Teoría Quiroplástica Un Concepto Cognitivo Del Control MotorII

Quiroplstica: Una perspectiva
cognitiva del Dolor Lumbar

Klgo. David Lpez
Snchez
Chiropractor D.C.
Presidente de la Sociedad Chilena de
Terapia Manual
Director de Diplomados en Terapia
Manual UST
Acadmico de la Unidad de Columna de
la Universidad de Chile
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DOLOR
POSTURA ALTERADA
OTRAS ALTERACIONES ASOCIADAS
MOVIMIENTO ANORMAL
Postura
Una postura normal es el estado
de
balance
muscular
y
osteoarticular que protege la
estructura corporal contra la
injuria de los tejidos o su
deformidad
progresiva
en
diferentes
situaciones
estatodinmicas activas o de
reposo (bipedestacin, inclinarse,
acostarse, detenerse, etc.)
Committee of the American
Academy of Orthopedic
Surgeons.
(Extracto)
q Charles Sherrington
q Graham Brown
Mdula Espinal
Circuitos para el
PROGRAMAS
Control
Coordinado de
MOTORES
los Movimientos
Repetitivos
(estereotipados)
Complejo
Complejo Motor
Motor Funcional
Funcional
La estructura neuromusculoesquel
tica se organiza
neuromusculoesqueltica
funcionalmente en un complejo motor que funciona en
cadena kin
tica, la que act
a en forma integrada e
kintica,
acta
interdependiente entre sus componentes en cuanto a
retroalimentaci
n perceptiva y ejecutora de la acci
n
retroalimentacin
accin
motriz
motriz..
Complejo
ComplejoMotor
Motor Funcional
Funcional
Act.
Muscular
Muscular
Muscular
Act.
Muscular
Mov.
Articular
Articular
Mov.
Articular
Articular
Act.
Act. Neural
Neural
Control Motor
y
Estabilidad Espinal
Estar
Estara dada por tres subsistemas
correlacionados que contribuyen al
control motor estabilizador espinal:
Sistema de sostn pasivo dado

por el tejido seo, capsular
ligamentoso y conectivo en
general.
Sistema sostn activo dada por
los tejidos blandos contrctiles.
Sistema de Coordinacin Neural

dado por la funcin sensorial y
propioceptiva de ambos sistemas
va centros de control nervioso
local y central.
Panjabi, J. Spinal Disoders,1992.
KirkaldyKirkaldy-Willis y Yong Hing The Pathophysiology of Degenerative

Disease
Disease.Orthop.Clin. N.A.,Vol.14,N
N.A.,Vol.14,N3,Jul.1983
Estabilidad segmentaria vertebral

La capacidad muscular de mantener el
movimiento segmentario dentro de
limites fisiolgicos y sin compromiso
neurolgico, dolor discapacitante o
deformacin tisular por sobrecarga.
La existencia de una alta flexibilidad en la
porcin inicial del movimiento llamada
Zona Neutra; mientras aumenta la
resistencia pasiva en la zona elstica,
cerca del final del rango.
Panjabi MM. The stabilizing system of the spine,

spine, part II:
neutral zone and instability hypothesis.
hypothesis. J Spinal Disord.
Disord.
1992;5:390
396.
1992;5:390
EL SISTEMA ESTABILIZADOR LIGAMENTOSOMUSCULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Los ligamentos de columna estn equipados

con terminaciones nerviosas nociceptivas,
mecanoreceptores de presin, corpsculos de
adaptacin rpida de Paccini, rganos de
Golgi y Ruffini de adaptacin lenta entre otras.
Estos detectan seales de estiramientos,
inclinaciones y angulaciones articulares, stress
de presin, vibracin y dao tisular.
Desencadenan respuestas reflejas que gatillan
las adaptaciones musculares que estabilizan
el movimiento segmentario de la columna.
M. Solomonow,
Solomonow, M. Harris,
Harris, B. Zhou,
Zhou, Y. Lu and R.V.
R.V. Baratta.
Baratta. North American
Congress on Biomechanics.
Biomechanics. 1998
Disfuncin de los multfidos post LBP

agudo: clave para el razonamiento
clnico
La recuperacin del multifidos
no es automtica despus de la
resolucin
de
un
primer
episodio agudo de LBP. Hides
JA, Richardson CA, Jull GA.
Spine1996, Dec. 1;21(23):27632769.
La ecotomografa de partes
blandas ha demostrado atrofia
del multifidus despus de un
episodio agudo de LBP. Es
posible que esta sea un factor
de dolor recurrente
Solomonow M e al. Biomechanics and electromyography of a cumulative lumbar disorder: response to
static flexion. Clin Biomech . 2003 Dec;18(10):890-8. Stokes IA et al. Spine. 2000 Aug 1;25(15):195764. Radebold A, Cholewicki J, Panjabi MM, Patel TC. Spine. 2000 Apr 15;25(8):947-54.
Spine 29( 1): 3-8, 2004

Fuerza, rea de seccin
tranversal y densidad de los
msculos
erectores
del
tronco en pacientes con LBP
Fusin Lumbar o ejercicios
de intervencin cognitiva
Keller et al
Pacientes con ejercicios:

Area
seccin tranversal
aument 12%
La densidad 16%
PACIENTES SIN
EJERCICIO FUSIN
No hubo cambios en la
seccin tranversal
La densidad fibrilar
disminuy
Consecuencias del desequilibrio

muscular
Mecanismos articulares alterados,
distribucin desigual de la presin
intraarticular
Restriccin del movimiento e
hipermovilidad compensatoria
Distorsin
de
la
entrada
propioceptiva
Inhibicin recproca gatillada
Activacin
alterada
de
movimientos
Vladimir Janda 1993, Los Angeles College of chiropractic
Disfuncin articular y desbalance muscular

Chu D, LeBlanc R, D'Ambrosia P, D'Ambrosia R, Baratta RV, Solomonow M.
Neuromuscular disorder in response to anterior cruciate ligament creep. Clin
Biomech.
Biomech. 2003 Mar;18(3):222Mar;18(3):222-30.
Ligamentos, superficies articulares y cpsulas

albergan
la
mayor
cantidad
de
mecanoreceptores y nociceptores.
El sistema compensar y sus modelos
adaptativos musculares persistirn incluso
despus de la recuperacin de la lesin.
El
acortamiento
o
hiperactividad
compensatoria aumenta la presin intraarticular
y
la
rigidiza,
mientras
la
inhibicin
compensatoria hace la funcin articular
inestable, incluso hipermvil.
La inestabilidad de tobillo puede deberse a
inhibicin de glteo mayor y medio durante la
marcha. Bullock-Saxton JE, Janda V. Spine
18:704,1993.
El Sistema Tensoactivo: Relevancia en en

Control Motor Espinal?
Panjabi seala la necesidad
de incorporar las propiedades
fsicas de los tejidos espinales
a su modelo matemtico de
estudio de la CV (1).
Generadores del dolor estn
presentes a nivel ligamentoso,
tejidos blandos y de la placa
terminal.
1. Panjabi. A hypothesis of chronic back pain: ligament

subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. Eur
Spine, July 2005. 2006 May;15 (5):668-76.
cargas o Stress
Curva tpica de deformacin elstica de los Tejidos
EndRuptura
Feel
Postergrado:
End
Feel
Anter
grado
:
Rango
Fisiol
gico
La
barrera
NZ elstica est
EZ
acortada y el
lmite
de
estiramiento
mximo
es
prematuro.
PZ
La Rango
barrera
elstica
Traumest
tico
alargada y el
lmite
de
estiramiento
mximo
es
prematuro.
NZ = Neutral Zone
EX = Elastic Zone
PZ = Plastic Zone
Deformacin de tensin
Falla tensil del tejido conectivo y la consecuente

corrupcin de la seal propioceptiva
mecanorreceptora
Panjabi: XVI Congreso

chileno de Kinesiologa,
Sept. 2005
LBP y Disfuncin en el Control

Motor
Retardo de la respuesta muscular. Tainela et Al. Arch
Phys Med Rehab, 1993
Co-contraccin muscular. Radebold et Al Spine J. 2000,

2000
Estabilizacin ineficiente de la columna. Hodges,

Spine 1996, 1996
Pobre balance y control postural. Radebold, Spine 2001,

2001
Un dao al tejido ligamentoso es un

dao a los mecanoreceptores Yamashita
et Al. Spine 1993
Mayor hipomovilidad / Mayor LBP
Estudios de Rangos de movimiento

segmentario lumbar de pacientes con LBP
v/s control sano
CONCLUSION
Un aumento del
ROM: NO es
seguro indicador
de LBP
Debemos volver
a las bases
Panjabi, Chile
2005
COMPLEJO
COMPLEJO MOTOR
MOTORFUNCIONAL
FUNCIONAL
Act.
Act. Muscular
Muscular
Mov.
Mov. Articular
Articular
Act.
Act. Neural
Neural
Fascias-cpsulas-tendones-ligamentos-perineuro- cartlagos
SISTEMA TENSOACTIVO
Integraci
n sensoriomotora
sica
Integracin
sensoriomotora propioceptiva
propioceptiva yykinest
kinestsica
Control
Control Motor
Motor Espinal
Espinal
EFECTOS PROBADOS DE LA FIJACIN A NIVEL

ARTICULAR
1. Fibrosis y retraccin de cpsula y ligamentos
2. Invasin vascular.
3. Osteofitosis.
4. Remodelacin subcondral.
5. Condrolisis y clonacin.
6. Ausencia de proteoglicanos.
7. Atrofia de fibras musculares.
8. Disminucin de la resistencia a las cargas
(punto de ruptura precoz).
9. Rigidez articular
Cambios irreversibles despus de 2 meses
Salter; Spine 9(3): 268, 1984.
Cambios
articulares
con
la inmovilizacin
y desuso. D. L
Lpez 2004.
(Adaptado
de
Woo,
Woo,
Liebenson y Troup)
Troup)
Dolor
Dolor
Inmovilizacin
Lantz,
Lantz,
Espasmo muscular
Postura antalgica
Cambio estructural
Retraccin elstica
Atrofia
muscular
Incoordinacin
Microtraumatismo
Degeneracin cartlagos
Rigidez
articular
Mas de 2 meses
cambios irreversibles
Prdida
de
proteoglicanos
y compresin
articular
Dominancia
Dominancia sinrgica
sinrgica ee
inhibicin
inhibicin recproca
recproca
Proceso donde un sinergista compensa la debilidad
del efector principal durante un patrn de movimiento
Si musculos flexores profundos del cuello estn dbiles: ECOMs
compensarn predominando sobre la debilidad del agonista principal
Si msculos suboccipiales estn acortados o hiperactivos inhibirn
los flexores profundos del cuello
Complejo lumboplvico
El acortamiento del ileopsoas inhibe
neurolgicamente al glteo mayor
adems de limitar su excursin
(Sherrington
Law:
reciprocal
inhibition)
Esta mezcla biomecnica y
neurofisiolgica
perpetua
los
desequilibrios musculares
Elastancia de fascias y tejidos periarticulares de

columna y extremidades: Relacin con la
coordinacin cognitiva alterada
Efecto
del
desbalance
muscular sobre el equilibrio
lumbosacro.
Inhibicin
recproca
desencadenada por end feel
antergrado.
Informacin
propioceptiva
aberrante
(End
feel
antergrado).
Cambios articulares con la

inmovilizacin: Relaciones de tensin longitud de tejidos para una coordenacin cognitiva, una
ptima co-contraccin muscular y optimo control motokinemtico?
Modelo Pato-Kinesiolgico Lumboplvico

Cuando los componentes del
Complejo
Motor
Funcional
Lumboplvico actan en forma
integrada y no hay desequilibrios:
Relaciones de tensin-longitud sern optimas
(TENSOACTIVIDAD)
Fuerzas de acoplamiento
(MOTOACTIVIDAD)
sern
optimas
ser
normal
El
control
artrokinemtico
(ARTROKINEMTICA)
Asimismo el control neuromuscular ser ptimo

(NEUROACTIVIDAD)
La eficiencia del control motor ser ptima
Isquion
Dispraxia
Dispraxiamotora
motora
Relac
on tensi
n
Relacon
tensin
longitud
longitudalterada
alterada
Fuerza
Fuerzade
deacople
acople
alterada
alterada
Artrokinem
ica
Artrokinemica
alterada
alterada
Postura
, Alineamiento
, Balance
Postura,
Alineamientoarticular
articular,
Balancemuscular
muscularalterados
alterados
Inhibici
n rec
proca yysinergia
Inhibicin
recproca
sinergiadominante
dominante
Fatiga
Fatigayystress
stressde
detejidos
tejidos
Adaptado de William
Prentice,
Prentice, XVI
Congreso Chileno de
Kinesiolog
Kinesiologa 2005
Ciclo
xico de
n cr
nica muscular
Ciclodispr
disprxico
dela
lalesi
lesin
crnica
muscular
PROCESAMIENTO COGNITIVO DE LA ACCION DEL

COMPLEJO MOTOR FUNCIONAL (D.Lpez 2006)
Procesamiento
perceptivo y
registro
Significado Motor
Patrn preestablecido
y/o adquirido de
construccin motriz
Elaboracin
Reconstruccin
Decisin Prxica
Motoactividad
Posicin
articular
DISPRAXIA
Tensin
conectiva
neuroactividad
Procesos de
control,
ejecucin y
ajustes
motores
Accin
Motriz
Retroalimentaci
Retroalimentacin
Informacin
propioceptiva
y
kinestsica
VARIABLES IMPLICADAS EN LA
DISPRAXIA NEUROMOTORA
VARIABLES BIOLGICAS
plasto-estructural
cambio
VARIABLES NEUROFISIOLGICAS:
Dolor,
aferentacin
propioceptiva
aberrante, retardo de potenciales
evocados
VARIABLES COGNITIVAS: Patrn
Motor
Adquirido
Aberrante:
Dispraxia posturo-cinetica incorporada
Proceso del Significado Motor

Nos movemos segn los parmetros de
sensacin que hemos asimilado en el
cerebelo a lo largo de nuestra vida.
Clnica: El posicionamento"recto", se
alcanzar segn lo que uno "siente" que
es "recto. La solicitud de enderezamiento
har sentir que se est inclinado en un
paciente
con
cabeza
normalmente
inclinada.
La postura es un significado adquirido, un
hbito aprendido y normalizado a partir
de la aferentacin de seales para el
control, reconocimiento, aprendizaje y
programacin motora provenientes de los
tejidos.
Integra
informacin
sensorial y espacial
Gua y dirige los

movimientos en la
vecindad inmediata del
cuerpo
ENTREINAMENTO Y APRENDIZAJE
MOTOR?
Etapa Asociativa etapa Automtica
Internalizacin del Control Motor
prctica miles de repeticiones?
Sin restaurar relacioness tensin longitud?
hipermovilidad, hipomovilidad, fatiga muscular o dolor ?

Hechos
1.4% (1) - 2% (2) de todos los pacientes

con dolor lumbar tienen una patologa
fundamental seria.
Slo 1 de 100 casos de dolor lumbar se

benefician de ciruga.(2)
Parisien RC, Ball PA. William Jason Mixter (1880-1958). Ushering in

the "dynasty of the disc". Spine. 1998 Nov 1;23(21):2363-6.
Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of
acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Aug;
14(8):477-87.
Alta
Incidencia
de
imagenologa patolgica en la
poblacin asintomtica :
Discos Degenerativos, protusiones, y
HNP 1 - 5
Estenosis espinal 1,2,3,5
Espondilolistesis < grado III 1
Vrtebra lumbar transicional 6,7
1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 6969-73

2. Boden SD et al., J Bone Joint Surg Am 1990 Mar;72(3):403Mar;72(3):403-8
3. Borenstein DG et al., J Bone Joint Surg Am 2001 Sep;83Sep;83-A(9):1306A(9):1306-11
4. Boos N et.al. Spine 1995 Dec 15;20(24):261315;20(24):2613-25 (Volvo Award)
5. Greenberg JO et al., J Neuroimaging 1991 Feb;1(1):2Feb;1(1):2-7
6. Bonaiuti D, et al., Med Lav 1997 MayMay-Jun;88(3):226Jun;88(3):226-36
7. Elster AD. Spine 1989 Dec;14(12):1373Dec;14(12):1373-7
Ejercicio
La actividad aerbica es ms efectiva
que el ejercicio en flexin 1
La ejercitacin especifica no es
efectiva 2
Slo debe mantenerse activo 3
1. Tritilanunt T J Med Assoc Thai 2001 Oct;84 Suppl 2:S528-33
2. van Tulder MW Schmerz 2001 Dec;15(6):499-503
3. Koes BW, van Tulder MW Spine 2001 Nov 15;26(22):2504-13
Manipulacin Vertebral
Colloca CJ, Keller TS, Harrison DE, Moore
RJ, Gunzburg R, Harrison DD. Spinal
manipulation force and duration affect
vertebral movement and neuromuscular
responses.
Clin
Biomech.
2006
Mar;21(3):254-62.
1.
Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9
2.
Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5
3.
Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9
4.
Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522
5.
Dishman et al, JMPT 2002; 25;1-9
Dolor de espalda y aspectos

sicolgicos
1.
Swinkels-Meewisse
IE,
Roelofs J, Oostendorp RA,
Verbeek AL, Vlaeyen JW.
Acute low back pain: painrelated
fear
and
pain
catastrophizing
influence
physical performance and
perceived disability. Pain.
2006 Jan; 120 (1-2):36-43.
Satisfaccin Laboral
Actitudes respecto el
trabajo
Actitudes respecto el
dolor lumbar
Soporte Social
2.
Storzbach D et al.,
Psychosom Med 2000 SepOct;62(5):726-35
Msculo en posicin acortada:

40% sarcomeros en serie
Se afecta el tejido conjuntivo
Atrofia
Elongacin
muscular:
Estmulo
hipertrfico
Tania F. Salvini, Brasil

Msculo em posicin elongada:

20% sarcomeros en serie
- no altera el tejido conjuntivo
- discreta atrofia
2,7 um
sarcomerogenesis
(Caiozzo, V)
Tabary et al. 1972.

J Physiol 224: 231-44
Mano
Entrenada Da 0
Mano
Control
Da 3
Da 5
Cantidad de corteza excitable, que

genera potenciales evocados
motores
(MEPs/EMG)
en
la
mano
MEPs/EMG)
contralateral
PascualPascual-Leone y cols.,
cols., Annu Rev Neurosci 28: 377377-401, 2005
Es notable el hecho que la prctica mental del

ejercicio incrementa en similar grado la
representacin motora de la mano entrenada en la
corteza cerebral
PascualPascual-Leone y cols.,
cols., Annu Rev Neurosci 28: 377377-401, 2005
Es notable el hecho que la prctica mental del

ejercicio incrementa en similar grado la
representacin motora de la mano entrenada en
la corteza cerebral.
Pascual-Leone y cols., Annu Rev Neurosci 28: 377-401, 2005

Teora Quiroplstica: Praxis motora y barrera

tensoactiva acortada. D. Lpez 2003
Sistema
tensoactivo
Sistema tensoactivo
acortado
Fascias
Inputs
Propioceptivos
aferentes
antergrados
Dispraxia
persistente
Ligamentos
Cpsulas
Perineuro
Memoria tisular
incorporada
Inhibicin
temprana
del antagonista
VISION ECOSISTEMICA
TEORIA QUIROPLASTICA DEL CONTROL MOTOR

David L
Lpez S. D.C. 2003
Componente emocional
MEDIO
INTERNO
Componente
neural
CONTROL
Componente
moto-activo
GRAVEDAD
MOTOR
Componente
Elasto-activo
MEDIO
EXTERNO
Componente
pasivo
TERAPIA MANUAL QUIROPLSTICA
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Email: consultas@dolordeespalda.cl

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cognitiva del Dolor Lumbar

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Sistema de sostn pasivo dado

Sistema de Coordinacin Neural

Panjabi, J. Spinal Disoders,1992.

KirkaldyKirkaldy-Willis y Yong Hing The Pathophysiology of Degenerative

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Estabilidad segmentaria vertebral

Panjabi MM. The stabilizing system of the spine,

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EL SISTEMA ESTABILIZADOR LIGAMENTOSOMUSCULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los ligamentos de columna estn equipados

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Disfuncin de los multfidos post LBP

Spine 29( 1): 3-8, 2004

Pacientes con ejercicios:

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Consecuencias del desequilibrio

Disfuncin articular y desbalance muscular

Ligamentos, superficies articulares y cpsulas

El Sistema Tensoactivo: Relevancia en en

1. Panjabi. A hypothesis of chronic back pain: ligament

Curva tpica de deformacin elstica de los Tejidos

Falla tensil del tejido conectivo y la consecuente

Panjabi: XVI Congreso

LBP y Disfuncin en el Control

Co-contraccin muscular. Radebold et Al Spine J. 2000,

Estabilizacin ineficiente de la columna. Hodges,

Pobre balance y control postural. Radebold, Spine 2001,

Un dao al tejido ligamentoso es un

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Mayor hipomovilidad / Mayor LBP

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Estudios de Rangos de movimiento

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EFECTOS PROBADOS DE LA FIJACIN A NIVEL

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Elastancia de fascias y tejidos periarticulares de

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Cambios articulares con la

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Modelo Pato-Kinesiolgico Lumboplvico

Asimismo el control neuromuscular ser ptimo

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PROCESAMIENTO COGNITIVO DE LA ACCION DEL

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Proceso del Significado Motor

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Gua y dirige los

hipermovilidad, hipomovilidad, fatiga muscular o dolor ?

1.4% (1) - 2% (2) de todos los pacientes

Slo 1 de 100 casos de dolor lumbar se

Parisien RC, Ball PA. William Jason Mixter (1880-1958). Ushering in

1. Jensen, M et al., NEJM, 1994,14:331(2): 6969-73

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Knutson GA, JMPT 2001 Feb:24(2):101-9

Eingorn AM, Muhs GJ, JMPT 1999 Mar-apr;22(3):161-5

Budgell B, Hirano F, Auto Neurosci, 2001 Aug 13;19(1-2)96-9

Dishman JD et al, Spine 2000 25(19):2519-2522