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Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

Jordi Llus Reverter Calatayud
Mdico adjunto. Unidad Multidisciplinar de Pie Diabtico. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Germans Trias i Pujol. Universidad
Autnoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. Espaa.
*Correo electrnico: reverter.germanstrias@gencat.cat

Puntos clave
Una de las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2

con mayor coste social y econmico es la afectacin

neuroisqumica de los pies.

Una exploracin fsica rpida de pulsos, ndice tobillo-brazo

y sensibilidad con monofilamento y diapasn permite

valorar el grado de isquemia y neuropata con buena
fiabilidad.

Cualquier lesin en el pie en un paciente diabtico es

susceptible de complicarse y derivar en deformidad o

amputacin.

Las lceras complicadas o pacientes de riesgo deben

tratarse en unidades multidisciplinarias con experiencia

en su manejo.

La prevencin de las lesiones en los pies de las personas

con diabetes es fundamental. En ella estarn implicados

tanto la asistencia primaria como el propio paciente y sus
familiares.

La artropata de Charcot requiere un alto ndice de

sospecha y actuacin preferente.

La comunicacin entre la asistencia primaria y las unidades

Es prioritario detectar los pacientes de alto riesgo de

desarrollar lceras y realizar sobre ellos una supervisin

estricta.

de pie diabtico es fundamental tanto para el tratamiento

rpido y eficaz como para su posterior rehabilitacin y
reinsercin social.

Una vez aparece una lcera, es fundamental diferenciar

En el futuro, sera importante el desarrollo de un proyecto

entre las neuropticas y las isqumicas con el fin de iniciar

el protocolo de tratamiento adecuado.

local, autonmico y nacional para el pie diabtico, con la

creacin y funcionamiento coordinado de las unidades
multidisciplinares con la asistencia primaria.

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Introduccin
De todas la complicaciones derivadas de la diabetes mellitus, la que comporta un mayor deterioro de la calidad
de vida es la afectacin neuroptica y vascular de los pies.
Existen diversos estudios a gran escala que demuestran que
la prdida de una extremidad tiene un impacto negativo
mayor sobre la calidad de vida autopercibida que cualquier
otra complicacin de la diabetes, incluyendo la enfermedad renal en etapa terminal o la ceguera1,2. Por otra parte,
adems de la prdida de movilidad y la independencia,
la depresin y la ansiedad son muy frecuentes entre las
personas con diabetes que han sufrido una amputacin
en extremidades inferiores3. En trminos de mortalidad,
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la importancia del pie diabtico se hace dramticamente

evidente: a los 5 aos, los pacientes diabticos con diagnstico reciente de lceras en el pie tienen un riesgo de
fallecimiento de casi el 50%, con un pronstico peor que
el cncer de mama, el cncer de prstata o el linfoma de
Hodgkin4. Ante estas evidencias, se hace imprescindible un
cambio de paradigma en la manera en que actualmente se
afronta la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las
lesiones del pie diabtico. En este sentido, la creacin de
las unidades de atencin al pie diabtico (UPD)5 est permitiendo un abordaje multidisciplinar del problema, lo que
permite optimizar recursos, aunar experiencia y aumentar
el nmero de curaciones con la consiguiente disminucin
de las amputaciones.

Reverter Calatayud JL. Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

Delimitacin del problema

del pie diabtico
La prevalencia de diabetes en Espaa se ha estimado en el
13,8%6 con una incidencia anual de lceras en el pie del
2%7. Esto comporta una poblacin en riesgo de 130.000 personas en nuestro pas. Teniendo en cuenta que aproximadamente el 84% de las amputaciones mayores no traumticas
entre las personas con diabetes son precedidas por una lcera del pie diabtico8, es fcil valorar el gran impacto social,
asistencial y econmico del pie diabtico en nuestro entorno.
Los datos de Estados Unidos son tambin devastadores, representa la partida mayor de los gastos mdicos asociados
con la diabetes mellitus9 con un costo total de la atencin al
pie diabtico en personas con neuropata estimado en 11 mil
millones de dlares. Si se aaden los gastos en casos de arteriopata perifrica, la estimacin de costes totales alcanzara
los 17 mil millones de dlares, una cifra comparable a los
costes anuales atribuibles tanto del cncer de mama como
del cncer de colon y recto10. Ante un problema de salud pblica tan importante, es preciso tener una estrategia ptima
para actuar de una forma eficiente e intentando abarcar el
mayor nmero de personas en riesgo. Para ello, es fundamental un conocimiento detallado del cuadro clnico, de la
patogenia, la indicacin de pruebas diagnsticas pertinentes
y las modalidades de tratamiento. Como un diagnstico
inicial incorrecto o retrasado o un mal abordaje teraputico pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves,
incluida la discapacidad permanente y las amputaciones.
Esta planificacin debera ser global tanto en el mbito de
planificacin y organizacin sanitaria como en el poltico,
para crear las condiciones econmicas y la dotacin humana
precisa para llevar a cabo una tarea de estas dimensiones. En
este sentido, se debe actuar en la asistencia primaria, donde
se realizarn las campaas de prevencin, la deteccin de las
lesiones iniciales y su tratamiento o derivacin para atencin
especializada, y en el mbito hospitalario, con la creacin
de unidades de atencin multidisciplinar capaces de resolver
los casos de forma eficiente. Por otra parte, es indispensable
que todos estos niveles de asistencia estn en permanente
comunicacin para que los pacientes puedan volver a la asistencia primaria para reintegrarse en la mayor medida posible
a su entorno social y laboral o para su rehabilitacin en caso
de lesiones que produzcan discapacidad.

La lcera diabtica
El pie es una estructura biolgica compleja que contiene
26 huesos con sus articulaciones y una red de ligamentos,
msculos y vasos sanguneos. Las heridas y fisuras de la piel
del pie no son infrecuentes, pero en situacin de normalidad

la curacin es la regla a menos que los mecanismos de reparacin de la herida no sean ptimos por falta de perfusin,
infeccin o persistencia del insulto o traumatismo11. La falta
de sensibilidad permite que se inicie la cascada de la ulceracin, y la falta de perfusin disminuye la resistencia de los
tejidos e impide la cicatrizacin de heridas. En trminos generales, por lo tanto, la progresin de las lceras de los pies
en la diabetes mellitus se puede atribuir a la arteriopata, la
neuropata, las deformidades musculoesquelticas y la infeccin, o bien a una combinacin de estos factores12.

Arteriopata perifrica
Las personas afectas de diabetes tienen una mayor prevalencia de arteriopata perifrica, estimada en el 26% frente
al 15,3% en la poblacin no diabtica, y de claudicacin
intermitente (5,1 frente a 2,1%), con un 71% de ndice
tobillo-brazo alterado en pacientes mayores de 70 aos con
diabetes13. Adems de la hiperglucemia, otros factores muy
prevalentes de riesgo para el desarrollo de lesiones aterosclerticas que causan isquemia incluyen el tabaquismo, la
hiperlipidemia, la hipertensin, la obesidad o la edad14. La
falta de perfusin disminuye la resistencia del tejido, conduce a la necrosis rpida y dificulta la cicatrizacin de heridas.
Las lceras del pie diabtico puramente isqumicas son infrecuentes (10-15%), siendo ms habitual un origen neuroisqumico15. Una vez que se forma una lcera, el suministro
necesario de sangre que permite la cicatrizacin de la herida
es mayor que el que se precisa para mantener la piel intacta,
por lo que es difcil la curacin de las lceras crnicas a menos que se mejore el suministro de sangre16,17.

Neuropata diabtica
La polineuropata perifrica simtrica distal es la etiologa
ms frecuente como causa de la ulceracin del pie18. La
polineuropata sensoriomotora est presente en aproximadamente el 40% de las personas afectas de diabetes con ms
de 20 aos de evolucin19. Con la prdida de la sensibilidad
protectora los pacientes son incapaces de detectar tanto las
heridas producidas por elementos cortantes de forma puntual
como un aumento de las cargas con la consiguiente hiperpresin que si se mantiene durante un perodo de tiempo
significativo, se produce necrosis y ulceracin, generalmente
en las cabezas de los metatarsianos, localizacin tpica del
llamado mal perforante plantar. Las fuerzas de cizallamiento, las fracturas o las lceras de los pies no son reconocidas,
con lo que el proceso ulceroso se puede extender sin que se
adopten medidas teraputicas20. La neuropata autonmica,
que aparece del 20 al 70%, segn los estudios y la duracin
de la enfermedad21, puede asociarse a hipohidrosis, con el
consiguiente riesgo de fisuras, y a shunts arteriovenosos
que disminuyen el aporte de oxgeno y nutrientes haciendo
al tejido ms sensible a la ulceracin22. Por ltimo, una
complicacin de etiopatogenia an no del todo conocida
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Reverter Calatayud JL. Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

pero asociada a la diabetes mellitus es la neuroartropata

de Charcot23. Su prevalencia alcanza del 0,8 al 7,5% de los
pacientes diabticos con neuropata, con afectacin bilateral
en hasta el 35% de casos24. Se cree que involucra una disfuncin autonmica que produce una alteracin de la perfusin de los huesos del pie que conduce a su fragmentacin y
colapso. El pie en balancn resultante, de base redondeada,
es propenso a la necrosis del tejido por la exposicin y la
carga, y a la ulceracin25.

Deformidades musculoesquelticas
La polineuropata diabtica conlleva desmielinizacin con
lesin de la placa motora, lo que produce atrofia de la musculatura intrnseca del pie26. La prdida de los msculos
interseos puede causar el colapso del arco plantar y la
prdida de la estabilidad de las articulaciones metatarsofalngicas durante la marcha. La sobrecompensacin por los
msculos extrnsecos conducir a la aparicin de deformidades musculoesquelticas27. Dependiendo de la deformidad,
las lceras se producirn en diferentes puntos del pie. As,
un pie cavo-varo tiene una disminucin de la amplitud de
movimiento de las articulaciones con incapacidad para adaptarse al terreno y baja tolerancia al choque. En los pacientes
neuropticos con un pie plano, una pronacin excesiva y
un primer radio hipermvil aumenta la presin y en riesgo
de formacin de callo y lceras en la cabeza del segundo
metatarsiano. Por el contrario, los pacientes con un pie cavo
rgido pueden ulcerarse debajo del taln o el primer o quinto
metatarsianos, y en el pie de Charcot, la parte inferior del
cuboides es un rea de aumento de riesgo. A las deformidades como factor de riesgo de ulceracin se asocian otros 3
como son la alteracin de la biomecnica de la marcha, la
limitacin de la movilidad articular y la patologa grave de
las uas28.

Infeccin
Los pacientes diabticos tienen una mayor incidencia de
infecciones debido al deterioro inmunolgico, la disminucin de la actividad de los leucocitos polimorfonucleares, la
neuropata y la insuficiencia vascular, entre otros factores.
En el caso de las lceras, hasta el 80% presentan infeccin
asociada29. Debido a que el estricto control de la glucemia
puede mejorar esta situacin, es fundamental un tratamiento
estricto de la hiperglucemia. Uno de los riesgos de la lcera
infectada es el desarrollo de abscesos y la afectacin sea.
La osteomielitis aparece hasta en el 20% de casos30. En pacientes con arteriopata existe siempre el riesgo de extensin
de la infeccin en forma de fascitis necrotizante, gangrena
y sepsis31. Una caracterstica de la infeccin de las lceras
en la diabetes es la aparicin de mltiples grmenes tanto
aerbicos como anaerbicos grampositivos y gramnegativos.
Los ms habituales son Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo B, Proteus, Escherichia coli, Pseudomonas y
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Bacteroides. Es importante destacar que no es infrecuente la

aparicin de Clostridium y Staphylococcus aureus resistente
a meticilina32.

Evaluacin y tratamiento
del pie diabtico
La descripcin detallada del protocolo diagnstico y las
tcnicas teraputicas en casos de pie diabtico estn fuera
del objetivo de la presente actualizacin. Existen excelentes
revisiones y guas a las que se remite al lector para su revisin33-37. De forma general, cualquier paciente afecto de
diabetes, presente o no lceras en los pies, debe intentar la
mxima optimizacin del control de glucemia. En particular, como se ha comentado previamente, ante la posibilidad
de infeccin, la hiperglucemia conlleva un riesgo de agravamiento del proceso. La historia clnica y la exploracin
fsica han de ser cuidadosas para detectar las comorbilidades
y las posibles complicaciones asociadas a la diabetes. En
general, todos los pacientes deben ser valorados en su estado
de vascularizacin perifrica. La inspeccin, la palpacin de
pulsos y el ndice tobillo-brazo son tcnicas sencillas indispensables. En casos en que aparezcan alteradas, la utilizacin del doppler vascular y otras tcnicas de imagen como la
arteriografa permitirn determinar el diagnstico adecuado
y la posibilidad de revascularizacin38. La valoracin de
la neuropata es otro paso fundamental para categorizar el
pie diabtico. La exploracin de la sensibilidad vibratoria,
propioceptiva y epicrtica del tacto mediante diapasn, monofilamento de Semmes-Weinstein y valoracin de reflejos
osteotendinosos bastarn en la mayora de casos para determinar el estado de la sensibilidad protectora. Otras tcnicas
como la electromiografa pueden aportar informacin en
situaciones ms complejas. En el caso del pie diabtico es
muy importante el estudio de la biomecnica de la marcha.
Existen sistemas computarizados de anlisis de las reas de
presin de la planta del pie durante la carga que permiten
detectar fuerzas mecnicas anormales y zonas de hiperpresin susceptibles de ulcerarse39. Una vez aparece, una lcera
debe ser evaluada con precisin. Debe registrarse su localizacin, profundidad, dimetro y aspecto para poder hacer el
seguimiento de su progreso. Deben explorarse los mrgenes
de la lcera para evaluar la destruccin del tejido y la posibilidad de que afecte a tendones, articulaciones o huesos. Una
tcnica de gran utilidad es la prueba de contacto seo, que
consiste en la introduccin de una sonda o pinza quirrgica
metlica en la lcera y se considera positiva si se aprecia
que existe contacto con el hueso. Esta prueba tiene un valor
predictivo positivo del 95% para detectar osteomielitis40. La
localizacin de la lcera tambin orienta hacia su origen. Si
aparecen en el extremo de los dedos o el dorso del pie sugieren isquemia. Las lceras del taln pueden desarrollarse en

Reverter Calatayud JL. Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

inmovilizaciones prolongadas. En presencia de neuropata,

las lceras se presentan habitualmente en la planta, en superficies de presin en la cabeza de los metatarsianos (mal perforante plantar) y son indoloras. La prctica de una radiografa simple del pie es rpida de realizar, accesible y de gran
utilidad para valorar la prdida de la cortical por la afectacin sea, la alteracin articular en casos de pie de Charcot
o la calcificacin vascular. Por ltimo, en casos complejos,
se pueden solicitar exploraciones como la resonancia magntica o la gammagrafa con tomografa computarizada de
emisin monofotnica-tomografa computarizada para filiar
el proceso.

Abordaje teraputico
del pie diabtico
La extraordinaria complejidad y el riesgo de complicaciones
potencialmente graves e invalidantes por la prdida de extremidades hacen que las lesiones derivadas de la diabetes en el
pie deban ser consideradas como un problema sanitario muy
importante41 y de elevado coste sanitario42. Aunque los cuidados del pie diabtico han mejorado significativamente en
la ltima dcada por una mayor comprensin de los factores
causales que conducen a la amputacin y hay creciente consenso sobre la gestin de los diferentes aspectos de cuidado
del pie diabtico, an estamos lejos de una situacin como
mnimo aceptable43. An as, en pases como Estados Unidos
y otros, las tasas de prdida de miembros entre las personas
con diabetes parecen estar disminuyendo44, lo que indica que
sin duda se estn dando pasos en la direccin correcta.
En el manejo del pie diabtico hay 2 etapas bien diferenciadas aunque sin solucin de continuidad y que deben ser
asumidas por diferentes profesionales y niveles asistenciales: antes y despus de aparecer la lcera (o la destruccin
articular en el caso del pie de Charcot).
En la fase en la que an no hay lesiones, es fundamental
conseguir 2 objetivos: por una parte, realizar una prevencin
eficaz en todos los pacientes con diabetes mellitus, considerando al pie como una zona anatmica de especial atencin
susceptible de padecer micro y macroangiopata, y por otra,
detectar los pacientes con alto riesgo de desarrollar ulceraciones. Estas etapas prelesionales deben ser asumidas por
los profesionales de la asistencia primaria en su mayora. Los
mdicos de familia, las enfermeras y los especialistas en
podologa son los ms indicados por su proximidad a los
pacientes. En el caso de la prevencin, se debe ofrecer al paciente los conocimientos necesarios para el autocuidado de
los pies, el tipo de calzado y la deteccin de lesiones de riesgo. Por otra parte, se realizar la revisin frecuente de los
pies con consulta podolgica peridica. El podlogo podr,
as, detectar zonas de riesgo, realizar el estudio biomecnico
de la marcha para descargar las presiones anmalas con or-

tesis o soportes plantares y tratar las lesiones menores para

evitar su progresin como hiperqueratosis, onicogriposis,
onicomicosis o uas enclavadas. Otro aspecto importante en
fase prelesional es la deteccin de los pacientes de alto riesgo para evitar la aparicin de lceras. Organismos internacionales como la Asociacin Americana de Diabetes y el International Working Group on the Diabetic Foot han creado
guas y protocolos que pueden ayudar a la formacin de los
profesionales en este tema45,46. En la tabla 1 se detallan las
caractersticas que definen una persona de riesgo. Estos pacientes de alto riesgo deben seguir una estrecha vigilancia
por parte de los profesionales de asistencia primaria y probablemente en estos casos tambin por el endocrinlogo al ser
pacientes de mayor complejidad, tal y como se ha descrito
previamente, aunque en este caso el seguimiento ser ms
frecuente, las instrucciones y la supervisin del autocuidado
ms intensas y las visitas ms habituales. Todos los aspectos
que configuran el grado de riesgo para padecer lesiones en
los pies son fciles de detectar mediante la historia clnica,
el examen minucioso de los pies, la evaluacin de posible
vasculopata perifrica y/o neuropata y una valoracin del
grado de autonoma del paciente para poder efectuar el autocuidado. Un punto importante que se debe resaltar en esta
fase es la necesidad de tener un alto ndice de sospecha. As,
pequeas fisuras, heridas puntiformes o zonas de piel macerada o eritema pueden ser la antesala de lceras graves. Un
pie con signos floglticos y ms o menos dolor podra indicar una neuroartropata de Charcot en fase inicial y es fcil
su confusin con un esguince o una trombosis venosa.
En caso de que aparezcan lceras neuropticas de pequeo tamao y sin otros factores de riesgo, la cura tpica y el
tratamiento antibitico puede ser asumido por los equipos de
asistencia primaria. Si estas lceras no curan en un tiempo
prudencial, aumentan de tamao o el paciente es de riesgo,
deben ser derivados sin tardanza a una unidad especializada
de pie diabtico.

TABLA 1. La presencia de una o ms de las siguientes

caractersticas definen a un paciente diabtico como de riesgo
de desarrollar lceras en el pie46
Diabetes mellitus de larga evolucin (ms de 10 aos)
Presencia de insuficiencia renal crnica
Factores personales y sociales negativos como son edad
avanzada, aislamiento social o dificultades socioeconmicas
Antecedentes de lcera en los pies
Amputacin previa
Sntomas o signos de neuropata o vasculopata
Trastornos ortopdicos del pie
Disminucin de la agudeza visual
Reduccin de la movilidad, especialmente en la flexin
de la columna vertebral

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Reverter Calatayud JL. Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

Unidad multidisciplinar de pie diabtico

Los diferentes factores causales, la complejidad fisiopatolgica y la potencial gravedad de las lceras en la diabetes
hacen indispensable la actuacin coordinada de un nmero
de especialidades mdicas y quirrgicas. Esto ha propiciado la creacin de unidades especficas que permiten la
valoracin conjunta y la permanente comunicacin entre
los distintos profesionales implicados47 con el principal objetivo de disminuir al mximo el nmero de amputaciones
y las deformidades por pie diabtico. El modelo de UPD
depender de cada centro y regin sanitaria, y no existe un
patrn nico como modelo de imitacin. Se considera que
cualquier profesional con la formacin adecuada y el inters
indispensable puede liderar la UPD, aunque parece lgico
pensar que son las especialidades que ms directamente
atienden al paciente diabtico y a sus pies las que asuman la
responsabilidad, como son el endocrinlogo y el podlogo
en nuestro caso. En adelante, la organizacin, el protocolo
de derivacin y la actuacin teraputica en las lesiones del
pie diabtico se referirn a la experiencia de la UPD en el
Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona.
En nuestra unidad, la ubicacin fsica de la UPD en el
medio hospitalario permite la mxima facilidad de comunicacin y de valoracin del paciente por los diferentes especialistas. Como se ha comentado, el ncleo central de atencin
al paciente lo componen un endocrinlogo y un podlogo
con experiencia en lesiones complejas. La primera lnea de
especialidades coordinadas con ellos son los cirujanos vasculares, los cirujanos plsticos, los traumatlogos-ortopedas y
los especialistas en enfermedades infecciosas. Como soporte
diagnstico y teraputico se incluyen los radilogos generales, los radilogos vasculares intervencionistas y los especialistas en medicina nuclear. Este amplio grupo de especialistas
se renen peridicamente en el Comit de Pie Diabtico al
que acude la Direccin Mdica del Hospital.

tipo de exudado, causa de la lcera) y la exresis de tejidos

desvitalizados. Seguidamente se realiza el test de contacto
seo para determinar la existencia o no de osteomielitis, y
tambin, si se precisa, se extraern muestras para cultivo
microbiolgico, as como la solicitud de exploraciones radiolgicas y el anlisis biomecnico de presiones con baropodometra. A partir de aqu se instaurar el tratamiento, mediante
la confeccin y aplicacin de los diferentes tipos de descarga
y antibioterapia. Puesto que estos pacientes suelen padecer
mltiples patologas, para la interpretacin de los cultivos
microbiolgicos y la prescripcin de antibiticos, o el ajuste
de la dosis, habitualmente se solicita la contribucin del especialista de enfermedades infecciosas.
Las lceras con ostetis, absceso o destruccin sea precisarn de desbridamiento con extraccin de los fragmentos seos,
en caso de ser necesario, de forma preferente. En estos casos,
las tcnicas quirrgicas sern efectuadas, en nuestro caso, por
el cirujano plstico y el podlogo o este con ayuda del endocrinlogo. En caso de lesiones en el rea del tarso, el manejo
quirrgico lo va a realizar el traumatlogo o cirujano vascular
en funcin del grado de isquemia que presente el paciente.
Estos actos quirrgicos se realizan de forma ambulatoria, o con
estancias hospitalarias no superiores a las 24 h. El seguimiento
se realiza de forma ambulatoria o a travs de los equipos de
hospitalizacin a domicilio. Una vez resuelto el problema no
hay que olvidar los cuidados propios del pie neuroptico, realizando nuevo estudio dinmico de presiones para evaluar la
nueva situacin e indicar, si procede, la confeccin del soporte
plantar, as como del tipo de calzado. Si aparece una nueva zona de presin a causa de la transferencia, ser necesario valorar
con el cirujano ortopdico si existe indicacin de reequilibrar
el antepi, mediante tcnicas mnimamente invasivas, o mediante la utilizacin de soportes plantares. En la tabla 2 se des-

TABLA 2. Fases y objetivos en el manejo de las lesiones de pie

diabtico

Protocolo de actuacin
Los pacientes que deben ser remitidos a la UPD son los que
presentan lceras en los pies con signos de infeccin (celulitis u ostetis), sin afectacin sistmica, sospecha de pie
de Charcot (edema, eritema, dolor), lceras superficiales,
persistentes que a pesar de recibir tratamiento adecuado no
mejoran o bien si existe sospecha de isquemia.
Cuando el paciente es remitido a la UPD, el podlogo
recibe al paciente junto al endocrinlogo para su evaluacin,
determinacin del tipo de lcera y la aplicacin del protocolo
de tratamiento establecido en cada caso. Para su evaluacin,
se realizar un cribado bsico de complicaciones (palpacin
de pulsos y evaluacin de sensibilidades) para determinar si
tiene un patrn ms vascular o ms neuroptico. En lceras
con un carcter neuroptico, el podlogo efectuar su evaluacin (medidas, localizacin, aspecto, bordes, coloracin,
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Tratamiento mdico general y control glucmico

Revascularizacin en caso de isquemia
Tratamiento multidisciplinar de la lcera
Control de la infeccin
Cierre de la herida
Tratamientos adyuvantes (vaco, oxgeno hiperbrico factores
de crecimiento)
Estrategias de descarga y calzado
Ciruga ortopdica y reconstructiva
Prevencin de recurrencia
Prevencin de la destruccin sea en el pie de Charcot
Rehabilitacin de deformidades y amputaciones
Reinsercin laboral
Soporte psicosocial

Reverter Calatayud JL. Pie diabtico. Abordaje multidisciplinar

criben los diferentes objetivos en el tratamiento de las lesiones

de pie diabtico.
Los pacientes con afectacin sistmica que presentan fiebre y leucocitosis se remiten para su ingreso hospitalario urgente, inicio de antibioterapia endovenosa, tratamiento quirrgico de las lesiones que lo precisen y vigilancia estricta.
Cuando se recibe una sospecha de pie de Charcot se
procede a la valoracin adecuada clnica y radiolgica y, en
cuanto se confirma, es precisa la inmovilizacin de la ex-

tremidad. Se han propuesto tratamientos mdicos como los

bifosfonatos pero su eficacia est en discusin.
En los pacientes que presentan lceras con un patrn
vascular claro (ndice tobillo-brazo < 0,7) se solicitar la colaboracin del cirujano vascular o se le remitir al paciente a
su consulta. Si existe sospecha de isquemia crtica (dolor de
reposo, ausencia de pulsos, palidez, frialdad) o gangrena, esta consulta a ciruga vascular se realiza de forma inmediata
remitiendo al paciente al servicio de urgencias.

Paciente de riesgo

lcera

Pulsos
ndice T/B
Monofilamento
Diapasn
No lesiones
Pulsos
ndice T/B
Monofilamento
Diapasn

+
> 0,9

Pulsos
ndice T/B
Monofilamento
Diapasn

lcera neuroptica

Seguimiento

+/
< 0,9 > 0,7
+/
+/

Pulsos
ndice T/B
Monofilamento
Diapasn

lcera neuroisqumica

< 0,7
+/
+/

lcera isqumica

Contacto seo
Radiografa
Arteriografa

Abceso
Osteomielitis

No

Antibitico (oral)
Cultivo
Cura tpica

Curacin

Antibitico (e.v.)
Cultivo
Desbridamento

No curacin

Ciruga vascular

Revascularizacin endovascular

No

Revaloracin

Figura 1. Algoritmo de actuacin en casos de pie diabtico. La diferenciacin entre lceras vasculares y neuropticas es fundamental en el
inicio del proceso.
T/B: tobillo-brazo. e.v.: endovenoso.

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Figura 2. Evolucin de una lcera trpida plantar en un paciente afecto de diabetes mellitus tipo 2. a) la prueba de contacto seo fue negativa a pesar del tamao de la ulcera. b) la deformidad del pie a causa de la neuroartropata de Charcot en fase crnica produce un aumento de
presin localizado en la planta con el consiguiente riesgo de ulceracin. c) la gammagrafa con leucocitos marcados mostr que la infeccin
no alcanzaba las estructuras seas. d) mediante un abordaje multidisciplinar con desbridamiento, tratamiento antibitico segn cultivo profundo de la lcera, descarga, cura y posterior abordaje quirrgico de la exstosis, se consigui el cierre de la lesin.

En no pocos casos existe un patrn neuroisqumico, en el

que la disminucin del aporte vascular lo hace insuficiente
para la curacin de las lceras. En esta situacin, la realizacin de una arteriografa permite determinar el grado de
estenosis y su localizacin y la posibilidad de realizar una
revascularizacin endovascular por angioplastia o la colocacin de un stent. Si esto no fuera posible, las imgenes sern
la base para sentar una indicacin quirrgica.
En todo este proceso y en el futuro, el paciente ser controlado por el endocrinlogo para optimizar al mximo el
control glucmico y las comorbilidades asociadas. En la figura 1 se presenta un algoritmo de derivacin y actuacin en
casos de pie diabtico, y la figura 2 muestra la evolucin de
una lcera trpida plantar en un paciente afecto de diabetes
mellitus tipo 2 complicada con una neuroartropata de Charcot en fase crnica con deformidad del pie.
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