FOL Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep

COMPLICAES ORAIS EM PACIENTES EM

TRATAMENTO QUIMIOTERPICO NA UNACON,
NO MUNICPIO DE ITAJA/SC
ORAL MANIFESTATION IN PATIENTS DURING
CHEMOTHERAPY TREATMENT AT UNACON, ITAJA/SC
Maria Regina Orofino Kreuger

Professora Doutora da Disciplina de Patologia Geral

Aplicada dos Cursos de Odontologia, Farmcia e Medicina
da Universidade do Vale de Itaja SC (Univali)

Luana Wolff Savoldi

Cirurgi-dentista egressa do Curso de Odontologia da

Universidade do Vale do Itaja SC (Univali)

Scheila Hoffmann

Cirurgi-dentista egressa do Curso de Odontologia da

Universidade do Vale do Itaja SC (Univali)

Nivaldo Murilo Diegoli

Professor Mestre das Disciplinas de Metodologia Cientfica

e Trabalho de Concluso de Curso dos Cursos de
Odontologia e Medicina da Universidade do Vale do Itaja
SC (Univali)

Fonte Financiadora: Programa

Santa Catarina/Univali

de

Iniciao Cientfica Artigo 170/Governo

do

Estado

de

Resumo

Abstract

As leses na cavidade oral compreendem as mais frequentes complicaes da quimioterapia antineoplsica,

devido alta sensibilidade das estruturas orais aos efeitos txicos dos quimioterpicos. O objetivo deste trabalho foi registrar as complicaes orais mais comuns
em pacientes submetidos quimioterapia do cncer,
relacion-las ao sexo e idade, determinando a frequncia dessas leses e a possvel interao com a medicao quimioterpica em uso. Este trabalho foi realizado
na Unidade de Alta Complexidade em Oncologia, no
municpio de Itaja/SC. Foram analisados os pronturios
dos pacientes, registrando dados pessoais e aspectos referentes patologia de cada um deles. Foi efetuado um
exame clnico oral para avaliar as leses desses pacientes.
A tabulao dos dados foi efetuada por meio da distribuio de frequncia relativa de cada tipo de leso encontrada, segundo faixa etria, gnero e medicao utilizada. Os resultados foram: o gnero mais frequente foi
o feminino (60%); a idade mais afetada foi acima de 50
anos (57,8%); o tumor mais frequente foi o de mama (11
casos); as manifestaes orais encontradas foram xerostomia (46 casos), afta (dois casos), herpes (dois casos),
candidase (um caso) e mucosite (um caso). A maioria
dos pacientes apresentou algum tipo de manifestao
oral, sendo a xerostomia a mais frequente; as infeces
orais mais encontradas foram a candidase e a herpes;
o maior nmero de pacientes foi do gnero feminino;
a faixa etria mais prevalente foi acima de 50 anos em
ambos os gneros. A manifestao oral mais prevalente
quanto interao com os medicamentos foi a xerostomia.
Palavras-chave: cncer quimioterapia manifesta-

Chemotherapy affects cells with high mitotic index. Lesions in

the oral cavity are the most frequent complication of antineoplastic
chemotherapy, because of the high sensitivity of oral tissues and
structures to the toxic effects of the chemotherapics. The objective
of this work was to register the most common oral complications
found in patients undergoing to cancer chemotherapy, determining
the frequency of the lesion and the possible interaction with the
medication in use. This work was conducted at CEPON
(Oncological Center Care), in Itaja (SC), Brazil. Patients
reports were analyzed and personal data, therapeutic plan and
the type of the tumor information were registered. An oral clinical
examination was performed to detect buccal manifestations. The
data were registered by the distributing the frequency of each
episode in accordance with age, gender, and therapeutic modality.
The results showed that the most frequent gender was female
(60%); in both genders, the age was over 50 years (57,8%);
breast cancer was the most incident tumor (11 episodes); oral
manifestations found were xerostomy (46 episodes), aphtha
(2 episodes), herpes simplex (2 episodes) and candidiases (1
episode). In conclusion the females older than 50 years were the
most affected. Most patients had some oral manifestation with a
highest incidence of oral dryness, and it was related with many
different chemotherapics, being a xerostomy-induced medication.

es orais

manifestations

Keyword: cancer chemotherapy - oral

39


Rosa5 relatou que os quimioterpicos so drogas que atuam principalmente sobre as clulas tumorais,
destruindo-as ou impedindo a sua reproduo. Entretanto, algum dano sobre os tecidos normais inevitvel, particularmente naqueles em que ocorre
naturalmente uma rpida diviso celular (cabelos, mucosas, sistema hematopoitico). Assim sendo, muitos desses
medicamentos esto relacionados com
complicaes orais e podem produzir
estomatotoxicidade direta ou indiretamente.
Montenegro e Franco6 afirmaram
que aproximadamente 85.000 brasileiros morreram de cncer em 1991, sendo em torno de 45.200 homens e 38.300
mulheres; a regio Sul do Brasil onde
h maior incidncia de linfomas.
Brasileiro Filho7 relatou a prevalncia dos principais tumores malignos
nos homens e nas mulheres, no Brasil.
Os mais frequentes nas mulheres so
os de pele (24,3%), seguido de colo de
tero (20,1%) e mama (16,6%); entre os
homens, os mais frequentes so os de
pele (28,7%), estmago (12,2%) e prstata (6,9%).

Para Castro et al.,8 alguns dos problemas causados pela quimio e radioterapia so mucosite, hipossalivao, perda do paladar, perda do apetite, doena
periodontal, crie rampante e osteorradionecrose.
Segundo Martins et al.,9 as complicaes orais decorrentes da estomatotoxicidade direta (efeitos no especficos das drogas nas clulas em mitose) e
indireta (efeitos em clulas especficas,
como as da medula ssea, que propiciam o desenvolvimento de infeces e
hemorragias) so: mucosite alterao
em todas as mucosas atingidas pela citotoxicidade dos oncoterpicos e que est
presente entre 40% a 76% dos pacientes
sob quimioterapia; xerostomia causa
dificuldade de deglutio, acmulo de
placa bacteriana que, associada a carboidratos, aumenta a incidncia de crie,

Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

Introduo e Reviso de Literatura

A quimioterapia consiste no uso de
drogas injetveis que provocam queda
da imunidade, propiciando o aparecimento de leses orais, que muitas vezes
so desconhecidas pelo prprio paciente ou pelos familiares deste. Em razo
disso, necessrio um acompanhamento odontolgico mais prximo e possibilitando o tratamento medicamentoso
dessas leses.

De acordo com Naylor e Terezhal1
my, a quimioterapia do cncer usada
para destruir rapidamente as clulas proliferativas. Porm, clulas normais com
alta taxa mittica tambm so afetadas
por essa interveno, particularmente
aquelas que esto na mucosa oral, gastrointestinal e no sistema hematopoitico. Isso pode estar associado ao aparecimento de complicaes orais, tais
como: mucosites, infeces, hemorragias, xerostomia e desordens neurolgicas e nutricionais. Dreizen2 relatou que
nenhuma parte do corpo reflete as complicaes do tratamento do cncer to
visivelmente quanto boca. Os sinais
infecciosos, hemorrgicos, citotxicos,
nutricionais e neurolgicos da toxicidade das drogas so refletidos na boca pela
mudana de cor, caracterstica, conforto
e continuidade da mucosa.
Conforme Mealey et al.,3 dependendo dos tipos e dosagens dos agentes
quimioterpicos usados, vrias complicaes orais podem surgir. As infeces
decorrentes podem ser recorrentes e de
difcil tratamento e, geralmente, so de
carter fngico, pela Candida albicans.

De acordo com Sung,4 pelo crescente nmero de pacientes em tratamento quimioterpico, cerca de 40% desenvolvero problemas orais significantes
durante a exposio ao medicamento.
Pelo rpido desenvolvimento e ritmo de
renovao das clulas, a mucosa oral
muito vulnervel quimioterapia.

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neurotoxicidade, infeces bacterianas,

fngicas e virais e sangramento oral.

Jensen et al.10 afirmaram que a saliva tem funes importantes como
soluo tampo, defesa imunolgica,
equilbrio da microbiota e proteo da
mucosa, com consequente manuteno da integridade dos tecidos da boca.
Pacientes que apresentam cncer e que
se submetem ao tratamento frequentemente apresentam dificuldade para
manter tais funes. Alm disso, a deteriorao da sade oral e os sintomas
orais incluindo a xerostomia tm influncia significativa na qualidade de vida
durante e aps o tratamento dos pacientes. A quimioterapia causa mudanas na
composio e no fluxo salivar durante o
tratamento.

De acordo com Sandoval et al.,11 o
tratamento oncolgico frequentemente envolve o uso de radioterapia e/ou
quimioterapia. Uma complicao comum desse tipo de terapia a mucosite oral, que causa grande impacto na
qualidade de vida do paciente durante
o tratamento e, s vezes, pode levar
interrupo deste, resultando em graves consequncias em termo da resposta tumoral. Aproximadamente 60% dos
pacientes em tratamento radioterpico
convencional de cabea e pescoo e mais
de 90% dos pacientes submetidos a uma
terapia combinada (quimioterapia e radioterapia concomitantes) so sujeitos
a desenvolvimento de grave mucosite
oral. At 40% dos pacientes submetidos
a esse tratamento desenvolvem mucosite oral, principalmente quando o regime inclui fluorouracil-5, metotrexato e
cisplatina.
Segundo Travaglini,12 aproximadamente uma semana ou 15 dias aps a
sesso de quimioterapia, o paciente entra em imunossupresso, que a queda
da resistncia. Nesse perodo, qualquer
foco de infeco odontognica ou periodontal preexistente pode representar

um grande risco de o paciente desenvolver infeces orais.

Guerra et al.13 relataram que, de
acordo com os dados de dez registros
de cncer de base populacional do Brasil, os tumores mais frequentes no pas
so: prstata, pulmo, estmago, clon,
reto e esfago na populao masculina.
Em mulheres, predomina o cncer de
mama, seguido de colo uterino, clon
e reto, pulmo e estmago. Com relao ao sexo, a prevalncia de cncer entre homens e mulheres muito similar
nos pases desenvolvidos; nos pases em
desenvolvimento, a prevalncia 25%
maior em mulheres, com um predomnio em homens de cncer com pior taxa
de sobrevida, tais como fgado, esfago
e estmago.

Kumar et al.14 relataram que a idade
tem uma influncia importante na probabilidade de uma pessoa ser acometida
por um cncer. A maioria dos carcinomas ocorre mais tardiamente na vida
(acima de 55 anos).
Mendona et al.15 afirmaram que
no s o cncer oral produz alteraes
na boca, mas tambm a terapia utilizada
para os diversos tipos de neoplasias malignas, por exemplo, quimioterapia e radioterapia. Esses tratamentos provocam
alteraes orais como: mucosite, xerostomia, neurotoxicidade, hipogeusia,
trismo muscular, osteorradionecrose,
sangramento gengival, candidose, herpes labial e queilite angular.

Para Santos e Fernandes,16 os fatores que afetam a frequncia do desenvolvimento de problemas orais esto
relacionados ao paciente e terapia. Os
fatores que se relacionam ao paciente
so: idade, diagnstico e a sua condio
oral antes e durante a teraputica. E os
fatores relacionados terapia so o tipo
de droga quimioterpica, a dose e a frequncia do tratamento.

Vieira e Lopes17 afirmaram que, na
quimioterapia, o aparecimento da mucosite geralmente ocorre entre cinco a

41

 A amostra, no probabilstica, foi

obtida por convenincia, com um total
de 86 pacientes que, por livre e espontnea vontade, aceitaram participar da
pesquisa cujo projeto foi previamente
aprovado pela Comisso de tica em
Pesquisa da Universidade do Vale do
Itaja (Univali).
Por meio da anlise dos pronturios, foram obtidos e registrados os dados pessoais (gnero e idade) e aqueles
referentes patologia e tratamento de
cada paciente. Por intermdio de exame
clnico, foram obtidos os dados referentes s manifestaes orais.

O exame clnico foi realizado com
o paciente no leito enquanto este realizava a sesso de quimioterapia. Cada
paciente foi submetido a um questionrio no estruturado acerca das alteraes
bucais. Aps a entrevista, foi realizado
o exame clnico com auxlio de esptula de madeira, luz artificial e materiais
de biossegurana para as pesquisadoras,
tais como: jaleco, culos de proteo,
mscara, luvas e gorro. Foi analisada a
mucosa oral dos pacientes para deteco
de qualquer comprometimento.

Os pacientes foram informados sobre as manifestaes orais que poderiam
ocorrer durante o tratamento e quais os
cuidados necessrios em relao a elas.

Materiais e Mtodos
Esta pesquisa se caracteriza como
um estudo exploratrio-descritivo, mediante coleta de dados primrios e secundrios realizada na Unidade de Alta
Complexidade em Oncologia (Unacon) do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, no municpio
de Itaja/SC. Foi analisada a cavidade
oral de pacientes dessa unidade, em tratamento quimioterpico para cncer, no
perodo de abril a novembro de 2007.

Resultados e Discusso

Foram realizadas 23 visitas Unidade Oncolgica do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, no
perodo de abril a novembro de 2007.
As consultas odontolgicas foram realizadas no perodo matutino, totalizando
86 pacientes.

Quanto distribuio do sexo dos
pacientes atendidos, 60% foram do sexo
feminino e 40%, do sexo masculino
(Grfico 1).

Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

dez dias ps-tratamento e depende do

tipo de frmaco administrado.
Napeas et al.18 relataram que o
mecanismo patofisiolgico da mucosite inclui uma cascata de eventos destrutivos e inflamatrios iniciados por
agentes citotxicos e exacerbados pela
presena de fatores locais e sistmicos.
Os fatores locais incluem mudanas no
fluxo salivar, trauma nos tecidos locais
e a presena de micro-organismos. A
quimioterapia citotxica compromete
os mecanismos de defesa da boca fisicamente (danos diretos mucosa) e imunologicamente (neutropenia) causando
mudana na microflora oral. As bactrias
orais podem contribuir para a mudana
no processo patolgico, e uma bactria
comensal pode se tornar patognica se
ela atingir a corrente sangunea.

Considerando que a grande parte dos pacientes acometidos de leses
cancergenas passar por tratamento antineoplsico, como a quimioterapia, a
proposta desta pesquisa foi verificar as
complicaes orais em pacientes submetidos ao tratamento quimioterpico, o
tipo de cncer que eles apresentam e correlacionar essas complicaes com a idade, o sexo e a medicao quimioterpica.

FOL Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep

Grfico 1 Distribuio da frequncia relativa da categoria gnero dos pacientes

em tratamento quimioterpico na UNACON de Itaja SC.

70

%
60

60
50

40

40
30
20
10
0

Homens

Conforme explicitado anteriormente, a prevalncia de cncer entre
homens e mulheres muito similar
nos pases desenvolvidos, enquanto nos
pases em desenvolvimento a prevalncia de mulheres 25% maior, o que
reflete o predomnio, em homens, de
localizaes de cncer com pior sobrevida, como fgado, esfago e estmago
(Guerra et al.13). O fato de nesta amostra ter ocorrido maior percentual de
mulheres em tratamento, em virtude de
chamadas anuais para exames preven-

Mulheres

tivos de cncer ginecolgico, possivelmente possibilitou diagnstico precoce

de alteraes neoplsicas.
Para a determinao das faixas
etrias mais frequentes nos pacientes
em atendimento na Unacon, as idades
destes foram agrupadas por dcadas. A
faixa etria mais prevalente foi a de 51
a 60 anos (24 pacientes). Verificou-se
que 57,83% dos pacientes pesquisados
incluem-se na faixa etria superior a 50
anos (Grfico 2).

Grfico 2 Distribuio da faixa etria prevalente dos pacientes em tratamento

quimioterpico na UNACON de Itaja SC.

70
60

%
57,8

50

42,2

40
30
20
10
0
acima de 50

abaixo de 50

43

prevalncia dos centros de diagnstico

e tratamento e, em parte, em registros
sobre mortalidade. Esses registros indicam que ocorre um aumento expressivo da ocorrncia de neoplasias com o
avanar da idade, sendo a faixa de 60 a
79 anos a de maior incidncia tanto em
homens quanto em mulheres.7
As neoplasias primrias encontradas entre os pacientes variaram em torno de aproximadamente 21 tipos distintos, sendo que as de mama e linfomas
foram as mais frequentes (Grfico 3).

Grfico 3 Distribuio quanto ao local das neoplasias encontradas nos pacientes

em tratamento quimioterpico na UNACON de Itaja SC
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

17
12
10

8
4

5
3

De acordo com os dados, de dez
registros de cncer de base populacional
do Brasil, os tumores mais frequentes
so: prstata, pulmo, estmago, clon
e reto e esfago na populao masculina; em mulheres, predomina o cncer de mama, seguido de colo uterino,
clon e reto, pulmo e estmago. Vale
destacar que, segundo a Organizao
Mundial da Sade (2002), sobressaemse, entre os cinco tipos mais frequentes,
os tumores de pulmo, de clon e reto e
de estmago, tanto nos pases industrializados quanto nos pases em desenvolvimento.13

O grande nmero de casos de cncer de mama em tratamento reflete um

3
1

maior controle no aparecimento e tratamento dessa neoplasia, provavelmente pelos exames de mamografia realizados pelo sistema de sade nacional,
uma vez que esses exames so gratuitos.
Os linfomas foram o segundo tipo de
cncer mais encontrado neste trabalho.
Montenegro e Franco6 relataram que a
regio Sul do Brasil onde os linfomas
so mais incidentes, isso pode explicar
a amostra encontrada neste trabalho em
relao a esse tipo de neoplasia.

Dos 86 pacientes examinados, 56%
apresentaram alguma alterao na cavidade oral (Grfico 4). A manifestao mais frequente foi a xerostomia
(Grfico 5).

Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

A idade tem importante influncia
na probabilidade do paciente adquirir
cncer. A maioria dos carcinomas ocorre mais tardiamente, ou seja, em pessoas acima de 55 anos, porm, os dados
estatsticos mais recentes trouxeram
boas notcias: as taxas de morte ajustadas pela idade entre 1990 e 2000 caram
em ambos os sexos.14 Infelizmente, so
muito escassos os estudos de incidncia
de cncer no nosso pas, tendo em vista a inexistncia de registros adequados
da doena. Os dados sobre cncer no
Brasil baseiam-se, em grande parte, na

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Grfico 4 Distribuio em relao presena de manifestaes orais dos pacientes

em tratamento quimioterpico na UNACON de Itajai SC.
60

56

50

44

40
30
20
10
0
com manifestao

sem manifestao

Grfico 5 Distribuio das manifestaes orais apresentadas pelos pacientes

em tratamento quimioterpico na UNACON de Itaja SC.
50

46

45
40
35
30
25
20
15
10
2

Candidase

Mucosite

0
Xerostomia

Herpes simples

A quimioterapia do cncer destri
rapidamente as clulas proliferativas,
mas tambm afeta clulas normais com
alta taxa mittica, principalmente as da
mucosa oral e gastrointestinal e do sistema hematopoitico.1 Dreizen2 e Sung4
tambm relataram que nenhuma parte do corpo reflete as complicaes do
tratamento do cncer to visivelmente
quanto boca. Do mesmo modo, Martins et al.9 explicaram que a ocorrncia
de leses na cavidade oral devido alta
sensibilidade dos tecidos e das estruturas orais aos efeitos txicos dos quimioterpicos.

Afta

Napeas et al.18 afirmaram que a
quimioterapia citotxica compromete
os mecanismos de defesa da boca fisicamente (danos diretos mucosa) e imunologicamente (neutropenia) causando
uma mudana na microflora oral.
Para manter a integridade dos tecidos orais, a saliva tem importantes
funes como soluo tampo, pH, defesa imunolgica, proteo da mucosa e
equilbrio da microflora, alm de outras
funes, como fala, formao do bolo
alimentar, deglutio e paladar. Quando
um paciente submetido quimioterapia do cncer, ocorre uma diminuio

45

tambm so frequentemente reportadas

em pacientes imunossuprimidos.

Os medicamentos quimioterpicos
atuais disponveis no mercado provocam muitos efeitos colaterais, podendo
estar relacionados com complicaes
orais e produzir estomatotoxicidade direta ou indiretamente. A supresso da
medula ssea produz trombocitopenia
e neutropenia levando diminuio
da resistncia a infeces.5 A Tabela 1
mostra a relao das manifestaes orais
encontradas nesta pesquisa com o quimioterpico utilizado pelos pacientes,
na qual se observa que os medicamentos taxol e cisplatina, seguido do 5-fluorouracil foram os que mais provocaram
alteraes bucais. Essas drogas so utilizadas pela Unacon principalmente no
tratamento dos cnceres de mama.

Tabela 1 Relao das manifestaes orais de acordo com o quimioterpico utilizado

pelos pacientes em tratamento na UNACON de Itaja SC.
Cisplatina
Taxol
5-Fluorouracil
Adriamicina
Ciclofosfamida
Vincristina
(oncovin)

Xerostomia
11
10
7
6
3
2

Infeces(candidase,herpes, afta)
2
2
2
1
1
x

Alguns medicamentos so mais
estomatotxicos que outros, tais como
o metotrexato, o 5-fluorouracil, o citarabine e a cisplatina, levando ao aparecimento de maior nmero de manifestaes orais. Em relao mucosite,
uma das drogas que pode caus-la o
5-fluorouracil, o qual, quando associado a outras drogas, tende a potencializar
a ocorrncia de mucosite.11, 17, 18

Para cada tipo de tumor existe um
protocolo tanto de drogas quanto do
nmero de ciclos; os efeitos colaterais
orais esto relacionados com a dose da
droga administrada e seu intervalo de
tempo. Porm, nem todos os agentes
quimioterpicos so igualmente estomatotxicos ou causam os mesmo efeitos nos tecidos orais.12, 16

Mucosite
1
X
1
1
2
X

O taxol foi o quimioterpico que

apresentou maior nmero de manifestaes orais, por ter sido o medicamento com maior frequncia de aplicao
principalmente pela sua indicao no
tratamento do cncer de mama o cncer encontrado com maior frequncia
neste trabalho.

H que se observar que, em alguns
pacientes com determinadas patologias,
foi utilizado um regime quimioterpico
associado por poliquimioterapia.
Este trabalho proporcionou conforto e sensao de bem-estar aos pacientes que estavam passando por um
momento delicado em suas vidas. J
Unacon, proporcionou a integrao das
reas da sade (odontologia, medicina
e enfermagem), tratando o paciente,
um indivduo que necessita da ateno

Unimep Universidade Metodista de Piracicaba

do fluxo salivar, levando a um quadro

conhecido como xerostomia, o que dificulta manter essas funes, podendo
ocasionar o aumento do nmero de cries devido ao acmulo de bactrias e
desenvolvimento de mucosite.3, 9, 10, 15, 16

Martins et al.9 e Napeas et al.18 relataram que a mucosite oral um doloroso e debilitoso efeito causado pela
citotoxicidade dos oncoterpicos e est
presente entre 30% a 75% dos pacientes,
dependendo da modalidade do quimioterpico. Vieira e Lopes17 afirmaram que
seu aparecimento varia entre cinco a dez
dias aps o incio da quimioterapia e na
dependncia do tipo de droga utilizada.

Mealey et al.3 afirmaram que a candidase se desenvolve em pacientes que
esto imunodeprimidos, assim como
relataram que, alm da candidase, infeces recorrentes de herpes simples

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de todas as reas concomitantemente,

como um todo.
Concluso
Aps a anlise dos resultados, concluise que: a maioria dos pacientes em tratamento quimioterpico apresentou
algum tipo de manifestao oral; as
alteraes bucais mais encontradas foram a xerostomia, seguida de alteraes
no paladar (disgeusia) e infeces as
fngicas (candidase) e as virais (herpes
simples recorrente) ; e houve maior
incidncia de pacientes do gnero feminino em tratamento quimioterpico e
acima de 50 anos em ambos os gneros.
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Recebimento do artigo: 2/7/08
Aprovado: 25/12/08

47