TERAPIAS INTEGRATIVAS Y ECLCTICAS

UNA RESEA DE LOS MOTIVOS PARA LA INTEGRACIN

La integracin en psicoterapia est motivada por un deseo de buscar ms
all de los confines de los abordajes desde una sola escuela, para observar
qu puede aprenderse y cmo los clientes pueden beneficiarse de otros
abordajes. El objetivo de hacerlo, an no realizado completamente, es
aumentar la efectividad y la eficiencia de la psicoterapia. El movimiento
integrativo, est caracterizado por un espritu de apertura de investigacin
y entusiasmo por el dilogo transterico (Norcross & Arkowitz, 1992).
La rivalidad entre las orientaciones tericas tiene una historia larga y
mediocre en psicoterapia, que se remonta a Freud. En los comienzos del
campo, los sistemas teraputicos, cual hermanos pelendose, competan
por afecto y atencin en un contexto de dogmas contra dogmas (Larson,
1980). Tradicionalmente, los clnicos operaban desde sus propios marcos
tericos, a menudo hasta el punto de volverse ciegos a conceptualizaciones
alternativas e intervenciones potencialmente superiores.
A medida que la psicoterapia ha madurado, la frialdad ideolgica ha
disminuido y la integracin ha emergido como un ambiente de opinin. Los
debates entre sistemas tericos parecen ser menos polmicos, o al menos
ms, especficos. El sustrato terico de cada sistema est sufriendo una
reevaluacin intensiva, mientras que los psicoterapeutas reconocen la
inadecuacin de cualquier sistema terico individual y el valor potencial de
otros (Norcross & Newman, 1992).
La integracin como punto de vista, probablemente ha existido desde que
existe la filosofa y la psicoterapia. En filosofa, el bigrafo Digenes
Laertius, hizo referencia a una escuela eclctica que floreci en Alejandra
en el Siglo II. En psicoterapia, Freud luchaba con la seleccin e integracin
de diversos mtodos. De hecho, en 1919, Freud introdujo la psicoterapia
psicoanaltica como una alternativa al anlisis clsico, reconociendo que el
antiguo abordaje careca de aplicacin universal y que muchos pacientes no
posean los requisitos psicolgicos necesarios para utilizarlo.
Ni siquiera la Cortina de Hierro, aislando Europa del Este y los gobiernos de
all, imponiendo un sistema nico de tratamiento (condicionamiento
pavloviano), pudieron detener la integracin terica. Desde 1950 hasta
1968 en Checoslovaquia, Ferdinand Knobloch (1996; Knobloch & Knobloch,
1979) cre un abordaje integrado, combinando varias teoras, incluyendo
modos de tratamiento individuales, grupales y familiares. Inspirada por la
comunidad teraputica, esta psicoterapia integrativa es precursora a
muchos enfoques contemporneos y presagia muchos principios
contemporneos de psicoterapia.
Aunque la nocin de integrar varios enfoques teraputicos ha intrigado a los
profesionales de la salud mental por ms de 75 aos, es slo en los ltimos
15 aos que la integracin se ha desarrollado como un rea de inters claro
y delineado. En efecto, el curso temporal de inters en la integracin en
psicoterapia, est indicado tanto por el nmero de publicaciones (Arkowitz,
1992) como por el desarrollo de organizaciones y revistas (Golfried &
Newman, 1992); las cuales revelaron revuelo ocasional antes de 1970, un
inters creciente durante los 80 y un acelerado inters desde 1985 hasta el
presente.

El incremento rpido y reciente en las psicoterapias integrativas nos lleva a

preguntarnos Por qu ahora?. Al menos ocho motivos interactuantes y
mutuamente reforzantes favorecieron el desarrollo de la integracin
(Norcross & Newman, 1992):
1. Proliferacin de terapias: Cul de las ms de 400 terapias que
existen debera ser estudiadas, enseadas o compradas? La
hiperinflacin de nombres-marcas de terapias ha producido fatiga
narcisstica: Con tantos nombres alrededor que nadie puede
reconocer, ni siquiera recordar, y con tantos competidores haciendo
psicoterapia, est resultando muy arduo crear otra nueva marca
(London, 1988, pp.5-6).
2. Falta de adecuacin de cualquier sistema terico por s solo,
para dar cuenta de todos los pacientes y problemas: Ningn
sistema terico ha monopolizado el mercado de utilidades.
Subyacente al espritu ecumnico, existe la clara concepcin de que
las posiciones conceptuales estrechas, y las respuestas simples para
preguntas complejas no colaboran para explicar la evidencia en
psicoterapia. Las realidades clnicas han comenzado a demandar una
perspectiva ms flexible, sino integrativa (Kazdin, 1984).
3. Contingencias socioeconmicas externas: La psicoterapia ha
experimentado fuertes presiones de fuentes no difcilmente
desatendibles, como polticas de gobierno, consumidores informados,
compaas de seguros y planificaciones nacionales de seguros de
salud. Sin algunos cambios drsticos, los psicoterapeutas comienzan
a perder prestigio, consumidores y dinero. Como escribi Mahoney
(1984), algo tiene que ser dicho para que las terapias diferentes se
mantengan juntas en vez de permanecer separadas
4. Popularidad creciente de las terapias breves y los
tratamientos focalizados: Centrarse en lo breve y en problemas,
ha logrado acercar a diferentes terapias, creando variaciones entre
las distintas terapias ms compatibles entre s. La integracin,
particularmente bajo la forma de eclecticismo, responde al objetivo
pragmtico de corto plazo de: cualquier terapia que funcione mejor
(y ms rpido), para este paciente, con este problema.
5. Oportunidades
para
los
terapeutas
de
observar
y
experimentar con varios tratamientos: El establecimiento de
clnicas especializadas para el tratamiento de trastornos especficos,
tales como disfunciones sexuales, trastornos obsesivocompulsivo,
depresin y trastornos de la alimentacin, por nombrar slo algunos,
ha permitido la apertura hacia otras teoras y terapias, y ha
estimulado a algunos clnicos a considerar otras orientaciones ms
seriamente. Los manuales de tratamiento psicoteraputico tambin
han inducido a una versin informal de exposicin terica: terapias
que
anteriormente
eran
temidas
y
desconocidas
fueron
aproximndose gradualmente, la ansiedad fue disipndose, y las
terapias previamente temidas fueron integradas al repertorio clnico.
6. Reconocimiento de que los factores teraputicos comunes
juegan un rol central en la determinacin de los resultados
teraputicos: Slo el 15% de los resultados teraputicos se obtiene
por la aplicacin de tcnicas especficas (Beutler & Clarkin, 1990;
Lambert, 1992), y muchos han encontrado que el xito teraputico
puede predecirse mejor por los elementos comunes de los diferentes

sistemas teraputicos, tales como las caractersticas de los pacientes,

la relacin teraputica y las cualidades del terapeuta.
7. Identificacin de tratamientos de opcin especficos: Al mismo
tiempo que el campo psicoteraputico ha comenzado a apreciar el
valor potencial de los factores comunes, la investigacin tambin ha
identificado tratamientos de opcin para ciertos trastornos y
pacientes. La investigacin controlada encuentra la terapia cognitiva
e interpersonal ms efectiva para la depresin, la terapia conductual
ms efectiva para fobias y ataques de pnico; la terapia sistmica
para conflictos de pareja, etc. (Lambert & Bergin, 1992). Ahora
podemos, selectivamente, prescribir diferentes tratamientos o
combinacin de tratamientos, para problemas particulares.
8. Desarrollo de sociedades profesionales para la integracin: El
desarrollo de redes profesionales ha sido tanto causa como
consecuencia del inters en la integracin en psicoterapia. Varias
organizaciones, principalmente la Sociedad para la Exploracin de la
Integracin en Psicoterapia (SEPI), ha logrado reunir entusiastas de la
integracin a lo largo de conferencias y congresos. Integrativos y
eclcticos tienen ahora un hogar profesional.
Estos motivos confirman que el campo de la psicoterapia se est moviendo
hacia la Integracin. Pero que motiva a un terapeuta individual a adoptar
una postura terica como el eclecticismo o el integracionismo? Desde una
perspectiva histrico-personal, Robertson (1979) identifica seis factores que
facilitan la adquisicin de una postura eclctica o integrativa. El primero es
la falta de presin para adoptar una posicin terica en los entrenamientos
y la ausencia de figuras carismticas a quienes emular. El segundo factor,
que ha sido justificado por muchas investigaciones (ver Norcross &
Newman, 1992); es la cantidad de experiencia clnica: como los terapeutas
se encuentran clientes y problemas complejos todo el tiempo, es ms
probable que rechacen un sistema terico nico, por considerarlo como
demasiado simple. Un tercer factor es el grado en el cual hacer psicoterapia
es una manera de ganarse la vida o ms bien una filosofa de vida; Roberts
afirma que es ms probable que el eclecticismo est relacionado con la
primera opcin. En palabras de vaarios clnicos-cientficos distinguidos
(Ricks, Wandersman & Popen, 1976, p.401): Mientras permanezcamos fuera
del trabajo cotidiano de la psicoterapia, en la quietud de un estudio o
biblioteca, ser fcil pensar en los psicoterapeutas como exponentes de
escuelas competidoras entre s. Cuando realmente participamos en
psicoterapia, u observamos sus complejidades, sta pierde su supuesta
simplicidad.
Los restantes tres factores son variables de personalidad: una necesidad
obsesivo-compulsiva de ordenar todas las intervenciones del universo
teraputico; un temperamento intrpido para ir ms all de algn campo
terico, y una actitud escptica hacia el status quo.
LOS CAMINOS HACIA LA INTEGRACIN
Existen numerosos caminos hacia la integracin en psicoterapia (Mahrer,
1989). Los tres ms populares hasta el presente son el eclecticismo tcnico,
la integracin terica y los factores comunes (Arkowitz, 1989; Norcross &
Grenvacage, 1989). Aunque todos son intentos de incrementar la eficacia, la
eficiencia y la aplicabilidad teraputica, buscando ms all de los confines

de cualquier abordaje individual, lo hacen de diferentes maneras y en

diferentes niveles.
A) El Eclecticismo Tcnico: Este enfoque selecciona las tcnicas y
procedimientos con independencia del enfoque terico del cual hayan
surgido. Tiene como fundamento la efectividad que las distintas tcnicas
hayan demostrado para un problema determinado.
B) La Integracin Terica: En este enfoque se integran dos o ms
psicoterapias con la esperanza de que el resultado de esta fusin resulte
mejor que cada una de las terapias de las que se parti.
C) Los Factores Comunes: Se centran en los procesos y factores comunes
a las distintas psicoterapias y que explicaran su efecto general similar.
ECLECTICISMO TCNICO
El eclecticismo tcnico es el menos terico, pero no debera ser considerado
como aterico o antiterico (Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Los
eclcticos tcnicos buscan incrementar nuestra habilidad para seleccionar el
mejor tratamiento para esta persona con este problema. Esta bsqueda
est guiada por datos de investigacin, que muestran qu ha funcionado
mejor en el pasado para otros con problemas similares y caractersticas
similares. El eclecticismo focaliza en predecir qu intervenciones
funcionarn para quin: el fundamento es ms emprico que terico.
Los autores del eclecticismo tcnico utilizan procedimientos extrados de
diferentes fuentes, sin suscribir necesariamente a las teoras que sustentan
dichos procedimientos; mientras que los autores de la integracin terica
formulan conclusiones desde diversos sistemas que pueden ser
filosficamente incompatibles.
Para los tcnicos eclcticos, no existe necesariamente una conexin entre
las metacreencias y las tcnicas. Intentar una aproximacin terica es tan
intil como intentar pintar el borde del universo. Pero leer el vasto monto de
literatura sobre psicoterapia en busca de tcnicas, puede ser clnicamente
enriquecedor y teraputicamente provechoso. (Lazarus, 1967). Su primer
representante fue R. Lazarus (1967) quien sostiene que dos enfoques
cualesquiera pueden encontrar similitudes pero en base a ignorar sus
diferencias, que suelen ser fundamentales, por lo que ve en la integracin
terica un esfuerzo intil. Se necesitan menos teoras y ms hechos.
En los inicios el trmino eclecticismo adquiri una connotacin
emocionalmente ambivalente, sino negativa para algunos terapeutas,
debido a su naturaleza desorganizada e indecisa. Hasta la dcada del 70 la
postura prevalente era la del eclecticismo intuitivo, que consista en
seleccionar tcnicas de forma idiosincrsica, a juicio del terapeuta, de su
intuicin clnica, o de su creatividad, la cual no siempre orientaba en la
misma direccin, por lo cual no exista una lgica conceptual transmisible.
Este eclecticismo improvisado es, fundamentalmente, una consecuencia
de la acumulacin de tcnicas preferidas junto con un entrenamiento
inadecuado; lo cual produce una arbitraria, y hasta capciosa combinacin de
mtodos por default.
Eysenck (1970) caracteriza este agrupamiento indiscriminado como un
rejunte de teoras, una confusin de procedimientos, una mezcolanza de
terapias, sin tener un fundamento adecuado o verificacin emprica. Rotter

(1954), aos atrs, resumi el problema de la siguiente manera: Todo

pensamiento sistemtico implica la sntesis de puntos de vista
preexistentes. La pregunta no es si ser o no ser eclctico, sino si ser o no ser
consistente y sistemtico.
Este modo de eclecticismo no se considera como parte del movimiento
integrador ya que en el eclecticismo tcnico los terapeutas seleccionan las
tcnicas en base a algn criterio definido, no en base a la intuicin. De
acuerdo a este criterio podemos distinguir entre eclecticismo pragmtico,
de orientacin terica y sistemtico.
El eclecticismo pragmtico toma a la investigacin sobre la eficacia
comprobada como criterio fundamental en la seleccin de las tcnicas a
aplicar. La aspiracin es conseguir una matriz de tratamientos de acuerdo al
problema especfico. El modelo que mejor representa esta aspiracin es la
moderna modificacin de conducta llamada tambin terapia cognitivoconductual, ya que si bien surgi de la aplicacin de los principios del
condicionamiento clsico y operante aplica en la actualidad una gran
variedad de tcnicas, que van desde la intervencin paradjica, terapia
racional-emotiva, la hipnoterapia y la silla vaca, siempre que hayan
mostrado su eficacia.
Por otra parte el eclecticismo tcnico de orientacin, selecciona las
tcnicas de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teora
concreta. Es decir que se combinan tcnicas de origen diverso en funcin
del cliente pero en funcin de una orientacin terica particular. Si bien la
teora tiene un papel importante, la integracin no se da en lo conceptual, ni
tampoco tiene como base un criterio emprico. Se trata de un eclecticismo
en las tcnicas guiado por la coherencia con una teora interna.
Para que este tipo de integracin pueda darse, la teora en cuestin debe
tener un alto grado de abstraccin y dejar abiertas muchas posibilidades
tcnicas. Un ejemplo de este tipo de terapia de integracin lo constituyen
los desarrollos posteriores de la Terapia Cognitiva de Beck. Ya que si bien
propone una teora clara de la gnesis de los problemas de quien consulta y
ciertas tcnicas especficas para generar el cambio en las cogniciones, es su
propio creador quien propugna por una actitud inclusiva de procedimientos
teraputicos de otras lneas en la medida en que estos sean congruentes
con la terapia cognitiva.
Finalmente el eclecticismo tcnico sistemtico selecciona las tcnicas
de acuerdo a un esquema bsico que indica cul emplear en funcin del tipo
de consultantes. La clasificacin tanto de tcnicas como de consultantes
requiere de una cierta elaboracin terica que tiene como resultado un
esquema que indica qu tratamiento seguir en cada caso.
El primer exponente de este tipo de eclecticismo fue Lazarus con su
propuesta de Terapia Multimodal. Y en los ltimos aos el autor ms
destacado ha sido L. Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia
aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractersticas de
personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrs motivacional,
gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor
remarca, adems, lo irrelevante del diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEs.)
para seleccionar los enfoques teraputicos.
INTEGRACIN TERICA
En la integracin terica, dos o ms sistemas de psicoterapia se integran
con la esperanza de que el resultado sea mejor que cada una de las terapias

por separado. Como su nombre lo indica, hay un nfasis en integrar las

teoras subyacentes de psicoterapia con las tcnicas de cada una.
Las diferentes propuestas para integrar las teoras psicoanalticas y
conductuales que surgieron desde los aos 30 ilustran esta direccin. Sin
embargo fueron ignorados en el medio dado el clima de disputas entre
orientaciones. No sera sino hasta los aos 70 que surgiera la posibilidad de
integrar estos diferentes modelos de manera que fueran aceptados por los
profesionales.
Los psicoterapeutas combinan, literalmente, todas las teoras disponibles
para crear sus hbridos clnicos. Cuando 113 psicoterapeutas autodefinidos
como integrativos evaluaron el uso que hacan de seis teoras (conductual,
cognitiva, humanstica, interpersonal, psicoanaltica y sistmica), las 15
dadas resultantes fueron seleccionadas por al menos un terapeuta
(Norcross & Prochaska, 1988). Las combinaciones ms comunes se
encuentran en la tabla 14.1, junto con los resultados de un estudio similar
realizado diez aos antes (Garfield & Kurtz, 1977).

La integracin terica implica un compromiso con una creacin conceptual

ms all de la combinacin tcnica de mtodos. El objetivo es crear un
marco terico que sintetice los mejores elementos de dos o ms abordajes.
La integracin, sin embargo, aspira a algo ms que la simple combinacin;
busca un emergente terico que sea ms que la suma de sus partes, y que
conduzca hacia nuevas direcciones de prctica e investigacin.
Dependiendo de si se integran dos teoras o si la integracin pretende
abarcar un espectro ms amplio se las ha denominado integracin terica
hbrida o integracin amplia.
La integracin terica hbrida propone integrar teoras y procedimientos
en general de dos enfoques ya establecidos que suelen considerarse como
complementarios para generar un marco terico comn. Un ejemplo de esto
es la Terapia Psicodinmica - Conductual de Watchel (1977, 1985, 1987)
centrada en el anlisis de los crculos viciosos psicoevolutivos.
La integracin terica amplia se diferencia de la anterior no slo por
considerar ms de dos teoras sino tambin por articular distintos aspectos
del funcionamiento humano como los cognitivos, emocionales, conductuales
e interpersonales. Suelen basarse en los avances de la psicologa cognitiva
y/o social por lo que la conexin entre la psicologa acadmica y la prctica
de la psicoterapia se da con mayor fluidez.

Finalmente se encuentran aquellos que propugnan por la integracin

metaterica quienes proponen una integracin desde la psicologa
cognitiva y las teoras constructivistas (p.e Fernndez,1992; Feixas y
Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemolgico puede
explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia.
Eclecticismo Tcnico o Integracin Terica?
De qu manera, entonces, difieren estas dos estrategias? Un Seminario del
Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (Wolfe & Golfried, 1988) y dos
estudios (Norcross & Napolitano, 1986; Norcross & Prochaska, 1988) han
resumido las diferencias entre integracin y eclecticismo.
stas aparecen en la tabla 14.2.

La distincin principal entre el eclecticismo y la integracin es entre el

pragmatismo emprico y la flexibilidad terica. La integracin hace
referencia a un compromiso con una creacin terica o conceptual, ms all
de la combinacin pragmtica de procedimientos del eclecticismo. Para
ilustrarlo con una metfora culinaria, el eclctico selecciona entre muchos
platos para formar una comida; el integrativo crea nuevos platos
combinando diferentes ingredientes. Un corolario para esta distincin, de
acuerdo con las etapas iniciales de desarrollo en las que se encuentra la
integracin terica, es que la prctica actual es en mayoritariamente
eclctica; y la integracin terica representa una meta promisoria para el
futuro. En palabras de Wachtel (1991, p.44):
Los hbitos y lmites asociados con las diversas escuelas son difciles de
atenuar, y para la mayora de nosotros, la integracin contina siendo una
meta ms que una realidad diaria constante. El eclecticismo en la prctica y
la integracin como aspiracin, es una descripcin adecuada de lo que la
mayora de los terapeutas integrativos, hacen gran parte del tiempo.
FACTORES COMUNES
Como ya se dijo anteriormente los profesionales de la salud mental han
observado durante mucho tiempo que, formas diferentes de psicoterapia
comparten elementos comunes o cuestiones centrales (Arkowitz, 1992;
Goldfried & Newman, 1986; Thompson, 1987). La conclusin de que no

existe una eficacia diferencial entre los distintos modelos tericos llev ya
en 1936 a Rosenzweig a proponer como una explicacin posible para
resultados altamente equivalentes, un nmero de factores teraputicos
comunes, incluyendo interpretaciones psicolgicas, catarsis, y la
personalidad del terapeuta.
En los aos cuarenta Alexander y French (1946) propusieron el concepto de
"experiencia emocional correctiva". La experiencia emocional correctiva
consistira en reexponer al paciente, en circunstancias ms favorables a
situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado. Para que esto
sea de ayuda para el paciente la experiencia emocional que se genere en la
psicoterapia debera ser adecuada para reparar la influencia traumtica de
las experiencias previas.
En los aos cincuenta otros estudios que contribuyeron fueron los de Fiedler
(1950) en donde se pidi a terapeutas de distintas escuelas y niveles de
experiencia que describieran los componentes ideales para una relacin
teraputica y por otro lado se analizaron sesiones examinando estos puntos.
La sorprendente conclusin fue que los terapeutas experimentados de
distintas escuelas tenas mayores coincidencias en definir la relacin
teraputica y en sus conductas y actitudes que la que se encontr entre
terapeutas nveles y expertos de la misma orientacin.
A su vez Rogers contribuy de manera indirecta al resaltar la importancia de
la relacin teraputica, entendida como un tipo particular de relacin
humana con elementos caractersticos como la empata, la congruencia, la
consideracin incondicional positiva y autenticidad como elemento central
de cualquier tipo de psicoterapia.
En 1961 J. Frank propuso una primera formulacin de los factores comunes
comparando la psicoterapia con otros procesos de influencia como los
efectos placebo y la curacin por medio de la fe. Concluyendo que la
psicoterapia es un modo de influencia centrado en reducir la
"desmoralizacin" a travs de determinados "mitos" (teoras) y "rituales"
(procedimientos) institucionalizados. A partir de esto Frank propuso seis
factores no especficos que seran comunes a todas las psicoterapias:
- Una relacin de confianza de cierta carga emotiva con el profesional
de ayuda (Alianza Teraputica)
- Una explicacin racional que da cuenta de los problemas del cliente y
de los mtodos de tratamiento para su solucin, que ayuda a la
reduccin del sufrimiento de quien consulta. En este punto sera ms
importante la confianza que muestra el terapeuta en lo que dice que
el contenido de estas afirmaciones.
- Proporcionar nueva informacin acerca del origen y la naturaleza de
los problemas del cliente y de las formas de tratarlo. No se trata de
un aprendizaje preciso, sino de una descripcin, coherente, lgica y
que proporciona cierta luz.
- La esperanza del cliente en encontrar ayuda en el terapeuta
(Expectativas Positivas)
- Una oportunidad para tener experiencias de xito en el curso del a
terapia, y en consecuencia, fortalecer la sensacin de dominio.
- La facilitacin de la activacin emocional que le permite al
consultante descubrir los sentimientos centrales para comprender su
experiencia en relacin a sus problemas.
Sin embargo no es hasta los aos setenta y ochenta que aparecieron
contribuciones ms numerosas y sistemticas sobre este tema. Un ejemplo
de estas es la de Goldfried (1982) quien plantea que es ms prometedora la

bsqueda de ingredientes comunes en un nivel intermedio entre teora y

prctica.
En sntesis los factores comunes, buscan determinar los ingredientes
principales que las diferentes terapias comparten en comn; con el objetivo
eventual de crear tratamientos ms parsimoniosos y eficaces, basados en
dichos puntos en comn. Esta bsqueda est basada en la creencia de que
los factores comunes son ms importantes como contribuyentes del
resultado teraputico que los factores especficos que diferencian a los
modelos.
En contraste con otras formas de integracin, que trabajan en la
combinacin de las diferencias existentes, el enfoque de los factores
comunes se centra en las similitudes que aparecen entre los distintos
modelos. Estas similitudes pueden ser tanto clnicas como tericas. (Feixas,
1993)
Dado que los factores comunes pueden dar cuenta de la mayora de los
logros resultantes de las intervenciones psicolgicas es importante, en
consecuencia, para los terapeutas eclcticos e integradores incorporarlos
intencionalmente a la prctica. Cules son estos factores comunes?
El aporte ms importante y citado en este punto es el previamente
mencionado, realizado por Frank en 1961. Sin embargo los factores
comunes que han sido planteados son numerosos y variados tanto en
composicin como en caracterizacin (Karasu, 1986; Patterson, 1989).
Diferentes autores focalizan sobre diferentes dominios o niveles del
tratamiento
psicosocial;
como
resultado,
han
surgido
diversas
conceptualizaciones de estas cuestiones comunes.
Norcross y Grencavage (1990) revisaron 50 publicaciones para discernir
convergencias entre factores teraputicos comunes propuestos. En total, se
propuso un nmero de 89 elementos comunes. Entre estos los elementos
comunes ms consensuados fueron:
- Las expectativas positivas de los clientes sobre los resultados del
tratamiento
- El desarrollo de una fuerte alianza teraputica
- El efecto Hawthorne o atencin especial.
Otro modo de agrupar los factores comunes para clarificar la diferencia
entre ellos, dividirlos en las categoras de Apoyo, Aprendizaje y Accin.
Estas categoras fueron elegidas para representar una secuencia de
desarrollo posible que se presume opera en muchas psicoterapias. La
secuencia de desarrollo est al menos parcialmente mediada a travs de
factores comunes a las terapias. La naturaleza de desarrollo de esta
secuencia presume que las funciones de apoyo preceden a los cambios en
las creencias y las actitudes, lo que precede a los intentos del terapeuta de
alentar la accin del paciente.
Una variedad de factores comunes atribuibles al terapeuta, a los
procedimientos teraputicos, y al paciente estn listados en la siguiente
tabla. Dichos factores parecen operar ms potentemente durante el proceso
de la terapia. Juntos, proveen una herramienta de trabajo cooperativa, en la
que el sentimiento incrementado de confianza y seguridad del paciente,
junto con el alivio de la tensin, la amenaza y la ansiedad; llevan a cambios
en la conceptualizacin de sus problemas y finalmente a actuar diferente
rechazando miedos, asumiendo riesgos, y elaborando problemas en las
relaciones interpersonales.

Como es esperable el consenso absoluto no existe tampoco en este mbito

por lo que a nivel ms general existiran actualmente dos grandes corrientes
con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un enfoque
particular, es decir una lnea en s misma de los factores comunes
("escolsticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador" de los
mismos. Estos ltimos pretenderan la identificacin de los factores que
operan en el cambio psicolgico en las distintas terapias, lo que permitira
una conceptualizacin ms amplia de la psicoterapia, en donde el resultado
final no sera una teora unificada, sino un marco conceptual supraordenado
que permitiese dar sentido a diferentes formas de prctica que comparten
procesos comunes subyacentes (Feixas 1993).
Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la actitud de
los escolsticos, pero an es temprano para defender la viabilidad de
cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso est
en marcha.

Tabla: Factores comunes a las terapias que estn asociados con resultados
positivos

Para continuar se desarrollarn con mayor profundidad algunos ejemplos

paradigmticos de Modelos de Terapias Integrativas y Eclecticas ya sea
porque se encuentran en auge actualmente o por ser paradigmticas de
estas concepciones.

TERAPIA INTEGRATIVA PSICODINMICA CONDUCTUAL

UNA RESEA DE PAUL WACHTEL
Paul L. Wachtel (1940- ) fue autor en 1977 de la clsica obra Psychoanalisys
and Behavior Therapy: Toward an Integration, que muchos creen que
introdujo una poca de sofisticados intentos de integracin terica. Fue
formalmente entrenado en psicoterapia psicoanaltica y trabaj desde esta
perspectiva en sus primeros aos, pero gradualmente incorpor
perspectivas conductuales y sistmicas en su prctica.
Una influencia integrativa inicial fue John Dollard, quien fuera profesor de
Wachtel en su primer curso de psicoterapia en Yale, su primer supervisor y
luego coautor de Personality and Psychotherapy: An Analysis in Terms of
Learning, Thinking and Culture, con Neil Miller en 1950. Esta provechosa
contribucin fue ms all del intento de trasladar conceptos psicoanalticos

al lenguaje conductual, logrando una sntesis de ideas sobre neurosis y

psicoterapia desde las dos perspectivas, para crear una teora ms
unificada. El objetivo de Dollard y Miller -La meta ltima es combinar la
vitalidad del psicoanlisis, el rigor de la ciencia natural de laboratorio y los
hechos de la cultura-, anticiparon el propio cuerpo de trabajo sustancial y
evolucionado de Paul Wachtel.
Su clsico integrativo del ao 1977 comenz, irnicamente, en un esfuerzo
por escribir un trabajo retratando a la terapia conductual como tonta,
superficial, y posiblemente, incluso inmoral (Watchel, 1977). Pero para
preparar este trabajo, estaba forzado por primera vez a mirar realmente qu
era la terapia conductual y a pensar cuidadosamente sobre este punto. Al
observar realmente a algunos de los principales terapeutas conductuales de
la poca, incluyendo a Joseph Wolpe y Arnold Lazarus; se dio cuenta, con
asombro, de que la versin particular de terapia psicoanaltica hacia la cual
l haba estado derivando, coincida en gran medida con lo que un nmero
sorprendente de terapeutas conductuales estaba haciendo. La experiencia
de Watchel en este punto nos recuerda que las escuelas tericas aisladas y
separadas perpetan caricaturas de otras posiciones, evitando los cambios
fundamentales de puntos de vista y la expansin en la prctica teraputica.
En resumen, Watchel hall muchas fuentes de insatisfaccin en la teora
psicoanaltica clsica y muchas fortalezas en la perspectiva conductual. El
psicoanlisis sobre-enfatizaba el rol causal de las experiencias tempranas,
devaluaba el proceso de extincin como una fuente central de cambio y
dedicaba escasa atencin al rol de las habilidades sociales. La Terapia
Conductual introdujo la posibilidad de intervencin activa, iluminando el rol
del contexto en la determinacin del comportamiento humano, y enfatizaba
la validacin emprica de conceptos y procedimientos. La influencia
psicodinmica ha permanecido de manera constante en este pensamiento,
tanto que l ocasionalmente describe su enfoque terapia integrativa
psicodinmica, pero la compatibilidad de su versin interpersonal de la
terapia psicodinmica con la versin del aprendizaje social de la terapia
conductual es la caracterstica distintiva de esta integracin terica.
Wachtel contina expandiendo y articulando su integracin desde su
distinguida posicin como profesor de psicologa en la Universidad de New
York, cofundador del SEPI y lder de diferentes seminarios en varios
continentes. El alcance de su perspectiva ha sido ampliado en los ltimos
aos para incluir fuerzas sistmicas ms amplias (The Poverty of inffluence,
1989, y Family Dyanamics in Individual Psychotherapy, con Ellen Wachtel,
1986) a la vez que una atencin continua a los principios de la
comunicacin teraputica (Wachtel, 1993).
TEORA DE LA PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGA
El rol central de la ansiedad es un factor comn tanto para los psicoanalistas
como para los conductistas. Por cierto, existen grandes diferencias entre
estos dos puntos de vista en lo que hace a la formulacin y el tratamiento
de la ansiedad. Pero estas diferencias pueden ser reconocidas como
complementarias, ms que contradictorias.
Lo que es particularmente caracterstico de la perspectiva psicoanaltica es
el nfasis en la influencia permanente de ciertos deseos y temores infantiles
ms all de las experiencias posteriores que se supone podran alterarlos.
La represin no permite que el deseo o la fantasa crezcan, que cambien
sobre el curso del desarrollo. Esta es la atemporalidad inconciente, o

como Wachtel la denomina, la visin psicopatolgica de mamut lanudo

(una vez atrapado en el hielo, permanece perfectamente preservado por
siempre).
Este punto de vista freudiano clsico del rol del pasado en el funcionamiento
presente representa un obstculo central para cualquier esfuerzo por
reconciliar los abordajes psicoanaltico y conductual. Pero si uno reevala la
concepcin de la dimensin histrica en la creacin de las neurosis,
entonces pueden utilizarse ms explicaciones (e intervenciones) sobre la
ansiedad. Wachtel intenta hacer esto precisamente argumentando en contra
de la visin del mamut lanudo. No estamos inalterablemente congelados
en el tiempo, modificamos y actuamos sobre las fantasas y deseos
originales.
Deben las neurosis ser restos del pasado que permanecen bajo llave, que
pueden ser modificados slo descubriendo capa tras capa de la estructura
inconciente? O puede la presencia de estas inclinaciones primitivas ser
explicadas por la manera en que el paciente vive actualmente? Y pueden
estas inclinaciones cambiar si la manera de vivir es cambiada?
Sosteniendo la afirmacin de las dos ltimas preguntas, Wachtel ofrece una
alternativa activa e interpersonal al pensamiento psicoanaltico clsico. Est
delineada sobre las formulaciones de Karen Horney, Harry Stack Sullivan y
Erik Erikson. En contraste con la metfora psicoanaltica del tratamiento
similar a pelar una cebolla, Wachtel lo ve como un proceso de despliegue y
auto-creacin.
Wachtel sostiene que las demandas primitivas que aparentemente no
responden a la realidad aparecen, a partir de una inspeccin ms cercana y
profunda, para responder a la realidad y no para ser apartadas
completamente del contacto perceptual del yo con la realidad. Por eso es
que ayudar a la gente a cambiar la forma en que vive puede llevar a
cambios en estas aparentes actitudes intrapsquicas a-contramano-de-larealidad.
Un ansioso y agobiado chef de 30 aos, cuya madre haba fallecido cuando
l era un nio, tena una relacin pasivo-dependiente con su esposa. l
necesitaba que ella le dijera qu ponerse, qu comer, qu cocinar y qu
hacer en su tiempo libre. Este patrn haba sido tolerable hasta que tuvieron
hijos. Ahora, con dos nios reclamando por su presencia, su esposa se
impacientaba frecuentemente con lo que ella denominaba su tercer nio.
l tena pnico de que ella lo apartara, criticando su dependencia, y
demandndole que crezca y comparta la crianza de sus nios. Estaba su
problema relacionado con su etapa oral y con un esquema de mujer que
podra abandonarlo a menos que l fuera ms atrevido en su vida? O era
evidente su problema por su repetido patrn de aferrarse a su esposa para
que lo criara y educara? Wachtel hallara la respuesta en el paralelo
entre los conflictos intrapsquicos no resueltos del paciente y sus conductas
interpersonales actuales.
Los conflictos que dominan la vida de una persona pueden ser entendidos
como consecuentes a, as tambin como causantes de, la manera en que la
gente vive. Los conflictos intrapsquicos crean conductas problemticas, las
conductas problemticas crean conflictos intrapsquicos.
Este proceso etiolgico es conocido como psicodinamismo cclico. Un
estilo de vida dcil y auto-denigrante, por ejemplo, puede estar causado por
ira reprimida. Pero un estilo de vida dcil y auto-denigrante tambin puede
generar ira. Es un crculo vicioso y auto-perpetuante. El modo de vida actual
del paciente se deriva de y simultneamente perpeta, sus problemas.

Pero cmo son construidas estas conexiones, estas continuidades entre el

pasado y el presente? La imaginera psicoanaltica tradicional es
arqueolgica (capa sobre capa de residuos en un orden jerrquico). La visin
conductual tradicional enfatiza el proceso condicionado de generalizacin
de un evento a otro. Wachtel conceptualiza la conexin entre el pasado y el
presente como una recreacin cclica de eventos interpersonales. Para
invocar la nocin piagetiana de esquema, asimilamos nuevas experiencias
en viejas estructuras de esquemas (maneras ms familiares de ver y pensar
sobre las cosas). Nuevas personas y nuevas relaciones entonces, tienden a
ser asimiladas por su similitud con otras anteriores.
El ncleo de las neurosis es la ansiedad invocada y mantenida por el
psicodinamismo cclico del cliente. Una mujer joven acudi a terapia con
una historia de desarrollo repleta de conflictos en torno a la actividad
sexual. Estos conflictos internos la han llevado a poseer una ansiedad
considerable sobre las relaciones sexuales y a inhibiciones en el aprendizaje
de las habilidades sociales necesarias para relacionarse con los hombres
que se interesan por ella. Ella est atrapada en un crculo vicioso en el cual
los conflictos intrapsquicos provocan ansiedad sobre la activacin sexual, lo
cual la lleva a la evitacin de situaciones sexuales. De aqu, que ella es
torpe e inefectiva para hablar con los hombres, lo cual, intensifica su
ansiedad sobre la activacin sexual. Este patrn cclico, repetido incontables
veces, es probable que sea ms representativo de su miedo actual a los
hombres que exticas representaciones simblicas sobre su ansiedad que
finalmente emerjan en sus sesiones analticas.
TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO
Que los eventos interpersonales perpetan las neurosis implica la necesidad
de una intervencin activa por parte del terapeuta para cambiar los
patrones neurticos. El punto de vista del psicodinamismo cclico adjudica
valor a las intervenciones en los problemas del da a da de los pacientes.
Wachtel se aparta de la nocin psicoanaltica en la cual la interpretacin es
oro puro como intervencin psicoteraputica y de la poco sustentada
nocin de que el levantamiento de la represin y el logro del insight
automticamente dar lugar al cambio conductual. Los esfuerzos
interpretativos apuntados al insight de los orgenes o incluso a los motivos
actuales de malestar son slo uno de los caminos para irrumpir en el crculo
destructivo de los eventos.
La implicancia teraputica inmediata est, en el ttulo de una publicacin de
ensayos de Wachtel (1987), combinar Action and Insight. Accin e insight
son caminos mutuamente facilitadores de aproximacin y entendimiento del
fenmeno clnico que excluye que uno o el otro no sean totalmente
satisfactorios. Para ponerlo en otros trminos, lo que somos no puede ser
separado de lo que hacemos; un cambio fundamental de personalidad
requiere cambios fundamentales en cmo manejamos los eventos de
nuestra vida cotidiana (Wachtel , 1987). No es un problema de accin o
insight, o si uno primero y luego el otro, sino de ambos o ninguno.
Coherentes al espritu del mensaje de sinergia entre los procesos de cambio
propuesto por Wachtel, consideraremos en conjunto su uso de la accin en
los procesos de contracondicionamiento y del insight en los procesos de
aumento de conciencia.

El trabajo del terapeuta. El terapeuta integrativo psicodinmicoconductual adopta un estilo clnico que tiene puntos de vista tanto
dinmicos como conductuales. Dinmicamente, mucho del trabajo
interpretativo es similar al que utilizan los psicoterapeutas con orientacin
psicodinmica. Conductualmente, mucho del contracondicionamiento y el
entrenamiento de habilidades es semejante al de los terapeutas
conductuales. Pero ponerlos juntos produce una integracin sinrgica, un
todo emergente, superior a cada uno de ellos por separado.
En el tratamiento del caso auto-diagnosticado como ansiedad a los
exmenes, Wachtel (1991) combin desensibilizacin sistemtica,
imaginera y trabajo orientado al insight para ayudar a John a superar su
ansiedad. La perspectiva del psicodinamismo cclico permite al terapeuta
observar como relevante y como parte de un patrn ms amplio, un gran
nmero de rasgos de la experiencia de evaluacin de John. Sus
preocupaciones sobre el status y la humillacin lo conducan a evitar
estudiar y a tratar al examen a la ligera. Esto, produca ansiedad adicional
ocasionada por la sensacin no reconocida de estar poco preparado y por
los fracasos previos en otros exmenes. Los fracasos, en cambio,
aumentaban su ansiedad frente a los exmenes y amenazaban an ms su
status, llevndolo a ms evitacin y ms acciones compensatorias para
aparentar dominio sobre el problema.
El terapeuta atenda, algunas veces alternativa y otras simultneamente, a
las preocupaciones de John sobre su status, la vergenza que dichas
preocupaciones le generaban, su necesidad de exponerse a seales del
examen que le generaban ansiedad, su evitacin conductual, sus hbitos de
estudio y muchas otras consideraciones en una compleja red de
intervenciones.
Insights de exploracin psicoanaltica informaban el proceso de
desensibilizacin sistemtica y las metforas para el procedimiento de
imaginera, y los resultados de estos dos procedimientos conductuales
alimentaban insights nuevos y an ms profundos.
Esta integracin terica de dos abordajes tericos histricamente rivales
requiere otro tipo de trabajo por parte del terapeuta: construir nuevos
puentes a travs del abismo que separa el psicoanlisis y el conductismo y
traspasar los estereotipos que oscurecen factores comunes significativos
entre ambos. Aparte de adquirir competencia tcnica para conducir cada
forma de terapia, el terapeuta integrativo debe completar el arduo trabajo
mental de encontrar ambas perspectivas mutuamente enriquecedoras y no
irreconciliablemente contradictorias.
Consideremos los mtodos conductuales de desensibilizacin sistemtica y
entrenamiento en asertividad. Aunque existen diferencias reales y
significativas entre el tratamiento psicodinmico y la desensibilizacin
sistemtica, stas no son tan estrictas e inflexibles como se piensa
habitualmente (Wachtel, 1977). Si uno mira ms all del dogmatismo lo que
los terapeutas experimentados realmente hacen, ver que existen algunas
notables similitudes.
La exposicin gradual para incrementar las imgenes y fantasas
amenazadoras caracteriza tanto al conductismo como al trabajo dinmico.
Usualmente, es imposible avanzar directamente sobre la ocurrencia original
del sntoma. Incluso si uno pudiera recobrarlo, tal ataque directo sobre el
blanco tiene poco efecto teraputico. Ms an, Freud encontr que tena
que proceder gradual y sistemticamente hacia atrs hasta que el evento
original fuera finalmente recordado y tolerado. Esto es, conceptual y
metodolgicamente, muy similar a la desensibilizacin sistemtica. Bajo la

rbrica de dosificar la ansiedad, el timing de la interpretacin y

permitir que el paciente d la pauta, los terapeutas dinmicos son
entrenados para crear condiciones tal como la desensibilizacin sistemtica.
El anlisis salvaje y la inundacin, en donde los clientes son
confrontados con imgenes repugnantes prematuramente, estn en
general, desaprobados. Psicoanalistas y conductistas, enfatizan en la
prctica los mismos componentes efectivos de relajacin, aproximacin
jerrquica y gradual, exposicin a seales de ansiedad y la voluntad del
cliente para confiar en el terapeuta y explorar sus miedos.
De manera similar, los componentes esenciales del entrenamiento en
asertividad son compartidos por conductistas y psicodinmicos, (si ellos
eligieran examinar abiertamente las prcticas de cada uno). Los dficits
especficos son identificados, se provee entrenamiento en sesin, se
enfatiza la funcin del terapeuta como modelo y el ensayo por parte del
paciente, y luego, se estimula la entrada gradual al mundo real.
En la dcada pasada, Wachtel (1997) ha extendido el psicodinamismo cclico
al mundo relacional. Esto extiende el tratamiento desde el amplio mundo
intrapsquico de los clientes hasta el contexto ms amplio en el cual stos
viven. Una terapia ms completa y rica resulta de convocar a otros
significativos del paciente a la sesin, utilizando mtodos sistmicos para
facilitar la accin en el mundo real.
Las tareas del terapeuta psicodinmico cclico, en resumen, son emplear
intervenciones tradicionalmente asociadas con abordajes psicoanalticos,
conductuales y en menor grado sistmicos, y hacerlo de manera que resulte
mutuamente facilitador y sus efectos sean sinrgicos. Se requiere tanto
competencia tcnica como compromiso integrativo para combinar accin e
insight.
El trabajo del cliente. Aunque algunos psicoterapeutas encuentran la
integracin demasiado cargada tcnicamente o tericamente onerosa, los
clientes usualmente aceptan la combinacin de accin e insight con
naturalidad. Los conflictos y las inhibiciones que tpicamente estn en el
ncleo de los problemas del paciente, conducen a dficit conductuales
especficos, y los pacientes, como regla general, estn interesados tanto en
entender los orgenes de sus dificultades como en tomar pasos concretos
para corregirlos. Probablemente, la nica expectativa diferencial en el
psicodinamismo cclico es que los pacientes, con la gua del terapeuta,
repetidamente trasladan insight en accin y accin en insight. Ms all de
esto, el trabajo del cliente en todo momento depender especficamente de
la naturaleza de las intervenciones conductuales o psicoanalticas.
RELACIN TERAPUTICA
La psicoterapia es, antes que nada y por sobre todo, una relacin humana
(Wachtel, 1990). El respeto por la relacin real y el anlisis de la
transferencia es una muestra clara del apuntalamiento psicodinmico de
Wachtel, pero sus variantes interpersonales e integrativas lo apartan de las
perspectivas psicoanalticas de diferentes maneras, principalmente por la
necesidad de intervenciones ms activas.
Para utilizar una frase de Wachtel (1983), No puedes ir muy lejos en punto
muerto. l sostiene que existen numerosas limitaciones a la postura
analtica clsica de neutralidad teraputica y la concomitante evitacin de
accin prescriptiva. Intervenciones mnimas engendran cambios mnimos.

Los peligros implicados en embarrar las aguas de la transferencia y

contaminar el campo teraputico son superados por las oportunidades
perdidas de realizar intervenciones directivas y creativas.
Se requiere de una postura ms afirmativa y una relacin ms activa. La
relacin teraputica es considerada tanto una precondicin para cambio,
como un proceso de cambio, dependiendo del problema presentado; a
veces tambin como un contenido a ser cambiado (como por ejemplo, la
timidez). Empata, genuinidad y respeto son combinados con intervenciones
conductuales en sesin, tales como imaginera, desensibilizacin
sistemtica y entrenamiento en asertividad, as como con tareas para la
casa.
El nfasis en la neutralidad que prevalece en algunos campos
psicoteraputicos ha despertado la furia de Wachtel (1983), porque muchas
interpretaciones estn, involuntariamente, formuladas de forma acusatoria
o destructiva. En su libro Therapeutic Communication76, (Wachtel, 1993)
formula principios sobre cmo brindar informacin al paciente, de manera
respetuosa y colaborativa. En el tratamiento de la ansiedad frente a los
exmenes de John, discutido anteriormente, las preguntas respecto a su
preocupacin por su status (preocupaciones que inicialmente fueron
negadas vigorosamente) comenzaron con preguntas sobre la preocupacin
de sus padres y slo se avanz gradualmente para invitar a John a explorar
sus propios conflictos en este rea. La exploracin fue realizada de manera
tal, que le posibilit a John examinar dichas preocupaciones manteniendo su
auto-respeto. El camino hacia el reconocimiento y la asuncin de
responsabilidad sobre dichas preocupaciones fue realizado inicialmente a
travs de una primera negacin de su responsabilidad (eran las
preocupaciones de sus padres). Esta estrategia de permitir que las personas
reconozcan y asuman la responsabilidad por sus propias experiencias,
colocando inicialmente la responsabilidad por ellas en algn otro lado, es
conocida como externalizacin al servicio de la terapia. Es una de las tantas
estrategias desarrolladas para asegurar la provisin de interpretaciones y el
aumento de la informacin, no disminuyendo la autoestima del paciente ni
la relacin teraputica.
PRCTICAS
Como una perspectiva integrativa, en contraposicin a una escuela
especfica de psicoterapia, el psicodinamismo cclico tiene relativamente
poco para decir sobre las prcticas de aprendizaje y conduccin de
psicoterapia. La duracin tpica del tratamiento probablemente es ms larga
que una terapia conductual pura, pero ms corta que un tratamiento
psicodinmico puro, para el mismo paciente. El abordaje ha sido aplicado
casi exclusivamente para el tratamiento individual de desrdenes
neurticos, aunque los principios de base tambin han sido aplicados a
contextos familiares y sociales (Wachtel & Mc Kinney, 1992).

TERAPIA MULTIMODAL
UNA RESEA DE ARNOLD LAZARUS

Arnold A. Lazarus (1932 - ) abord el eclecticismo tcnico desde la tradicin

conductual. Lazarus naci, se educ y se cri en Sudfrica, en donde obtuvo
su PhD en 1960, en la universidad de Witwatersrand en Johannesburgo, bajo
el tutelaje de un pionero de la terapia conductual, Joseph Wolpe. Su
disertacin Nuevas Tcnicas Grupales en el Tratamiento de Condiciones
Fbicas, examinaba la eficacia de la desensibilizacin sistemtica en
grupos y empelaba medidas para evaluar la evitacin fbica.
Aunque su entrenamiento y prctica eran en terapia conductual pura, sus
resultados de tratamiento y sus estudios de seguimiento mostraban que,
aunque
las
intervenciones
conductuales
producan
progresos
impresionantes, los logros, frecuentemente, no eran mantenidos. Lazarus
(1956, 1958) enfatizaba que los problemas son mejor abordados con un
marco amplio de referencia que exiga la sntesis de varias medidas
psicoeducacionales, psicoteraputicas y farmacolgicas. En 1967, expuso
brevemente las virtudes del eclecticismo tcnico (como opuesto a la
integracin terica) y especficamente, recomendaba la suma de
intervenciones cognitivas al armamento conductual.
Pero incluso la ampliacin la terapia conductual con intervenciones
cognitivas resultaba incompleta e insatisfactoria para Lazarus. La revisin
de sus casos revelaba que los clientes con crisis situacionales o problemas
circunscriptos obtenan resultados positivos, pero no as las personas que
padecan de desrdenes obsesivo compulsivos, ataques de pnico,
adicciones y otras tendencias autodestructivas. La bsqueda de
intervenciones adicionales lo llev a pasar de comportamiento y cognicin a
dominios de imaginera, sensacin y afecto. Como resultado, en 1973
Lazarus introdujo un enfoque denominado Terapia Multimodal para enfatizar
el alcance comprensivo de todas las modalidades. Su evolucin, desde un
terapeuta conductual puro a un terapeuta eclctico contina en el presente,
mientras incorpora nuevas tcnicas en el repertorio multimodal y
experimenta con nociones tales como la adaptacin de su postura
teraputica a las necesidades individuales del cliente.
Previamente situado en Stanford, Temple y Yale, Lazarus ha encontrado
hogar permanente en la Escuela de Graduados en Psicologa Profesional en
la Universidad de Rutgers, en donde mantiene el ttulo de profesor
distinguido. Su produccin es prolfica: ms de 200 artculos y captulos y 16
libros, incluyendo su clsico The Practice of Multimodal Therapy.
Actualmente, dicta seminarios en todo el mundo, y, en estudios y revisiones
nacionales, es citado frecuentemente por sus colegas como uno de los
psicoterapeutas ms influyentes. Su carisma interpersonal, inculcado en su
infancia sudafricana; y su temperamento enrgico, forjado en sus
experiencias juveniles de boxeo; dieron como resultado una voz poderosa y
persuasiva a favor del eclecticismo tcnico.
TEORA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGA
Predeciblemente, la teora multimodal de la personalidad es amplia e
inclusiva. Somos el producto de un complejo interjuego entre nuestra
dotacin gentica, nuestra historia de aprendizaje social y nuestro ambiente
fsico. Lazarus habla sobre el rol gentico en la etiologa de los trastornos
afectivos o esquizofrnicos y de las diferencias innatas de umbral sensitivo
entre las personas. La trada del aprendizaje social (condicionamiento
clsico, condicionamiento operante y condicionamiento-modelado vicario)

cuenta para algunos trastornos, pero la mayora de los trastornos clnicos

parecen emanar de asociaciones percibidas ms que de condicionamientos
actuales. Partiendo de una perspectiva puramente conductual hacia un
punto de vista ms fenomenolgico y cognitivo, Lazarus nos recuerda que la
gente rara vez responde automticamente al afuera (estmulos externos),
sino que ms bien responde, en cambio, al adentro (cogniciones internas).
Mientras reconoce la existencia de una multitud de fuerzas en el desarrollo
de la personalidad, la posicin multimodal subraya el impacto del sustrato
biolgico y de la historia de aprendizaje ampliamente concebida.
En materia de personalidad, deberamos suscribir a la navaja de Occam (las
entidades no deberan ser multiplicadas innecesariamente y las teoras ms
simples son las preferidas entre las competidoras). Lazarus (1997) ha
admitido que no tenemos que mirar ms all de siete factores que moldean
y mantienen la personalidad humana: asociaciones y relaciones entre
eventos; modelado e imitacin; procesos inconcientes; reacciones
defensivas; eventos privados; meta-comunicacin y umbral fsico. Pero
incluso as, no necesitamos una exploracin precisa y ajustada de la
personalidad y de la psicopatologa para remediarlos.
De la misma manera, el enfoque multimodal considera los problemas
psicolgicos como el resultado de influencias numerosas pobremente
entendidas. La psicopatologa es el producto de uno o ms de los siguientes
factores: reacciones y sentimientos conflictivos o ambivalentes,
desinformacin, hbitos desadaptativos, disfunciones biolgicas, inquietud
interpersonal, tems relacionados con una auto-aceptacin negativa,
estresores externos y preocupaciones existenciales (Dryden & Lazarus,
1991; Lazarus, 1989, 1992).
Consideremos el caso aparentemente simple de las fobias especficas. La
visin psicoanaltica, como demostraba Freud en el conocido estudio de un
caso de fobia infantil, El caso Juanito; sostiene que las fobias tienen casi
siempre significados inconcientes y usualmente, son el resultado del
displacer causado por impulsos erticos u hostiles. La visin conductual,
como ejemplificaba Watson y Rayner (1920) en el caso de un nio de once
meses que le tema a los objetos peludos, El pequeo Alberto, sostiene
que las fobias casi siempre tienen sus orgenes en el condicionamiento y
usualmente, se componen de una evitacin conductual consecuente.
Las formulaciones psicolgicas comprendidas en los casos en competencia
de Juanito y Alberto son insuficientes para la Terapia Multimodal. La
dicotoma entre la visin conductual y psicoanaltica ha retardado el
progreso clnico. Se requieren conceptualizaciones ms complejas y
tratamientos multimodales para el abordaje de las fobias y otros trastornos
conductuales (Lazarus, 1991).
La Terapia Multimodal, caracterstica de otros abordajes eclcticos, est
principalmente interesada en remediar la psicopatologa, no tanto en
explicarla. Detrs de todo eclecticismo tcnico hay una teora de la
personalidad vaga o inclusiva. Ahora haremos referencia al contenido y al
proceso de cambio, un cambio de postura frente a la atencin clnica al que
el eclecticismo adhiere desde lo ms hondo.
CONTENIDO TERAPUTICO
Una premisa central de la terapia multimodal es que los pacientes son
perturbados por una multitud de problemas especficos que deberan ser
solucionados con una multitud equivalente de tcnicas especficas. A

diferencia de los psicoterapeutas de otros sistemas, los terapeutas

multimodales nunca dictaminan el contenido particular a ser tratado, como
tampoco fuerzan los problemas del cliente para encajar en el lecho de
Procusto (Recordarn que Procusto fue un legendario posadero griego que
haca dormir a sus confiados clientes en una cama de un solo tamao, para
luego estirarlos o encogerlos de forma tal que encajaran justo). Ms bien, la
tarea del terapeuta multimodal es evaluar comprensiva y sistemticamente
los dficits y excesos del paciente. La evaluacin multimodal contempla el
BASIC. ID1:
B: Conducta
A: Afecto
S: Sensacin
I: Imaginera
C: Cognicin
I: Relaciones Interpersonales
D: Drogas-biologa
Este acrnimo sirve para especificar el contenido de la psicoterapia, y para
guiar al terapeuta en la seleccin especfica y las intervenciones efectivas
para cada persona.
Un punto que Lazarus enfatiza repetidamente es que todas las modalidades
pueden ser abordadas directamente en el tratamiento, excepto una. El
afecto slo puede ser abordado y modificado indirectamente a travs de la
conducta, sensaciones, imgenes, cogniciones, relaciones interpersonales y
con procesos biolgicos o drogas. Aunque muchas personas buscan terapia
porque se sienten mal, la posicin multimodal es que la forma ms correcta
y minuciosa de reducir la ansiedad, mejorar la depresin y aliviar la culpa,
es eliminar los patrones disfuncionales especficos e interrelacionados
sobre las otras modalidades (Lazarus, 1992)
TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO
En muchos sistemas de psicoterapia, los procesos de cambio postulados
guan la seleccin del contenido teraputico. Esto es, el cmo de la terapia
determina intencionalmente o no, el qu de la terapia. En la terapia
multimodal, por el contrario, los problemas del paciente, tal como son
catalogados a lo largo de la evaluacin multimodal en cada dominio del
BASIC.ID, determinan en gran medida el proceso de cambio a ser utilizado.
El eclecticismo tcnico de la terapia multimodal conduce a una extensa
amplitud de mecanismos de cambio disponibles. El mecanismo especfico
que vaya a operar en un caso dado, depende de las tcnicas seleccionadas,
las cuales dependen de los problemas particulares de los pacientes.
Haciendo un corte transversal de todos los pacientes y todos los problemas,
algunos de los mecanismos de cambio principales hipotetizados incluyen los
siguientes (Lazarus, 1992):
Conducta: refuerzo positivo; refuerzo negativo; castigo; contracondicionamiento; extincin.
Afecto: legitimacin, reconocimiento y clarificacin de sentimientos;
abreaccin.
Sensacin: alivio de tensin; placer sensorial.
1

En Ingls, el acrnimo significa Identidad Bsica , correspondiendo las iniciales a las siguientes
palabras
inglesas: Behavior, Affect, Sensation, Imagery, Cognition, Interpersonal relationships y Drugsbiology

Imaginera: cambio en la auto-imagen; imgenes de afrontamiento.

Cognicin: reestructuracin cognitiva; aumento de conciencia; educacin.
Relaciones interpersonales: modelado; desarrollo de habilidades asertivas y
de otros tipos; disminucin de peleas no saludables; aceptacin no
juzgadora.
Drogas/Biologa: identificacin de enfermedades mdicas; cese de abuso de
sustancias; mejora de la nutricin y el ejercicio; medicacin psicotrpica
cuando est indicada.
Esta lista parcial de mecanismos de cambio disponibles en la terapia
multimodal coincide grandemente con los diez procesos de cambio:
feedback, educacin, experiencias emocionales correctivas, control de
estmulo, auto-liberacin, contracondicionamiento, reevaluacin y manejo
de contingencias; aunque Lazarus no utilice exactamente los mismos
trminos. Faltan la liberacin social y el alivio dramtico, los dos
mecanismos de cambio menos empleados por las psicoterapias. Pero
incluso aqu, Lazarus ha reportado en ocasiones en sus historias publicadas
de casos, tcnicas que incorporan estos procesos (fortalecer pacientes y
referirlos a organizaciones dedicadas a defender los derechos sociales, en el
caso de la liberacin social; y promover catarsis intensas en el caso del
alivio dramtico.
El trabajo del cliente. El trabajo del cliente, como el del terapeuta,
depende de la naturaleza del problema y del tipo de procedimientos
empleado. El tratamiento es personalizado y orientado a metas,
personalizado de acuerdo al cliente siendo sus metas las metas del
tratamiento. Si la imaginera es una de las tcnicas seleccionadas, entonces
el paciente ser instruido en relajacin profunda, visualizacin de escenas,
transmisin de experiencias al terapeuta y colaboracin con algunas
escenas de visualizacin para practicar entre sesiones. Si el entrenamiento
en asertividad es seleccionado como el tratamiento de opcin, entonces se
le pedir al cliente comprometerse en role-playings activos, quizs adquirir
y leer libros sobre asertividad, y realizar tareas para la sesin siguiente.
La terapia multimodal es una terapia activa y comparativamente
demandante, pero debera ser mucho menos demandante con el cliente que
con el terapeuta (Dryden & Lazarus, 1991). El clnico habilidoso marcar el
paso del tratamiento de acuerdo a las capacidades y objetivos del cliente
individual. Generalmente, los clientes no se sienten abrumados, pero
algunos terapeutas s (Dryden & Lazarus, 1991)
El trabajo del terapeuta. Cuando es apropiadamente ejecutado, un da de
terapia multimodal es mental y conductualmente extenuante para el
terapeuta. Los psicoterapeutas que ofrecen intervenciones tcnicas,
posturas relacionales y formatos muy similares a todos los pacientes tienen
un trabajo comparativamente sencillo. Pero seleccionar todos estos
elementos, en todos y cada uno de los casos, demanda competencia tcnica
considerable y energa mental adicional.
El terapeuta multimodal obtiene informacin de las entrevistas iniciales y de
un inventario comprensivo de la historia de vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y
luego crea un Perfil de Modalidad, (esencialmente, una tabla del BASIC I.D.
listando los problemas del paciente pormodalidad y las intervenciones
indicadas para cada problema). Si se necesita informacin adicional o si
ocurre un impasse en el tratamiento, entonces se traza un BASIC I.D. de
Segundo Orden en el cual la evaluacin ser mejorada. Adems de los

perfiles de modalidad, otro procedimiento de evaluacin en la terapia

multimodal es la utilizacin de Perfiles Estructurales, que son valoraciones
cuantitativas a lo largo del BASIC I.D. Cada modalidad es evaluada por el
cliente con una clasificacin de 7 puntos (1 es el ms bajo y 7 el ms alto).
Habiendo compilado esta informacin clnica, el terapeuta multimodal
procede, de acuerdo con el paciente, a seleccionar los procedimientos y
adoptar la postura indicada para este caso particular. Obviamente, el
trabajo del terapeuta depender del tipo de procedimientos y posturas
elegido. Un Glosario de tcnicas principales empleado en la Terapia
Multimodal (Lazarus, 1989) contiene no menos de 39 intervenciones, y esas
son slo las principales!
La base fundamental para la seleccin de tcnicas es el resultado de
investigaciones que muestre la efectividad de dicha tcnica. El tratamiento
para la bulimia, por ejemplo, usualmente requiere un programa activo y
estructurado de terapia que incluye prevencin de respuesta y
reestructuracin cognitiva. Sin embargo, la tcnica debe ser acomodada de
acuerdo a las caractersticas idiosincrsicas de cada individuo. Si la
prevencin de respuesta prueba ser insatisfactoria o inaceptable para el
paciente, entonces sern consideradas la tcnica de la silla vaca o de
imaginera, o literalmente, docenas de otras intervenciones.
Seleccionar una tcnica teraputica es ciencia, pero implementarla es arte.
Trabajando con una mujer joven, quien haba desarrollado una fobia a los
gatos luego de ver un programa de televisin en el cual monstruos felinos
eran posedos por el diablo, Lazarus (Dryden & Lazarus, 1991) inicialmente
opt por utilizar desensibilizacin sistemtica, un procedimiento en el cual
el cliente permanece relajado mientras visualiza gatos acercndose cada
vez ms a ella. Pero en este caso no funcion. Lazarus record una tcnica
especfica extrada de la programacin neurolingustica (PNL) que pareca
ser relevante, aunque l considera la PNL como poco slida tericamente y
cientficamente indefendible. La tcnica consiste en imaginar el objeto
temido y reducirlo a un tamao pequesimo que luego pueda ser
aplastado. En este caso, el procedimiento encajaba perfectamente con el
paciente, y funcion esplndidamente. Como un tcnico eclctico, Lazarus
emple una tcnica perteneciente a la PNL sin suscribir a la teora que est
detrs.
Para resumir: el trabajo del terapeuta multimodal es conducir una
evaluacin multimodal, determinar los tratamientos de eleccin y adecuar la
relacin teraputica a las necesidades de cada cliente particular.
RELACIN TERAPUTICA
La terapia multimodal considera a la relacin teraputica como el suelo que
permite que las tcnicas echen races (no como el principal objetivo hasta el
final). Al respecto, los clnicos multimodales, al igual que sus colegas
conductuales, consideran a la relacin teraputica como una precondicin
de cambio prcticamente en todos los casos y como un contenido a ser
modificado slo en aquellos casos en los cuales un estilo interpersonal
especfico (como dficit de asertividad o excesos de ira) es identificado
como problemtico en las interacciones entre paciente y terapeuta durante
las sesiones. Una relacin clida y cuidadosa es el contexto para el cambio,
pero slo muy raras veces el proceso central de cambio. Con mayor
frecuencia los pacientes requieren el alivio de conductas desadaptativas,
cogniciones distorsionadas, y otros problemas a lo largo del BASIC I.D. con
entrenamiento en habilidades de afrontamiento.

Lazarus (1991,1993) ha sido particularmente crtico de la nocin de que la

empata genuina, la congruencia teraputica y la consideracin positiva son
condiciones necesarias y suficientes para un cambio de personalidad
constructivo, como ha sugerido Rogers (1957). Por un lado, la investigacin
no apoya ni la necesidad ni la suficiencia de estas condiciones facilitadoras.
Por otro, ofrecer una relacin teraputica idntica y unimodal para todos los
clientes, es una burla para la terapia personalizada y cortada a la medida.
El terapeuta multimodal intenta modificar su participacin en el proceso
teraputico para ofrecer la relacin ms apropiada para ese paciente
particular, y no adecuar la persona al tipo de tratamiento. Lazarus, en su
libro Behavior Therapy and Beyond (1971, p. 38) afirma que la empata, la
calidez y genuinidad teraputica generalmente facilitan el progreso, pero
uno debera permanecer alerta para excepciones individuales a estas
reglas generales, como por ejemplo, aquellos casos que reaccionan
negativamente a la calidez o empata y requieren una interaccin distante e
imparcial. l enfatiza las virtudes de las observaciones sagaces y el valor
de combinarlas, cuando sea posible, con una postura teraputica acorde con
el paciente.
Habitualmente es invocada la nocin de autntico camalen. Un repertorio
flexible de estilos y posturas relacionales es necesario para satisfacer las
distintas necesidades y expectativas de los clientes. Esto podra incluir el
nivel de formalidad o informalidad del terapeuta, el grado en el cual el
terapeuta brinda informacin personal, la extensin en la cual el terapeuta
propone temas de conversacin y, en general, cundo y cmo ser directivo,
reflexivo o brindar apoyo.
Los nicos No a los cuales suscribimos son: 1) No ser rgido y 2) No
humillar a la persona o no respetar su dignidad. (Lazarus, 1989).
Los indicadores que guan las posturas interpersonales son la prestancia del
cliente para cambiar y el nivel de resistencia (Lazarus, 1993). En el
tratamiento de una mujer joven, quien era excesivamente tmida y se
ofenda por las personas insistidoras y descorteses, l podra casi susurrar y
ser excesivamente correcto. Pero tratndose de una mujer de edad media,
quien se describa a s misma como esposa, madre, ama de casa y
secretaria de un estudio jurdico en ese orden, l podra responder con una
broma amigable y jocosa. Consideremos un fragmento de su primera sesin
con esta mujer desafiante y brusca que lo mir de arriba abajo cuando entr
a su consultorio (Lazarus, 1993):
Paciente: Por qu tiene sepulturas fuera de su oficina?
Lazarus: (sorprendido y respondiendo con un estilo Rogeriano) Tengo
sepulturas fuera de mi oficina?
Paciente: Mire por la ventana, tonto!
Lazarus: (Mirando por la ventana de su oficina los dos nuevos canteros de
flores que haban instalado junto a la vereda de enfrente) Bueno, ya que
pregunta, acabo de enterrar a uno de mis fracasos clnicos en una tumba y
la otra est reservada para usted si resulta ser una cliente poco cooperativa.
Dos posturas relacionales muy diferentes, pero ambas aparentemente
teraputicas para las clientes implicadas. El autntico camalen cambia de
color y los combina en diferentes contextos, pero, claro est, ninguna
criatura tiene un rango infinito de matices y sombras. Si el estilo del
terapeuta difiere significativamente de las expectativas del paciente, los
resultados positivos son improbables. Cuando el terapeuta no es capaz o no

est dispuesto a adaptar su postura teraputica al cliente particular,

Lazarus aboga abiertamente derivaciones criteriosas.
PRCTICAS
Es muy difcil generalizar sobre una psicoterapia personalizada que busca
ajustar el tratamiento psicolgico para cada paciente. La respuesta
recurrente a las preguntas sobre la duracin, el formato y el costro de la
terapia multimodal, est en el subttulo de una serie de conversaciones con
Lazarus (Dryden & Lazarus, 1991): It depends.
La duracin media de la terapia multimodal con pacientes que
experimentan trastornos de severidad moderada parece ser de 40 sesiones,
menos de un ao de sesiones semanales, (sea ms o menos); depende. Ms
que muchos otros sistemas de psicoterapia, el abordaje multimodal emplea
y combina diferentes formatos (individual, marital, familiar, grupal) con
varias poblaciones (nios, adultos, pacientes internados o ambulatorios).
Usualmente, tambin se ofrece terapia sexual y farmacoterapia, si es que
est indicado en un caso determinado.

PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA Y
SELECCIN SISTEMTICA DE TRATAMIENTO
LAS INVESTIGACIONES DE BEUTLER Y CLARKIN
Larry Beutler ha sido terapeuta clnico por ms de 30 aos, y ha estudiado,
investigado y escrito sobre mltiples reas como la psicologa social,
psicologa de la religin, abuso de sustancias, psicologa forense, evaluacin
y medicin, abuso sexual infantil, educacin, depresin, comportamiento
sexual, parafilias, violacin y victimizacin de las mujeres. Ha publicado 15
libros y ms de 350 artculos. Esta amplitud de intereses lo llev a
preguntarse sobre la eficacia de las intervenciones utilizadas por los
terapeutas en las diferentes problemticas lo que fue llevndolo a ser
actualmente, director de la Divisin 12 (clnica) de la APA. All se encarga de
la bsqueda de principios que determinen qu intervenciones y formatos
son efectivos para cada tipo de paciente en particular, ms all de la lnea
teraputica con la que se trabaje.
Como resultado de extensas investigaciones sobre procesos de
tratamientos, Beutler y Clarkin propusieron una gua de principios empricos
intrnsecos, observables y atericos; y por otro lado, una serie de
dimensiones del consultante que no eran un diagnstico en el sentido
tradicional pero que resultaron claves en los resultados de las psicoterapias.

TEORA DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGA

Beutler y Clarkin se preguntaron qu hace que un tratamiento que resulta
efectivo para un problema en particular, por ejemplo la desensibilizacin

sistemtica en las fobias, no siempre diera los mismos resultados. Debido a

la dificultad para encontrar el tratamiento adecuado para el problema
especfico los resultados los llevaron a considerar que ms all del
diagnstico de un cuadro psicopatolgico existen ciertos factores
individuales que moldean los resultados del tratamiento.
En este punto, ms que hacer un anlisis de la personalidad Beutler y su
equipo buscaron identificar qu caractersticas de la personalidad de los
pacientes deban ser tomadas en cuenta a la hora de disear un tratamiento
psicoteraputico. En lugar de buscar un tratamiento eficaz para un
diagnstico particular consideraron que la investigacin deba dirigirse a
planificar el tratamiento de un modo ms complejo, considerando que el
problema es cundo hacer qu con quin.
Desarrollaron entonces un modelo dimensional para seleccionar el
tratamiento adecuado a partir de familias de intervenciones, en lugar de
teoras psicopatolgicas especificas, tomando en cuenta cinco dimensiones
de los pacientes ms que sus diagnsticos.
Se ha demostrado empricamente que estas dimensiones son mejores
predictores de los resultados y que permiten seleccionar intervenciones que
hayan generado mayor eficacia en los tratamientos.
Estas cinco dimensiones, que se encuentran validadas son las siguientes:
1. Nivel de severidad: este determina el nivel de deterioro funcional del
paciente y en sus posibilidades a acceder a fuentes de apoyo social.
Podramos definirlo como el grado de severidad en que el problema
interfiere en la vida del consultante.
2. Estilo de afrontamiento: si bien hay diferentes concepciones de este
trmino, s hace referencia aqu especficamente al patrn de
afrontamiento utilizado por el paciente para adaptarse a los cambios, y
este es ms obvio frente a las situaciones de estrs, prdida o cuando la
persona percibe alguna amenaza. Este patrn se mantiene estable
durante la vida adulta de una persona y puede considerarse como un
continuum en uno de cuyos extremos se ubica a las personas
externalizadoras y, en el otro, a las internalizadoras. Los
externalizadores son individuos que tienden a ser impulsivos,
socialmente activos, agresivos y que, por lo general, presentan
dificultades interpersonales relacionadas ms con un exceso de
conducta que con la inhibicin. Suelen comer, beber y hacer dieta en
demasa, sobre-reaccionar, sobre-dramatizar y presentar sntomas
fsicos. Cognitivamente temen ponerse en contacto con las emociones
fuertes. Los internalizadores, en cambio, tienden a la autocrtica y el
autocontrol excesivos. Suelen ser ms proclives a sentir dolor que enojo,
a pensar, preocuparse o intelectualizar antes de actuar, entre otras
caractersticas.
3. Complejidad: la presente dimensin es una variable dicotmica, es
decir que los consultantes o presentan problemas complejos o
problemas no complejos. Los problemas complejos son temticos,
recurrentes en distintas situaciones de la vida, o bien podramos decir
que los conflictos actuales son expresiones del pasado. Se relacionan
con el principio de rasgo, que se define como un estilo, hbito o modo
de ser (aqu, ahora, como siempre). Un ejemplo es cuando se dice que
alguien Es ansioso. Por el contrario, los problemas no complejos son

ms sintomticos que temticos, tienden a ser restringidos o discretos

por las reas de las personas que afectan, pasajeros y situacionales.
Estn vinculados con un evento disparador, mantenido por refuerzo
positivo o por conocimiento inadecuado. Se podra decir que son
reactivos o adaptativos (aqu y ahora). Se relacionan con el principio de
estado y un ejemplo de ello es cuando nos referimos a un consultante
diciendo que Est ansioso.
4. Nivel de reactancia: esta dimensin est relacionada con la
resistencia y/u oposicin a las intervenciones del terapeuta. Parece
evidente que esta caracterstica atraviesa la vida del sujeto, no slo en
la relacin con el terapeuta sino tambin en cualquier relacin en la que
pueda percibir una amenaza a su libertad o sometimiento y control. Es
una variable montada en un continuum donde podemos ver extremos
de resistencia alta o baja.
5. Nivel de malestar o distrs: se describe como el nivel de angustia
subjetiva, malestar o distrs respecto del problema que presenta el
consultante. Puede cambiar con frecuencia y requiere ser evaluada de
sesin a sesin. Es una variable de un continuum donde los extremos
son alto o bajo.
TEORA DEL PROCESO TERAPUTICO
En
base a la evaluacin del paciente en estas 5 dimensiones, se
determinarn entonces el contexto del tratamiento (la intensidad, el setting
- internacin o tratamiento ambulatorio-, la modalidad - farmacolgico o no y el formato -individual o con inclusin de otros). Y por otra parte el tipo de
intervenciones o familias de intervenciones recomendadas que hayan
demostrado ser eficaces para esas caractersticas.
De esta manera la severidad indicar la intensidad que requiere el
tratamiento, es decir si es necesario realizar una internacin hospitalaria,
domiciliaria, de hospital de da o tratamiento de tipo ambulatorio. A su vez,
definir la frecuencia de sesiones a realizar, as como la indicacin de
interconsulta psiquitrica para otorgar medicacin.
El estilo de afrontamiento permitir saber si nos encontramos ante un
paciente externalizador, en donde la recomendaciones sern focalizar en la
modificacin de sntomas y problemas (por ejemplo en el control de los
impulsos). Y con pacientes internalizadores, en cambio, se debe trabajar
poniendo nfasis en la toma de conciencia y el insight.
La complejidad nos aportar informacin sobre el tipo de abordaje, ya que
las problemticas complejas requerirn abordajes ms narrativos y los
problemas no complejos, ms focalizados, podrn ser tratados con mtodos
de resolucin de conflictos o reduccin sintomtica.
EL nivel de reactancia determinar la directividad del terapeuta durante el
tratamiento. Es decir, para decidir si durante la terapia se designan tareas y
se daran pautas concretas a seguir y de qu tipo. Ya que cuanto mayor sea
el nivel de resistencia del paciente, menor deber ser el nivel de
directividad del terapeuta y viceversa.
Por ltimo el malestar subjetivo define la intensidad de la sesin debido a
que puede variar de una sesin a otra- e incide en la motivacin al cambio.
Un bajo nivel de malestar viene acompaado de poca motivacin al cambio
y los esfuerzos debern dirigirse a aumentar el nivel de activacin. Si el

malestar es demasiado alto, disminuye la capacidad del paciente para

focalizar en la resolucin del problema o es un sntoma en s mismo; el
terapeuta deber intentar reducir el nivel de distrs o malestar.
A partir de estas dimensiones el terapeuta tendr una gua sobre de qu
modo intervenir, ms all del tipo de intervenciones que elija realizar
dependiendo de su escuela especfica.
Sumado a esto Larry Beutler y sus asociados identificaron principios de
cambio teraputico como forma de dar respuesta al debate entre las
terapias basadas en la evidencia (terapias manualizadas) y las terapias
basadas en factores comunes (que sostienen que la relacin teraputica es
lo que contribuye al trabajo teraputico efectivo).
Los Principios son afirmaciones de carcter general que identifican las
condiciones, las conductas del terapeuta y los tipos de intervencin que
producen cambios para cierto tipo de consultantes.
Las caractersticas de los principios son las siguientes:
1. son suficientemente flexibles como para ser aplicados desde diferentes
modelos tericos (a diferencia de las terapias manualizadas);
2. se basan en la evidencia emprica (el clnico debe ajustarse a principios
cientficos en lugar de apoyarse en sus creencias personales);
3. guan al terapeuta en el uso de estrategias y le permiten seleccionar las
tcnicas con las que est ms familiarizado y
4. son principios descriptivos generales, en lugar de teoras generales o
tcnicas especficas.
Para identificar cules son los principios efectivos para un tratamiento,
Beutler y sus colaboradores de la Divisin 12 de la APA realizaron un
metanlisis de todas las investigaciones realizadas sobre tratamientos que
han demostrado ser efectivos para determinados problemas con
determinados tipos de pacientes y en base a esto desarrollaron hasta la
fecha 28 principios sobre las caractersticas de los participantes, 11 sobre la
relacin teraputica y 22 sobre los factores tcnicos que intervienen en el
tratamiento. Estos principios fueron investigados en cuatro tipos de
trastornos que son sobre los que se cuenta con datos sobre la efectividad de
diferentes tratamientos. Estos trastornos son los de ansiedad, depresin,
abuso de sustancia y trastornos de personalidad.
Los diferentes principios no sern desarrollados dado que este no es el
objetivo del presente trabajo y debido a que la investigacin en este terreno
an contina en desarrollo. Estos principios aportan al terapeuta una clara
orientacin sobre lo que resulta efectivo y no efectivo en la psicoterapia por
lo que los quienes adopten este enfoque intentarn elicitarar los procesos
de cambio que el paciente requiera de acuerdo a sus caractersticas y las
caractersticas de su problema.
RELACIN TERAPUTICA
Cmo se mencion uno de los focos centrales sobre los que se desarrollan
los principios de cambio es la relacin teraputica en su misma.
En este sentido quienes trabajen desde la Seleccin Sistemtica del
tratamiento sabrn que es probable que la terapia sea beneficiosa si se
establece y se mantiene una alianza teraputica slida, emptica a travs
de una actitud de comprensin, calidez y aceptacin junto a una postura de
autenticidad o congruencia a lo largo del tratamiento, dado que en este
sentido orientan las investigaciones.

Para establecer este tipo de relacin el terapeuta deber ser cuidadoso de

reparar las rupturas que surjan en la alianza y de adaptar el tipo de relacin
a las dimensiones del paciente particular que consulta. Por ejemplo, dos
principios referidos a la relacin en las primeras investigaciones seran los
siguientes:
El cambio teraputico es mayor cuando el terapeuta es hbil y
provee confianza, aceptacin, reconocimiento, colaboracin y respeto
por el consultante en un medio ambiente que al mismo tiempo tolere
el riesgo y provea mxima seguridad.
El cambio teraputico es ms probable cuando los procedimientos
teraputicos no evocan la resistencia del paciente.

DIRECCIONES
ECLECTICAS

FUTURAS

DE

LAS

TERAPIAS

INTEGRATIVAS

En todos los aspectos, una o ms variaciones de integracin en psicoterapia

representarn los ncleos psicoteraputicos del siglo XXI. La confluencia de
fuerzas que ha fomentado la emergencia del movimiento integrativo en la
dcada pasada, continuar para ejercer una presin enorme hacia la
cooperacin interterica y los tratamientos menos costosos y ms efectivos.
Las limitaciones sobre el reembolso de seguros para la psicoterapia y el
impacto de la asistencia industrial en salud (con seguridad, el cambio ms
radical en la prestacin de servicios de salud mental), (Austad & Berman,
1991) favorecern la prctica breve, integrativa y prescriptiva.
Los integracionistas tericos y los tcnicos eclcticos divergen ligeramente
en este punto acerca de cmo se manifestar la tendencia integrativa (o
debera manifestarse). En temas ms amplios relacionados con la
psicoterapia como un todo, integracionistas como Golfried y Castonguay
(1992) predicen un incremento en la consolidacin y el acercamiento de las
integraciones tericas, incorporando conceptos y hallazgos de la ciencia
cognitiva, junto con la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia. En
enfoques ms estrechos relacionados con la integracin per se, ellos prevn
una atencin prominente al grado en el cual los procesos de cambio
cruciales son comunes o nicos para diferentes abordajes, mayor confianza
en los hallazgos empricos para crear abordajes integrativos y continuacin
del aumento de conciencia sobre la integracin, para aquellos que
continuamente trabajan con una orientacin terica dada. Mientras
mantienen sus identidades tericas respectivas, ms psicoterapeutas
conocern las limitaciones de sus propios paradigmas y experimentarn con
otros mtodos.
Los tcnicos eclcticos prevn que las limitaciones de la integracin terica
sern ms ampliamente tenidas en cuenta en el futuro y que los
tratamientos especficos de eleccin para determinados trastornos clnicos
se volvern una prctica comn. Tratamientos claramente estandarizados y
de opcin sern rutinariamente implementados para muchos sndromes y
problemas, incluyendo bulimia nerviosa, fobias simples, manejo del dolor,
desrdenes de pnico, enuresis, trastornos sexuales, quejas relacionadas
con el estrs, entre otros. Las terapias psicolgicas, de acuerdo a eclcticos
como Lazarus, Beutler y Norcross (1992), sern combinadas no slo a
diagnsticos clnicos sino tambin con variables del cliente, tales como el
nivel de reactancia, la etapa de cambio y los contextos situacionales.

Otra direccin probable es el intento deliberado para individualizar o ajustar

la relacin teraputica a cada cliente. En lugar de ofrecer posturas
relacionales idnticas o similares atodos los pacientes, los terapeutas
eclcticos la adaptarn a las personas particulares y al problema particular.
Una manera de conceptualizar este asunto, paralelamente con la nocin de
tratamiento de opcin en trminos de tcnicas, es la teraputica relacin
de opcin en trminos de conductas interpersonales (Norcross, 1993;
Norcross & Beutler, 1998). Diferentes caricias para diferentes personas. Esto
extender el alcance del eclecticismo ms all de su connotacin histrica
de slo seleccionar tcnicas para individualizar las posturas relacionales.
Mientras
el
eclecticismo
madura,
invariablemente
se
tornar
institucionalizado y materializado como otras escuelas teraputicas
competidoras, en vez del sistema abierto que intentaba ser.
Que el eclecticismo pueda o no navegar entre los riesgos del sincretismo
casual, por un lado, y el peligro de la institucionalizacin ideolgica por otro,
determinar su contribucin continua a la psicoterapia en el prximo
milenio.

FUENTES:

Feixas, G. y Mir, M. T. (1993) Aproximaciones a la psicoterapia. Una

introduccin a los tratamientos psicolgicos. Captulo 5. Barcelona.
Paids
Feixas, G. & Botella, L. Integracin en Psicoterapia; reflexiones y
contribuciones desde la epistemologa contrucivista. En Fernndez
lvarez, H. & Opazo, R. (comp.) (2004) La integracin en psicoterapia.
Manual prctico. Barcelona: Paids.
Lardani, A. y Gagliesi, P. (2003) Seleccin Sistemtica de Tratamiento, un
modelo de psicoterapia basada en la evidencia. Antecedentes y
desarrollo de un programa de validacin en la Argentina. Revista
Argentina de Psiquiatra, Vol. XVI: 251-259. Recuperado de
http://www.diproredinter.com.ar/articulos/pdf/seleccionsistemica.pdf
Prochaska, J. O. & Norcross, J. C. (2000). Systems of psychotherapy. Cap
14. New York: Brooks/Cole (Traduccin del Equipo de Investigaciones del
Centro Privado de Psicoterapias, sede Mendoza. Mza, 2002).