Psicoestimulantes

Dra. Andrea Slachevsky

Apuntes de clase
22 de noviembre
Clase 29:

Psicoestimulantes:
El trastorno de dficit atencional/hiperactividad (TDAH) es una de las
condiciones neuropsiquitricas de la infancia de mayor prevalencia y de las ms
controversiales. Su prevalencia en nios vara entre 5 y 8%. La prevalencia en
adultos es del 4%, y el 50 a 60% de los casos de TDAH de comienzo infantil
persisten en la adultez. Es ms frecuente en hombres y en clases
socioeconmicas bajas. El diagnstico se hace por cualquiera de dos criterios:
A. 6 o ms de los siguientes sntomas de inatencin que persisten por al
menos 6 meses:
a. Falla frecuentemente en prestar rigurosa atencin a los detalles.
b. Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atencin en tareas
o juegos.
c. Frecuentemente parece no estar escuchando cuando se le habla.
d. Frecuentemente no cumple completamente las instrucciones.
e. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y
actividades.
f. Frecuentemente evita tareas que requieran un esfuerzo mental
sostenido.
g. Frecuentemente es fcilmente distrado por estmulos externos.
h. Frecuentemente olvidadizo en las actividades diarias.
B. 6 o ms de los siguientes sntomas que persisten por al menos 6 meses:
Hiperactividad:
a. Frecuentemente agita las manos o pies o se retuerce en el asiento.
b. Frecuentemente abandona el asiento en el aula o en otras
situaciones.
c. Frecuentemente corre o trepa en forma excesiva.
d. Frecuentemente tiene dificultadpara participar tranquilamente en
actividades ociosas.
e. Frecuentemente listo para salir o acta como movido por un
motor.
f. Frecuentemente habla excesivamente.
Impulsividad:
g. Frecuentemente dispara la respuesta antes que termine de
formularse la pregunta.
h. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno.
i. Frecuentemente interrumpe o se entromete (conversaciones o
juegos).
La alteracin debida a los sntomas debe manifestarse en dos o ms
mbitos de la vida cotidiana (escuela o trabajo, y hogar), y debe haber una clara
evidencia de alteracin clnicamente significativa en el funcionamiento social,
acadmico u ocupacional. Existe la posibilidad de remisin parcial de los sntomas
al llegar a la adolescencia, aunque el trastorno no se cura. Se debe descartar
otras causas antes de hacer el diagnstico de TDAH. Los subtipos del trastorno
son predominantemente inatento (cumple criterios de inatencin pero no de
Andrea Straub Valdivieso
4 de Medicina 2011 U. de Chile
Farmacologa

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hiperactividad e impulsividad), predominantemente hiperactivo (cumple criterios de

hiperactividad e impulsividad, pero no de inatencin) y combinado.
El TDAH es una condicin severamente desadaptativa. Tiene un inicio
precoz (menores de 7 aos) y mltiples sntomas persistentes de fallas en el
control voluntario de la atencin, falla en el control de impulsos, presentes en ms
de un ambiente, y habiendo descartado otra patologa como causa del
comportamiento perturbador.
Los diferentes sntomas se atribuyen a disfunciones de distintos circuitos
neuronales: la atencin selectiva se relaciona con la corteza cingulada anterior, la
atencin sostenida en resolucin de problemas se relaciona con la corteza
prefrontal dorsolateral, los sntomas de impulsividad se relacionan con la corteza
orbitofrontal, y la hiperactividad se relaciona con la corteza prefrontal dorsolateral.
Es muy difcil hacer el diagnstico, pues los sntomas pueden presentarse
en individuos normales bajo ciertas condiciones en la vida diaria. Los sntomas del
TDAH pasan cierto umbral, repercutiendo en la vida diaria. En los adultos
disminuye la hiperactividad, pero se mantiene la inatencin.

Hay una base neurobiolgica. Los pacientes con TDAH tienen buena
respuesta a frmacos dopaminrgicos (dopamina es un neuromodulador sobre la
corteza prefrontal). En estudios de RM y flujo sanguneo cerebral en pacientes con
TDAH se observ que hay una hipoperfusin frontal y del estriado. Hay una teora
de dficit dopaminrgico en TDAH (teora ms aceptada). La dopamina modula la
transmisin cortical. Hay un TDAH que se produce por un trastorno de baja
descarga de dopamina y noradrenalina. Esto lleva a somnolencia diurna, y
dificultad de mantener la atencin. Otro TDAH se ha descrito con exceso de
descarga de dopamina y noradrenalina, con insomnio, pnico y alucinaciones.
Andrea Straub Valdivieso
4 de Medicina 2011 U. de Chile
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Los medicamentos usados para TDAH se basan en la modificacin de la

descarga de dopamina y noradrenalina. Los estimulantes (primera lnea) son
metilfenidato, anfetamina y pemolina. Los ATC que se usan son amitriptilina,
desipramina, imipramina, clomipramina y nortriptilina. Los IMAOs que se usan son
fenelzilina y selegilina. Los antagonistas 2 que se pueden usar son clonidina y
guanfacina. Otros frmacos usados son atomoxetina, modafinilo y bupropion.
El uso de estimulantes comenz en los aos 30 al descubrirse sus efectos
psicotrpicos y estimulantes sobre el sistema dopaminrgico. Los primeros usados
fueron anfetaminas y metanfetaminas. Las primeras descripciones del uso de
metilfenidato en disfuncin cognitiva mnima datan de los aos 60. Se encuentran
descripciones detalladas en los 80 por Wender y colaboradores. La anfetamina
bloquea la recaptacin de dopamina en el ncleo accumbens, bloquea la inclusin
de dopamina en las vesculas presinpticas, desplaza las vesculas al axn, y
compite por los receptores de dopamina. En la corteza prefrontal hay un bloqueo
de la recaptacin de noradrenalina. La administracin continua permite un efecto
ms sostenido de medicamento que la administracin en pulsos. Los estimulantes
mejoran la atencin y la capacidad de mantener esfuerzo en tareas demandantes.
Hay un mejor rendimiento en tareas atencionales, vigilancia, aprendizaje y
memoria; disminucin de variabilidad de respuesta y de respuestas impulsivas; y
mejora la certeza de respuestas. Adems mejora el rendimiento escolar y el
control conductual, con una tasa de respuesta del 70 a 80%. Lo que se usa
actualmente es el metilfenidato (de liberacin prolongada, no causa adiccin como
la anfetamina).
Las RAM son noradrenrgicas en la periferia (temblor, taquicardia,
hipertensin, arritmias y disminucin del apetito) y noradrenrgicas y
dopaminrgicas a nivel del SNC (insomnio, cefalea, irritabilidad, aumento de tics,
agitacin y efecto rebote, visin borrosa, psicosis, anorexia, nuseas, dolor
abdominal, prdida de peso y supresin del crecimiento controversial). Las
RAM severas son psicosis, convulsiones, palpitaciones, taquicardia, raramente
exacerbacin de mana, hipomana e ideacin suicida; y muerte sbita en
pacientes con antecedentes de cardiopata.
El metabolismo es heptico. No inhibe las enzimas del CYP450. El
metilfenidato puede inhibir el metabolismo de anticoagulantes cumarnicos,
algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona y primidona), fenilbutazona y
antidepresivos tricclicos (imipramina, clomipramina y desipramina); pudiendo ser
necesario reducir la dosis de estos medicamentos. No se debe combinar
metilfenidato con clonidina u otro agonista 2 con accin central. Si se usan
anestsicos voltiles halgenos en caso de una ciruga se debe interrumpir el
tratamiento con Ritalin antes de la misma.
La atomoxetina es un medicamento nuevo con efecto de inhibicin de la
recaptacin de noradrenalina en la corteza prefrontal (no tiene efecto en el ncleo
accumbens). Las RAM son disminucin del apetito, mareos, trastornos
gastrointestinales, dao heptico severo e ideacin suicida (controversial). Slo un
60% de los pacientes responden a atomoxetina. El efecto teraputico es menor
que el de frmacos estimulantes.
Andrea Straub Valdivieso
4 de Medicina 2011 U. de Chile
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Dra. Andrea Slachevsky
Apuntes de clase

Para el tratamiento de TDAH se usan agentes de vida media larga como

primera lnea, sobre todo en adolescentes y adultos. Los agentes de vida media
corta se usan para complementar el tratamiento de primera lnea en adolescentes
y adultos. Las alternativas de tratamiento son atomoxetina (primera lnea en tics,
ansiedad y no respuesta a estimulantes), bupropion, ISRNs, ATCs y ISSRs. Los
tratamientos deberan ser siempre combinados (farmacolgico sumado a no
farmacolgico hbitos de estudio, higiene del sueo, disminuir estmulos).
Nombre comercial

Concerta (metilfenidato)
Ritalina LA (long-action;
metilfenidato)
Strattera (atomoxetina)

Ritalin (metilfenidato)
Ritalin SR (sustained
relase; metilfenidato)

Imipramina
Bupropion

Dosis

Dosis de
inicio

Titulacin
cada 7 das

Dosis diaria
mxima
adulto (> 70
kg.)

Frmacos de primera lnea de tratamiento

18, 27, 36,
18 mg.
18 mg.
54 mg.
20, 30, 40
20 mg.
10 mg.
mg.
10, 18, 25,
0,5
Hasta 100
40, 60 mg.
mg/kg/da
mg/da
Frmacos de segunda lnea de tratamiento
10 mg
10 mg
10, 20 mg.
maana y
(aadir dosis
tarde
16:00)
10 mg
20 mg
20 mg.
(aadir dosis
maana
16:00)
Frmacos de tercera lnea de tratamiento
10, 25, 50,
50 mg.
50 mg.
75 mg.
100 mg,
10, 150 mg.
100 mg.
despus
150 mg.

Dosis diaria
mxima
nio (< 40
kg.)

108 mg.

72 mg.

100 mg.

60 mg.

1,4 mg/kg

1,4 mg/kg

100 mg

60 mg

100 mg

60 mg

300 mg.

150 mg.

300 mg.

150 mg.

Andrea Straub Valdivieso

4 de Medicina 2011 U. de Chile
Farmacologa