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SO LUIS - MA
2016
SO LUS - MA
2016
APROVADO ( )
REPROVADO ( )
Comisso Examinadora
_____________________________________________________
Prof. Dr. Jos Maria Ayres Maia
_____________________________________________________
Prof. Ms. Tereza Cristina Monteiro de Melo Prazeres
_____________________________________________________
Prof. Ms. Antnio de Pdua Silva Sousa
SO LUS - MA
2016
AGRADECIMENTOS
A Deus que me deu a vida e a capacidade de realizar esse trabalho. A minha famlia, que
est sempre me apoiando a alcanar meus objetivos. Aos professores que contriburam para
minha formao acadmica e aos amigos que galgaram esses longos caminhos conosco at a
realizao deste sonho.
foram porto
seguro perante
LISTA DE SIGLAS
RESUMO:
10
ABSTRACT:
11
SUMRIO
1. INTRODUO................................................................................................................12
2. OBJETIVOS.....................................................................................................................13
2.1 Objetivos Gerais.........................................................................................................13
2.2 Objetivos Especficos.................................................................................................13
3. REFERENCIAL TERICO...........................................................................................14
3.1 O cncer de prstata..............................................................................................14
3.2 Diagnstico .............................................................................................................14
3.3 Abordagem teraputica......................................................................................... 15
3.4 - Tcnicas cirrgicas na abordagem da neoplasia maligna de prstata..............17
3.5 Tcnicas de preservao da continncia..................................................................20
3.6 Complicaes cirrgicas ...........................................................................................23
4. MTODOS........................................................................................................................24
5. RESULTADOS.................................................................................................................25
6. DISCUSSES...................................................................................................................26
6.1 Controle oncolgico....................................................................................................26
6.2 Continncia urinria..................................................................................................27
6.3 Funo sexual.............................................................................................................28
6.4 Tempo operatrio......................................................................................................30
6.5 Sangramento .............................................................................................................31
6.6 Curva de aprendizado..............................................................................................32
6.7 Complicaes.............................................................................................................33
7. CONCLUSO...................................................................................................................37
8. REFERNCIAS................................................................................................................38
1 - INTRODUO
No Brasil, no ano de 2014, foi prevista a ocorrncia de 576 mil casos novos de
cncer. O cncer de pele do tipo no melanoma (182 mil casos novos) foi o mais incidente na
populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (69 mil), mama feminina (57 mil), clon
e reto (33 mil), pulmo (27 mil), estmago (20 mil) e colo do tero (15 mil) (BRASIL, 2014).
12
Com o avano tecnolgico ocorrido nas ltimas dcadas no que tange ao diagnstico
precoce e ao manejo teraputico deste grupo de pacientes, diversas abordagens teraputicas tm
sido propostas para a o manejo do cncer de prstata, como a prostatectomia radical aberta via
retropbica, a prostatectomia radical via laparoscopia e mais recente, a prostatectomia radical
assistida por robtica (BINDER ET AL, 2001). A primeira prostatectomia radical
videolaparoscpica realizada, no ano de 1991 pelo Dr. Schuessler (SCHUESSLER ET AL, 1997),
no mostrou nenhuma vantagem tcnica sobre a abordagem convencional, contudo, na
atualidade, em mos hbeis a prostatectomia radical laparoscpica (PRL) promove desfechos
semelhantes, porm com menores ndices de complicaes ps-operatrias e menos desconforto
aos pacientes (SALOMON ET AL, 2003). A primeira prostatectomia radical assistida por
robtica (PRAR) foi realizada no ano de 2001, com um legado de mais de 10.000 pacientes
submetidos ao procedimento apenas na Europa (ANASTASIADIS ET AL, 2003).
Hoje, a Prostatectomia Radical Laparoscpica figura como uma das principais escolhas
para a abordagem cirrgica do cncer prosttico, com evolues progressivas e importantes ao
longo das dcadas, desde a primeira abordagem no ano de 1991, com incrementos e otimizaes
tcnicas por todo o mundo, tornando-a hoje a melhor escolha em relao ao custo e benefcio
proporcionados para os pacientes e para os sistemas de sade (SCARDINO ET AL, 2005). Este
estudo objetiva uma comparao das diferentes tcnicas de prostatectomia radical em relao a
resultados
oncolgicos
funcionais,
dados
peroperatrios,
complicaes
cirrgicas
2 OBJETIVOS
2.1. Objetivos Gerais:
Realizar uma reviso sistemtica comparando as principais abordagens cirrgicas para o
cncer de prstata.
2.2. Objetivos Especficos:
13
3- REFERENCIAL TERICO
14
15
55 anos (THOMPSON ET AL, 2004). Assim, o diagnstico ser confirmado por meio de estudo
histopatolgico realizado com a amostra de tecido obtida pela bipsia prosttica (RASSWEILER
ET AL, 2003).
A ressonncia nuclear magntica, assim como outros mtodos no invasivos, tem
dificuldade em diagnosticar tumores pequenos e bem diferenciados, e apresenta melhores
resultados nos casos com maior significncia clnica. Isso que foi exposto benefcio na deciso
do tratamento mais apropriado para cada caso, principalmente, quando houver indicao de
vigilncia ativa. A identificao de reas suspeitas para tumores de prstata na ressonncia feita
com base nas caractersticas da imagem nos diversos parmetros tais como: baixo sinal em T2,
restrio difuso das molculas de gua e hipervascularizao ps-contraste). Durante sua
realizao, avaliar-se- a necessidade de dar continuidade investigao diagnstica por meio de
bipsia. Alm disso, sua utilizao para estadiamento avalia linfonodomegalias regionais (>
1cm), invaso de estruturas peri-prostticas e leses sseas (SALA ET AL,2006)
3.3. Abordagens teraputicas
O tratamento adequado deve ser individualizado e levar em conta o estgio do tumor,
visto (figura 1) idade, tamanho da prstata, grau histolgico, comorbidades, expectativa de vida e
recursos
tcnicos
disponveis.
As
possibilidades
teraputicas
podem
ser:cirrgicas,
Figura
1:
A primeira prostatectomia radical foi realizada por YOUNG (1905), por via cirrgica
retropbica, porm com desfechos desanimadores devido s altas taxas de sangramento,
impotncia sexual, infeces, incontinncia e complicaes cirrgicas transoperatrias
(SCARDINO ET AL, 2005). Com o desenvolvimento da anatomia cirrgica e do aprimoramento
16
17
representa, hoje, mais uma alternativa no tratamento cirrgico do cncer de prstata localizado e
localmente avanado (BINDER ET AL, 2001).
MENOM ET AL (2001). introduziram a prostatectomia radical rob-assistida (PRAR),
em grande parte devido a uma incapacidade para dominar as habilidades necessrias para PRL.
Em 2009, a PRAR j havia sido adotada em muitos centros nos Estados Unidos e Europa.
Atualmente, a PRAR a abordagem mais comum para o tratamento cirrgico de cncer de
prstata localizado nos Estados Unidos. Embora seja necessria uma curva de aprendizado, o
sistema robtico reduz de modo significativo tal curva. Os benefcios da robtica incluem a viso
tridimensional, com aumento de at dez vezes, melhores aspectos ergonmicos para o cirurgio,
movimentos de mos semelhantes aos dos instrumentos laparoscpicos e ausncia de tremores
(EDGE ET AL, 2011 e MENON ET AL, 2007).
18
Tcnica aberta
Tcnica laparoscpica
(Barr)
(Instituto Montsouris)
1.
Inciso e exposio.
2.
Exposio
do
1.
pice
prosttico.
2.
Disseco
das
vesculas
1. Peritonioscopia e mobilizao da
bexiga.
2.
Preservao
da
fscia
3.
Preservao do esfncter
4.
estriado.
Isolamento
4.
5.
6.
da
banda
Criao
do
fascia.
3. Disseco do colo vesical.
espao
reto-
neurovascular, (retrgrada,
prosttico.
interfascial)
Disseco das vesculas
5.
neurovascular,
vesical.
prosttico e uretra.
interfascial), atermal.
Exciso
das
vesculas
seminais.
6.
Isolamento
neurovascular,
da
banda
(antergrada,
Isolamento
da
banda
(retrgrada,
Extrao e inspeo da
monopolar.
7. Extrao e inspeo da pea.
8.
pea.
Anastomose vesico-uretral,
8.
contnua.
8.Coleta e
pontos separados.
pontos separados.
Anastomose
vesico-uretral,
inspeo
da
pea
cirrgica
Na
realizao
da
prostatectomia
videolaparoscpica o paciente
posicionado em posio supina, com os braos aduzidos junto ao corpo. A agulha de Verres
ento introduzida na regio do hipocndrio esquerdo e o abdmen insuflado com dixido de
carbono at uma obter presso intra-abdominal de 12 a 14mmHg. Os trocartes so ento
posicionados da seguinte maneira: 10mm umbilical para a tica de zero grau, 10 mm para-retal
19
20
Figura 3: Clipagem e
Fonte: CATHELINEAU ET AL, 2010.
21
A disseco do pice deve ser abordada com a ideia de evitar ambas as reas, deixando
tecidos prostticos para trs e no danificando o esfncter estriado.Uma vez que a fscia
endoplvica incisada e os ligamentos puboprostticos transeccionados, disseco cuidadosa
para liberar as fibras musculares do pice deve ser realizada (CATHELINEAU ET AL, 2010). A
observao cuidadosa da forma da prstata importante para delinear as fronteiras e portanto,
guiar a disseco (BARR ET AL, 2007), tendo em mente que na regio apical as fibras nervosas
localizam-se nas posies 3 e 9 horas, posterolateralmente uretra, como visto na figura 6
(HEIDENREICH ET AL, 2008). NGUYEN et al.(2008) propuseram a reconstruo posterior da
placa musculofascial de Denonvilliers ' para melhorar a continncia depois da prostatectomia
radical laparoscpica ou asssistida por robtica. Estes autores sugerem que a reconstruo
posterior leva a uma melhor manuteno do comprimento da uretra membranosa e taxas
significativamente mais elevadas de continncia urinria precoce.
Existem duas tcnicas principais para isolamento dos feixes nervosos,
a disseco antergrada que comea na base da prstata e continua ao
22
23
24
4 MATERIAL E MTODOS
Foi realizado levantamento bibliogrfico no PUBMED, EMBASE, Cochrane Library e
Scielo de 1994 at 2016.No presente trabalho, foi priorizado o encontro de ensaios prospectivos e
randomizados ou de metanlises. Na ausncia destes, as melhores evidncias cientficas para
cada questo formulada foram includas. Para avaliao dos resultados cirrgicos, oncolgicos e
funcionais foram utilizadas como referncia as grandes sries da literatura. Para avaliao da
curva de aprendizado e para a comparao entre a cirurgia videoaparoscpica, robtica e aberta,
foram considerados tambm trabalhos com menores casusticas.
Os autores utilizados no estudo foram citados utilizando a norma brasileira
regulamentadora 6023, que dispe sobre os elementos a serem includos e orienta a compilao
das referncias. Todos os dados obtidos foram usados apenas para fins cientficos.
O protocolo de pesquisa no passou pela aprovao do Colegiado ou Comit de tica
local.
Os descritores pesquisados foram: Prostatectomia radical (radical prostatectomy),
Prostatectomia
radical
videoalaparoscpica
(laparoscopic
radical
prostatectomy)
25
5 RESULTADOS
Foram selecionados 202 artigos, dos quais 142 foram excludos na primeira anlise, pois
no preencheram os critrios estabelecidos. Os artigos identificados atravs da estratgia de busca
inicial foram avaliados independentemente por dois autores, para definir a qualificao dos
artigos selecionados.
Aps a anlise dos artigos, concluiu-se que a PRL e a PRAR apresentam resultados
oncolgicos e funcionais e complicaes comparveis PTR. Porm, a PRL e a PRAR foram
associados com a diminuio da hemorragia, recuperao ps-operatria mais rpida e melhores
efeitos cosmticos quando comparados PTR. A PRAR , sem dvida, um procedimento mais
oneroso para ser realizado
26
6 - DISCUSSES
27
28
29
30
cirurgio tambm contribuem para a potncia final. Alguns dos estudos analisados no
especificaram se eles realizaram tcnicas poupadoras de bandas neurovasculares, se foi bilateral
ou nica unilateral e taxas de potncia para cada subgrupo (FERRONHA ET AL, 2011). Embora
os procedimentos poupadores bilaterais mostrem resultados gerais funcionais melhores do que
aqueles com tcnica nica unilateral, escolhemos avaliar apenas a taxa de potncia global como a
maioria dos os estudos.
A taxa de potncia mdia geral que era muito estreita entre as trs diferentes tcnicas
aproxima-se no todo de 71-74%, o que representa um resultado muito interessante para a
populao estudada.
Se h diferena nas taxas de potncia aps PRAR, PRL ou PR aberta ainda no est clara,
pois observamos resultados muito semelhantes, no entanto, diferentes estudos relataram
concluses contraditrias. KRAMBECK et al (2009) relataram taxas de potncia comparveis
entre PRL aberta e PRAR aps 1 ano de seguimento (PRAR 70,0%, PRL 62,8%, P = 0,081). Da
mesma forma, FROTA et al. (2008) concluram que no haviam estudos comparativos que
mostrassem resultados superiores, em termos de potncia de uma tcnica para outra.
Considerando NAMIKI et al (2005) relataram retorno tardio da funo sexual com a
prostatectomia radical laparoscpica. Resultados de outros estudos, como os de ROCCO et al
(2009), tiveram resultados opostos e apresentaram maior taxas de potncia aps PRAR de PR
aberta em 3, 6 e 12 meses (PRAR 31%, 43% e 61%, respectivamente; PR aberta 18%, 31% e
41%, respectivamente; P = 0,006, 0,045 e 0,003, respectivamente). Da mesma forma, TEWARI et
al (2 sugeriu recuperao da potncia mais precoce com a PRAR ao invs da PR aberta e PRL.
6.4. Tempo Operatrio
A avaliao do tempo de cirurgia em sries diferentes e heterogneas muito
complicado devido discrepncias em relatar esses dados para incluir no arquivo, especialmente
ao relatar a tempo de encaixe console, que muitas vezes no mencionado nos estudos ou no
includos no tempo de cirurgia geral e, consequentemente, levando a vis potencial. Ao contrrio
do que se pensava inicialmente, a prostatectomia radical aberta no estava em nas revises com o
menor tempo operatrio (10 minutos a mais do que a PRAR). Isto explicado, em parte, pelo
pequeno nmero de estudos sobre prostatectomia aberta com o tempo varivel, particularmente
31
em sries mais recentes e maiores. Na verdade, tem havido uma falta de estudos de
prostatectomia aberta desde o incio da dcada e a maioria dos nmeros dos ltimos relatrios
vieram de estudos comparativos e retrospectivos (FERRONHA ET AL, 2011).
Hoje em dia, as instituies e os cirurgies com grandes nmeros em prostatectomia
radical assistida por robtica no relatam suas sries de forma atualizada. No entanto, no ensaio
clnico randomizado de GUAZZONI et al(2000), no nvel de evidncia 1b, o tempo operatrio
era ligeiramente mais longo do que na PRL e na PR aberta .
ROZET et al(2007)realizaram um estudo comparativo entre a robtica e a prostatectomia
radical laparoscpica pura e mostraram que no houve diferena significativa nas duas.
Percebemos nos diferentes estudos de robtica ou intervenes laparoscpicas uma diminuio
mdia no tempo cirrgico a partir dos primeiros casos, particularmente no 2009, com a srie de
PATEL et al(2008), a avaliao de um nico cirurgio com 1500 PRARs consecutivas, relataram
uma diminuio na durao de 120 minutos . Isso estava de acordo com a reviso realizada por
FICARRA et al(2007), que mostrou que PRAR mais demorada do que a prostatectomia radical
aberta na fase inicial da curva de aprendizado, mas que tais diferenas desaparecem com uma
coorte maior de casos . A correlao com outros dados pode ser vista na tabela 2.
6.5. Sangramento
A prostatectomia aberta tem uma estimativa mais elevada de perda de sangue e,
consequentemente, maior necessidade de transfuso. Alm do fato de que a maior parte das sries
de PRAR no incluem esta varivel, a prtica comportamental de alguns cirurgies pode divergir
amplamente, bem como as indicaes absolutas para uma transfuso de sangue. Isto significa
que, em algumas instituies a necessidade de transfuso de sangue pode depender do isolado
nvel hemoglobina predeterminado, outros apenas quando os pacientes so sintomticos e outros
ainda como protocolo padronizado (FERRONHA ET AL, 2011).
Assim, uma comparao entre os diferentes estudos pode ser tendenciosa,
essencialmente, pelos padres de prtica. Tem sido prevista a hiptese de que o pneumoperitnio
da laparoscopia promove maior controle hemosttico por compresso, tendo em vista que a
maioria dos sangramentos intra-operatrios tem origem nos seios venosos, o efeito tampo criado
32
por pneumoperitnio ajuda a obter uma perda de sangue reduzida, bem como a identificao
precoce e meticulosa com ligadura dos vasos facilita a limitao de perda de sangue
(FERRONHA ET AL, 2011).
GUAZZONI et al(2000) demonstraram menor perda de sangue e menores taxas de
transfuso nos pacientes randomizados para PRL (nvel de evidncia: 1b). Em ROCCO et
al(2009), uma anlise comparativa mostrou que a perda de sangue mdia durante PRAR foi
significativamente mais baixa do que na PRL e aberta (200 vs 280 vs 800 ml; P <0,001). A
anlise cumulativa de FICARRA(2007) mostrou que a perda de sangue e taxas de transfuso
foram significativamente menores nos pacientes submetidos PRL . A reviso da PARSONS et al.
(2008) mostrou que o grupo prostatectomia laparoscopia assistida por robtica foi associado com
menor perda sangunea significante, com 77% menor risco de transfuso perioperatria e
diminuiu consideravelmente incidncia de transfuso perioperatria em comparao com a PR
aberta .
Segundo TEWARI et al.(2003) e FARNHAM et al.(2006), PRL e PRAR mostraram
consideravelmente menor perda de sangue e taxas de transfuso mais baixas em comparao com
PR aberta (nvel de evidncia: 2b). Taxas de perda de sangue e transfuso na PRL e PRAR foram
sobrepostas, de acordo com a HU et al(2008). Por outro lado, LEPOR et al. (2009) ,comparando a
taxa de transfuso de sangue alognico relatado por especialistas que executam a cirurgia aberta e
laparoscpica em instituies de referncia, concluiu que no parecem haver diferenas
clinicamente significativas entre taxas de transfuso entre cirurgies experientes que executam
PR aberta versus PRL.
33
Ano
No.Casos
Tempo
Perda de
Transfuso(%)
cirurgico(min)
sangue(ml)
Converso(%)
Lepor
2003
8.2
SD
Salomn
2002
145
197
SD
26.2
SD
Lerner
1995
1000
SD
SD
12
SD
2001
2003
2000
240
219
137
239
288
285
402
1100
SD
10
30.1
2.9
2.5
4.2
SD
2004
2006
2006
1100
332
176
160
186
SD
50-250
250
191
0%
1.6%
0,5%
0%
0.6%
0%
Smith
Joseph
Van
2006
325
130
196
1%
0%
2006
150
191
SD
2.6%
0%
ApplendornCastello
34
importantes e com curva de aprendizado finalizadas refletem cifras muito baixas tanto de leses
como de necessidade de converso, podendo ser visto na tabela 3 (SALAMANCA _MARTINEZ
ET AL, 2007 E GUILLONEAU ET AL 2002).
Um estudo multicntrico descobriu que as causas mais frequentes de converso foram:
aderncias, dificuldade para realizar a anastomose, o mau funcionamento de instrumentos e risco
de expanso da margem positiva ou localizao do tumor (RASSSWEILER ET AL, 2003).
No h dvida de que os fatores mais importantes na preveno destas leses so a boa
indicao do procedimento e da experincia do cirurgio. No parece que a tcnica em si, tem um
impacto sobre um nmero maior de complicaes durante a cirurgia. Em favor do PRAR, no
entanto, afirma-se que tendo demonstrado uma curva de aprendizado muito menor do que a PRL,
isso tem um impacto positivo sobre o nmero de complicaes intra-operatrias durante, pelo
menos, a curva de aprendizado (CATHELINEAU ET AL, 2004 e GUILLONNEAU ET AL,
1999).
Tabela 3: Dados das complicaes cirrgicas
Autor
Complicaes (%)
Estadia
Sondagem
(dias)
Lepor
Salomon
Catalona
2.3dias
15.2
SD
7-10 dias
15.9
SD
Rassweiler
13.9%
SD
Abbou(60)
13.1%
(0,1%)
TVP (1); TEP (1); Leso retal (2); leo
7,4
6,8
Guillonneau
6.29%
(4)
TVP (0,33%); Leso ureteral
2-15
6.6
5%
12.1
7.0
Hu
17.2%
SD
SD
35
Joseph
9.6%
SD
3.4
SD
VanApplendorn-
3.3%
castello
Legendas:IAM(Infarto agudo do miocrdio);TVP(Trombose Venosa profunda);TEP(Tromboembolia Pulmonar);EAP(Edema Agudo dos
Pulmes);SD(sem dados)
Fonte: SALAMANCA-MARTNEZ ET AL,2007/GUILLONNEAU ET AL,2002(SRIE DE CASOS)
36
37
7 - CONCLUSES:
7 - REFERNCIAS:
38
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