemipljico en fase

crnica
El paso del tiempo origina muy distintas y numerosas alteraciones, que dificultan y en muchas ocasiones imposibilitan la obtencin de resultados funcionales eficaces y brillantes. El hemipljico que es llevado a
un servicio de rehabilitacin al cabo de semanas o meses de su proceso agudo, no slo presenta sintomatologa discapacitante de su sndrome hemipljico, sino
que suele mostrar tambin una serie de sntomas incapacitantes sobreaadidos por el nico hecho de no
haber sido tratado de forma precoz y oportunamente.
El encamamiento o la sedestacin prolongada, la
falta de estimulacin, el exceso de tutela y sobreproteccin, el miedo a la marcha, el no desarrollar una indeVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

Dficits cognitivos y de percepcin

Los ms comunes son la negligencia y la apraxia.
El tratamiento va dirigido a ensear a los pacientes nuevos mtodos de respuesta para reducir el impacto del
dficits mediante entrenamiento, sustitucin y tcnicas
compensatorias. En la apraxia, el tratamiento incluye
movimientos guiados manualmente, uso gradual de objetos y contextos que evoquen respuestas motoras automticas. Su eficacia es limitada.
Contractudas y espasticidad
La prevencin es la clave para un tratamiento eficaz. Se mantendr una posicin correcta de las extremidades afectadas y se realizaran movilizaciones a intervalos regulares en un rango de movimiento lo ms
funcional posible. Si la contractura interfiere con la funcin pueden utilizarse frulas que se van modificando
progresivamente hasta la posicin anatmica correcta.
El uso de tratamiento mdico para la espasticidad
es muy controvertido, incluye: Dantroleno Sdico, Diazepan y Baclofen. El bloqueo del nervio perifrico con
fenol o con toxina botulnica puede tener algn papel
en pacientes seleccionados, pero su eficacia con ACV
no ha sido estudiada en ensayos clnicos controlados.
Problemas del hombro hemipljico
SUBLUXACIN: Cuando se altera cualquier factor
biomecnico que contribuye a la estabilidad glenohumeral se produce la subluxacin (se produce
una distensin de todo el aparato capsuloligamentoso del complejo articular glenohumeral que com-

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formacin continuada
promete la congruencia de las superficies articulares, secundaria a una alteracin del tono
muscular).El tratamiento incluye: posicin correcta del hombro que mantenga una orientacin escpulo-humeral normal. El uso de cabestrillo es controvertido ya que no lleva la cabeza humeral a la fosa glenoidea y puede contribuir a la aparicin de
contracturas y mantenimiento de sinergias flexoras.
Algunos autores son partidarios de su uso en pacientes con extremidad superior flcida cuando caminan, mientras que otros no son partidarios, por
considerar que interfiere en el equilibrio y la marcha. Para los pacientes que permanecen en silla de
ruedas es muy til colocar un tablero delante, situando la extremidad afecta sobre el mismo en ligera extensin y sin permitir que la mueca cuelgue
del tablero (debemos evitar siempre y en la medida de los posible todas las demandas gravitatorias
sobre el miembro superior afecto).
SNDROME HOMBRO-MANO: (Distrofia simptico refleja). En la mayora de los pacientes aparece
entre el segundo y cuarto mes post-ACV. El objetivo del tratamiento es disminuir el dolor; para ello
puede utilizarse:
En casos severos y por periodos cortos Prednisona 30mg/da.
Estiramientos pasivos de las articulaciones afectadas.
En edemas importantes puede ser til: frula de
reposo y compresin neumtica.
Analgsicos.
TENS.
Infiltracin de corticoides ms anestsicos.
Bloqueo simptico del ganglio estrellado.

Deformidades
La prdida de la actividad muscular y de los desplazamientos articulares puede provocar deformidades irreversibles, entre las cuales las ms frecuentes suelen ser
las retracciones tendinomusculares y los procesos degenerativos y dismetablicos articulares y seos con
limitacin del movimiento articular.
En estos casos se implantar un programa fisioterpico diario de sesiones de movilizacin articular y alar44

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Antiequino
gamiento manual de las estructuras retradas, llegando
al limite del dolor (sin sobrepasar nunca este). Despus
de cada sesin se mantendr la movilidad lograda mediante frulas. Antes de la movilizacin puede efectuarse un calentamiento previo tanto superficial como profundo a travs de tcnicas de amasamiento.
En otras ocasiones algunas retracciones intensas,
incorregibles a la manipulacin, son motivo de intervencin quirrgica. En ningn caso se deben practicar
manipulaciones forzadas bajo anestesia.

Alteraciones del lenguaje

La ms importante de todas es la Afasia. La afasia
impide al paciente comunicarse de forma adecuada y
aumenta de forma importante su aislamiento. Por ello,
es importante favorecer los esfuerzos del paciente por
hablar, utilizar expresiones no verbales de nimo y afecto con el paciente y permitirle que este se comunique a
travs de gestos, expresiones faciales o sonidos.
Convulsiones
Se presentan en un 10-15% de los casos, sobretodo
si el ACV es de origen trombtico. La medicacin anticomicial se valorar exactamente para evitar somnolencia excesiva.
Depresin
Se produce en el 30-60% de los casos. Interfiere en
el proceso de aprendizaje y en el tratamiento rehabiliVol. V. n 6 noviembre-diciembre 2006

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Fisioterapia en el enfermo hemipljico anciano

tador. Suele responder bien al tratamiento con antidepresivos.

Incontinencia
Problema frecuente durante el periodo agudo del
ACV y que se relaciona con varias causas, entre las que
se encuentran la lesin de los ncleos centrales del control de esfnteres, infecciones del tracto urinario, dficit motor que dificulta al paciente su acceso al bao,
alteraciones de la comunicacin y alteraciones de la
conciencia. Se trata mediante el uso de sondas vesicales, colectores, cateterismos intermitentes, programacin diurna de la miccin asociada a limitacin de la
ingesta de lquidos despus de la cena, tratamiento de
factores locales desencadenantes, etc. Tambin se pueden utilizar paales y absorbentes, pero si no se cambian con frecuencia favorecen la maceracin de la piel
y la aparicin de ulceras por decbito. La eleccin del
tratamiento depender del tipo de incontinencia y de
los factores desencadenantes.
Disfagia
Se debe a la parlisis de la musculatura orofarngea
y predispone al paciente a aspiraciones y neumonas secundarias. Para su prevencin durante la alimentacin
se procede a la incorporacin del paciente e introduccin progresiva de dietas con distintas texturas (empezando siempre por alimentos con consistencia pastosa), y se tiene especial cuidado con los lquidos. Si el
paciente posee un bajo nivel de conciencia o es imposible la alimentacin oral se proceder a la colocacin
de una sonda nasogstrica.

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Tromboflebitis
Suele observarse en la extremidad superior afectada cuando esta es utilizada para abrir una va venosa.
Se elevar la extremidad. La trombosis venosa de la pierna, a veces acompaada de embolia pulmonar suele ser
causada por la situacin de inmovilizacin, y se observa en un 30% de los hemipljicos, sobre todo en la pierna partica. En estos casos elevaremos la extremidad,
se mantendr en reposo, y se administrar heparina.
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